ASUHAN KEPERAWATAN CA CERVIX ST. III B PADA Ny.

V DI RUANGAN IRINA
D ATAS RUMAH SAKIT PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

DI SUSUN OLEH

Nama : Nurul Hikmah Laurens

Nirm : 1704017

Program studi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH
MANADO 2018

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
 a. Nama : Ny. V
b. Umur / tanggal lahir : Jakarta, 19 Agustus 1964
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Lapangan
e. Status : Menikah
f. Agama : Katolik
g. suku : Jawa
h. pendidikan : SMP
i. pekerjaan : IRT
j. tanggal masuk RS : 08 April 2018
k. tanggal pengkajian : 09 April 2018
l. Nomor Registrasi : 53.00.03
m. diagnosa medis : Ca Cerviks St. III B
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny. A
b. Jenis kelamin : 19 Agustus 1947
n. Alamat : Lapangan
c. Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
d. Pekerjaan : IRT
e. Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

3. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah
4. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah, rasanya seperti diremas-

remas,dengan skala 6, mual muntah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

sampai saat ini dan lemah.

5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit 2 tahun lalu dengan diagnose Ca cerviks
6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan
7. Genogram

Keterangan :

: Laki - Laki
 : perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

8. Riwayat Ginekologi
a. Manarche : 13 tahun
b. Lama haid : 3-4 hari
c. Siklus : 28 hari

9. Riwayat perkawinan
a. Perkawinan : pertama
b. Umur saat menikah : 19 tahun
c. Lama pernikahan : 35 tahun
10. Riwayat persalinan

Tahun Jenis Keadaan

No JK/BB penolong Masalah
Lahir persalinan bayi
Spontan Perempuan
1 1983 Dokter Sehat -
(Normal) /3900 gram
Spontan Laki-
2 1984 Dokter Sehat -
(Normal) Laki/4400

11. Riwayat KB
Klien menggunakan jenis KB IUD sejak 2013 - 2015

12. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : CM
c. TTV :
 TD : 70/50 mmHg mmhg
 N : 86 x/menit
 R : 22x/menit
 S : 36 oC
d. Head To Toe
 Kepala : tidak ada lesi dan hematom, keluhan yang dirasakan sering pusing
 Mata : penglihatan normal, sclera unicteric, konjungtiva anemis (+), pupil
isokor
 Hidung : simestris, bersih
 Mulut : mukosa bibir kering
 Telinga : bentuk normal, pendengaran normal
 Leher : tidak ada pembesaran tiroid
 Jantung : terdapat bunyi jangtung I dan II
 Paru-paru : pengembangan simetris
  Payudara : simestris, tidak ada benjolan
 Abdomen : Datar, Nyeri (+)
 Genetalia : Terdapat pendarahan

13. 11 Pola Gordon

a. Pola presepsi menajemen kesehatan
Klien tidak merokok dan klien mengetahui penyakit yang dideritanya.
b. Pola nutrisi metabolic
Klien makan sesuai diit, makan 3 kali sehari tidak dihabiskan dan muntah setelah

makan. Berat badan klien 41 kg dengan Tinggi badan klien 150 cm. IMT = 18,2
c. Pola eliminasi
BAK 1-2x/hari dan BAB 1x/ 1-2 hari
d. Pola aktifitas dan latihan
Aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga
e. Pola kognitif perseptual
Klien mampu mendengar dengan baik, melihat baik, mengecap baik, dan terdapat

nyeri pada perut bagian bawah

f. Pola istirahat dan tidur

Klien istirahan dan tidur 7-9 jam/hari
g. Pola konsep diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa

cepat sembuh.
h. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan sering berinteraksi dengan orang lain
i. Pola seksual dan reproduksi
Terdapat pendarahan pervaginal
j. Pola koping dan toleransi
Klien mengatakan jika merasa nyeri, klien langsung istirahat
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Katolik dan rajin melakukan ibadah
14. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi Nilai Rujukan Satuan Hasil Graph

Leukosit 4000 – 10000 /uL 13000
Eritrosit 4.70 - 6.10 10˄6/uL 4,37
Hemoglobin 13.5 - 19.5 g/ dL 10,8
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 33,7
˄
Trombosit 150 – 450 10 3/uL 233 -
MCH 27.0 – 35.0 Pg 24,7
MCHC 30.0 – 40.0 g/ dL 32,0 -
MCV 80.0 – 100.0 fL 77,2

