Chapitre 4

Les bilans de la main

et du poignet
A. Berthe, G. Orset

PLAN DU CHAPITRE
Évaluation du poignet 58
Évaluation de la colonne du pouce 59
Évaluation des doigts longs 60
Cas particuliers 62
Conclusion 70

Rééducation de la main et du poignet

© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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 II. Techniques de base

L'évaluation réalisée par le rééducateur est un élément du

dossier médical servant à objectiver les progrès, la stagna-
tion ou la régression de la «main» du patient.
Lors du bilan, les mesures sont chiffrées et reproduc-
tibles. Le bilan est plus fiable s'il est réalisé par le même
opérateur, mais s'il est standardisé et simple, il pourra ser-
vir à la communication horizontale entre les opérateurs
de santé.
Dans un souci de simplification, nous avons choisi trois
bilans de base : pour le poignet, pour la colonne du pouce,
pour les doigts longs.
Des éléments particuliers entreront dans cette évaluation :
facteurs neurologiques (atteintes des nerfs en relation ou
non avec un traumatisme) et facteurs divers (maladie de
Dupuytren, SDRC type II, brûlures). Figure 4.1.
Enfin, cette évaluation n'a de valeur que si elle est répétée, Position pour la prise de mesure de la flexion-extension du poignet.
nous proposons donc trois évaluations :
• lors de la prise en charge ;
• en cours de traitement (fin du premier  mois en
moyenne) ;
• en fin de traitement (au deuxième ou troisième mois).
Des bilans complémentaires sont réalisés si le traite-
ment est plus long, ou dans le cadre d'études comparatives
(6 mois, un an de recul).

Évaluation du poignet
L'évaluation du poignet fait intervenir les articulations
radio-ulnaires proximales et distales, l'articulation radio- et
médio-carpienne ainsi que l'articulation carpo-métacar-
pienne [1]. On aura deux types de données : Figure 4.2.
• des données globales : la flexion, l'extension, les inclinai- Enregistrement du key-pinch.
sons radiale et ulnaire, la prono-supination ;
• des données intrinsèques : les mobilités intracarpiennes
évaluées par des tests et mobilisations passives [2].
Les données du bilan sont :
• articulaires :
– dans le plan sagittal : la flexion et l'extension (figure 4.1),
– dans le plan frontal : l'inclinaison radiale et ulnaire,
– dans le plan horizontal : la pronation et la supination ;
• les valeurs de force de serrage [3] :
– le key-pinch (prise latérale entre pouce et index) (figure 4.2),
– le grasp (prise de force) (figure 4.3) ;
• une valeur pour la douleur exprimée par le patient selon
l'échelle analogique : EVA de 0 à 10 [4] ;
• un indice de satisfaction du patient : de 0 à 3 (ou spéci-
fique au Mayo Wrist Score) ;
• des données fonctionnelles sur l'utilisation de la main et Figure 4.3.
du membre supérieur par le patient. Pour être en concor- Enregistrement du grasp.
58

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 4. Les bilans de la main et du poignet

dance avec les articles parus, nous prenons en compte plu- Évaluation de la colonne du pouce
sieurs tests validés [5–9] :
– le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and La colonne du pouce est située en dehors du plan frontal, elle
Hand) et/ou son expression plus rapide le quick projette le pouce en antéposition par rapport aux doigts longs.
DASH [8], Elle est constituée de proximal à distal par : le scaphoïde, le
– le PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) [9], trapèze, le premier métacarpien (M1), les deux phalanges (P1,
– le MWS (Mayo Wrist Score), P2). Trois articulations sont à évaluer : trapézo-métacarpienne
– le WA (Wrightington Activities of daily living) [10]. (TM), métacarpo-phalangienne (MP), interphalangienne (IP).
• Les données articulaires :
Remarque – de l'articulation TM :
– dans le plan frontal, l'abduction est à prendre en
Certains de ces tests ont été proposés pour une compte, l'adduction étant nulle du fait de la position
évaluation de la gestualité fine, mais certains de référence, sa valeur négative est exceptionnelle,
auteurs les utilisent pour le poignet, il en sera de – dans le plan sagittal, l'antéposition (figure  4.4) est à
même lors de l'évaluation de la colonne du pouce. évaluer ainsi que la rétroposition. Pour cette dernière, les
auteurs divergent entre : des valeurs en degré par rapport
Une valeur n'est intéressante que si elle est comparée aux au deuxième métacarpien (figure 4.5), un déplacement
valeurs physiologiques, mais surtout aux valeurs controlaté- au-dessus du plan de la table mesuré en centimètre avec
rales. Un pourcentage par rapport au côté opposé est dès une règle graduée, ou selon la technique proposée par
lors facile à calculer (tableau 4.1). Kapandji (déplacement de l'extrémité distale par rapport
à l'autre main de 0 à 4). La prise de toutes ces données
Tableau 4.1. Fiche d'évaluation pour le poignet. permet de corriger les possibles erreurs de goniométrie,
Données administratives Données médicales
– Nom Prénom – Nombre de mois
– Âge entre bilan et intervention
– Sexe – Voie opératoire
– Latéralité – Orthèse
– Côté atteint
– Activités (légères,
moyennes, lourdes)

Bilan articulaire Côté atteint Côté Pourcentage

Poignet P sain lésion (% côté
N sain)
(P/N) x 100
Flexion Figure 4.4.
L'antéposition (plan sagittal).
Extension
Inclinaison
radiale
Inclinaison
ulnaire
Pronation
Supination

Bilan Côté atteint Côté sain Pourcentage

musculaire P N (P/N) x 100
Key-pinch
Figure 4.5.
Grasp
Mesure de la rétroposition (en degrés).
59

0001945176.INDD 59 5/4/2013 10:55:49 PM

 II. Techniques de base

Tableau 4.2. Fiche d'évaluation de la colonne du pouce.

