Luis

Sousa Payán

FARMA
Tema 42
Insulina e hipoglucemiantes orales

· Son fármacos que vamos a utilizar para el tto de la diabetes.
· Diabetes à mucha orina; mellitus à miel, por el sabor de la orina cuando tiene
glucosa; insípida à la orina no sabe a nada.
· La diabetes es una alteración del metabolismo de los HC por una disminución en
la producción de insulina o por insulinorresistencia.
· Hiperglucemia: 180 mg/dL. En ayunas 126 mg/dL.
· Glucosuria: 0-15 mg/dL.
· Encontramos dos tipos:

- DM1 (5-8%): insulinodependiente. No hay insulina.
- DM2 (90%): no insulinodependiente, aunque puede convertirse en
insulinodependiente.

· Para el tto comenzamos con dieta y ejercicio, y si no hay respuesta, pasamos al
tto farmacológico: insulinas e hipoglucemiantes orales.

1.- INSULINA

· Péptido de 51 aa que se sintetiza en las células β del páncreas en forma de
preproinsulina, que se irá modificando hasta obtener insulina.
· Es el estímulo más importante de secreción de la glucosa, regulando su ingesta.
· Farmacocinética:

- Admón subcutánea. No se absorbe vía oral.
- Las más rápidas pueden administrarse subcutánea, IM o IV.
- Transporte libre (90%) o unidos a β-globulinas (10%).
- Metabolismo hepático y eliminación renal.
- Vida media muy corta: 5 min.
- Se mide en unas unidades propias: 1U son 0,035 mg de insulina. Con cada
unidad de insulina se absorben 50mg de glucosa.

1.1.- TIPOS

· Rápidas:

- Insulina Regular, normal o soluble. Es la base.
- Insulina Lispro. Se cambia un orden de lisina por prolina.
- Insulina Aspart. Se cambian algunos aa por ácido aspártico.
- Insulina Glulisina. Se cambian de lugar glutámico y lisina.

· Intermedias NPH (pH neutro). Tienen incluida una molécula de protamina, que
hace que sean más lentas que las anteriores. Encontramos:

- Insulina lenta.
- Insulina Lispro – Protamina.

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- Insulina NPH cristalina isofánica.
- Insulina aspartat – protamina.

· Prolongadas o utralentas. Con un efecto muy prolongado:

- Insulina glargina.
- Insulina detemir.

· Mezclas. Generalmente insulina rápida e intermedia:

- NPH/regular.
- Aspart/aspart – protamina.
- Lispro/lispro – protamina.

· Cada sujeto va a necesitar un tipo de insulina, con una dosis determinada, que va
a estar sujeta a cambios constantes por infecciones, dieta, ejercicio, estrés, etc.



Inicio y duración de la acción según el tipo


1.2.- MECANISMO DE ACCIÓN

· Cuando se une a su receptor (tirosincinasa), se produce las fosforilación de
unos residuos de tirosina del mismo, provocando la fosforilación de la proteína
IRS-1.
· Finalmente, se activa el transporte de glucosa hacia el interior celular,
retirándola de la sangre.

1.3.- ACCIONES

· Estimula el consumo de glucosa. Por tanto, tiene acción hipoglucemiante.
· Estimula la formación de glucógeno, al aumentar la glucogenogénesis e inhibir
la gluconeogénesis. A nivel hepático.
· Favorece la lipogénesis e inhiben la lipolisis, disminuyendo los ácidos grasos
en plasma.
· Estimulan la formación de proteínas, ya que estimula la entrada de aa.

1.4.- INDICACIONES

· Diabetes insulinodependientes.
· Coma diabético (cetoacidosis diabética).
· Diabetes del adulto (DM2) que no responde a hipoglucemiantes orales (ADO:
antidiabéticos orales).
· Diabetes de la embarazada. Puede ser que una mujer diabética se quede
embarazada, o que la mujer al quedarse embarazada se haga diabética (diabetes de
gestación). No se deben usar ADOs en el último trimestre del embarazo, porque
puede afectar al feto.

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1.5.- RAM

· Hipoglucemia. Palidez, taquicardia, temblor de manos, sudor frío, visión borrosa,
obnubilación, convulsiones. Se soluciona con la ingesta de glucosa.
· Reacciones alérgicas. Ya no hay tantos problemas alérgicas, con el uso de
insulinas humanas. Sí ocurría con las bovinas, por ej.
· Edemas. Puede suponer un problema de IC.
· Lipodistrofias en el sitio de inyección. Cuando se utilizan de forma continuada
en el mismo lugar de inyección.
· Pueden aparecer resistencias por: anticuerpos antiinsulina, alteración de
receptores, enfermedades hepáticas, infecciones, estrés, etc.

2.- HIPOGLUCEMIANTES ORALES

· Estos sí se usan vía oral, una vez que no hay recuperación con dieta y ejercicio.

2.1.- CLASIFICACIÓN

· Facilitadores de la secreción de insulina:

- Sulfonilureas.
- Derivados de la meglitinida.

· Facilitadores de la captación de glucosa:

- Biguanidas.
- Tiazolidindionas.

· Inhibidores de la absorción de glucosa. Evita que la glucosa exógena (de la
comida) contribuya a la hiperglucemia: inhibidores de la α-glucosidasa.
· Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV. Relacionados con las incretinas:

- Sitagliptina.
- Vildagliptina.

· Inhibidores selectivos SGLT2 (transportador de glucosa):

- Dapagliflozina.
- Canagliflozina.


2.2.- SULFONILUREAS

· Hacen es que se segregue más insulina.

Clasificación

· 1ª generación:

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- Tolbutamida.
- Clorpropamida.

· 2ª generación. Respecto a las anteriores, son más potentes (menos dosis para
más efecto). Esto no significa que sean mejores. Encontramos:

- Glibenclamida.
- Gliclazida.
- Glipizida.

· 3ª generación: Glimepirida. Hasta hace poco era de 2ª generación.

Mecanismo de acción

· Liberación de insulina desde la célula por el cierre de canales de K y la apertura
de canales de Ca.
· También parece que aumentan la sensibilidad a la insulina de algunas células y
la fijación de insulina a su receptor, aunque no está muy claro.
· Sí está más claro en el caso de la glimepirida, y por ello se considera de 3ª
generación, aunque aún está en experimentación.

Farmacocinética

· Buena absorción oral.
· Unión a proteínas del 90-99%.
· Metabolismo a nivel hepático dando metabolitos activos e inactivos.
· Eliminación renal.
· Vida media corta: 1,5 - 5 h.

Indicaciones

· DM2 no controlable con la dieta.
· Contraindicados al final del embarazo y lactancia. Puede provocar
hipoglucemia importante tanto en el feto como en el lactante.

RAM

· Hipoglucemia.
· Aumento de peso. Al aumentar la insulina aumenta el apetito.
· Alteraciones gastrointestinales (3%).
· Reacciones alérgicas.

Interacciones

· Pueden ser peligrosas.
· Desplazamiento de unión a proteínas y secreción renal inhibida por salicilatos.
· Provocan importantes cuadros hipoglucémicos.

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Precauciones

· Insuf renal. No se elimina bien.
· Insuf hepática. No se metaboliza bien.
· Ancianos. Los efectos se ven muy potenciados porque comienzan a fallar los
sistemas anteriores.

2.3.- DERIVADOS DE LA MEGLITINIDA

· Repaglinida y Nateglinida. Son prácticamente idénticos, salvo por el inicio de su
acción: nateglinida 10 min; repaglinida 30 min.

Mecanismo de acción

· Similar a sulfonilureas, con diferente lugar de fijación.
· Por tanto, también aumentan la secreción de insulina, con un efecto similar a las
sulfonilureas de 1ª y 2ªG.

Farmacocinética

· Buena absorción oral.
· Inicio de acción rápido.
· Intenso metabolismo hepático.
· Eliminación renal.

RAM

· Hipoglucemia.
· Aumento de peso.
· Alteraciones GI.
· Incremento de transaminasas.

Indicaciones

· DM2. Al inicio de la comida, solos o con insulina o hipoglucemiantes orales
(ADOs).

2.4.- BIGUANIDAS (METFORMINA)

· No afectan a la secreción pancreática, por lo que precisa la presencia de insulina;
es inactiva en su ausencia.

Mecanismo de acción

· Acciones extrapancreáticas, con las que aumentan la sensibilidad a la insulina:

- Antihiperglucemiante. Reduce la hiperglucemia basal y postprandial.
- Mejora captación glucosa por tejidos periféricos. Así es como reduce los
niveles de glucosa.

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- Disminuye gluconeogénesis hepática y el peso.
- Disminuye la liberación hepática de glucosa.
- Disminuye absorción intestinal de la glucosa.

· No causa hipoglucemia, ya que es antihiperglucemiante, no hipoglucemiante.
Así, nunca baja la insulina por debajo de niveles normales.

Farmacocinética

· Biodisponibilidad 50-60%.
· No metabolismo.
· Eliminación renal activa.

RAM

· Alteraciones GI.
· Distención abdominal.
· Náuseas, vómitos, diarreas.

Indicaciones

· DM2 en casos de obesidad, concretamente.
· No aumenta el apetito ni lipogénesis, evitando la obesidad (para no aumentarla
aún más).

2.5.- TIAZOLIDINDIONAS

· Destaca la pioglitazona.
· Son similares a las biguanidas, disminuyendo la liberación hepática de glucosa.

RAM

· Edema e IC en cardiopatía. Por ello son peligrosos.
· Alteraciones hematológicas.
· Hepatotoxicidad.
· Aumento de peso.

Indicaciones

· DM2 (obesidad) solos o combinada con metformina o sulfonilureas.

2.6.- INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA

· Acarbosa y miglitol.
· Inhiben la α-glucosidasa de la pared intestinal, reduciendo la absorción de
azúcares, como la glucosa.
· Indicada en DM2 (obesidad).
· Efectos indeseables: alteraciones GI.

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2.7.- INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV. SITAGLIPTINA

· Facilitan la secreción de incretinas al inhibir la dipeptidilpeptidasa IV.
· Al aumentar las incretinas aumenta la secreción de insulina y disminuye el
glucagón.
· Farmacocinética: buena absorción oral y eliminación renal.
· Generalmente son bien toleradas en general, aunque pueden provocar cefaleas
como RAM.
· Uso en DM2.

2.8.- INHIBIDORES SELECTIVOS SGLT2

· Son dopagliflozina y canagliflozina.
· Normalmente, el cotransportador Na-glucosa hace que se absorba glucosa y se
elimine Na.
· Estos fármacos lo bloquean, impidiendo la reabsorción de glucosa a nivel renal.
· Así, disminuyen la glucemia y favorecen el adelgazamiento.
· Indicaciones: DM1 y DM2.
· Efectos indeseables: micosis genital, infecciones urinarias y frecuentes
micciones.