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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.

MED RESUMOS 2010


N E T T O , A r lin d o U g u lin o .
FISIOLOGIA III

F IS IO L O G IA D O S IS T E M A R E N A L
(P ro fe s s o r A rn a ld o M e d e iro s )

O s r in s s ã o d o is ó r g ã o s a b d o m in a is ,
re tro p e rito n e a is , q u e d e s e m p e n h a m u m a
im p o r t a n t e f u n ç ã o f is io ló g ic a , q u e é a e lim in a ç ã o
d o s s u b p r o d u t o s m e ta b ó lic o s e r e a b s o r ç ã o d e
n u t r ie n t e s , s a is m in e r a is e á g u a , s e n d o , p o r ta n to ,
u m d o s p r in c ip a is ó rg ã o s e n v o lv id o s n a
h o m e o s t a s ia h u m a n a . O s r in s r e c e b e m u m
flu x o s a n g u ín e o d e fo rm a c o n tín u a e tra b a lh a m
d e m o d o c o o rd e n a d o c o m o s is te m a
c a r d io v a s c u la r .
A u n id a d e m o r f o f u n c io n a l d o s r in s é o
n é f r o n , q u e r e a liz a a f u n ç ã o fis io ló g ic a e s s e n c ia l
d e s te s ó r g ã o s . O f a to é q u e o s r in s s ã o ó r g ã o s
e x tre m a m e n te v a s c u la riz a d o s , re c e b e n d o c e r c a
d e 2 5 % d o d é b it o c a r d ía c o ( r e s s a lta n d o q u e u m a
p e s s o a n o r m a l, c o m 7 0 K g d e m a s s a c o r p o r a l,
t e m c e r c a d e 4 , 5 a 5 lit r o s d e s a n g u e d e lí q u id o
in tr a - v a s c u la r ) .
A á g u a c o r p o r a l t o t a l ( A C T ) n u m a d u lto
tí p ic o c o r r e s p o n d e a a p r o x im a d a m e n te c e r c a d e
6 0 % d a m a s s a c o rp o ra l s e m g o rd u ra e
c o m p r e e n d e a lg o e m c e r c a d e 4 0 litr o s . P a r a o
e s tu d o d o s líq u id o s c o r p o r a is , d e v e m o s
in d iv id u a liz á - lo s e m c o m p a r tim e n to s :
 C e r c a d e 6 2 ,5 % ( c e r c a d e 2 5 litr o s ) d a
A C T e s t á lo c a liz a d a n o in te r io r d a s
c é lu la s ( L I C ) .
 C e r c a d e 3 7 , 5 % ( c e r c a d e 1 5 lit r o s ) d a A C T e s t ã o n o c o m p a r t im e n t o d o lí q u id o e x t r a c e lu la r ( L E C ) , s e n d o q u e
d e s te t o t a l c e r c a d e 5 lit r o s e s tá n o e s p a ç o in tr a v a s c u la r ( L IV , p e r c o r r e a lu z d o s v a s o s ) e o r e s ta n te c o m p r e e n d e
o lí q u id o in te r s tic ia l ( L IS , q u e b a n h a a s c é lu la s e x t e r n a m e n te ) .

O b v ia m e n te , a á g u a c irc u la c o n s ta n te m e n te e n tre e s t e s trê s c o m p a r t im e n to s , n o in tu it o d e m a n te r e s ta


p ro p o rç ã o c o n s ta n te . O s líq u id o s s e m o v e m liv r e m e n te e n tre e s te s c o m p a r tim e n to s , s e n d o e s te d e s lo c a m e n to r e g u la d o
p e la p r e s s ã o o s m ó tic a . E s ta p re s s ã o s ó d e p e n d e d o n ú m e ro d e p a rtíc u la s e x is te n te n e s te s c o m p a rtim e n to s , o u s e ja , a
p re s s ã o o s m ó t ic a n ã o d e p e n d e d a c a rg a d a p a r tíc u la n e m d e s e u ta m a n h o , m a s s ó d a q u a n tid a d e d e la s .

E QUIL•BRIO H •DRICO
A á g u a c o r p o r a l to ta l é r e la tiv a m e n te m a n t id a
c o n s ta n t e , d e m o d o q u e a á g u a in g e r id a s ir v a p r a r e n o v a r
o e s t o q u e já e x is t e n te n o o r g a n is m o , a o p a s s o q u e
a p r o x im a d a m e n te e s t e m e s m o v o lu m e in g e r id o s e ja
e x c re ta d o .
U m a p e s s o a q u e s e a lim e n ta m o d e r a d a m e n te ,
fa z u m a in g e s tã o d e 1 5 0 0 m l d e líq u id o s e m g e ra l,
s o m a n d o a u m a in g e s tã o d e 7 5 0 m l p r e s e n te n o s
a lim e n to s . S o m a d o a e s t e v o lu m e , t e m - s e a in d a a
p r o d u ç ã o e n d ó g e n a d e á g u a ( o r iu n d a d a o x id a ç ã o
m e t a b ó lic a , p r o d u z id a p r in c ip a lm e n t e n o c ic lo d e K r e b s ) ,
q u e é c e r c a d e 2 5 0 m l.
C o n c o m it a n te m e n te a e s te c o n s u m o , a á g u a é
e x c r e t a d a p o r m e io d a u r in a ( 1 5 0 0 m l/ d ia ) , f e z e s ( 1 0 0 m l) ,
s u o r ( 2 0 0 m l) e e x c r e ta s g a s o s a s p e la s v ia s r e s p ir a t ó r ia s
(7 0 0 m l).

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

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O B S : C o m p o s iç ã o d o s c o m p a r tim e n to s c o r p o r a is :
+ - -
 P l a s m a ( L IV ) : s ó d io ( N a , b e m m a is p r e d o m in a n te ) , p r o te ín a s , b ic a r b o n a to (H C O 3 ) e c lo re to (C l ). S o m a -s e
2 + + +
a in d a a s c o n c e n t r a ç õ e s d e c á lc io ( C a ) e m a g n é s io ( M g ) e u m a p e q u e n a q u a n t id a d e d e p o t á s s io ( K ) .
+ - -
R e s s a lv a - s e , p o r t a n to , a s c o n c e n tr a ç õ e s d e N a , C l e H C O 3 .
 L íq u id o in t e r s t ic ia l ( L IS ) : é p r a tic a m e n t e is e n t o d e p r o t e í n a s , s e n d o n e c e s á rios e le v a r a c o n c e n t r a ç ã o d e
+ + - - 2 + +
p o t á s s io ( K ) e f o s f a t o . O s d e m a is c o m p o n e n te s s ã o s : N a , H C O 3 , C l , C a e M
g . V e r if ic a - s e e n t ã o q u e o L I S é
p r a t ic a m e n t e ig u a l a o p la s m a , d if e r e n c ia n d o - s e a p e n a s p e la a u s ê n c ia d e p ro te ín
a s .
+ +
 L í q u i d o i n t r a c e l u l a r ( L I C ) : d if e r e n t e m e n t e d o p la s m a , a p r e s e n t a p re d o m in a
n te m e n te K (a o in v é s d e N a ,
a p r e s e n ta n d o e s t e e m p e q u e n a s q u a n t id a d e s ) . A q u a n tid a d e d e p r o te ín a s d o L IC é a p r o x im a d a m e n te p r ó x im a
a o d o L IV . P o ré m a q u a n tid a d e d e fo s f a to n o L IC é b e m m a io r q u e a d o L IV . R e s s a lv a - s e , p o r ta n to , a s
+
c o n c e n tra ç õ e s d e K e fo s fa to s .

N ‚FRON
O n é f r o n é u m a e s t r u t u r a m ic r o s c ó p ic a r e n a l c a p a z d e e lim in a r r e s íd u o s d o m e ta b o lis m o d o s a n g u e , m a n te r o
e q u ilíb r io h id r o e le tr o lític o e á c id o - b á s ic o d o c o r p o h u m a n o , c o n t r o la r a q u a n t id a d e d e lí q u id o s n o o r g a n is m o , re g u la r a
p r e s s ã o a r te r ia l e s e c r e ta r h o r m ô n io s , a lé m d e p r o d u z ir a u rin a . P o r e s te m o tiv o , p o d e m o s a f ir m a r q u e o n é fro n é a
u n id a d e f u n c io n a l d o r im , p o is a p e n a s u m d e le s é c a p a z d e r e a liz a r t o d a s a s f u n ç õ e s r e n a is e m m e n o r e s c a la .
E s t im a - s e q u e h á c e r c a d e 2 ,5 m ilh õ e s d e n é fro n s n o s d o is r in s . C a d a n é fro n a p re s e n ta d o is c o m p o n e n te s : o
c o m p o n e n t e t u b u la r e o c o m p o n e n te v a s c u la r . A f u n ç ã o re n a l d e p e n d e d a re la ç ã o e n tre o s c o m p o n e n te s tu b u la re s e
v a s c u la r e s ( q u e s ã o p e r itu b u la r e s ) .
O n é fro n é f o rm a d o p e la c á p s u la d e B o w m a n , p e lo g lo m é r u lo , t ú b u lo c o n t o r c id o p r o x im a l, a lç a d e H e n le , t ú b u lo
c o n to r c id o d is t a l e tú b u lo c o le c to r. O g lo m é r u lo e a c á p s u la d e B o w m a n f o r m a m u m a e s tr u t u r a d e n o m in a d a c o r p ú s c u lo
d e M a l p i g h i.
A s a r te r ío la s q u e f o r m a m o g lo m é r u lo ,
d if e r e n t e m e n t e d a b a r r e ir a h e m a t o e c e f á lic a , s ã o
a lta m e n te f e n e s tr a d a s e a p r e s e n ta m c é lu la s
( d e n o m in a d a s d e p o d ó c ito s ) c u jo s
p ro lo n g a m e n to s a b ra ç a m e s ta s fe n e s tra ç õ e s ,
s e r v in d o c o m o u m a b a r r e ia p a ra q u e o s
m e t a b ó lit o s s e ja m s e le tiv a m e n te jo g a d o s a o
e s p a ç o d e B o w m a n .