Bilan articulaire Côté atteint Côté Pourcentage
Pouce P sain lésion (% côté sain)
N (P/N) x 100
MP
Flexion
Extension
IP
Flexion
Extension

Bilan Côté atteint Côté Pourcentage

musculaire P sain côté opposé
Figure 4.6.
N (P/N) x 100
Prise de mesure de la flexion-extension de l'IP du pouce.
Tip-pinch
– de l'articulation MP : Key-pinch
– la flexion et l'extension sont mesurées, Grasp
– l'hyperextension est notée car dans les atteintes dégé-
nératives de la trapézo-métacarpienne sa valeur pourra
être modifiée selon la technique chirurgicale employée, • Les données de force musculaire (tableau 4.2) :
– de l'articulation IP : la flexion et l'extension sont éva- – le tip-pinch (pince termino-terminale) ;
luées (figure 4.6). – le key-pinch ;
– le grasp.
Remarque
Remarque
Des valeurs globales sont ajoutées :
■
l'indice de Kapandji, à condition que la mobilisa- Le tip-pinch est très significatif, contrairement
tion soit bien réalisée selon la grande course. Cet au grasp, car l'élément douleur s'exprime rapide-
indice est toujours pris en compte, même s'il ne ment. Le tip-pinch doit être réalisé selon une pro-
représente pas un élément significatif de la pro- cédure bien surveillée, en effet il ne doit pas y avoir
gression (figure 4.7) ; d'appui des autres doigts venant renforcer la force
■
la distance de l'extrémité distale de la pulpe de de serrage pouce index.
P2 avec le pli palmaire distal en regard de l'articu-
lation MP du 5e doigt. • Évaluation de la douleur selon l'échelle analogique EVA
(0 à 10).
• Évaluations fonctionnelles : seront prises en compte le
DASH et le quick DASH, le PRWE, le WA.

Évaluation des doigts longs

Les quatre doigts longs sont constitués de trois articu-
lations  : la métacarpo-phalangienne (MP), l'interphalan-
gienne proximale (IPP), l'interphalangienne distale (IPD).
• Les données articulaires : l'évaluation des amplitudes arti-
culaires est réalisée pour la flexion et l'extension, en passif par
Figure 4.7. le thérapeute, puis en actif par le patient (figure 4.8). On cal-
Indice de Kapandji (0 à 10) et mesure de la distance de l'extrémité culera la synthèse de ces données par le TPM (total passive
distale du pouce au pli palmaire distal en cm. motion) et le TAM (total active motion) :
60

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 4. Les bilans de la main et du poignet

Figure 4.8. Figure 4.9.

Prise de mesure de la flexion-extension de la MP des doigts longs. Circonférence au niveau IPP.

– TPM : on réalise le total des valeurs passives de la flexion

des MP + IPP + IPD et on soustrait du total obtenu les
déficits passifs d'extension des trois articulations ; Remarque
– TAM : on réalise le total des valeurs actives de
la flexion des MP + IPP + IPD et on soustrait du On peut faire varier l'écartement de la prise afin
total obtenu les déficits actifs d'extension des trois d'évaluer une prise plus distale. Les mesures se
articulations. font avec l'avant-bras en position neutre de prono-
• En cas d'œdème du doigt, on mesure la circonférence supination, coude fléchi à 90°.
au niveau des IPP et IPD en comparant avec le côté sain Il peut être intéressant de réaliser cette prise de
(figure 4.9). mesure en pronation complète et en supination
• Les données musculaires : le grasp est pris en compte complète, on constatera alors que des différences
(tableau 4.3). existent selon la position.
Tableau 4.3. Bilan articulaire.
MP IPP IPD TPM TAM
Flex Flex Ext Ext Flex Flex Ext Ext Flex Flex Ext Ext
Passive Active Pass Act Passive Active Pass Act Passive Active Pass Act
II
II
I
I
V

Œdème (cm) IPP patho IPP sain IPD patho IPD sain
II
III
IV
V

Bilan musculaire Côté atteint Côté sain Pourcentage côté

P N opposé (P/N) x 100
Grasp
61

0001945176.INDD 61 5/4/2013 10:56:07 PM

 II. Techniques de base

• Évaluations fonctionnelles : Facteur sensitif

– le DASH et quick DASH ;
Les atteintes sensitives seront évaluées par différents
– le WA ;
tests :
– l'indice de Dreiser [11].
• le pique et touche ;
• le chaud et froid ;
• les monofilaments de von Frey ;
Cas particuliers • la discrimination de deux points (compas de Weber) ;
• le «moving two points» (technique de Dellon) ;
Les atteintes neurologiques • la sensibilité aux vibrations ;
périphériques du membre
• le bilan de localisation de Wyn Parry ;
• le «picking-up test» de Moberg.
supérieur (MS)
Les tests d'évaluation sensitive cutanée de la main
Selon la localisation de l'atteinte, nous sommes face à un après lésion des nerfs périphériques
tableau de lésions nerveuses périphériques hautes et/ou
basses du nerf radial, médian, ulnaire, et/ou une lésion iso- La finalité d'un examen de la sensibilité de la main, comme
lée ou combinée. le souligne Rabischong [12,13], est de situer une éventuelle
Remarque : seules sont exposées les atteintes neurolo- discordance entre la manière dont le malade réutilise effec-
giques périphériques. tivement sa main et les possibilités théoriques d'analyse
sensorielle dont il dispose. Ce concept sous-entend une
comparaison entre sensibilité élémentaire et sensibilité
Évaluation motrice fonctionnelle.
Les atteintes motrices sont cotées de 0 à 5 : Les tests explorent d'une part les modalités sensitives
• 0 : paralysie complète ; élémentaires et d'autre part les capacités fonctionnelles. Ils
• 1 : contraction musculaire palpable ; sont réalisés dans une atmosphère calme, les mains du sujet
• 2 : mouvement appréciable mais incomplet ; occultées. Les résultats sont quantifiés.
• 3 : mouvement complet sans force ; Exploration des modalités sensitives élémentaires
• 4 : mouvement contre résistance, force inférieure au côté Le tact est testé de manière statique et dynamique par
atteint ; une pointe mousse affleurant la peau. Les monofilaments
• 5 : muscle comparable au côté sain. calibrés de Semmes-Weinstein sont utilisés pour une éva-
Il est possible d'ajouter des cotations intermédiaires luation quantifiée des seuils de perception tactile statique
pour affiner l'évaluation, on utilisera alors des + ou (figure 4.10).
des –.
Classification de la récupération motrice (critères de
récupération après réparation des nerfs périphériques du
«Medical Research Council») :
• M0 : pas de contraction ;
• M1 : retour d'une contraction perceptible dans les
muscles proximaux ;
• M2 : retour d'une perception contractile dans les muscles
proximaux et distaux ;
• M3 : retour d'une fonction dans les muscles proximaux
et distaux à un degré tel que tous les muscles impor-
tants soient suffisamment puissants pour agir contre
résistance ;
• M4 : retour d'une fonction identique à M3 avec en plus la
possibilité d'exécuter tous les mouvements synergiques et
indépendants ; Figure 4.10.
• M5 : récupération complète. Test au monofilaments de Semmes-Weinstein.

