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Examen Neurológico

Adulto

Mg© T.O. José Graffigna Montes

Salud Física I

201810
Introducción

• El examen neurológico busca evaluar la indemnidad del


SN, tanto del SNC como del SNP.

• Debe ser sistemático, de modo de no omitir signos de


eventual importancia clínica.

• Se inicia generalmente con el examen mental, de manera


de establecer eventuales alteraciones de conciencia.
División
• Examen Mental

• Pares craneanos

• Examen motor

• Examen sensitivo

• Examen cerebeloso

• Marcha

• Signos meníngeos
Examen mental
• Orientado a pesquisar disfunciones mentales e idealmente permite diferenciar compromisos de tipo orgánico
respecto de los psicógenos.

• Incluye las siguientes dimensiones:

1. Vigilia

2. Atención

3. Orientación

4. Memoria

5. Lenguaje

6. Abstracción y juicios

7. Praxias

8. Gnosias

9. Alteraciones del contenido del pensamiento


Pares craneanos
Se evalúan sistemáticamente siguiendo el orden numérico ascendente
de los mismos, desde el I° al XII°.

Primer par: Olfatorio

o Evaluación principalmente anamnéstica. Se puede probar exponiendo


a sustancias odoríferas.

o Fenómenos positivos: cacosmia. Deben hacer descartar patología


otorrinolaringológica y deben tenerse en cuenta como posible
manidestación de epilepsia o aura de migraña.

o Fenómenos negativos: Anosmia, hiposmia. Se describen en


enfermedades como la Enfermedad de Parkinson o en los TEC por el
cizallamiento de sus ramos que atraviesan la lámina cribosa del
etmoides por el movimiento del cerebro dentro del cráneo.

Segundo par: Óptico

Agudeza visual: Se puede evaluar con una tabla de Snellen si se dispone de esta. Si no,
se puede evaluar con la prueba de cuenta dedos: se pone mano de examinador a un
metro de paciente, se le pide que se cubra un ojo y se le pregunta cuántos dedos ve,
luego repitiéndose la prueba para el otro ojo. Esta prueba asegura una agudeza de, al
menos, 20/20.

Campo visual: Se evalúa con la prueba de confrontación. Asumiendo que el campo del
examinador es normal, se pone frente a frente con el examinado, al cual se le pide que
mire a los ojos del examinador y se mueve una o ambas manos, las cuales el examinado
debe identificar, desde la periferia, probando los 4 campos. En pacientes comprometidos
de conciencia se puede evaluar con la prueba de la amenaza, en la cual se aproxima
rápidamente un objeto o la mano del examinador desde la periferia del campo hacia el
ojo, sin tocarlo, debiendo el paciente reaccionar con un pestañeo si es que ese
hemicampo está indemne.

Fondo de ojo: En Neurología su principal utilidad es la de examinar la papila en busca


de edema. Normalmente se busca la papila desde el exterior al interior, siguiendo los
vasos retininianos. Ésta deberia ser nacarada, de contornos bien definidos. Cuando el
color es rosado, rojizo y los bordes se difuminan deben hacer pensar edema de papila.
Éste se establece a los 7-10 días de instalado un proceso expansivo intracraneano
Pares involucrados en la oculomotilidad: Tercer, cuarto y sexto (oculomotor,
troclear y abducens respectivamente):

Se le solicita al paciente que siga objeto con la mirada. Para evaluar todos los
músculos, se debe hacer al paciente seguir todo el trayecto de una letra "H"
imaginaria.

Se debe evaluar también el reflejo pupilar tanto directo como consensual ya


que la eferencia de estos se producen a través del III par.

Paresia del III: Mirada se desvía hacia lateral por el predominio del tono del
músculo abductor o recto lateral. Cuando se compromete el componente
parasimpático del nervio (que rodea el perímetro del mismo) se produce ptosis
y midriasis ipsilateral.

Paresia del IV: diplopia vertical de la mirada hacia abajo con desviación de la
mirada hacia superoexterno por predominio del tono del resto de los músculos.

Paresia del VI: Estrabismo convergente. Mirada se desvía hacia medial.


Quinto par: Trigémino

Principal función es sensitiva, la cual se distribuye en 3 ramas (V1


u oftálmica, V2 o maxilar y V3 o mandibular), debiendo examinarse
la simetría de la sensibilidad en ambos lados de la cara.

La rama oftálmica incluye la sensibilidad de la córnea y esclera,


por lo que la aferencia del reflejo corneal sigue esta vía,
haciéndose imprescindible su evaluación.

Las funciones motoras del trigémino (músculos maseteros,


temporales y pterigoideos) se pueden evaluar con la fuerza de la
mordida, con la lateropulsión de la mandíbula y con el reflejo
maseterino (ROT que se obtiene al golpear con el martillo el
mentón desde superoanterior, produciéndose una leve
contracción de los músculos masticatorios).
Séptimo par: Facial

Su principal función es la movilidad facial, por lo que se examina


pidiéndole al paciente que realice algunos gestos y evaluando la
simetría de la cara en los mismos. Se le pide que muestre los
dientes, que cierre los ojos con fuerza, que silbe o infle las mejillas y
que tense el platisma. En reposo se puede evaluar la simetría del
pliegue nasogeniano y de los pliegues de la frente.