T IP O S D E N É F R O N S
E x is te m d o is tip o s d e n é fro n s q u e
p o d e m o s d e s ta c a r: o s n é fr o n s c o r tic a is (8 5 % ),
c u ja s a lç a s d e H e n le n ã o a lc a n ç a m n a d a m a is
q u e o lim it e e x te r n o d a m e d u la r e n a l, s e n d o e le s
o s m a io r e s r e s p o n s á v e is p e la f u n ç ã o r e g u la tó r ia
e e x c r e to ra ; e o s n é f r o n s ju s t a g lo m e r u la r e s
( 1 5 % ) , c u ja s a lç a s d e lg a d a s a lc a n ç a m á r e a s
m a is in te r n a s d a m e d u la r e n a l, s e n d o e le s m a is
a s s o c ia d o s c o m a m a n u te n ç ã o d a c o n c e n tr a ç ã o
e d a d ilu iç ã o d a u r in a .

G L O M É R U L O , C Á P S U L A D E B O W M A N E A P A R E L H O J U S T A G L O M E R U L A R
O filtr a d o g lo m e r u la r d r e n a p a r a o e s p a ç o d e B o w m a n e d a í p a r a o s t ú b u lo s
c o n t o r c id o s p r o x im a is ( T C P ) . O e n d o t é lio d a s a r t e r í o la s q u e f o r m a m o g lo m é r u lo
a p r e s e n t a p o r o s q u e p e r m it e m a p a s s a g e m d e m o lé c u la s p e q u e n a s . O s p o d ó c it o s ,
c é lu la s c u jo s p s e u d ó p o d e s a b r a ç a m o s v a s o s , a p r e s e n ta m c a r g a s n e g a tiv a s . E s t e
f a t o , s o m a d o à m e m b r a n a b a s a l, im p e d e a p a s s a g e m d e p r o te ín a s p a r a o f lu íd o
t u b u la r .
A c á p s u la d e B o w m a n é , p o r t a n to , u m tú b u lo d e f u n d o c e g o q u e a c o lh e u m
t u f o d e c a p ila r e s e q u e f o r m a , a p a r t ir d e s e u p ó lo u r in á r io , o c h a m a d o t ú b u lo
c o n to r c id o p ro x im a l.
A m á c u l a d e n s a é u m a r e g iã o d e c é lu la s d if e r e n c ia d a s ( c o lu n a r e s ) d o
t ú b u lo c o n t o r c id o d is ta l q u e e n tr a e m c o n ta to d ir e to c o m a s a r te r ío la s a f e r e n t e s ,
r e c e b e n d o in fo r m a ç õ e s c o n s ta n te s a c e rc a d e p re s s ã o s a n g u ín e a . E s ta m á c u la
r e g u la , p o r t a n to , a ta x a d e f ilt r a ç ã o g lo m e r u la r ( G F R ) a p a r t ir d e in f o r m a ç õ e s s o b r e
a c o n c e n tra ç ã o d e s ó d io . O a p a r e lh o ju s t a g lo m e r u la r (c o n ju n to fo rm a d o p e la
m á c u la d e n s a , c é lu la s m e s a n g ia is e c é lu la s ju s ta g lo m e r u la r e s ) s e c r e ta r e n in a , e
c o n t r ib u i p a r a o f lu x o s a n g u í n e o r e n a l, G F R , a n a t r e m ia e a p r e s s ã o s a n g u í n e a .
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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

F UNƒ„O DOS R INS


Em resumo, as principais fun€•es dos rins s‚o:
 Regular o balan€o hƒdrico e i„nico do organismo;
 Remo€‚o das excretas metab…licas e forma€‚o da urina;
 Remo€‚o de subst†ncias t…xicas (medicamentos por meio da cin‡tica de depura€‚o renal) e excre€‚o pela
urina;
 Gliconeogˆnese;
 Fun€‚o end…crina: sƒntese de renina (participa da regula€‚o da press‚o arterial), 1,25 diidroxicolecalciferol
(produto da segunda hidroxila€‚o da vitamina D, sendo ele a forma mais ativa da desta vitamina), eritropoetina
(horm„nio que estimula a diferencia€‚o das c‡lulas tronco medulares em hem‰cias).
2
O B S : Os p r o c e s s o s r e n a i s b á s i c o s s‚o os seguintes: filtra€‚o glomerular; reabsor€‚o tubular; e secre€‚o tubular. Ao
produto remanescente de todo este processo, dar-se o nome de urina.

F IL T R A Ç Ã O G L O M E R U L A R ( G F R )
A GFR ‡ controlada basicamente pelo di†metro
das arterƒolas. O SN simp‰tico exerce influˆncia direta
por vasoconstri€‚o, ao passo em que o sistema renina-
angiotensia-aldosterona (RAAS) e horm„nio antidiur‡tico
(ADH) desempenham papel direto no controle da GFR.
A filtra€‚o glomerular se d‰ por meio das
fenestra€•es e os prolongamentos dos pod…citos. Mas o
que faz com que ocorra efetivamente a filtra€‚o ‡ a
diferen€a existente entre a press‚o hidrost‰tica e a
press‚o onc…tica: a press‚o hidrost‰tica exercida pelos
capilares do glom‡rulo faz com que o lƒquido e pequenos
metab…litos tendam a passar pelas fenestra€•es ao
passo em que as proteƒnas s‚o mantidas nos vasos pela
press‚o onc…tica de sentido contr‰rio Šs fenestra€•es,
mantendo o m‰ximo possƒvel de proteƒnas na luz dos
vasos.
A auto-regula€‚o mant‡m o suprimento sanguƒneo e a GFR, o que previne de um aumento da press‚o renal. A
alta press‚o hidrost‰tica nos capilares glomerulares ‡ devido Šs arterƒolas aferentes serem largas e curtas e as
arterƒolas eferentes serem estreitas e longas.
Formado ent‚o o filtrado, devido Š dificuldade imposta pela press‚o onc…tica, muitos metab…litos n‚o
conseguem retornar ao vaso sanguƒneo. Daƒ a import†ncia da reabsor€‚o tubular, que faz com que, em nƒvel dos t‹bulos
renais, alguns metab…litos e uma parte da ‰gua sejam ativamente “trazidos de volta” para o sangue. Caso esta
reabsor€‚o tubular n‚o aconte€a, o paciente vai a …bito facilmente.
A t a x a d e f i l t r a ç ã o g l o m e r u l a r (TFG) representa exatamente a fun€‚o do n‡fron, que corresponde ao ato de
deixar passar de maneira seletiva metab…litos para a excre€‚o. Isso remete ao fato em que se podem ter pacientes com
um d‡bito urin‰rio muito alto, mas com uma taxa de filtra€‚o relativamente normal ou pequena (como o que ocorre no
d i a b e t e s i n s i p i d u s ).
A GFR depende do di†metro das arterƒolas aferentes e eferentes:
 A dilata€‚o da arterƒola aferente
(promovida por prostaglandinas) e a
constri€‚o da arterƒola eferente
(promovida por angiotensina II em
baixas doses) fazem com que o fluxo
sanguƒneo no glom‡rulo renal seja
intensificado. Isso faz com que haja um
aumento na taxa de filtra€‚o
glomerular. Este fato mostra o porquˆ
que os inibidores de COX, como os
AINEs, podem causar insuficiˆncia
renal ao diminuƒrem a produ€‚o de
prostaglandinas e a TFG.
 A constri€‚o da arterƒola aferente
(promovida por angiotensina II em altas
doses e noradrenalina) e a dilata€‚o da
arterƒola eferente (promovida por
inibidor de ECA e da angiotensina II)
fazem com que o fluxo no glom‡rulo
seja diminuƒdo, diminuindo, ao mesmo
tempo, a taxa de filtra€‚o.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

OBS3: Medicamentos com termina€‚o p r i l (como o Captopril e Enalapril), no geral, s‚o inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA), e fazem, portanto, vasodilata€‚o eferente. Medicamentos com termina€‚o t a n (como o Losartan, Carsatan), no
geral, s‚o antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tamb‡m como um vasodilatador perif‡rico.
OBS4: Composi€‚o do plasma, filtrado glomerular e urina:

OBS5: A osmolaridade plasm‰tica ‡ algo em torno de 295 mOsm/L. J‰ a osmolaridade urin‰ria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
OBS6: A subst†ncia que realmente fornece concentra€‚o Š urina ‡ a ureia. J‰ a substancia que fornece uma avalia€‚o da fun€‚o de
filtra€‚o glomerular renal ‡ a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a fun€‚o renal de um paciente, pede-
se exame de ureia e creatinina.

F LUXO PLASM…TICO RENAL EFETIVO


O fluxo plasm‰tico renal ‡ igual Š quantidade de uma subst†ncia excretada por unidade de tempo, dividida pela
diferen€a arteriovenosa renal. Ou seja, a diferen€a entre a quantidade de uma determinada substancia no plasma arterial
e a quantidade desta mesma substancia no plasma venoso, sendo essas quantidades medidas em fun€‚o de uma
unidade de tempo, tem-se o valor do fluxo sanguƒneo renal (FSR).
O fluxo plasm‰tico renal pode ser medido pela infus‚o do ‰cido p-aminohip‹rico e sua determina€‚o na urina e
no plasma. Uma vez calculado que o fluxo plasm‰tico renal ‡ de 700 ml/min, pode-se calcular o fluxo sanguƒneo renal:
 FSR = 700 x 1/1 - Hemat…crito
 Hct 45%; FSR = 700 x 1/0,55; FSR = 1273 ml/min x 1440 min = 1833120 ml/dia.

