LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMEN
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANA
Nama FKTP : UPTD Puskesmas Orong
Alamat : Karot, Desa Orong,Kec. Welak,Kab. Manggarai Barat
Jenis FKTP : Puskesmas
Waktu Assessment : 3 Maret 2018 tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan : Ende

Clinical Pathway
Kode (pada KMK
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
ICD X 514/2015
halaman --)

Unspecified abortion,
Abortus spontan
1 complete, without O03.9 707
komplit
complication

Dermatitis due to
2 Alergi makanan L27.2 66
ingested food

Anemia defisiensi Iron deficiency

3 D50 693
besi pada kehamilan anaemia

Ascariaris
4 Askariasis B77.9 176
unspecified
 Ascariaris
4 Askariasis B77.9 176
unspecified

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

Benda asing di Foreign body in

8 T17.1 481
hidung nostril

Foreign body on
Benda asing di
9 external eye, part T15.9 209
konjungtiva
unspecified
 Foreign body on
Benda asing di
9 external eye, part T15.9 209
konjungtiva
unspecified
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

Acute bronchitis,
11 Bronkitis akut J20.9 427
unspecified

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

Cutaneus larva Hookworm disease,

13 B76.9 610
migran unspecified

Dengue
14 Demam dengue, DHF A91 79
haemorrhagic fever

Typhoid fever
15 Demam tifoid A01.0 125
 Typhoid fever
15 Demam tifoid A01.0 125

Dermatitis atopik
16 Atopic dermatitis L20 555
(kecuali recalcitrant)

Dermatitis kontak Irritant contact

17 L24 571
iritan dermatitis

Other atopic
18 Dermatitis numularis dermatitis L20.8 561

Seborrhoeic
19 Dermatitis seboroik dermatitis L21 552
 Tinea barbae and
20 Tinea kapitis tinea capitis B35.0 537

Tinea barbae and

21 Tinea barbae B35.0 537
tinea capitis

Other
22 Tinea Imbricate B35.8 537
dermatophytoses

Tinea corporis
23 Tinea korporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

Tinea cruris
26 Tinea kruris B35.6 537

Tinea pedis
27 Tinea pedis B35.3 537

Ada di PMK
Diabetes melitus tipe Diabetes insulin no.5 tahun
28 T89
1 dependent 2014 hal.
423

Non-insulin-
Diabetes melitus tipe dependent diabetes
29 E11 635
2 mellitus

Disentri basiler dan Acute amoebic

30 A06.0 144
amuba dysentery
 Disentri basiler dan Acute amoebic
30 A06.0 144
amuba dysentery
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

Generalized skin
Exanthematous drug
33 eruption due to drugs L27.0 604
eruption
and medicament

Acute pharyngitis,
34 Faringitis unspecified J02.9 411

35 Filariasis Filariasis B74 42

Abscess, furuncle
36 Furunkel pada hidung and carbuncle of J34.0 485
nose
 Abscess, furuncle
36 Furunkel pada hidung and carbuncle of J34.0 485
nose

Gastritis, unspecified
37 Gastritis K29.7 117

Diarrhoea and
Gastroenteritis
gastroenteritis of
38 (termasuk kolera, A09 133
presumed infection
giardiasis)
origin

Gonococcal
39 Gonore A54.9 763
infection, unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157
 Herpes simpleks Herpesviral infection,
42 B009 517
tanpa komplikasi unspecified

Herpes zoster tanpa Zoster without

43 B02.9 514
komplikasi complication

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

Essential (primary)
45 Hipertensi esensial hypertension I10 280

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

hypoglycaemia
47 Hipoglikemia ringan unspecified E16.2 646
 hypoglycaemia
47 Hipoglikemia ringan unspecified E16.2 646

Asymptomatic
Human
HIV AIDS tanpa
48 Immunodeficiency Z21 92
komplikasi
Virus (HIV) infection
status

Hordeolum and other

49 Hordeolum deep inflammation of H00.0 198
eyelid

Omphalitis of
Infeksi pada newborn with or
50 P38 49
umbilikus without mild
haemorrhage