62

0001945176.INDD 62 5/4/2013 10:56:15 PM


La sensibilité douloureuse, qui sollicite les terminai-
sons libres des fibres Aδ et C, est appréciée par une piqûre
d'aiguille.
La sensibilité thermique est explorée par des tubes
d'eau chaude et froide appliqués sur la peau. Les corpus-
cules de Krause ont été autrefois évoqués, mais ce sont à
l'heure actuelle les terminaisons libres des fibres sensitives
qui sont retenues comme récepteurs.
Le sens vibratoire est évalué soit par deux diapasons
appliqués sur la peau, l'un d'une fréquence de 30 Hz,
l'autre de 256 Hz, soit par des vibreurs électromagnétiques
qui couvrent le champ de sensibilité des récepteurs aux
vibrations.
Sunderland a proposé pour les résultats de ces tests la
classification suivante :
• sensibilité tactile (pointe mousse) :
– T 0 : pas de perception
– T 1 : perception d'un changement à un seuil élevé
– T 2 : sensation de fourmillement avec irradiation, non
localisée
– T 3 : affleurement léger perçu atténué, localisation
grossière
– T 4 : affleurement léger perçu normalement, localisa-
tion incertaine à 2 cm près
– T 5 : perception et localisation normales
• sensibilité douloureuse (aiguille) :
– P 0 : anesthésie
– P 1 : simple perception d'un changement d'état non
défini
– P 2 : distinction entre piqûre et tact avec paresthésies
douloureuses et irradiées non localisées
– P 3 : piqûre ou picotements irradiés, mal localisés
– P 4 : sensation douloureuse, pas ou peu irradiée
– P 5 : perception normale
• sensibilité thermique (tubes) :
– T° 0 : thermoanesthésie totale
– T° 1 : thermoanesthésie entre 0° et 55°, thermosensibi-
lité en deçà et au-delà de cette fourchette
– T° 2 : sensation isothermique entre 15° et 50°, identifica-
tion normale en deçà et au-delà de cette fourchette
– T° 3 : sensation isothermique entre 25° et 40°, identifica-
tion normale en deçà et au-delà de cette fourchette
– T° 4 : thermoesthésie normale.
Il n'existe pas de classification pour la sensibilité vibratoire.
En ce qui concerne les tests aux monofilaments de
Semmes-Weinstein, nous rappelons que les valeurs utilisées
correspondent pour chaque filament au logarithme de sa
force de pression, en grammes par centimètre carré multi-
plié par 104.
0001945176.INDD 63
4. Les bilans de la main et du poignet
La classification des résultats avec interprétation fonc-
tionnelle établie par leur concepteur est la suivante :
• entre 1,65 et 2,83, perception normale du tact ;
• entre 3,22 et 3,61, altérations du tact fin, ce qui se traduit
par une graphesthésie et une stéréognosie normales, une
bonne appréciation des températures, une bonne sensibi-
lité de protection, une discrimination normale entre deux
points. Le patient est habituellement inconscient à ce stade
d'une diminution de sa sensibilité ;
• entre 3,84 et 4,31, diminution de la sensibilité de pro-
tection, ce qui signifie un usage diminué de la main, une
difficulté à manipuler. Le patient se plaint d'un manque de
force et laisse tomber les objets, mais il perçoit les tempé-
ratures nociceptives et la douleur, ce qui lui permet d'éviter
les blessures. La discrimination se situe entre 6 et 10 mm,
c'est le stade où l'on entreprend la rééducation sensitive de
la main ;
• entre 4,56 et 6,65, perte de la sensibilité de protection.
L'utilisation de la main est minime, la sensibilité thermique
diminuée ou absente, impossible de manipuler un objet
sans le contrôle de la vue. La piqûre et le tact grossier
sont perçus, c'est le stade des recommandations pour la
protection ;
• au-delà de 6,65, le patient n'est plus testable, il peut
ou non sentir la piqûre, mais n'a pas d'autre niveau de
sensibilité.
Test de discrimination statique de 2 points (figure 4.11) :
l'instrumentation va du compas au Discriminator DeMayo
en passant par le pied à coulisse et le trombone à fixer les
feuilles de papier. La pression exercée sur la peau ne doit
pas blanchir autour des points de contact et la main est
examinée sur un support ferme.
Figure 4.11.
Discrimnation deux points au Discriminator DeMayo.
63
5/4/2013 10:56:17 PM
 II. Techniques de base