Em condi€•es normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo c…rtex renal externo, 10% pelo c…rtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguƒneo est‰ mais pr…ximo da regi‚o da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infec€•es urin‰rias ascendentes).
O baixo fluxo sanguƒneo medular ‡ devido em parte Š resistˆncia relativamente elevada dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentra€‚o da urina.

T AXA DE F ILTRAƒ„O G LOMERULAR (TFG)


A taxa de filtra€‚o glomerular ‡ o volume de plasma que fica livre de uma determinada subst†ncia por minuto, ou
seja, em outras palavras, a TFG indica o quanto e qu‚o eficiente o rim est‰ filtrando. TFG costuma ser expresso para a
2 2
superfƒcie corp…rea padr‚o de 1,73m . Os valores normais s‚o em m‡dia de 109 – 124 ml/min/1,73m (ou 80 – 125,
como relatam alguns autores). A subst†ncia ideal deve apresentar as seguintes caracterƒsticas:
 Ser fisiologicamente inerte;
 N‚o ligar a proteƒnas plasm‰ticas;
 Deve ser 100% filtrada; n‚o ser reabsorvida, nem secretada pelos t‹bulos;
 N‚o ser metabolizada ou armazenada pelos rins;
 Ser facilmente determinada no plasma e urina.

No nosso organismo, a ‹nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caracterƒsticas ‡, de fato, a
creatinina . A depura•‚o de creatinina (ou clearance de creatinina ) ‡ a remo€‚o da creatinina do corpo. Na fisiologia
renal, a depura€‚o de creatinina (CCr) ‡ o volume de plasma sanguƒneo que ‡ depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depura€‚o de creatinina ‡ uma medida ‹til para estimar a taxa de filtra€‚o glomerular dos rins.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

O m‹sculo estoca a creatinafosfato para realiza€‚o da contra€‚o. Esta sofre uma desidrata€‚o espont†nea e
forma a creatinina, para exercer uma fun€‚o fundamental na avalia€‚o de pacientes renais. A d e p u r a ç ã o ( clea rence o u
C C r ) d a c r e a t i n i n a ‡ dada a partir da divis‚o da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela divis‚o do volume urin‰rio (de 24 horas) por 1440 (que ‡ o n‹mero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfƒcie corporal padr‚o. O valor normal do clearence de creatinina
‡ igual ao valor normal da taxa de filtra€‚o (uma vez que a creatinina ‡ a substancia padr‚o para se avaliar esta taxa):
2
80 – 125 ml/min/1,73m .
C C r = C u /C s x V u /1 4 4 0 x 1 ,7 3 d e s u p e r fíc ie c o r p o r a l
2
Estabeleceu-se o padr‚o que clearence de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m j‰ ‡ considerado
compatƒvel para di‰lise, representando que o paciente j‰ n‚o filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficiˆncia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a fun€‚o renal ‡ for€ada.
7
O B S : F u n ç ã o r e n a l n o r e c é m - n a s c i d o ( R N ) . Com rela€‚o Š imaturidade org†nica do RN, se faz importante comentar
sobre a fun€‚o renal do RN, que apresenta taxa de filtra€‚o glomerular mais baixa, quando em compara€‚o a crian€as
maiores ou adultos. Em n‹meros, a taxa de filtra€‚o glomerular em adultos, medida pelo c l e a r a n c e de creatinina, ‡ de,
2
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m de superfƒcie corporal. No RN, esta taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de, em m‡dia, 34 ml/min). Tais
n‹meros demonstram que ‡ necess‰rio ter uma certa cautela no momento da infus‚o de lƒquidos ou na administra€‚o de
f‰rmacos no RN. Al‡m disso, limiar de reabsor€‚o tubular tamb‡m ‡ muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
nƒveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele come€a a apresentar glicos‹ria. J‰ o RN apresentar glicos‹ria
com ƒndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, ‡ necess‰rio cautela diante caso haja indica€•es de
administrar glicose hipert„nica em RN, sendo necess‰rio avaliar, constantemente, a eventual presen€a de glicos‹ria.

R EABSORƒ„O PERITUBULAR
A reabsor€‚o peritubular ‡ de fundamental import†ncia para a nossa sobrevivˆncia. • mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lƒquido filtrada pelos rins ‡ de cerca de 180L/dia, mas s… excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L s‚o reabsorvidos por dia pelos t‹bulos renais. Reabsorvemos 99% de ‰gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da ureia e 99,5% do s…dio. A maioria deste processo ocorre nos t‹bulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epit‡lio tubular e captam os fluƒdos reabsorvidos por eles.
A press‚o onc…tica ‡ maior do que a press‚o hidrost‰tica, portanto ocorre reabsor€‚o e n‚o filtra€‚o.

S ISTEMAS DE T RANSPORTE RENAL


Existem v‰rias proteƒnas de transporte localizadas na membrana luminal e na membrana basolateral para as
mais diversas subst†ncias e ƒons. Estas proteƒnas transportadoras apresentam limiar de satura€‚o. Concentra€‚o no
filtrado acima deste valor, a subst†ncia passa a ser encontrada na urina e pode ser sinal de patologia renal ou sistˆmica.
Os sistemas de transporte de amino‰cidos tˆm alto limiar devido a import†ncia destas biomol‡culas ao organismo.

T R A N S P O R T E D E S Ó D IO
A reabsor€‚o de s…dio ‡ mais intensa no
t‹bulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h‰ uma mƒnima
reabsor€‚o (1%). O “grosso” da reabsor€‚o de
s…dio ocorre, portanto, na al€a de Henle e no
t‹bulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsor€‚o do s…dio em nƒvel de
cada segmento do n‡fron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores respons‰veis pela
reabsor€‚o do s…dio, serve como diur‡tico gra€as
ao efeito osm…tico que esta droga apresenta na
luz do t‹bulo, aumentando o volume de ‰gua a
ser excretado.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

R e a b s o r ç ã o d e s ó d io n o t ú b u lo p r o x im a l.
+
É n e s s a r e g iã o q u e a c o n te c e o m a io r p r o c e s s o d e r e a b s o r ç ã o d o N a . O p r o c e s s o o c o r r e d e m o d o q u a s e
is o tô n ic o . A r e a b s o r ç ã o d e s ó d io e s tá a s s o c ia d a c o m a r e a b s o r ç ã o d e g lic o s e e a m in o á c id o s , e d o s í o n s f o s f a to e
b ic a r b o n a to .
N a m e m b r a n a lu m in a l d e s s e s tú b u lo s , e x is te m p r o te ín a s c a r r e a d o r a s d e n o m in a d a s d e t r a n s p o r t a d o r e s
o r g â n ic o - s ó d io , q u e s ã o p r o t e í n a s d e m e m b r a n a q u e f a z e m o t r a n s p o r te ( s im p o r te ) d e p r o t e ín a s o r g â n ic a s ju n t o a o
s ó d io . E s s e t r a n s p o r t a d o r p o d e f a z e r a r e a b s o r ç ã o d e g lic o s e o u d e a m in o á c id o s q u e p o r v e n t u r a c a í r a m n a lu z t u b u la r e
a o m e s m o te m p o , r e a b s o r v e r s ó d io .
O s ó d io r e c é m r e a b s o r v id o é la n ç a d o p a r a a lu z d o v a s o p e r iitu b u la r p o r m e io d a b o m b a s ó d i o - p o t á s s i o -
A T P a s e , p r e s e n te n a m e m b r a n a b a s o - la te r a l d e s s a s c é lu la s tu b u la r e s .
O q u e a c o n t e c e é o s e g u in t e : o f iltr a d o ,
lo c a liz a d o n a lu z d o tú b u lo r e n a l, a p r e s e n t a
b ic a r b o n a t o d e s ó d io , g lic o s e e a m in o á c id o . N a
m e m b r a n a lu m in a l d a s c é lu la s tu b u la r e s , e x is t e
u m c o - tr a n s p o r ta d o r d e s ó d io e d e s u b s tâ n c ia
o r g â n ic a ( q u e p o d e s e r g lic o s e o u a m in o á c id o s ) ,
q u e jo g a u m a d e s s a s s u b s tâ n c ia s o r g â n ic a s
+
p a r a o c ito p la s m a c e lu la r ju n to a o N a . N a
m e m b r a n a b a s o - la te r a l d e s ta m e s m a c é lu la ,
+ +
e n c o n t r a m o s a N a - K - A T P a s e , q u e jo g a e n tã o o
+
N a p r e s e n te n o c it o p la s m a p a r a a lu z d o s v a s o s
s a n g u ín e o s . P o rta n to , o s 6 5 % d e re a b s o rç ã o d e
s ó d io p e lo s tú b u lo s p ro x im a is d e p e n d e
d ir e ta m e n te d o f u n c io n a m e n to d a b o m b a d e
s ó d io - p o tá s s io ( d a í a im p o r tâ n c ia d e u m a b o a
p ro d u ç ã o d e A T P , a s s im c o m o a e x p re s s ã o d e
T 3 e T 4 , n e c e s s á r io s p a r a o f u n c io n a m e n t o
d e s ta p ro te ín a ).
O C O 2 , p r o d u to d o m e ta b o lis m o d a c é lu la , r e a g e c o m u m a m o lé c u la d e á g u a d o c it o p la s m a f o r m a n d o , p o r m e io
+
d o a u x ílio d a a n id r a s e c a r b ô n i c a , H 2 C O 3 ( á c id o c a r b ô n ic o ) . E s te s e d is s o c ia e m b ic a r b o n a to e H . E s te , p o r s u a v e z , é
+
t r o c a d o p o r m a is N a , s e n d o e s t e p a p e l d e s e m p e n h a d o p o r u m a o u t r a p r o t e í n a c o - t r a n s p o r t a d o r a d a m e m b r a n a lu m in a l,
a u m e n t a n d o a in d a m a is a r e a b s o r ç ã o d e s ó d io . D e s ta f o r m a , d iz - s e q u e o p a c ie n t e te m a c id o s e t u b u la r r e n a l q u a n d o e le
+
t e m d if ic u ld a d e d e s e c r e t a r í o n s H ( n ã o c o n f u n d a : a a c id o s e é n o s a n g u e , e é c a u s a d a p o r u m a d is f u n ç ã o d a s e c r e ç ã o
+
d e ío n s H p e lo s tú b u lo s ).
V a le le m b r a r a in d a q u e a s c é lu la s tu b u la r e s a p r e s e n t a m d u a s is o e n z im a s d a a n id r a s e c a r b ô n ic a : u m a A . C .
+
c it o s ó lic a e u m a A . C . d e m e m b r a n a . E s t a c o n v e r t e b ic a r b o n a t o e H p r e s e n t e n a lu z d o t u b o r e n a l e o s t r a n s f o r m a m e m
á c id o c a r b ô n ic o , e e s t e , s e d is s o c ia e m C O 2 e H 2 O . N o te a in d a q u e a a ç ã o d a a n id r a s e c a r b ô n ic a d e n tr o d a c é lu la
+ +
tu b u la r, a lé m d o H q u e s e r á t r o c a d o p o r N a , r e n d e u u m b ic a r b o n a to q u e s e r á la n ç a d o n a c o r r e n te s a n g u ín e a e
p a r t ic ip a r á n a r e g u la ç ã o á c id o - b a s e ( q u e v e r e m o s n o p r ó x im o c a p í tu lo ) .
E x is t e a in d a , a lt a p e r m e a b ilid a d e à á g u a a t r a v é s d a s c a m a d a s t u b u la r e s p r o x im a is .
8 +
O B S : E s te m e c a n is m o é tã o re a l q u e , p a ra c a d a p ró to n H q u e o s tú b u lo s s e c re ta m , e le r e a b s o rv e u m b ic a r b o n a to ,
s e n d o u m fa to a lta m e n te r e le v a n t e : q u a n d o s e q u e r a lc a lin iz a r a u r in a d e u m p a c ie n te ( e f ic a z q u a n d o s e q u e r q u e o
p a c ie n te e x c re te d ro g a s á c id a s ), a d m in is tra -s e a d ro g a A c e ta z o la m id a , fá rm a c o q u e in ib e a a n id r a s e c a r b ô n ic a r e n a l,
fa z e n d o c o m q u e h a ja p r o d u ç ã o d e b ic a rb o n a to a p e n a s n a lu z tu b u la r , o q u e a lc a lin iz a a u r in a e d if ic u lt a a re a b s o rç ã o d e
s ó d io . A a c e ta z o la m id a t e m a in d a u m p a p e l d iu r é tic o b a s ta n te re le v a n te , u m a v e z q u e , a o d im in u ir a re a b s o rç ã o d e
s ó d io , fa z c o m q u e e s te ío n s e a c u m u le n a lu z tu b u la r e , o s m o tic a m e n t e , a t r a ia m u it o m a is á g u a p a ra s e r e x c re ta d a .