Urinary tract
51 Infeksi saluran kemih infection, site not N39.0 666
specified

Influenza, virus not

52 Influenza J11 408
identified
 Influenza, virus not
52 Influenza J11 408
identified
 Insomnia non organik
53 Insomnia F51 396
pada psikiatri

Malabsorption due to
54 Intoleransi makanan K90.4 120
intolerance

Candidiasis
55 Kandidiasis mulut B37.9 52
unspecified

Single spontaneous
56 Kehamilan normal O80.9 678
delivery, unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

Other Ingested (parts

58 Keracunan makanan T62.2 63
of plant(s))
 Other Ingested (parts
58 Keracunan makanan T62.2 63
of plant(s))

Conjunctivitis,
59 Konjungtivitis H10.9 201
unspecified

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

Leprosy [Hansen
61 Lepra disease] A30 53
 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis,
62 A27.9 39
komplikasi) unspecified

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

Benign lipomatous
64 Lipoma D17.9 307
neoplasm

burn and corrosion,

Luka bakar derajat 1
65 body region T30 613
dan 2
unspecified

Unspecified malaria
66 Malaria B54 35

Malnutirisi energi- Unspecified protein-

67 E46 662
protein energy malnutrition
 Malnutirisi energi- Unspecified protein-
67 E46 662
protein energy malnutrition

Inflammatory
68 Mastitis N61 742
disorders of breast

Otherdisorders of
69 Mata kering H04.1 193
lacrimal gland

Migraine, unspecified
70 Migren G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

Moluskum Molluscum
73 B08,1 521
kontagiosum contagiosum

Measles without
Morbili tanpa
74 complication B05.9 29
komplikasi
(Measles NOS).

Diaper (napkin)
75 Napkin eczema dermatitis L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

Otitis externa,
77 Otitis eksterna unspecified H60.9 246
 Otitis externa,
77 Otitis eksterna unspecified H60.9 246

Acute serous otitis

78 Otitis media akut H65.0 249
media

79 Parotitis Mumps B26 172

Pediculosis due to
Pediculus humanus
80 Pedikulosis kapitis B85.0 531
capitis

Penyakit cacing
81 Ankylostomiasis B76.0 180
tambang

Other specified
Perdarahan disorders of eye and
82 H57.8 207
subkonjungtiva adnexa
 Other specified
Perdarahan disorders of eye and
82 H57.8 207
subkonjungtiva adnexa
 *tidak ditemukan
83 Pertusis Panduan Klinis di
KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

Pneumonia, Bronchopneumonia,
86 J18.0 457
bronkopneumonia unspecified

Presbyopia
87 Presbiopia H52.4 218

Anaphylactic shock,
88 Reaksi anafilaktik T78.2 74
unspecified
 Anaphylactic shock,
88 Reaksi anafilaktik T78.2 74
unspecified

Reaksi gigitan Venom of other

89 T63.4 524
serangga arthropods

Gastro-oesophageal
Refluks
90 reflux disease K21.9 114
gastroesofageal
without oesophagitis

Acute
91 Rhinitis akut nasopharyngitis J00 487
(common cold)

Allergic rhinitis,
92 Rhinitis alergika J30.4 494
unspecified
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

First degree perineal

Ruptur perineum
94 laceration during O70.0 733
tingkat 1-2
delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

Skistosomiasis
97 Skistosomiasis B65.9 184
unspecified

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

Tension–type
100 Tension headache G44.2 309
headache

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

 Respiratory
tuberkulosis,
Tuberkulosis paru
103 bacteriologically and A15 13
tanpa komplikasi
histologically
confirmed

Urtikaria (akut &

104 Urticaria L50 599
kronis)

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

Varicella without
Varisela tanpa complication
106 B01.9 32
komplikasi (Varicella NOS)

Vertigo (Benign
Dizziness and
107 paroxysmal R42 319
giddiness
positional vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

Somatoform
Gangguan
110 disorders F45 387
somatoform

Entropion and
111 Trikiasis H02 229
trichiasis of eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