Le seuil de perception normale est de 2 à 6 mm à la pulpe,

de 7 à 10 mm à la face palmaire de la main et des doigts, de
7 à 12 mm à leur face dorsale, de 20 mm environ au poignet
et sur l'avant-bras. L'alignement des pointes en proximo-dis-
tal ou en radio-ulnaire n'affecterait pas les résultats du test
de manière significative. On considère en théorie que sept
réponses similaires au fil de la réitération du test sont rete-
nues comme valeur seuil. En pratique, compte tenu de para-
mètres approximatifs, un examen plus rapide est suffisant.
La Société américaine de chirurgie de la main a établi en
1978 une classification pour ce test :
• normal : < 6 mm ;
• bon : 6 à 10 mm ;
• pauvre : 11 à 15 mm ;
• protection : un seul point perçu ; Figure 4.12.
• anesthésie : aucune perception. Test de ramassage de Dellon.
Test de discrimination dynamique de 2 points : l'ins-
trument de stimulation est déplacé, il ajoute au test de
Weber une composante dynamique ; la valeur normale Aucune norme n'a été établie pour ce test. Sa valeur tient
pour les pulpes est de 2 à 3 mm. uniquement à l'observation du comportement préhensile
La cotation internationale, utilisée pour synthétiser les de la main, il peut être rendu plus difficile par l'identification
résultats des modalités sensitives élémentaires ainsi que des objets simultanément à leur ramassage.
ceux de la sensibilité discriminative, est celle du «British Test de ramassage de Dellon (test de Moberg modifié)
Research Council» : (figure 4.12) : la différence avec le précédent est la standar-
• S 0 : anesthésie complète ; disation des objets et leur identification.
• S 1 : perception de la piqûre douloureuse ; Le choix des objets en texture similaire a pour but d'éviter
• S 2 : perception de dysesthésies à la piqûre et au toucher ; les indices d'identification par leur texture ou leur tempé-
rature ; les objets sont hiérarchisés de manière à solliciter de
• S 3 : perception de la piqûre, du contact statique, discri- manière croissante la discrimination.
mination de deux points déplacés supérieure à 12 mm ;
Si le nerf ulnaire n'est pas concerné par la lésion, les
• S 4 : sensibilité normale. doigts médiaux sont repliés et fixés par un adhésif dans la
Ces performances sont parfois transcrites sur une figure
paume. Le patient est chronométré du ramassage à la mise
de la main divisée en zones topographiques dans le but
de l'objet dans la boîte. Si le déficit moteur est jugé trop
d'objectiver l'évolution.
sévère, le test est réalisé sous contrôle visuel. Si le déficit
Exploration de la sensibilité fonctionnelle n'est pas trop sévère, la vision est occluse et l'examinateur
De nombreux tests ont été proposés pour évaluer la sen- place tour à tour chaque objet dans les doigts du terri-
sibilité fonctionnelle. Plus ou moins spécifique, aucun ne toire sensitif du nerf médian pour identification. Le temps
rend compte à l'heure actuelle d'une évaluation globale. requis pour l'identification est enregistré. La limite est fixée
Nous ne retenons que les deux tests qui soient compatibles à 30 secondes par objet. Chacun d'eux est présenté deux
avec la pratique d'une évaluation clinique rapide dans le fois. Les valeurs normales pour le ramassage et la recon-
cadre de la pratique quotidienne. naissance, basées sur les performances de 10 adultes, sont
Test de ramassage de Moberg : c'est un test chronomé- exposées dans les tableaux 4.4 et 4.5.
tré de ramassage et de reconnaissance tactile.
Dans un premier temps, il consiste à ramasser avec la Tableau 4.4. Test de ramassage de Dellon - Valeurs normales
main lésée un échantillon de petits objets usuels pour les pour le ramassage (en secondes).
placer un à un, le plus rapidement possible dans une boîte. (Essai 1) (Essai 2)
L'examinateur note le temps mis et les doigts utilisés. Le Valeurs Moyenne Valeurs Moyenne
test est alors répété avec la main saine pour comparaison. min-max min–max
Dans un deuxième temps le test est effectué vision occluse,
10–19 13 9–16 11
le patient n'utilisant alors que les surfaces les plus sensibles.
64

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 4. Les bilans de la main et du poignet

Tableau 4.5. Test de ramassage de Dellon - Valeurs normales Protocoles d'évaluation

pour l'identification (en secondes). Les protocoles habituellement proposés pour la pratique
(Essai 1) (Essai 2) clinique quotidienne ne sont pas satisfaisants : soit trop
Objets Valeurs Moyenne Valeurs Moyenne complexes, explorant chacune des modalités sensitives
min–max min–max élémentaires, longs à exécuter et sans conclusions réelle-
Écrou 1–3 1,7 1–3 2 ment pratiques, soit contestables quant à leur interpréta-
papillon tion fonctionnelle, soit simplifiés à l'extrême, se résumant
Vis 1–2 1,4 1–2 1,5 souvent à trois tests (Tinel, pique-touche, discrimination de
deux points).
Clé 1–5 1,3 1–2 1,6
Pour tester la sensibilité élémentaire qui rend compte
Clou 1–4 1,7 1–2 1,5 de la capacité d'analyse sensitive, notre choix se porte d'une
Grand 1–3 1,8 1–2 1,4 part sur la discrimination statique de deux points de Weber,
écrou carré d'autre part sur l'exploration du tact par les monofilaments
Pièce I € 1–3 1,8 2 2 calibrés de Semmes-Weinstein. Le recoupement des résul-
tats à ces deux tests apporte une meilleure fiabilité dans
Pièce 50 1–5 1,7 1–2 1,3
cents l'appréciation du potentiel de résolution de la peau. Afin
de rendre possible ce recoupement, nous avons établi une
Rondelle 1–3 1,8 1–3 1,7
corrélation entre l'interprétation fonctionnelle établie par
Épingle 1–2 1,6 1–2 1,6 Semmes-Weinstein pour ses monofilaments et celle établie
de sûreté par la Société américaine de chirurgie de la main pour le
Trombone 1–5 2,3 1–3 2,1 test de Weber (tableau 4.7).
Écrou 1–3 2,3 1–3 1,6 Ce recoupement n'est pas indispensable, et bien évidem-
hexagonal ment pour ceux qui ne disposent pas des monofilaments,
Petit écrou 1–3 1,6 1–3 1,6 seul le test de Weber est exécuté.
carré Pour l'étude de la fonction, notre choix se porte sur le
test de ramassage de Dellon.
Le test chronométré de ramassage est proposé dans un
Tableau 4.6. Guide de sélection des tests après lésion premier temps. Pratiqué sous contrôle visuel, il rend compte
nerveuse périphérique. plus particulièrement de la part de déficit moteur propre à
Information Tests la lésion nerveuse ou aux lésions associées, cette notion est
à intégrer dans la synthèse du compte rendu final.
La régénération Tinel/schémas
Dans un deuxième temps, le test chronométré de la
progresse-t-elle ? topographiques
reconnaissance tactile vision occluse est effectué, soit par
Sa sensibilité de protection Piqûre d'aiguille manipulation si le déficit moteur le permet, soit par présen-
est-elle présente ? tation des objets aux pulpes par l'examinateur. Pour ce test,
Le tact fin est-il présent ? Pointe mousse/ la valeur totale retenue est la moyenne du temps mis pour
monofilaments identifier les 12 objets (temps total d'identification/12).
La sensibilité fonctionnelle est- Discrimination statique
elle présente ? de 2 points Tableau 4.7. Corrélations entre les tests d'analyse
Discrimination dynamique sensorielle.
de 2 points (Échelle de capacité d'analyse sensitive)
Ramassage et reconnaissance
tactile Discrimination Monofilaments Capacité d'analyse
statique sensorielle
< 6 mm 1,65 à 2,83 Excellente
Les séquences de la régénération nerveuse 6 à 10 mm 3,22 à 3,61 Bonne
Les auteurs américains [14] en concordance avec ces 11 à 15 mm 3,84 à 4,31 Moyenne
données ont établi un tableau de sélection des tests Un seul point perçu 4,56 à 6,65 Médiocre
pour chaque stade de progression de la régénération Aucune perception > 6,65 Nulle
(tableau 4.6).
65