R e a b s o r ç ã o d e s ó d io n a a lç a d e H e n le .
+
A o u tr a r e g iã o e m q u e h á in te n s a re a b s o rç ã o d e N a n o s tú b u lo s r e n a is
é n o ra m o a s c e n d e n te d a a lç a d e H e n le . O e p ité lio d e s ta r e g iã o é a b s o lu ta m e n te
im p e r m e á v e l à á g u a . N a m e m b r a n a lu m in a l d o e s p e s s o ra m o a s c e n d e n te d a
+ + - + +
a lç a d e H e n le , e x is te u m tr a n s p o r ta d o r t r ip lo q u e tr a n s p o r ta N a , K , 2 C l , M g e
+ +
C a . D e s ta fo rm a , o o rg a n is m o re a b s o rv e s ó d io , p o tá s s io e c lo re to
s im u lta n e a m e n te .
9
O B S : U m a d a s c la s s e s d e d iu r é tic o s m a is u tiliz a d o s n a c lín ic a m é d ic a a tu a l é
c la s s ific a d a c o m o d iu r é t ic o s d e a lç a , re s p o n s á v e is p o r b lo q u e a r e s te
tra n s p o rta d o r t r ip lo . D e n tre e le s , te m o s a fu r o s e m id a (L a s ix ® ). O u s o c o n s ta n te
d e L a s ix ® p o d e g e r a r, p o rta n to , q u a d r o s d e h ip o c a lc e m ia ( b a ix a s n a s ta x a s d e
c á lc io ) , h ip o c a le m ia ( b a ix a s n a s ta x a s d e p o t á s s io ) e h ip o n a tr e m ia ( b a ix a n a s
ta x a s d e s ó d io ). A o b lo q u e a r o tra n s p o rta d o r d e s ó d io e a u m e n ta r a

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

c o n c e n tra ç ã o d e s te ío n n a lu z d o t ú b u lo , e n t e n d e - s e o p a p e l d e s te m e d ic a m e n to p a r a a u m e n ta r a d iu r e s e , u m a v e z q u e ,
c o m o já s a b id o , o s ó d io , p o r s e r a lta m e n te o s m ó tic o , tra z a á g u a p a ra d e n t r o d a lu z d o tú b u lo e , d a í , s e r á e x c r e ta d a . P o r
e s te m o tiv o , a o fa z e r u s o d e L a s ix ® , o p ro fis s io n a l d e v e a s s o c ia r a a d m in is tr a ç ã o d e c lo r e to d e p o t á s s io p o r v ia o r a l,
p a ra re p o r a s p e rd a s d e s te s í o n s . A f u r o s e m id a é u t iliz a d a a in d a c o m o a n ti- h ip e r t e n s iv o d e v id o à e x c r e ç ã o d o s ó d io e a
f o r te d iu r e s e . É im p o r t a n te s a b e r a in d a q u e a f u r o s e m id a s o f r e m u ito c o m o e f e it o d e p r im e ir a p a s s a g e m p e lo f í g a d o .
E s s e fa to fa z c o m q u e a a d m in is tra ç ã o o ra l d e s ta d ro g a s e ja , p o r m u ita s v e z e s , in a p r o p r ia d o . É n e c e s s á r io , e n t ã o , o u s o
e n d o v e n o s o ( v ia p e la q u a l a b io d is p o n ib ilid a d e d a d r o g a c h e g a p ró x im o d e 1 0 0 % ) p a r a q u e o e f e ito s e ja q u a s e q u e
im e d ia to .

P a r t e in ic ia l d o s tú b u lo s d is ta is .
N a m e m b ra n a lu m in a l d e s ta r e g iã o , h á u m a p ro te ín a d e m e m b ra n a
q u e b o m b e ia o s ó d io ju n ta m e n te c o m o c lo r e to p a r a d e n tr o d a c é lu la , p o r é m
c o m o p o u c o m o v im e n to e f e t iv o d o p o t á s s io .
A p e r m e a b ilid a d e á á g u a é m u ito b a ix a e m to d a s a s c o n d iç õ e s . U m
c o m p o n e n t e a d ic io n a l d o c á lc io f iltr a d o é re a b s o r v id o .
1 0
O B S : O tr a n s p o r t e d e s ó d io n e s s a r e g iã o é in ib id o p e lo s T ia z íd ic o s (c o m o
a m e ta la z o n a e a h id r o c lo r o t ia z id a ). D e fa to , to d o s o s tia z íd ic o s in ib e m a
b o m b a d e s ó d io e c lo r e t o . É , p o rta n to , u m a b o a d ro g a d e e s c o lh a u m a v e z
q u e o p a c ie n te n ã o p e r d e g r a n d e s q u a n tid a d e s d e ío n s (u m a v e z q u e e le s
s ã o m a is a b s o r v id o s e m o u tra s r e g iõ e s ) , s e n d o m u ita s v e z e s a d ro g a
s u b s titu ta d a fu ro s e m id a .

T ú b u lo c o le to r c o r tic a l.
N o s tú b u lo s c o le t o r e s c o r t ic a is e n o s tú b u lo s c o le to r e s m a is d is ta is ,
é o b s e rv a d a a a ç ã o d a a ld o s te r o n a (h o rm ô n io h id ro fó b ic o q u e a u m e n ta a
+ +
tr a n s c riç ã o d a b o m b a d e N a -K -A T P a s e e d o s c a n a is d e s ó d io ) . N e s te
lo c a l, o c o r r e re a b s o rç ã o d a c a rg a d e s ó d io f ilt r a d o , s e c re ç ã o d e p o t á s s io e
s e c re ç ã o d e á c id o . A p e r m e a b ilid a d e d a á g u a n e s te lo c a l é e s tim u la d a p e lo
A D H .
1 1
O B S : A re a b s o rç ã o d o s ó d io é in ib id a p e la A m ilo r id a e p e la
E s p ir o n o la c to n a q u e s ã o p o u p a d o re s d e p o tá s s io e á c id o . E s ta s d r o g a s
b lo q u e ia m o s re c e p to re s d a a ld o s te ro n a . D e s ta m a n e ir a , n ã o h a v e r á
re a b s o rç ã o d e s ó d io e , p o rta n to , n ã o h a v e r á s e c r e ç ã o d e p o tá s s io p e la
+ +
b o m b a d e N a - K - A T P a s e , ju s t if ic a n d o a s u a a ç ã o p o u p a d o ra d e p o tá s s io .
N e s ta re g iã o e x is te m a in d a a s c é lu la s in te r c a la d a s , o n d e h á a s e c r e ç ã o p u r a
+
d e p ró to n s H n a d e p e n d ê n c ia d e A T P ( p o r m e io d a b o m b a d e p r ó t o n s q u e
ta m b é m é e s tim u la d a p e la a ld o s t e r o n a ) , q u e ta m b é m te m e s te tra n s p o rte
in ib id o p o r e s t a s d r o g a s . E p o r is s o , u m a d a s c o n s e q u ê n c ia s d o u s o
p ro lo n g a n d o d e s te s m e d ic a m e n t o s é a a c id o s e m e t a b ó lic a .