 *tidak ditemukan
113 Mabuk perjalanan Panduan Klinis di
KMK

Ulkus mulut (aptosa, Stomatitis and

114 K12 108
herpes) related lesions

Acute tubulo-
Pielonefritis tanpa interstitial nephritis
115 N10 669
komplikasi (applicable to: acute
pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

Sindrom duh Complication

(discharge) genital associated with
118 N98.9 751
(gonore dan artificial fertilization,
nongonore) unspecified
 Sindrom duh Complication
(discharge) genital associated with
118 N98.9 751
(gonore dan artificial fertilization,
nongonore) unspecified

Urinary tract
Infeksi saluran kemih infection, site not
119 N39.0 666
bagian bawah specified

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

*tidak ditemukan
121 Salpingitis Panduan Klinis di
KMK

*tidak ditemukan
Abses folikel rambut
122 Panduan Klinis di
atau kelenjar sebasea
KMK

Cracked nipple
O9212
associated with the
;
puerperium; Cracked
123 Cracked nipple 748
nipple associated
with lactation
O9213
 O9212
associated with the
;
puerperium; Cracked
123 Cracked nipple 748
nipple associated
with lactation
O9213
 Retracted nipple
associated with the O92.0
puerperium; 2;
124 Inverted nipple 745
Retracted nipple O92.0
associated with 3
lactation

*tidak ditemukan
125 Defisiensi vitamin Panduan Klinis di
KMK

*tidak ditemukan
126 Defisiensi mineral Panduan Klinis di
KMK

Iron Deficiency
Anemia defisiensi
127 Anemias 280 88
besi

Varicose veins of
lower extremities
with ulcer; Ulcer of I83.0;
128 Ulkus pada tungkai 618
lower limb, L97
notelsewhere
classified

*tidak ditemukan
Sifilis stadium 1 dan
129 Panduan Klinis di
2
KMK
 *tidak ditemukan
Sifilis stadium 1 dan
129 Panduan Klinis di
2
KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

Impetigo ulseratif
131 Impetigo L02 545
(ektima)

Folikulitis
132 Pioderma L08.0 544
superfisialis

Cutaneous abscess,
133 Furunkel, karbunkel furuncle and L02 544
carbuncle
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

Tuberculosis of skin
136 Skrofuloderma and subcutaneous A18.4 587
tissue

Kandidosis Candidiasis
137 B37.9 52
mukokutan ringan unspecified

Pthiriasis
138 Pedikulosis pubis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

Hidradenitis
140 Hidradenitis supuratif L73.2 590
suppurativa

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

Open wound of
Vulnus laseratum,
142 unspecified body T14.1 303
punctum
region

*tidak ditemukan
143 Kekerasan tumpul Panduan Klinis di
KMK

*tidak ditemukan
144 Kekerasan tajam Panduan Klinis di
KMK
 *tidak ditemukan
144 Kekerasan tajam Panduan Klinis di
KMK
SELF ASSESSMENT
AGNOSA LAYANAN PRIMER

anggarai Barat

Dapat Tuntas
Ditangani di
Faskes
Kendala
Saudara
(*mohon di
Ya Tidak
checklist) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- Tidak ada alat koreksi refraksi
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….-Optometri
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Lab.DL - Rujuk Bila Pasien Syok
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- Reagen Widal dan DL
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Insulin Injeksi - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Insulin Injeksi - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Kaolin Pectin - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- DL - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- DL - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Antihaemorrhoid - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- Alat Refraksi
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- VCT - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- Rujuk jika infeksi /perdarahan hebat.
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- DL & UL - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Diazepam Injeksi - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- NGT
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Anti Lepra - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Anti Leptospirosis - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- PA - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - Set Bedah Minor □ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- Rujuk bila komplikasi
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- Alat Refraksi
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Rontgen - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- Alat Refraksi
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Sukralfat - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Scabicid - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ATS. - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- DL - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
'- DL - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Lab PA - ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….

√
 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….√ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
√ - ……………………………………….□ Mampu
- ……………………………………….□ Tidak Mampu
√

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….- ……………………………………….
- ……………………………………….- ……………………………………….