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 II. Techniques de base
Tableau 4.8. Test de ramassage et identification de Dellon.
(Échelle d'interprétation fonctionnelle établie selon notre
propre expérience)
Ramassage Identification Valeur
(temps total/12) fonctionnelle
< 15 secondes < 3 secondes Excellente
15 à 20 secondes 3 à 8 secondes Bonne
20 à 25 secondes 8 à 15 secondes Moyenne
25 à 30 secondes 15 à 30 secondes Médiocre
> 30 secondes > 30 secondes Nulle
Les tables de normes établies par Dellon (tableaux 4.4 et
4.5) ne rendent compte que des valeurs normales, ne per-
mettant pas une gradation de la valeur fonctionnelle. Nous
proposons, basée sur notre propre expérience, une classifica-
tion parallèle à celle de la capacité d'analyse sensitive (tableau
4.8), permettant leur confrontation et leur comparaison.
Les fourchettes de temps du ramassage sont naturelle-
ment différentes de celles de la reconnaissance tactile, et
l'on peut parfaitement observer une valeur fonctionnelle
nulle pour le premier test et normale pour le second si le
déficit moteur associé est important.
Nous terminons notre évaluation par une comparai-
son entre les résultats aux tests d'analyse sensorielle et les
résultats au test de valeur fonctionnelle d'identification. La
valeur fonctionnelle au test de ramassage, si elle diffère de
celle d'identification, est intégrée à la synthèse du compte
rendu final pour rendre compte de la part du déficit moteur
dans la fonction.
Une discordance de valeur qui témoigne d'une capa-
cité d'analyse sensitive supérieure à la fonction implique la
nécessité d'une rééducation sensitive ou sa poursuite si elle
est en cours.
Une discordance qui atteste d'une valeur fonctionnelle
supérieure à la capacité d'analyse témoigne d'une compensa-
tion corticale de qualité, et si la valeur est bonne ou excellente,
de l'opportunité d'une poursuite de la rééducation sensitive.
Une concordance persistante entre les tests, selon son
niveau de valeur, révèle une heureuse ou une mauvaise
évolution.
Un compte rendu détaillé destiné à suivre l'évolution et
orienter la rééducation exprime les conclusions de notre
évaluation, sans oublier de situer la part de déficit moteur
dans l'altération de la fonction.
En conclusion, il faut garder à l'esprit, qu'il n'existe à
ce  jour aucun test fiable pour évaluer la fonction sensi-
tive, et que la spécificité des récepteurs cutanés n'est pas
encore clairement démontrée, mais qu'il existe sans doute
66
0001945176.INDD 66
à la jonction dermo-épidermique une nappe de capteurs
sensibles à divers stimuli mécaniques ou thermiques. En
accord avec les neurophysiologistes actuels, on peut penser
que c'est davantage l'intégration des messages transmis au
cerveau qui est déterminante, plutôt que la spécificité des
récepteurs eux-mêmes.
«Ce qui importe, ce n'est pas tant la quantité de récep-
teurs qui ont récupéré après une lésion nerveuse, mais
l'usage qui en est fait.» (Winn-Parry)
Proposition d'une classification pour la récupération sen-
sitive :
• S0 : absence de récupération ;
• S1 : récupération de la sensibilité cutanée douloureuse à
l'intérieur de la zone autonome ;
• S2 : retour de quelques degrés de sensibilité cutanée dou-
loureuse et tactile à l'intérieur de la zone autonome ;
• S3 : retour de la sensibilité douloureuse superficielle et tactile
à l'intérieur de la zone autonome, sans aucune hyperesthésie ;
• S3 + : retour de la sensibilité, comme dans S3, avec en plus
une certaine récupération de la distance de discrimination
de 2 points à l'intérieur de la zone autonome ;
• S4 : récupération complète.
La maladie de Dupuytren
La maladie de Dupuytren est caractérisée par des rétrac-
tions sous-cutanées, siégeant face palmaire de la paume,
des doigts longs et du pouce.
L'évaluation concerne la mobilité des doigts en flexion et
des déficits d'extension.
La prise des amplitudes est réalisée selon la même pro-
cédure que pour celle des articulations des doigts longs.
On y joint le tableau synthétique proposé par Tubiana [15]
tenant compte de la spécificité des rétractions.
Pour les doigts longs, les déformations sont évaluées
en additionnant le déficit d'extension au niveau des trois
articulations (MP, IPP, IPD) ; s'il existe une hyperextension de
l'IPD, on additionne les degrés d'hyperextension au déficit
de flexion des autres articulations.
Six stades sont définis pour les doigts longs :
• stade 0 : absence de lésion ;
• stade N : nodule palmaire ou digital sans rétraction ;
• stade 1 : total des rétractions des trois articulations entre
0° et 45° ;
• stade 2 : total des rétractions des trois articulations entre
45° et 90° ;
• stade 3 : total des rétractions des trois articulations entre
90° et 135° ;
• stade 4 : total des rétractions des trois articulations supé-
rieur à 135°.
5/4/2013 10:56:19 PM