R E A B S O R Ç Ã O D A G L IC O S E
A m a io r p a r t e d a r e a b s o r ç ã o d a g lic o s e o c o r r e n o s t ú b u lo s p r o x i m a i s , d e p e n d e n d o d ire ta m e n te d o g r a d ie n te d e
s ó d io : n a m e m b r a n a b a s a l, a g lic o s e é tr a n s p o r ta d a d e v o lta p a r a a s c é lu la s ju n ta m e n te a o s í o n s s ó d io p o r u m
+
tr a n s p o r ta d o r o r g â n ic o - s ó d io . N a m e m b r a n a b a s o la te r a l, t e m o s a in d a o G L U T N a in d e p e n d e n te .
O p r o b le m a d e s te tr a n s p o r ta d o r é a s u a s a tu r a ç ã o : q u a n d o a g lic e m ia e s tá a c im a d e 1 8 0 m g /m l, e la d e ix a s e r
r e a b s o r v id a e p a s s a a s e a p r e s e n t a r , c a d a v e z m a is , n a u r in a . C o n s e q u e n te m e n te , a g lic o s e p a s s a a s e a c u m u la r n a lu z
tu b u la r , a u m e n ta n d o a o s m o la r id a d e n a lu z d e s te tú b u lo e a b s o r v e n d o m a is á g u a , d e ix a n d o a u rin a m a is s a tu ra d a d e
g lic o s e ( g li c o s ú r ia ) e m a is v o lu m o s a ( c a u s a n d o p o l iú r ia e p o la c i ú r ia ) .
É e s t e m e c a n is m o q u e ju s t if ic a a n e c e s s id a d e f r e q u e n t e q u e o p a c ie n t e d ia b é t ic o te m d e u r in a r . V a le le m b r a r
q u e , e n q u a n to q u e n o p la s m a a s c o n c e n tr a ç õ e s d e g lic o s e s ã o d e , a p r o x im a d a m e n te , 1 0 0 m g /d l, n a u r in a é p r a tic a m e n t e
z e r o e m c o n d iç õ e s n o r m a is .

R E A B S O R Ç Ã O D E A M IN O Á C ID O S
A f in a lid a d e d e s t e p ro c e s s o é a p re s e rv a ç ã o m á x im a d e s t e s n u trie n te s e s s e n c ia is . P a ra c a d a c la s s e d e
a m in o á c id o s , h á u m tip o d e tra n s p o rta d o r e s p e c ífic o . H á d o e n ç a s c a ra c te r iz a d a s p o r m u ta ç õ e s n e s te s tra n s p o rta d o re s ,
f a z e n d o c o m q u e o p a c ie n te d e s e n v o lv a q u a d ro s d e a m in o a c id ú r ia e , c o n c o m ita n t e m e n te , u m a a m in o a c id o p a tia .
E x is te m tra n s p o rta d o re s d e a m in o á c id o p o r s im p o rte b e m c o m o tra n s p o rta d o r e s in d e p e n d e n te s , ta n to n a
m e m b ra n a lu m in a l c o m o n a m e m b ra n a b a s o la te r a l.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

T R A N S P O R T E D O P O T Á S S IO
+
O K é o p r in c ip a l c á tio n in t r a c e lu la r e s e u m e ta b o lis m o é
fu n d a m e n ta l p a ra a m a n u te n ç ã o d a v id a . A c a le m ia é u m d a d o
e x tre m a m e n te r e le v a n te p a ra a f e rir a s a ú d e d e u m p a c ie n te d e v id o
à s in flu ê n c ia s q u e o p o t á s s io te m , p r in c ip a lm e n te s o b re to d o s o s
te c id o s c o n s id e ra d o s e x c itá v e is . D e n t r e e s te s , o p r in c ip a l
+
in flu e n c ia d o p e lo K é o m io c á r d io ( m ú s c u lo c a rd ía c o ). O c o n tro le
d a c a le m ia é , p o r ta n t o , f u n d a m e n t a l p a r a u m a r e g u la ç ã o p e r f e ita
d o r itm o c a r d í a c o .
 V a lo r e s a c im a d e 5 ,5 m E q /L  h ip e r c a le m ia  f ib r ila ç ã o
v e n tr ic u la r  m o r t e .
 V a lo r e s a b a ix o d e 3 ,0 m E q /L  h ip o c a le m ia  a r r it m ia e
p a r a lis ia  m o r te .
+
Q u a n d o o K é jo g a d o n a lu z d o tú b u lo , n e c e s s it a s e r
r e a b s o r v id o d e m o d o q u e a c a le m ia m a n t e n h a v a lo r e s r e g u la r e s
+
e n t r e 3 ,0 e 5 , 5 m E q /L . O K é r e a b s o r v id o e m n í v e l d o s tú b u lo s
p r o x im a is e n o r a m o e s p e s s o a s c e n d e n te d a a lç a d e H e n le ( o n d e
h á o t r a n s p o r ta d o r tr ip lo : q u e r e a b s o r v e s ó d io , p o t á s s io e c lo r e to ),
e é s e c r e ta d o n o s tú b u lo s d is ta is e c o le t o r e s c o r tic a is .
O r e s p o n s á v e l p e lo c o n tr o le d a c a le m ia é a a ld o s t e r o n a :
o e x c e s s o d e p o tá s s io é e x c r e ta d o p e lo s t ú b u lo s r e n a is p o r a ç ã o
d a a ld o s te r o n a , u m a v e z q u e e la p r o m o v e r e a b s o r ç ã o d o s ó d io e m
tr o c a d o p o tá s s io , d e m o d o q u e a o lo n g o d a s r e g iõ e s m a is
+
p ro x im a is d o n é f ro n , h á u m p ro c e s s o d e re a b s o rç ã o d e K , a o
p a s s o e m q u e n a r e g iã o m a is d is t a l d o n é f r o n h á u m p r o c e s s o d e
e x c r e ç ã o c o n t r o la d o p o r e s te h o r m ô n io .
+ +
 O K é r e a b s o r v id o p a s s iv a m e n te n o s T C P e s e g u e o m o v im e n to d o N a
+
 O K é r e a b s o r v id o n a a lç a p e lo s is te m a tr ip lo
+
 O K é s e c r e ta d o n o s T C D ( n a s r e g iõ e s m a is d is t a is d o n é f r o n ) p e la s c é lu la s p r in c ip a is s o b a ç ã o d a a ld o s t e r o n a
+
(e o N a é re a b s o r v id o ).
1 2
O B S : D e v id o a e s s e fa to , q u a lq u e r p a to lo g ia q u e c o m p r o m e ta a p r o d u ç ã o e lib e r a ç ã o d e a ld o s te r o n a ( c o m o n a s
in s u fic iê n c ia s a d re n a is ) o u a té m e s m o d u ra n te o u s o d e in ib id o r e s d e e n z im a c o n v e r s o r a d e a n g io te n s in a ( E C A ) , d e v e -
s e te r u m a a te n ç ã o e s p e c ia l s o b re a c a le m ia d o p a c ie n te .
1 3
O B S : F a to re s lu m in a is e p e r itu b u la re s q u e e s tim u la m a s e c r e ç ã o d o p o tá s s io :
 O s f a to r e s lu m in a is q u e e s tim u la m
a s e c re ç ã o d e p o tá s s io s ã o : a u m e n to d o
flu x o s a n g u ín e o , a u m e n to d o s ó d io ,
d im in u iç ã o d o c lo r e to , a u m e n to d o
b ic a r b o n a to e o u s o d e d iu r é tic o s . O s
f a to r e s lu m in a is q u e in ib e m a s e c r e ç ã o d e
p o t á s s io s ã o : a u m e n to d o p o tá s s io ,
a u m e n t o d o c lo r e t o , a u m e n to d o c á lc io e o
u s o d e e s p ir o n o la c t o n a ( q u e , c o m o v im o s ,
é u m a p o u p a d o r a d e p o tá s s io ) .
 O s f a to r e s v a s c u la r e s p e r itu b u la r e s
q u e e s tim u la m a s e c r e ç ã o d e p o t á s s io s ã o :
m a io r in g e s ta d e p o tá s s io , a u m e n to d e
v a s c u la r d e p o tá s s io , a u m e n to d o p H ,
a ld o s te r o n a e A D H . O s in ib id o r e s p a r a a
s e c r e ç ã o d o p o t á s s io s ã o a d im in u iç ã o d o
p H e a a d r e n a lin a .

1 4
O B S : A o s m o la r id a d e n o r m a l s a n g u í n e a é e m to r n o d e 3 0 0 m E q / m l, a o p a s s o e m q u e a n a tr iú r ia é e m to r n o d e 1 5 0
m E q /m l. N a p r á tic a m é d ic a , a c o n c e n tr a ç ã o d e s ó d io d a u r in a p o d e s e r m u ltip lic a d a p o r 2 p a r a o b te r u m a m é d ia d a
o s m o la r id a d e .