15. Terapi obat

 a. Asam Tranexamat IV 500 mg/8 jam
b. Asam Mafenamat Peroral 500 mg/8 jam
c. SF Peroral 20 mg/12 jam
d. Ranitidine IV 50 mg/12 jam
B. Analisa Data

N
Data Etiologi Masalah
o
1 DS: Ca Cervix Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
P : Saat bergerak
Q : Seperti diremas Menyerbar ke pelvik
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
Tekanan Intrapelvik
DO:
- Ekspresi wajah
tampak meringis
- Skala 6 Tekanan intraabdomen
- TTV
TD : 70/50 mmHg,
N : 86 x/m, RR :
22x/m, S : 360C Nyeri Akut

2 DS : Pendarahan Ketidakseimbangan
Klien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari
makan menurun dan kebutuhan tubuh
merasa mual
DO : Penurunan jumlah eritrosit
IMT : 18,2 (kurus)
Muntah (+)
Hb : 10,8
Porsi makan sedikit dan Penurunan Kadar Hb
tidak dihabiskan

Gangguan penyerapan
nutrisi

Kehilangan nafsu makan

Intake menurun
 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3 DS : Hb menurun Intoleransi aktivitas

Klien mengeluh lemah
dan pusing
DO : Kompensasi paru
Hb :10,8
TD : 70/50 mmHg, N :
86x/m, RR : 22x/m, Lemah lesu
S : 360C

Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis d/d:

DS:
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P : Saat bergerak
Q : Seperti diremas
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
DO:
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Skala 6
- TTV
TD : 70/50 mmHg, N : 86 x/m, RR : 22x/m, S : 360C
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah d/d:

DS :
Klien mengatakan nafsu makan menurun dan merasa mual
DO :
IMT : 18,2 (kurus)
Muntah (+)
Hb : 10,8
Porsi makan sedikit dan tidak dihabiskan
 3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d :

DS :
Klien mengeluh lemah dan pusing
DO :
Hb :10,8
TD : 70/50 mmHg, N : 86x/m, RR : 22x/m,
S : 360C

D. Intervensi
a. Domain 12 : Kenyamannan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
(00132) Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial yang digambarkan sebagai kerusakan.
Batasan Karakteristik :

 Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment
check list for senior with limited abilitd to comunicate)
 Diforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang
dengan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-
Baker FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
COC :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 NOC :

Kontrol Gejala (1608)

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
Skala outcome
1 2 3 4 5
keseluruhan
160801 Memantau 
munculnya gejala
160802 Memantau lama 
bertahannya
gejala
160803 Memantau 
keparahan gejala
160804 Memantau 
frekuensi gejala
160805 Memantau 
variasi gejala
160806 Melakukan

tindakan
pencegahan
160807 Melakukan

tindakan untuk
mengurangi
gejala
NIC :

Manajemen nyeri

 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
 Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
b. Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Ketidakseimbangan nutrisi kuran gdari kebutuhan tubuh (00002)

Definisi :
Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.

Batasan Karakteristik

 Kram abdomen
 Nyeri abdomen dengan penyakit.
 Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan
 Melaporkan perubahan sensasi rasa
 Melaporkan kurangnya makanan

COC :

 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NOC :

(1014) Nafsu Makan

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Skala outcome
1 2 3 4 5
keseluruhan
101401 Keinginan untuk 
makan
101402 Mencari
makanan 
101403 Mnyenangi
makanan
101404 Merasakan 
makanan
101405 Energi untuk
makan 

NIC :

Manajemen Nutrisi
  Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
c. Domain 4 : aktivitas/istirahat

Kelas 4 : respon kardiovaskuler/pulmonal

(00092) intoleransi aktivitas

Definisi

Ketidakcukupan energy fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan

Batasan karakteristik
 Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas
 Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

Factor yang berubungan

 Tirah baring dan imobilitas

 Kelemahan umum
 Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Gaya hidup kurang sehat

COC :

 TTV normal
 Sirkulasi status baik

NOC :

(0802) Tanda-Tanda Vital

Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada

Berat cukup besar sedang ringan deviasi
Skala outcome
1 2 3 4 5
keseluruhan
080201 Suhu Tubuh 
080202 Denyut jantung 
apikal
080208 Irama jantung 
apikal
 080203 Denyut nadi 
radial
080204 Tingkat 
pernapasan

NIC :

Terapi aktivitas

 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan, monitoring program

aktivitasi klien.

 Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi.

 Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur.

 Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap
latihan/aktivitas.

 Kolaborasi pemberian obat antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic dan

vasodilator.

E. Implementasi dan Evaluasi

10 April 2018

N Jam
DX Implementasi Evaluasi
o
1 Nyeri Akut 08 : 00  Melakukan penilaian nyeri S:
secara komprehensif Klien mengatakan
dimulai dari lokasi, nyeri sedikit
karakteristik, durasi, berkurang
frekuensi, kualitas, Skala 5
intensitas dan penyebab. O:
08 :05 P : Saat bergerak TTV:
08 :10 Q : Seperti diremas  TD : 80/ 50
R : Perut bagian bawah mmhg
S:5  R : 24x / menit
T : Hilang timbul  N : 82x / menit
sampai sekarang  S :36, 2 oC
 Mengkaji ketidaknyamanan
secara nonverbal : meringis
 Menggunakan komunikasi A:
yang terapeutik agar pasien Masalah belum
dapat menyatakan teratasi
 pengalamannya terhadap P:
nyeri serta dukungan dalam Lanjutkan intervensi
merespon nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik : Asam
Mafenamat 500 mg/ 8 jam
2 Ketidakseimban 08:00  Mengkaji adanya alergi S:
gan nutrisi makanan : pasien tidak Klien mengatakan
kurang dari 09:00 memiliki alergi makanan nafsu makan belum
kebutuhan tubuh  Menganjurkan pasien untuk mengalami
12:00 perbanyak makanan yang peningkatan dan
tinggi protein dan vitamin c, merasa mual
buah-buahan.
 Monitor IMT pasien yaitu O:
18,2 IMT : 18,2 (kurus)
Muntah (+)
Hb : 10,8
Porsi makan sedikit
dan tidak dihabiskan

A:
Masalah Belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
3 Intoleransi 09:00  Membantu klien dalam S:
Aktivitas 09 :15 melakukan aktifitas fisik Klien mengeluh
 Memonitor aktivitas klien lemah dan pusing
09 :20 setiap hari
 Memonitor kekuatan otot O:
yaitu berada pada skala 3 Hb :10,8
(dapat menggerakan otot TD : 70/50 mmHg,
dengan tahanan yang N : 86x/m, RR :
minimal) 22x/m,
S : 360C

A:
Masalah Belum
teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi

11 April 2018

N Jam
DX Implementasi Evaluasi
o
1 Nyeri Akut 20 :00  Melakukan penilaian nyeri S:
secara komprehensif Klien mengatakan
dimulai dari lokasi, nyeri sedikit
karakteristik, durasi, berkurang
frekuensi, kualitas, Skala 4
intensitas dan penyebab. O:
20 :02 P : Saat bergerak TTV:
20 :05 Q : Seperti diremas  TD : 90/ 60
R : Bagian paha mmhg
S:4  R : 24x / menit
T : Hilang timbul  N : 82x / menit
sampai sekarang  S :36, 2 oC
 Mengkaji ketidaknyamanan
secara nonverbal : meringis
 Menggunakan komunikasi A:
yang terapeutik agar pasien Masalah belum
dapat menyatakan teratasi
pengalamannya terhadap P:
nyeri serta dukungan dalam Lanjutkan intervensi
merespon nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik : Asam
Mafenamat 500 mg/ 8 jam
2 Ketidakseimban 20 :00  Menganjurkan pasien untuk S:
gan nutrisi perbanyak makanan yang Klien mengatakan
kurang dari 20:01 tinggi protein dan vitamin c, nafsu makan belum
kebutuhan tubuh buah-buahan. mengalami
 Monitor IMT pasien yaitu peningkatan dan
18,2 merasa mual

O:
IMT : 18,2 (kurus)
Muntah (+)
Hb : 10,8
Porsi makan sedikit
dan tidak dihabiskan

A:
Masalah Belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
3 Intoleransi 20 :00  Membantu klien dalam S:
Aktivitas melakukan aktifitas fisik Klien mengeluh
20 :10  Memonitor aktivitas klien lemah dan pusing
setiap hari
 Memonitor kekuatan otot O:
yaitu berada pada skala 3 Hb :10,8
TD : 70/50 mmHg,
(dapat menggerakan otot N : 86x/m, RR :
dengan tahanan yang 22x/m,
minimal) S : 360C

A:
Masalah Belum
teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi