RESUME PERAWATAN PASIEN

Nomor: 2831/YANMED/RSHPDN/VI/2017

1. Identitas Pasien
• Nama Pasien : By Ny Rini Tri Utami
• Nomor RM : H161557
• Alamat Pasien : Golf Residence Kav. 8/15 Jangli, Tembalang,
Semarang, Jawa Tengah
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 9 Juni 2017

2. Diagnosis Pasien
• Neonatus aterm
• BBL cukup (2910 gram)
• Asfiksia berat
• Multiple congenital anomaly
-labiognatopalatoschizis
-polidaktili
-hernia umbilicalis
-single atrium dan single ventrikel, atresia pulmonal
-claw hand
• curiga trisomy 13 (Patau syndrome) dd trisomy 18 (Edward syndrome)

3. Riwayat Kelahiran
• Bayi lahir dari ibu G3P1A1 hamil 38 minggu lahir secara spontan, presentasi kepala,
tidak langsung menangis, AS 3-4-5, ketuban hijau keruh dengan volume normal,
ditolong oleh dr SpOG di RSIA Bunda, Semarang; resusitasi oleh dr SpA
• Antropometri bayi: BBL 2910 gram, PB 50 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, LP 31 cm
• Riwayat penyakit ibu, alergi obat/makanan, transfusi darah disangkal
 • Riwayat ibu ANC (+) sesuai jadwal dengan dr SpOG RSIA Bunda
• Riwayat konsumsi obat2an selama kehamilan: vitamin kehamilan

4. Resume Perawatan Pasien

Tanggal 9 Juni 2017
• Jam 01:55 pasien datang ke IGD RS Hermina Pandanaran rujukan dari RSIA Bunda,
Semarang dengan diagnosis neonatus aterm, BBL cukup, asfiksia berat, dan multiple
kongenital anomaly (labiognatopalatoschizis, polidaktili, curiga omphalocele),
selanjutnya pasien dirawat di NICU
• Saat datang KU bayi kurang aktif, akral dingin, sianosis perifer, terpasang ETT nomor
3 masuk 11 cm dengan setting VM PS FiO2 60% PEEP 5 Psupport 10 SaO2 83-87%
TTV HR 122 x/menit, t 36 °C, RR 60-66 x/menit tampak massa di umbilical curiga
omphalocele dd hernia umbilicalis. Advis DPJP: infus D10% 7 cc/jam, Inj Taxegram
2x150 mg, Inj Ca Glukonas 2x1,5 cc aa. Rencana konsultasi dr SpBA dan pemeriksaan
paket NICU
• Jam 02.30 hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 18,9 Ht 54 Leu 19.260 Tr 108.000 GDS
103. Hasil pemeriksaan Babygram: cor tak membesar, pulmo gambaran neonatal
pneumonia (dengan ETT ujung setinggi VTh 3), soft tissue pedunculated pada bagian
anterior abdomen dengan gambaran udara di dalamnya cenderung omphalocele.
• Jam 06:45 dr SpBA visite. Kesan suatu umbilical cord hernia dengan strangulasi,
rencana dilakukan tindakan laparatomi repair hernia dan eksplorasi jam 08:00 dengan
lab preoperasi: Hb 21,3 Ht 61 Leu 19.530 Tr 112.000 GDS 33 BT 2’00” PT 14,7 APTT
43,2 Na 136 K 3,8 Cl 102 HbsAg (-)
• Jam 08:00-10:00 dilakukan tindakan operasi laparatomi repair umbilical cord hernia
dan saat eksplorasi juga ditemukan adanya divertikel di segmen ileum (juga dilakukan
divertikelektomi dengan simple closure), dilakukan pemasangan vena sentral. Terapi
tambahan post op: Inj tramal 2x3 mg
• Jam 11:00 evaluasi post operasi KU bayi cukup aktif, akral hangat, koreksi posisi ETT,
nomor 3 masuk 9,5 cm VM PS FiO2 90% PEEP 5 Psupport 10 SaO2 88-90% TTV HR
115 x/m t 36,5 RR spontan 62-68 x/menit
• Hipoglikemi (lab preop GDS 33) sudah diatasi durante operasi dengan GDS ulang jam
11:45 198 mg/dl
• Jam 13:00 DPJP visite advis dopamine 3 mcg/kgbb/menit, rencana konsul dr An
(konsultan jantung anak)
• Jam 19:00 Hasil konsultasi dan ekokardiografi dengan dr An: PJB sianotik kompleks
dengan single atrium, single ventrikel, atresia pulmonal, anomaly kongenital multiple

Tanggal 10 Juni 2017

• Jam 07:00 KU bayi cukup aktif , akral hangat, NCH (-), sianosis (-), retraksi minimal
ETT nomor 3 masuk 9,5 cm VM PS FiO2 80% PEEP 5 Psupport 10 SaO2 82-90% TTV
HR 147 t 37 RR spontan 66 TD 88/60 (MAP 78). Advis DPJP: rencana konsul dr As
(konsultan endokrin anak), rencana besok pagi cek ulang HR1, GDS, elektrolit

Tanggal 11 Juni 2017

• Jam 05:30 Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 19,2 Ht 53 Leu 8.540 Tr 96.000 GDS
59 Na 135 K 4,9 Cl 104 Ca 1,11. Advis DPJP: maintenance elektrolit Na-K 2 meq
dalam D10% 8 cc/jam, Aminosteril 1 gr/kgbb/hari, rencana USG kepala
• Follow up konsultasi dr As baru bisa visite tanggal 12 Juni 2017
• Jam 07:00 dr SpBA visite, advis mulai diet per OGT air putih 8x0,5 cc

Tanggal 12 Juni 2017

• Jam 07:00 KU bayi kurang aktif, klinis ikterik Kr 3, akral hangat, NCH (-), sianosis
(-), retraksi minimal ETT nomor 3 masuk 9,5 cm VM PS FiO2 80% PEEP 5 Psupport
10 SaO2 83-88% TTV HR 144 t 37,4 RR spontan 57 TD 74/52 (MAP 62). Advis DPJP:
cek paket bayi dan studi kromosom
• Jam 09:00 Hasil cek laboratorium paket bayi: Bilirubin total 15,9 B. Direk 2,9 B.Indirek
13,0 TSH neonatus (-) Gol darah O rh (+). Advis DPJP urdafalk 2x15 mg (dr SpBA
acc), rencana fototerapi
• Jam 13:00 Pasien dilakukan USG Kepala, hasil tak tampak kelainan otak pada sonografi
kepala
 • Jam 16:00 dr As visite, kesimpulan curiga suatu sindrom trisomy 13 (Patau syndrome)
dd trisomy 18 (Edward syndrome). Saran dilakukan paliatif care dan konsultasi komite
medis untuk perencanaan tatalaksana serta prognosis pasien
• Hasil studi kromosom akan keluar 1 bulan lagi

Mengetahui, Semarang, 14 Juni 2017

Direktur RS Hermina Pandanaran Dokter Penanggung Jawab

dr. Hadi Wibowo, MMR dr. Gatot Irawan, Sp A(K)