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

F UNƒ†ES E SPEC•FICAS DOS G LOM‚RULOS E DOS T ‡BULOS R ENAIS


Conhecendo at‡ aqui os mecanismos da filtra€‚o glomerular e os fundamentos fisiol…gicos dos sistemas de
transporte renais, podemos revisar agora a fun€‚o especƒfica de cada por€‚o do n‡fron, o que prova sua import†ncia na
presen€a de dist‹rbios especƒficos a cada segmento do mesmo.
Como se sabe, o conte‹do filtrado em nƒvel glomerular ‡ pouco seletivo, pois, na forma€‚o do u l t r a f i l t r a d o
g l o m e r u l a r , existe uma grande quantidade de nutrientes e eletr…litos que n‚o podem ser perdidos de tal forma na urina.
• necess‰rio, pois, que o conte‹do deste ultrafiltrado seja corrigido, devolvendo ao plasma sanguƒneo as quantidades
ideais dos principais eletr…litos. Perceba que, dos quase 140 litros/dia de filtrado que chegam ao sistema tubular, apenas
1 a 3 litros/dia de urina chegam aos c‰lices renais – desta forma, quase 99% de todo volume filtrado ‡ reabsorvido pelo
sistema tubular.
Portanto, o processo de r e a b s o r ç ã o t u b u l a r nada mais ‡ que o mecanismo por meio do qual os rins
“processam” ou “elaboram” a urina, eliminando a quantidade estritamente necess‰ria de ‰gua, eletr…litos e demais
subst†ncias, devolvendo ao plasma os fatores necess‰rios para manter o e q u i l í b r i o h i d r o e l e t r o l í t i c o . Al‡m do balan€o
entre filtra€‚o-reabsor€‚o tubular, ainda existe um outro fen„meno que influi na forma€‚o da uina: a s e c r e ç ã o t u b u l a r ,
+
de modo que alguns eletr…litos, como o pot‰ssio e o hidrogˆnio (H ), e certas subst†ncias, como o ‰cido ‹rico, passam
diretemente dos capilares peritubulares para a luz dos t‹bulos renais – sem este processo, os rins n‚o conseguiriam
depurar tais elementos, o que levaria ao seu desastroso ac‹mulo no organismo.
O s ó d i o consiste no principal eletr…lito reabsorvido pelos t‹bulos renais. A sua reabsor€‚o tubular determina,
direta ou indiretamente, a reabsor€‚o da maioria dos outros eletr…litos e subst†ncias no sistema tubular. Na maioria das
vezes, a reabsor€‚o de s…dio precisa ser acompanhada pela reabsor€‚o de †nions, de forma a manter o equilƒbrio
eletroquƒmico na luz tubular.
De uma forma mais especƒfica, veremos os fen„menos fisiol…gicos que ocorrem em cada por€‚o do n‡fron,
deste a forma€‚o do ultrafiltrado at‡ a excre€‚o da urina formada:

 C o r p ú s c u l o s d e M a l p i g h i e g l o m é r u l o s r e n a i s : neste segmento do n‡fron, o filtrado glomerular ‡ formado pela


a€‚o da alta press‚o hidrost‰tica no interior das al€as capilares. O filtrado, entretanto, ‡ pouco seletivo,
composto por eletr…litos e subst†ncias essenciais ao equilƒbrio hidroeletrolƒtico que devem retornar ao plasma.
 T ú b u l o s c o n t o r c i d o s p r o x i m a i s ( T C P ) : os TCP s‚o encarregados de reabsorver a maior parte do fluido tubular
(cerca de 65% ou 2/3 do ultrafiltrado, o que equivale a 90L/dia), juntamente com seus eletr…litos e subst†ncias
-
de import†ncia fisiol…gica, tais como G l i c o s e , A m i n o á c i d o s , F o s f a t o e B i c a r b o n a t o (HCO3 ). O s…dio tamb‡m
- -
‡ reabsorvido nesta por€‚o tubular, juntamente com o HCO3 (nas por€•es mais proximais do TCP) e com o Cl
(nas por€•es mais distais do TCP). A ‰gua ‡ reabsorvida por osmose, e segue a reabsor€‚o do s…dio. O TCP ‡
respons‰vel tamb‡m por secretar subst†ncias como o ‰cido ‹rico e a creatinina. Doen€as que acometam o TCP
podem provocar a perda urin‰ria de v‰rias subst†ncias e eletr…litos importantes, caracterizando, por exemplo, a
s í n d r o m e d e F a n c o n i (presen€a simult†nea de glicos‹ria, aminoacid‹ria, bicarbonat‹ria, fosfat‹ria e uricos‹ria).

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

 A l ç a d e H e n l e : esta por€‚o do n‡fron, que ‡ totamente mergulhada na medula renal, ‡ respons‰vel pela
reabsor€‚o de 25% do s…dio filtrado, sendo fundamental para o controle da osmolaridade urin‰ria. Na realidade,
na al€a de Henle (mais especificamente, em sua por€‚o ascendente), ocorre o que chamamos de
c o n c e n t r a ç ã o d a m e d u l a r e n a l , gra€as Š reabsor€‚o de v‰rios solutos e Š impermeabilidade Š ‰gua deste
segmento do n‡fron. O fato da al€a de Henle ser capaz de reabsorver solutos, mas n‚o trazer ‰gua ao mesmo
tempo, faz com que a medula renal apresente uma osmolaridade elevada (“concentrada”), o que ‡ importante
no processo de reabsor€‚o de ‰gua em nƒvel dos ductos coletores distais por a€‚o do ADH. Na al€a de Henle,
+ + - +
age um importante c a r r e a d o r N a - K - 2 C l , respons‰vel por reabsorver NaCl em troca de K .
+
 T ú b u l o c o n t o r c i d o d i s t a l ( T C D ) : neste segmento do n‡fron, ocorre r e a b s o r ç ã o d e s ó d i o ( N a ) o u d e c á l c i o
2 +
( C a ) ; entretanto, h‰ uma preferˆncia pela reabsor€‚o de s…dio. Tal preferˆncia se torna importante em
situa€•es ou doen€as que aumentam o aporte de s…dio nesta por€‚o do n‡fron, de modo que o TCD passa a
+ 2+
reabsorver apenas o Na e negligenciar o Ca , o qual permanece na luz do t‹bulo e na urina, promovendo uma
hipercalci‹ria (aumento do c‰lcio urin‰rio) e, consequentemente, uma maior predisposi€‚o a forma€‚o de
c‰lculos renais. Al‡m de realizar estas fun€•es reabsortivas, o TCD ‡ importante tamb‡m por conter a m‰cula
densa, que forma, junto Šs c‡lulas justaglomerulares da arterƒola aferente, o a p a r e l h o j u s t a g l o m e r u l a r ,
respons‰vel por secretar Renina em resposta a baixos nƒveis press…ricos nesta arterƒola.
 T ú b u l o c o l e t o r : na por€‚o final do n‡fron, existe o t‹bulo coletor, que pode ser dividido, didaticamente, em uma
por€‚o cortical e outra medular.
o Por€‚o cortical do t‹bulo coletor: nesta regi‚o, ocorre a a€‚o do horm„nio conhecido como
+ +
A l d o s t e r o n a , respons‰vel por reabsorver Na de uma forma especial: hora em troca de K , hora em
+
troca de H .
o Por€‚o medular do t‹bulo coletor: nesta regi‚o, ocorre a a€‚o do horm„nio antidiur‡tico (A D H ),
respons‰vel por abrir “port•es” (ou canais) que permitem a livre passagem de ‰gua. Entretanto, a
reabsor€‚o de ‰gua neste segmento depender‰ da concentra€‚o da medula (que ocorrera previamente,
em nƒvel da al€a de Henle). Se este processo ocorreu normalmente, por a€‚o do ADH, a ‰gua ter‰ livre
passagem para ser reabsorvida do t‹bulo em dire€‚o aos vasos, concentrando, desta forma, a urina.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

F …RMACOS DIUR‚TICOS
O s d iu r é tic o s s ã o f á r m a c o s q u e a g e m e m n ív e l
d o n é f r o n , s e n d o u t iliz a d o s , p r in c ip a lm e n te , p a r a o
t r a t a m e n t o d a h ip e r t e n s ã o a r t e r ia l. C a d a u m a d a s
c la s s e s d e d iu r é tic o s , c o m o v im o s a n te r io r m e n t e , v a i
a g ir e m u m a p a r t e e s p e c íf ic a d o n é fr o n , p r o m o v e n d o a
d iu r e s e e e s ta b e le c e r o c o n tr o le h id r o e le t r o lític o
( a u m e n ta n d o a n a tr iu r e s e ) , n o in tu ito d e d im in u ir a
v o le m ia , o d é b ito c a r d ía c o e , a s s s im , a p r e s s ã o
a r te r ia l.
T o d a s a s d r o g a s d iu r é tic a s f o r a m p r o d u z id a s a
p a r t ir d o d e s e n v o lv im e n to d e e x p e rim e n to s c o m
a n t ib ió t ic o s d a c la s s e d a s s u lf o n a m id a s . I n c lu s iv e , a
m a io r ia d a s c la s s e s d o s d iu r é t ic o s a p r e s e n ta m u m
r a d ic a l s u lf o n a m id a e m s u a m o lé c u la . É im p o r t a n t e
to m a r n o ta d e s t a in f o r m a ç ã o u m a v e z q u e p a c ie n te s
q u e a p r e s e n t e m a le r g ia à s u lf a n ã o d e v e m f a z e r u s o
d e d r o g a s d iu r é tic a s , m e s m o e m c r is e h ip e r t e n s iv a .
T o d o s o s d iu r é tic o s (c o m e x c e s s ã o
p o u p a d o r e s d e p o tá s s io q u e a g e m n o tú b u lo c o le to r )
p r o m o v e m n a t r iu r e s e ( e x c r e ç ã o d e s ó d io n a u r in a ) e
a u m e n to d e e x c re ç ã o d e p o tá s s io (c a u s a n d o
h ip o c a le m ia ) .