Se debe tener en cuenta que con estas pruebas, la cara se desvía


hacia el lado sano.

Otras funciones evaluables del nervio son: cuerda del tímpano


mediante el reflejo estapedio, sentido del gusto de los 2/3
anteriores de la lengua y sensibilidad del conducto auditivo externo.
Octavo par: Vestibulococlear

Coclear: Su principal función es la auditiva. Se puede probar realizando estímulos


mínimamente audibles y comparando la percepción del paciente. Cuando
presenta una alteración, se deben realizar las pruebas de Rinne y Weber.

Weber: Se hace vibrar diapasón y se coloca en la línea media. Si lateraliza


al lado enfermo, la alteración es de la conducción aérea del estímulo; si
lateraliza al lado sano, ésta es por una alteración sensorioneural.

Rinne: Se pone diapasón vibrando sobre apófisis mastoides

para probar transmisión ósea. Una vez que se deja de escuchar, se


compara poniéndolo sobre el pabellón auricular y preguntándole al
paciente dónde percibe mayor el estímulo.

Vestibular: Encargado de llevar la información de posición, aceleración y rotación


hacia el SNC. Se puede examinar con la aparición de nistagmos (ver cuadro de
características distintivas de nistagmos) y evaluando el equilibrio y la marcha en
general, pruebas compartidas con examen cerebeloso (principalmente Romberg y
Barany).

Pares noveno y décimo: Glosofaringeo y Vago

Al lesionarse se pueden apreciar alteraciones de deglucion ( 1/3 posterior)

Se le puede pedir al paciente que abra la boca y pronuncie la letra ‘’A’’, pudiendo
observarse la desviación del elevador del velo del paladar hacia el lado enfermo en
caso de lesión.

Reflejo faringeo o nauseoso: útil en determinación de nivel de lesión en pacientes


comprometidos de conciencia .

o Voz Bitonal ( N.L.R) “Voz gangosa”

Par decimoprimero: Espinal

Encargado de movilidad de músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo que


se puede evaluar su funcionamiento pidiéndole al examinado que eleve los hombros
y que rotación el cuello.

Par decimosegundo: Hipogloso

Exclusivamente motor de músculos de la lengua, produciéndose desviación hacia el


lado afectado en caso de lesiones. También en ese caso se puede apreciar atrofia de
la hemilengua afectada con eventuales fasciculaciones en ella.
Examen Motor
Fuerza:

En una primera aproximación, se puede realizar la prueba de pequeña paresia


para detectar alteraciones gruesas: se le pide al paciente que extienda y levante
ambos brazos y que abra los dedos, como sosteniendo una bandeja, luego,
que cierre los ojos y que los mantenga. Se considera positiva si en los primeros
10 segundos una de las manos prona, flecta y cae. Si no están los 2 primeros
elementos, no se puede considerar positiva.

En EEII se realiza la misma prueba, pidiéndole al paciente que despegue los


talones de la cama con las rodillas levemente flectadas, que cierre los ojos y las
mantenga así, sin que sus pies se junten. Se considera positiva si hay caída de
una extremidad en 20 segundos de prueba.

En la evaluación detallada, se debe observar la fuerza contra resistencia de


cada grupo muscular de EESS y EEII, llevando las asimetrías a sospechar
lesiones en determinados niveles medulares según la inervación del segmento.
Finalmente, se establece un nivel para cada grupo evaluado según la
clasificación de:

o M0: no contrae

o M1: contrae sin movimiento (contracción isométrica)

o M2: logra mover pero sólo horizontalmente

o M3: mueve contra gravedad

o M4: mueve contra resistencia pero no la vence

o M5: vence resistencia

Tono: Se refiere a la resistencia que ofrece una articulación a la movilización


pasiva. Se puede examinar en codo/hombro, cadera y cuello. Tiene tres tipos
de alteraciones básicas:

En fuelle de navaja: Se percibe tono muy aumentado al inicio del movimiento


y que a medida que avanza, va cediendo. Propio del síndrome piramidal.

En tubo de plomo: Tono aumentado homogéneamente en todo el rango


articular con la misma intensidad. Propio del síndrome extrapiramidal.

En rueda dentada: Se percibe un tono normal o aumentado que tiene


pequeños intervalos de disminución. Corresponde a una expresión de
temblor, propio del síndrome extrapiramidal.
Trofismo: Se refiere al volumen de la masa muscular. Se deben comparar las extremidades en
busca de asimetrías. En caso de que esté muy disminuido o se sospeche un síndrome de 2da
motoneurona, se deben buscar dirigidamente fasciculaciones.

Hipo-Atrofia: Desuso, neural, miopatías, carencial.

Hipertrofia: Fisiológica, patológica (Duchenne)

Reflejos:

Osteotendíneos: Se buscan habitualmente los reflejos estiloradial (C6-C8), bicipital (C5-C6),


tricipital (C7-C8), patelar o rotuliano (L3-L4) y calcáneo o aquiliano (L5-S1) golpeando el tendón
con el martillo con un movimiento de báscula. Estos al alterarse pueden estar abolidos,
disminuidos, o aumentados. Su disminución orienta a enfermedad o síndrome de la segunda
motoneurona y permite establecer nivel medular de alteración. Los reflejos aumentados orientan
a síndrome piramidal y tienen algunas características particulares:

Aumento de la intensidad de la respuesta refleja

Difusión: la actividad del reflejo recluta grupos musculares adyacentes al que


teóricamente debiera activarse.

Aumento del área reflexógena: El reflejo se puede gatillar desde puntos lejanos al
tendón.

Sincinesias: Movimientos gatillados al activar el reflejo que no se relacionan con el


grupo muscular involucrado o los adyacentes como en el caso de la difusión.
Examen Sensitivo
Sensibilidad superficial y termoalgésica: Corre a través de los nervios periféricos, llega a las
raíces posteriores y luego desde las astas posteriores decusa al sistema anterolateral
contralateral (1 o 2 niveles sobre nivel sensitivo según dermatoma). Se evalúa con un
elemento punzante, preguntando si siente y si siente que punza o con el extremo del martillo
se puede evaluar la distinción entre este frío y luego calentado en una ampolleta, probado en
el mismo punto.

Sensibilidad profunda, vibratoria y propioceptiva: Luego de atravesar por el nervio a la raíz


posterior y luego al asta posterior, asciende ipsilateral por los cordones posteriores,
decusando a nivel del bulbo.

Se puede evaluar probando con un diapasón vibrante en una prominencia ósea, pidiéndole al
paciente que avise cuando deje de sentirlo y luego comparándolo con la sensibilidad del
examinador. La propiocepción se puede evaluar con la prueba de Romberg (paciente con
ojos cerrados y pies juntos, se considera positiva si se desestabiliza o cae) o con la prueba de
“dedo arriba-dedo abajo” en la que se toma un dedo u ortejo del paciente y se le muestra una
determinada posición que será “dedo arriba” y otra que será “dedo abajo”, evaluándosele
luego la capacidad de discriminar entre ambas correctamente sin apoyo visual.

Sensibilidad discriminativa: Que se evalúa presionando distintos puntos a distancias


determinadas, y preguntando si existe percepción de cada estímulo por separado
Examen Cerebeloso
Equilibrio: la prueba de Romberg es generalmente la indicada para el examen del
equilibrio (ya descrita). Otra prueba que se puede realizar es la marcha en tándem,
donde las lateropulsiones evidenciarán alteraciones del equilibrio.

Metría y diadococinesia:

Metría: se puede realizar la prueba dedo-nariz (se le pide al paciente que toque con
el índice de una mano la punta de su nariz y luego la punta del índice del
examinador rápidamente). En la dismetría el paciente no es capaz de encontrar con
precisión los puntos finales de cada movimiento o descompone el movimiento
excesivamente para llegar a ellos.

Diadococinesia: Es la capacidad de realizar movimientos alternantes simultáneos.


“Haga como que enrosca dos ampolletas simultáneamente” o la prueba palma
dorso pueden evidenciar disdiadococinesias. Se aprecian como lentitud, asimetría o
torpeza en las pruebas.

Movimientos involuntarios: temblor, mioclonías, corea, atetosis, balismo, tics,


espasmos de torsión, disquinesias.
Marcha
Se le pide al paciente que camine con libertad dentro del box o lugar donde está
siendo observado. Se pueden apreciar alteraciones características de la marcha o
“marchas anómalas”:

Hemipléjica, en cegadora o guadaña: propia de la lesión piramidal unilateral

Steppage

Tabética: Paciente con alteración de la propiocepción, por lo que caída del pie es
torpe.

Atáxica o cerebelosa: Aumento de la base de sustentación, dificultad para realizar


marcha en línea.

Parkinsoniana o festinante: Pasos cortos, braceo disminuido, descomposición del


giro.

Neuropática
Signos Meníngeos
Son básicamente 2 los que se evalúan en la práctica habitual:

Brudszinsky: Con el paciente acostado plano en decúbito dorsal


con las piernas extendidas y relajadas, se le toma la cabeza y se
flecta bruscamente. Se considera positivo si se encuentra la
nuca rígida a la movilización o si produce dolor nucal intenso.

Kernig: Con el paciente en la misma situación que la prueba


anterior, se le levanta la pierna semiflectada y luego se extiende.
Se debe luego comparar con la extremidad inferior contralateral.
Se considera positivo cuando produce dolor en la nuca (si
produce dolor a nivel lumbar o glúteo se considera como signo
de lesión o alteración del nervio ciático).
https://www.youtube.com/
watch?v=wEzFobzG72Q

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