Tableau 4.9. Tableau spécifique des atteintes de la maladie
de Dupuytren.
Localisation P D PD H Valeur Côté
côté traité controlatéral
Doigts longs
V°
IV°
III°
II°
s Critères à retenir
1°commissure
IP + MP
Pour le pouce, les rétractions de la première commissure
et des deux articulations MP et IP du pouce sont évaluées.
L'angle entre la colonne du pouce et le deuxième métacar-
pien est normalement supérieur à 45°.
Cinq stades sont proposés :
• stade 0 : absence de lésion ;
• stade N : nodule sans rétraction ;
• stade 1 : angle d'écartement entre 45° et 30° ;
• stade 2 : angle d'écartement entre 30° et 15° ;
• stade 3 : angle d'écartement inférieur à 15°.
Les déformations des deux articulations sont cotées
selon cinq stades :
• stade 0 : absence de lésion ;
• stade N : nodule au niveau du pouce sans rétraction ;
• stade 1 : total des rétractions IP + MP entre 0° et 45° ;
• stade 2 : total des rétractions IP + MP entre 45° et 90° ;
• stade 3 : total des rétractions IP + MP entre 90° et 135° ;
• stade 4 : total des rétractions IP + MP supérieur à 135°.
Tableau de synthèse : pour le pouce, nous indiquons la
localisation selon une codification (la lettre P correspond
aux atteintes palmaires, la lettre D aux lésions digitales, les
atteintes mixtes seront PD). Enfin, l'hyperextension sera
notée par la lettre H. Les deux mains sont cotées systémati-
quement (tableau 4.9).
Syndrome algodystrophique
(SDRC type II) [16]
L'évaluation du réflexe sympathique dystrophique pose de
nombreux problèmes :
• les tableaux cliniques sont variés et difficilement
quantifiables ;
• il existe une labilité des signes synonymes d'une instabi-
lité ; un bilan ponctuel ne peut refléter qu'un instant précis ;
0001945176.INDD 67
4. Les bilans de la main et du poignet
• le profil psychologique et le caractère émotionnel
viennent perturber l'examen.
Le SDRC type II (syndrome douloureux régional com-
plexe) est caractérisé par des symptômes (douloureux,
sensitif, sympathique, trophique et moteur) et des signes
cliniques (œdème, modification de la température, des
troubles sensitifs à type d'allodynie ou hyperalgie, des
troubles du tonus, des raideurs articulaires et une impo-
tence fonctionnelle).
• Volumétrie [17].
La méthode centimétrique s'exprime en pourcen-
tage d'augmentation, on ne tient pas compte d'une
différence de plus ou égal à 5 %. La prise de périmètres
est reproductible par des utilisateurs différents, aisée
si la méthodologie est claire dès le départ, avec un
repère osseux fixe, et une mesure précise. Sont rele-
vées la mesure centimétrique des IPP et la mesure
transmétacarpienne.
L'œdème étant variable aux heures de la  journée, une
méthode par immersion totale de toute la main peut être
utilisée.
• Température [18].
La méthodologie est difficile. La mesure est quantifiable
et fiable, il faut négliger les critères extérieurs.
Méthodologie selon Davidoff : mesure du 1er espace et
du 4e espace avec le côté controlatéral ; si la différence est
inférieure ou égale à 0,5° ne pas la retenir.
• Mobilité (RPM).
Goniométrie des articulations lésées : pour les MP, on
note le déficit en flexion ; pour les IPP le déficit d'extension ;
pour le pouce la mesure selon Kapandji est suffisante, la
distance PPD Ve est rapide et significative.
• Force : le grasp, coude fléchi à 90°, prono-supination
neutre. On calcule la moyenne de 3 mesures.
• La douleur est mesurée par EVA (0 à 10).
• Tests fonctionnels :
– DASH : si trop long prendre le quick DASH ;
– test de préhension simple (préhensions, lâchage) ;
– activités complexes : dévissage, vissage, écriture ;
– ou WA et/ou Dreiser (tableau 4.10).
Certains auteurs ont proposé des «scores» tenant
compte des facteurs essentiels du SDRC.
L'évaluation selon Davidoff [18] prend en compte des
signes objectifs et subjectifs :
• évaluation objective :
– mesure des douleurs articulaires évaluée à la main, au
poignet, aux interphalangiennes, aux MP,
67
5/4/2013 10:56:19 PM
 II. Techniques de base

Tableau 4.10. Évaluation SDRC II.

Nom Âge Date Bilan
Sexe Date lésion
Prénom Latéralité Date apparition
Délai apparition 5j
Antécédents 30 j
45 j
60 j
Douleur EVA 0–10 Divers
Signes sympathiques
Œdème Volume Dt G Doigtier Dt G
II°
Circ.TransMP III°
IV°
V°
Température Palmaire Dt G
er
1 espace
4e espace Dt G
Motricité Force globale Pince
II° III° IV° V°
Goniométrie MP
Goniométrie IPP
PPD
Kapandji
Commentaires
Localisation Digitale
Main
Épaule/main
AVQ QD
WA