IN IB ID O R E S D A A N ID R A S E C A R B Ô N IC A (D IU R É T IC O S D O T U B O C O N T O R C ID O P R O X IM A L )
É u m a c la s s e d e d iu r é tic o s q u e a g e n o tú b u lo
c o n to r c id o d is ta l, t e n d o c o m o p r in c ip a l r e p r e s e n ta n te a
A c e ta z o la m id a . E s te s fá rm a c o s in ib e m a a n id r a s e
c a r b ô n ic a , e n z im a q u e f a c ilit a a p a s s a g e m d o ío n
b ic a r b o n a to ( H C O 3 - ) h id r o fílic o d e u m c o m p a r tim e n to p a r a
o u tro . A p a s s a g e m d o ío n b ic a rb o n a to p a ra o
c o m p a r t im e n t o v a s c u la r é im p o r t a n t e p a r a a m a n u t e n ç ã o d a
o m e o s ta s e .
N o t ú b u lo p r o x im a l, é im p o r t a n t e s a b e r q u e c e r c a d e
4 0 % d o N a C l e 8 5 % d o b ic a r b o n a to d e s ó d io s ã o
re a b s o r v id o s d e v o lta a o s a n g u e , u m a v e z q u e s ã o
m e t a b ó lit o s im p o r t a n t e s à v id a .
Q u a n d o o b ic a r b o n a t o d e s ó d io c h e g a à lu z tu b u la r ,
-
r a p id a m e n t e s e d is s o c ia e m b ic a r b o n a to ( H C O 3 ) e s ó d io
+
( N a ) . O s ó d io r e a liz a , p r im e ir a m e n t e , u m m e c a n is m o d e
+
a n t i- p o r te c o m o H ( v in d o d e u m a r e a ç ã o c a t a lis a d a p e la
a n id r a s e c a r b ô n ic a in tr a c e lu la r ) e d e p o is c o m o p o t á s s io
+ +
(p o r m e io d a b o m b a d e N a /K ), c h e g a n d o a s s im , à c o rr e n te
s a n g u ín e a .
+ -
O H la n ç a d o n a lu z tu b u la r te m a f u n ç ã o d e s e a s s o c ia r a o H C O 3 n e s ta r e g iã o p a r a f o r m a r o á c id o c a r b ô n ic o
( H 2 C O 3 ) , á c id o f r a c o q u e é r a p id a m e n te d is s o c ia d o e m á g u a e C O 2 . E s t a r e a ç ã o d e d e s id r a ta ç ã o é in t e r m e d ia d a p e la
a n id r a s e c a r b ô n ic a d a m e b r a n a lu m in a l. A a n id r a s e c a r b ô n ic a in t r a c e lu la r , p o r s u a v e z , é r e s p o n s á v e l p o r r e a liz a r a
+ -
r e a ç ã o in v e r s a , o u s e ja , p o r m e io d e u m a h id r a ta ç ã o , f o r m a r á c id o c a r b ô n ic o p a r a d is s o c ia r- s e , e n tã o e m H e H C O 3 .
-
T o d o s e s t e s e v e n to s f o r a m n e c e s s á r io s a p e n a s p a r a q u e o H C O 3 c o n s e g u is s e c h e g a r à c o r r e n te s a n g u ín e a ( s e r
r e a b s o r v id o ) . P o r s e r u m í o n h id r o f í lic o , s e r ia im p o s s í v e l r e a liz a r e s t e e v e n t o s o z in h o , s e m s e r c o n v e r t id o e m H 2 O e C O 2 .
M a s q u a n d o s e e n c o n tr a d e n tr o d a c é lu la t u b u la r , u m a p r o te ín a d a m e m b ra n a b a s o la te r a l é c a p a z d e la n ç á - lo n a
c o r r e n t e s a n g u í n e a p a r a r e a liz a r o e f e it o t a m p ã o n o s a n g u e .
-
É o p ró p rio H C O 3 o re s p o n s á v e l p o r ta m p o n a r p ró to n s n o s a n g u e p a ra m a n te r a re g u la ç ã o d o p H c o n s ta n te
-
e n t r e 7 ,2 e 7 ,4 . E n tr e n ta t o , a e n tr a d a d e H C O 3 n a c é lu la tu b u la r e s u a s u b s e q u e n te s a íd a p a r a a lu z v a s c u la r s ó p o d e
s e r in te r m e d ia d a p e la a n id r a s e c a r b ô n ic a .
1 5
O B S : S e o b ic a rb o n a to n ã o fo r re a b s o rv id o (c o m o p o r a ç ã o d a a c e ta z o la m id a ) , o in d iv í d u o p o d e d e s e n v o lv e r u m a
a c id o s e m e t a b ó lic a . C o n tu d o , a o a d m in is tra r A c e ta z o la m id a , a u r in a d o p a c ie n t e p a s s a a s e m o s tr a r a u m e n ta d a e m
v o lu m e e m a is a lc a lin a d e v id o a o a u m e n to d e N a H C O 3 n ã o -r e a b s o r v id o p r e s e n te n a u r in a . P o r ta n t o , in to x ic a ç ã o p o r
a c e ta z o la m id a c a ra c te riz a -s e p o r a c id o s e s a n g u ín e a e a lc a lo s e u r in á r ia .

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

A ç ã o d iu r é tic a d o s in ib id o r e s d a a n id r a s e c a r b ô n ic a é ju s tif ic a d a p e la in c a p a c id a d e d o s ó d io d e c h e g a r à
m e m b ra n a b a s o la te r a l p a r a s e r jo g a d o a o s a n g u e , f ic a n d o a s s im , re tid a d e n tro d a lu z tu b u la r . C o m o o s ó d io é b a s t a n t e
o s m ó tic o , a tr a i á g u a p a r a o c o m p a r tim e n to tu b u la r , a u m e n ta n d o a d iu re s e e d im in u in d o a v o le m ia e o d é b it o c a rd ía c o .
E m r e s u m o , a f a r m a c o d in â m ic a e a ç ã o a n ti- h ip e r t e n s iv a d a a c e ta z o la m id a b a s e ia -s e n o s s e g u in te s p o n to s :
 P e r d a r e n a l d e p o tá s s io ;
 In ib e a r e a b s o r ç ã o d e N a H C O 3 n o t ú b u lo p r o x im a l;
 In ib e a a n id r a s e c a r b ô n ic a ( m e ta lo e n z im a d e z in c o ): a A C IV (fix a d a a m e m b ra n a ) e a A C II (n o c ito p la s m a ) .
E s s a s e n z im a s ta m b é m s ã o e n c o n t r a d a s n o o lh o , m u c o s a g á s tr ic a e S N C .

