Ficha medica

Nome completo:
Função: Data de nascimento: / / Tipo sanguineo
Plano de saúde: Nome do plano:
SUS:
Catapora: sim não H1N1: sim não Meningite: sim
não
Cólera: sim não Hepatite: sim não Rubéola: sim
não
Dengue: sim não Sarampo: sim não Pneumonia: sim
não
Tétano: sim não Malária: sim não Varíola: sim
não
Coqueluche: sim não Caxumba: sim não Difteria: sim
não
Febre amarela: sim não Renite: sim não Bronquite: sim
não
Alergia na pele: sim não Alergia alimentar: sim não
Deficiente físico? Sim não Transfusão de sangue: sim não
Alergia a algum medicamento
Deficiente visual: Deficiência na fala: Deficiente auditivo:
Problemas cardíacos: Remédios para cardíacos:
Diabético: Remédios para diabetes:
Problemas renais: Remédios para renais:
Problemas psicológicos: Remédios para problemas psicológicos:
Outros problemas: Outros medicamentos:
Problemas de saúde recente: Medicamentos recentes:
Alergias: Remédios para as alergias:
Ferimento grave recente: Tipo de fratura recente:
Tempo imobilizado:
Passou por cirurgias: Motivo de internação:
Observações:____________________________________________________________
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