– volume du membre par la méthode d'immersion, une • évaluation subjective :

augmentation de 5 % par rapport au côté sain devient
anormale,
– mesure de la température cutanée en °C :
– mesure sur la face palmaire de la main au niveau du
premier et du 4e espace intermétacarpien,
– une différence de + ou –0,5 °C avec le côté controla-
téral est anormale,
– mobilité active de l'extrémité affectée :
– distance de la pulpe des doigts au pli palmaire distal
du 2e, 3e, 4e et 5e doigt ;
68
– échelle de Huskisson [19] : évaluation par le patient de
la douleur selon la règle graduée ;
– Mc Gill questionnaire de la douleur [20] : questionnaire
selon des catégories de mots pour la description de la douleur.
Selon M. Revel et B. Amor [21], les manifestations sont
cotées :
• douleur spontanée de 0 à 10 selon l'échelle de Huskisson ;
• douleur provoquée à la pression ou la mobilisation pas-
sive avec la cotation de Ritchie de 0 à 3, et si besoin des
valeurs intermédiaires ;

0001945176.INDD 68 5/4/2013 10:56:19 PM

 4. Les bilans de la main et du poignet

• limitations d'amplitude articulaire active et passive cotée • les perturbations sensitives : douleur spontanée dans
de 0 à 3 selon l'importance de la limitation ; 75 % des cas, profonde diffuse/orthostatisme dans 80 %,
• présence ou non de troubles trophiques cutanés et d'un perturbations sensitives cutanées (hyperalgie dans 35 %,
œdème, principalement. hypoalgie dans 40 %, hyperesthésie dans 15 %, hypoesthésie
On peut coter les résultats du traitement en bons, très dans 65 %).
bons, moyens et mauvais, en fonction du pourcentage
d'amélioration de la douleur initiale, de la douleur provo-
Remarque
quée, de la résorption de l'œdème et de la liberté articulaire
récupérée.
Ces essais de fiches sont intéressants car ils
La classification de Ravault est présentée en trois stades
mettent en évidence la difficulté de l'interpréta-
selon le degré d'invalidité :
tion des signes et la difficulté à se faire une idée
• stade I : compatible avec une activité normale ; globale. Ils ont pour but, à partir de critères objec-
• stade II : entrave des gestes usuels ; tifs, de montrer l'amélioration.
• stade III : impotence fonctionnelle totale.
Ehrler propose une évaluation tenant compte de la
douleur et des atteintes articulaires [22] (tableaux 4.11 Les brûlures
et 4.12).
H. Blumberg cité par G. Foucher [23] présente des L'évaluation de la main brûlée est complexe, certains élé-
éléments qui permettent de faire un diagnostic précis ments sont à prendre en compte de façon générale : éten-
de l'algodystrophie. Il classe les éléments en trois caté- due et profondeur des lésions.
gories : Dans la fiche, nous essayons de standardiser les informa-
tions de localisation, et avons opté pour les tests couram-
• les perturbations anatomiques : l'œdème est constant ment employés et diffusés (tableau 4.13).
dans 100 % des cas, la température cutanée est modi-
Divers tests sont décrits avec des échelles de valeur :
fiée dans 95 % des cas (augmentée dans 90 %, diminuée
étirement, décollement, vitropression, test de Vancouver.
dans 5 %). Il existe des altérations de la sudation dans
Mais pour ce qui est de l'évaluation articulaire et muscu-
70 % des cas (augmentation dans 35 %, diminution dans
laire, nous utilisons les fiches standards : poignet, colonne
35 %) ;
du pouce, doigts longs.
• les perturbations motrices : des parésies sont présentes
dans 95 % des cas, une amplitude active diminuée dans
90 %, des tremblements dans 55 % ; Tests spécifiques en cas de brûlures
• Décollement : il s'agit entre pouce et index, d'évaluer le
décollement de la peau et donc d'objectiver la possibilité
Tableau 4.11. Douleur en 4 stades.
d'adhérence avec le plan profond.
Stade 0 I II III Cotation de 0 à 5 :
Par rapport pas épisodique pluriquotidienne permanente – 0 : impossibilité de décoller la peau ;
au temps – 1 : amorce de décollement ;
Par rapport pas type dyses- supportable insupportable – 2 : décollement limité et irrégulier ;
à l'intensité thésies – 3 : possibilité de pincement du pli ;
– 4 : mesure aisée du pli ;
– 5 : pli roulé normal.
Tableau 4.12. Raideur classée en 4 stades 0 à III.
• Test de vitropression ou test de recoloration : c'est le
temps de recoloration de la cicatrice après une pression
Stade MP IPP IPD MP + IPP Poignet réalisée par une lame transparente. Plus le temps est court,
IPD plus l'inflammation est importante :
0 90 100 80 270 80 – supérieur à 3 secondes : normal ;
I 90–70 100–80 80–60 270–210 80–60 – inférieur à 1 seconde : inflammatoire ++.
II 70–45 80–50 60–40 210–135 60–30 • Test de Vancouver : c'est une référence internationale en
matière d'évaluation cicatricielle sur l'activité inflammatoire
III 45 50 40 135 30
locale (tableau 4.14).
69

0001945176.INDD 69 5/4/2013 10:56:20 PM

 II. Techniques de base

Tableau 4.13. Fiche d'évaluation de la brûlure.

Date brûlure Circonstances
Palmaire Dorsal
Localisation Pouce Autres Face
Doigt long Thorax
Métacarpe Épaule
poignet
Avant-bras
Bras
Historique Accident
Chirurgie
Greffe
Évaluation Amplitudes Doigt Colonne pouce Poignet

Force Grasp Tip-pinch Key-pinch

Cicatrice Hypertrophique Chéloïde Adhérence Rétractile

Bride Corde Palmes Ficelles
Placards Mosaïque
Inflammatoire

Mesures
Étirement Adhérence
Décollement 0à5

Vitropression N Inflam
Test Vancouver Rougeur R0 à R3
Flexibilité S0 à S3
Hypertrophie H0 à H3
Pigmentation P0 à P2

Remarque : le test de Vancouver est souvent associé au
test de vitropression qui est plus précis.
Conclusion
L'évaluation du poignet, de la colonne du pouce et
des doigts longs est délicate. Elle nécessite un appa-
reillage adapté aux libertés articulaires, aux volumes et
température.
70
Évaluer l'impact social, relationnel, professionnel du trau-
matisme semble évident, mais au vu du nombre de ques-
tionnaires validés, on voit qu'il n'en est rien. On ne peut que
déplorer que les rééducateurs spécialisés ne se mettent pas
d'accord sur certains tests reconnus et utilisés dans tous les
centres. On constate que chacun met au point un ques-
tionnaire et reste avec son test, publie, communique ; toute
comparaison des résultats est donc impossible.
Mais si on déplore cet état de fait, cette multiplicité des
pratiques doit nous mener à une analyse concordante : les

0001945176.INDD 70 5/4/2013 10:56:21 PM


Tableau 4.14. Test de Vancouver.
Rougeur R0 à R3 Normal Rose Rouge Violet
Flexibilité S0 à S3 Normal Souple Induré Ferme
Hypertrophie H0 à H3 Plat < 2 mm Entre > 5 mm
2 et
5 mm
Pigmentation P0 à P2 Normal Hypo Hyper
résultats des Quick DASH, PRWE, WA sont-ils identiques
en termes d'impact social ? S'ils sont discordants soit la per-
sonne n'est pas logique (ce qui peut amener une réflexion),
soit l'examinateur induit une touche personnelle. Il est donc
préférable que pour des séries le même examinateur soit
impliqué, ainsi les écarts personnels seront en partie nivelés.
Enfin, les traumatismes et les atteintes diverses demandent
des éléments spécifiques. À l'évaluation de base, on adjoint
une évaluation des aspects spécifiques. Par exemple : un sujet
traité pour la maladie du Dupuytren bénéficie d'un bilan des
doigts longs et d'une évaluation spécifique proposée par
Tubiana ; le bilan articulaire courant d'une atteinte nerveuse
périphérique est complété d'un bilan de force adapté aux
valeurs spécifiques de la neurologie (force, sensibilité).
Références
[1] Berthe A. À propos du bilan des fractures du poignet et de ses
séquelles. In : Fractures du radius distal de l'adulte. Montpellier
Sauramps Médical ; 2006. p. 633–7.
[2] Berthe A. Rééducation en traumatologie «La région coude-poignet».
Dossiers de Kinésithérapie. 14. Paris : Masson ; 1994.
[3] Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K, Dowe M, Rogers S.
Grip and pinch strength : normative data for adults. Arch Phys Med
Rehabil 1985 ; 66 : 69–74.
[4] Scott J, Huskisson E. Graphic representation of pain. Pain 1976 ; 2 :
175–84.
[5] Amadio P. Outcome assessment in hand surgery and hand therapy.
J Hand Ther 2001 ; 14(2) : 63–7.
[6] Beaton D, Katz J, Fossel A , Wright J, Tarasuk V, Bombardier C.
Measuring the whole parts ? Validity, reliability and responsivesness
0001945176.INDD 71
4. Les bilans de la main et du poignet
of disabilities of the arm, shoulder and hand outcome measure in
different regions of the upper extremity. J Hand Ther 2001 ; 14(2) :
128–46.
[7] Dias J, Rajan A , Thompson J. Witch questionnaire is best ? The relia-
bility validity and ease of use of patient evaluation measure, the
disabilities of the arm, shoulder and hand and the michigan hand
outcome measure. J Hand Surg 2008 ; 33 E(1) : 9–17.
[8] Dubert T, Voche P, Dumontier C, Dinh A . Le questionnaire DASH.
Adaptation française d'un outil d'évaluation international. Chir
Main 2001 ; 20(4) : 294–302. DASH. http://www.dash.iwh.on.ca/.
[9] Mac Dermid J. Development of a scale for patient rating of wrist
pain and Disability. J Hand Ther 1996 ; 9(2) : 178–83.
[10] Results of tri-ligament tenodesis : a modified Brunelli procedure
in the management of scapho-lunate instability. J Hand surg (Br)
2006 ; 31 : 110–7.
[11] Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB, Caspard H, Grouin JM. Validation
d'un indice algofonctionnel dans l'arthrose de la main. Rev Rhum
(Ed Fr) 1995 ; 62 : 129S –39.
[12] Gautherie M, Gros C. Modifications pathologiques des oscillations
thermiques de la pulpe des doigts de la main. J Med Strasbourg
1975 ; 6 : 363–72.
[13] Rabischong P. Physiologie de la sensation. In : Tubiana R , edi-
tor. Traité de chirurgie de la main, tome 1. Paris : Masson ; 1991.
p. 464–91.
[14] Callahan AD. Sensibility testing : clinical methods. In : Hunter JM,
Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD, editors. Rehabilitation of
the hand. St Louis, Missouri : The C.V. Mosby Company ; 1984.
p. 407–31.
[15] Tubiana R. Évaluation des lésions dans la maladie de Dupuytren. La
Main 1(1) : 3–10.
[16] Wong G, Wilson P. Classification of complex regional pain syn-
dromes. Hand Clin 1997 ; 13(3) : 319–25.
[17] Braun F, Foucher G. Volumétrie de la main. Ann Kinésith 1980 ; 7 :
241–53.
[18] Davidoff G, Morey K, Amann M, Stamps J. Pain measurement in
reflex sympathetic dystrophy. Pain 1988 ; 32 : 27–34.
[19] Bryan A , Klenerman L, Bowsher D. The diagnosis of reflex sym-
pathetic dystrophy using an algometer. J Bone Joint Surgery 1991 ;
73-B : 644–6.
[20] Melzack R . The McQuill pain questionnaire : major properties and
scoring methods. Pain 1975 ; 1 : 277–99.
[21] Revel M, Amor B. Traitement des algodystrophies par cryothéra-
pie intensive, Scudds R, Pain outcome measures. J Hand Ther 2001 ;
14(2) : 86–90.
[22] Erhrler S, Foucher G, Braun F, Demangeat J, Constantinesco A ,
Brunot B. Intérêt de la mise en place précoce d'une orthèse de la
main dans l'algodystrophie. Ann Chir Main 1987 ; 64 : 295–8.
[23] Foucher G. L'algodystrophie de la main. Paris : Springer ; 1995.
71
5/4/2013 10:56:21 PM