D IU R É T IC O S D E A L Ç A
A a lç a d e H e n le a p re s e n ta p r a tic a m e n te d u a s p o rç õ e s : u m a p a rte d e lg a d a ( q u e re a b s o rv e á g u a e n ã o r e a b s o rv e
s a is ) e o u t r a e s p e s s a ( q u e é im p e r m e á v e l à á g u a e r e a b s o r v e c e r c a d e 3 5 % d e N a C l) . N a p o r ç ã o d e lg a d a , te m o s a a ç ã o
d e d iu r é tic o s o s m ó tic o s c o m o o m a n it o l, q u e im p e d e a r e a b s o r ç ã o d e á g u a , d e ix a n d o a u r in a m a is d ilu í d a . J á n o
c o m p o n e n te e s p e s s o , é p o s s ív e l o b s e rv a r a ç ã o d a F u ro s e m id a (L a s ix ® ).
A f u r o s e m id a é u m d iu r é tic o m u it o p o t e n t e , c a p a z d e p r o d u z ir u m a d iu r e s e in t e n s a . I s t o s ig n if ic a d iz e r q u e n ã o s e
p o d e tr a ta r u m p a c ie n te c r o n ic a m e n te c o m e s t e t ip o d e m e d ic a m e n to , s o b p e n a d e le v a r o in d iv íd u o a u m q u a d r o d e
d e s id r a ta ç ã o in te n s a . É in d ic a d o a p e n a s p a r a tr a ta r c r is e s h ip e r te n s iv a s . P a r a e n te n d e r o m e c a n is m o d e a ç ã o d a
f u r o s e m id a , d e v e m o s le m b r a r q u e o s e g m e n to e s p e s s o d a a lç a é r e s p o n s á v e l p o r r e a liz a r 3 5 % d a r e a b s o r ç ã o d e s ó d io
filt r a d o p e lo s r in s .
A s s im c o m o o s d e m a is , e s te s d iu r é tic o s a u m e n ta m a e x c r e ç ã o d e s ó d io p a r a p r o d u z ir n a tr iu r e s e q u e ,
c o n c o m ita n t e m e n t e , a u m e n ta a d iu r e s e .
O b s e r v e q u e , n a f ig u r a a o la d o , a m e m b r a n a lu m in a l
d a s c é lu la s d a a lç a a p r e s e n ta u m a p r o t e í n a ( C 1 , n a f ig u r a , lo c a l
+ +
d e a ç ã o d a f u r o s e m id a ) q u e r e a liz a o s im p o r t e d e N a , K e d o is
-
ío n s c lo r e to ( C l ) , a o m e s m o te m p o . U m c o n tr a b a la n ç o e lé tr ic o
e n tre e s s e s ío n s q u e e n tra m n a c é lu la d e m o n s tra q u e e s ta
p r o t e í n a r e a liz a u m t r a n s p o r te e le t r ic a m e n te n e u tr o . O s ó d io ,
u m a v e z n o c it o s o l d a c é lu la t u b u la r , s e r á la n ç a d o à c o r r e n t e
+ / +
s a n g u í n e a p o r m e io d a b o m b a d e N a K - A T P a s e .
O c lo r e to , p o r s u a v e z , p o d e p a s s a r p a r a o s a n g u e p o r
m e io d e c a n a is a b e r to s n a m e m b r a n a b a s o la te r a l a s s im c o m o
p o d e s e r tra n s p o rta d o v ia s im p o r t e , ju n to a o p o tá s s io
in tr a c e lu la r .
O b s e r v e q u e , a in d a n a f ig u r a a o la d o , a s c o n c e n t r a ç õ e s
+
d e K in tr a c e lu la r s o b e m , u m a v e z q u e e le é tr a z id o t a n to d a lu z
d o t ú b u lo c o m o d o s a n g u e ( q u a n d o r e a liz a o s e n tid o c o n tr á r io
+ +
d o s ó d io p e la a ç ã o d a b o m b a N a /K - A T P a s e ) . I s t o f a v o r e c e o
f e n ô m e n o c h a m a d o c o e fic ie n t e r e t r ó g r a d o d o p o tá s s io , d e m o d o
q u e o p o tá s s io te n h a a t e n d ê n c ia d e v o lta r p a r a a lu z d o tú b u lo
d e v id o à p re s e n ç a d e c a n a is p a ra e s te ío n s n a m e m b r a n a
lu m in a l. A s a íd a d o p o tá s s io e m d ir e ç ã o à lu z d o tú b u lo r e n a l
g e r a u m p o t e n c ia l p o s itiv o n a a lç a d e H e n le .
2 + 2 +
Q u a n d o o p o t e n c ia l p o s it iv o d o p o tá s s io d a a lç a d e H e n le é g e r a d o , o u tr o s í o n s p o s itiv o s c o m o o M g e C a
( n ã o m o s tr a d o s n a f ig u r a ) , s o fr e m u m a r e p u ls ã o e s ã o o b r ig a d o s a p a s s a r p e lo e s p a ç o p a r a c e lu la r p o r m e io d a z o n u la
o c c lu d e n s . É d e s t a f o r m a , p o r t a n to , q u e a r e a b s o r ç ã o d e c á lc io e m a g n é s io é f e it a p e la s c é lu la s d a a lç a : a tr a v é s d a
c r ia ç ã o d o p o te n c ia l p o s itiv o d a a lç a a p ó s o f e n ô m e n o d o c o e fic ie n te r e tr ó g r a d o d o p o tá s s io .
+
A f u r o s e m id a a g e e m n ív e l d a p r o te ín a tr a n s p o r t a d o r a d e C 1 , a r e s p o n s á v e l p o r r e a liz a r o s im p o r te d e N a ju n t o
+ -
a o K e a d o is í o n s C l . I n ib in d o e s ta p r o te ín a , a f u r o s e m id a in ib e a p a s s a g e m d o s ó d io p a r a d e n t r o d a c é lu la e e s te ío n
p a s s a a s e a c u m u la r n a lu z d o tú b u lo ju n ta m e n te c o m á g u a , q u e a u m e n t a a d ilu iç ã o d a u r in a . C o n tu d o , d u r a n te a a ç ã o
+
d a f u r o s e m id a , o s im p o r t e r e a liz a d o p e la C 1 f ic a t o ta lm e n t e p r e ju d ic a d o , im p e d in d o a e n t r a d a d e K n o c it o p la s m a
c e lu la r . C o m is s o , s e u s n ív e is in tr a c e lu la r e s c a e m c o n s id e r a v e lm e n te , o q u e im p e d e a g e r a ç ã o d o c o e f ic ie n te r e tr ó g r a d o
d o p o t á s s io a s s im c o m o a g e r a ç ã o d o p o t e n c ia l p o s it iv o d a a lç a . D e s t e m o d o , e n f im , a r e a b s o r ç ã o d e C á lc io e M a g n é s io
( q u e é d e p e n d e n t e d e s t e p o t e n c ia l) é p r e ju d ic a d a .
1 6
O B S : P o rta n to , o u s o d e fu ro s e m id a , d e m o d o in d ir e to , p r e ju d ic a a r e a b s o rç ã o d e c á lc io e m n ív e l tu b u la r . Is to s ig n ific a
q u e , e m p a c ie n te s q u e n e c e s s ita m d e u m a m a n u te n ç ã o d a re a b s o rç ã o f is io ló g ic a d e c á lc io , c o m o e m c a s o s d e
o s te o p o ro s e , e m q u e u m a q u a n tid a d e m ín im a e x c r e ta d a já é p r e ju d ic ia l a o p a c ie n te , a fu ro s e m id a é to ta lm e n te c o n tr a -
in d ic a d a , s o b p e n a d e a g ra v a r a d e fic iê n c ia d e c á lc io n e s s e s p a c ie n te s q u a n d o a d m in is tr a d a .

12
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

T IA Z ÍD IC O S (D IU R É T IC O S D O T U B O C O N T O R C ID O D IS T A L )
O tú b u lo c o n to rc id o d is ta l é re s p o n s á v e l p o r
re a b s o r v e r N a C l ( 1 0 % ), m a s é im p e rm e á v e l à á g u a . A s
t i a z id a s ( c o m o a H id r o c lo r o t i a z id a ) , q u e a g e m n e s t e n í v e l,
in ib e m a r e a b s o r ç ã o d e N a C l p a r a o s a n g u e , a u m e n t a n d o a
n a t r iu r e s e e o v o lu m e d a u r in a .
A p ro te ín a tra n s p o rta d o ra p re s e n te n a m e m b ra n a
lu m in a l d a s c é lu la s d o tú b u lo c o n t o r c id o d is ta l ( ta m b é m
r e p r e s e n t a d a s p o r C 1 n a f ig u r a ) , d if e r e n t e m e n t e d a q u e la s
-
e n c o n t r a d a s n a a lç a , r e a liz a m o s im p o r te d e u m í o n C l e u m
+
N a , u m tr a n s p o r te e le tr ic a m e n t e n e u tr o . Q u a n d o o s ó d io
c h e g a a o c ito p la s m a , é la n ç a d o à c o r r e n te s a n g u í n e a p o r
+ +
m e io d e u m a b o m b a N a /K - A T P a s e e m tro c a d e u m
p o t á s s io . E s t e , p o r s u a v e z , a u x ilia n a r e a b s o r ç ã o d o c lo r e t o ,
+
q u e s e f a z p o r d o is m e io s : p o r m e io d e s im p o r te ju n to a o K
( m e d ia d o p e la p r o te í n a C 2 d a f ig u r a ) o u d ir e t a m e n te , p o r
m e io d e c a n a is p a r a o c lo r o .
O s tia z íd ic o s in ib e m a p r o te ín a tr a n s p o r ta d o r a d a
m e m b r a n a lu m in a l, fa z e n d o c o m q u e o s ó d io s e a c u m u le
c a d a v e z m a is n a lu z tu b u la r , e x e r c e n d o a s u a a ç ã o
d iu r é tic a .

D IU R É T IC O S Q U E P O U P A M P O T Á S S IO (D IU R É T IC O S D O T Ú B U L O C O L E T O R )
N o tú b u lo c o le t o r , o b s e r v a m o s f á r m a c o s q u e v ã o a g ir d e m a n e ir a d is t in ta , c o m o o s d iu r é t ic o s p o u p a d o re s d e
p o t á s s io . D if e r e n te m e n te d a s d e m a is c é lu la s r e n a is , a s c é lu la s d o t ú b u lo c o le t o r n ã o a p re s e n ta m b o m b a s
t r a n s p o r t a d o r a s n a m e m b r a n a lu m in a l, a p e n a s c a n a is : d e á g u a ( q u e , e s tim u la d o s p e lo h o rm ô n io A D H , e s tim u la m a
r e a b s o r ç ã o d e á g u a ) , d e s ó d io ( q u e , e s tim u la d o s p e la a ld o s te ro n a , a u m e n ta m a re a b s o rç ã o d e s ó d io p a ra a s c é lu la s ) e
d e p o tá s s io ( q u e , e s tim u la d o s p e la s c o n c e n t r a ç õ e s d e p o tá s s io n o c ito p la s m a e p e lo p o te n c ia l n e g a t iv o tu b u la r g e r a d o
c o m a r e a b s o r ç ã o d e s ó d io p a r a a s c é lu la s , s e c re ta m e s te ío n p a ra a lu z tu b u la r) . In tra c e lu la rm e n te , a re a b s o rç ã o d e
+ +
s ó d io a in d a é f e ita p e la b o m b a N a /K - A T P a s e .
É im p o r t a n te s a b e r q u e n o t ú b u lo
c o le t o r , o c o r r e a m a io r p a r t e d a s e c r e ç ã o d e
p o t á s s io n o s r in s . E s te m e c a n is m o d e p e n d e
d a a ç ã o d a a ld o s te ro n a : e s ta é re s p o n s á v e l
p o r a u m e n ta r o s c a n a is d e s ó d io e e s t im u la r a
s u a re a b s o rç ã o q u e , e m e le v a d a s
c o n c e n tr a ç õ e s c ito p la s m á tic a s , é la n ç a d o n a
c o r r e n te s a n g u ín e a e m tr o c a d o p o tá s s io , o
q u a l, p o r s u a v e z , p a s s a r á a s e a c u m u la r n o
c it o p la s m a e s e r á la n ç a d o a lu z t u b u la r p o r
in te r m é d io d e u m c a n a l iô n ic o . O a u m e n to
d o s c a n a is d e s ó d io p e la a ld o s te r o n a é
p e r t in e n te a a ç ã o d e s ta m in e r a lo c o r tic ó id e : a o
e s tim u la r s e u s r e c e p to r e s n u c le a r e s , e la
e s tim u la a p ro d u ç ã o d e fa to re s d e
tr a n s c r iç ã o , c o m o p r o te ín a s q u e c o d ific a m a
p r o d u ç ã o d e s s e s c a n a is d e s ó d io .
T o m a n d o c o n h e c im e n to d e s s e s
m e c a n is m o s , p a s s a r e m o s a e s tu d a r a g o r a o s
p r in c ip a is f á r m a c o s q u e a g e m e m n ív e l d o s
c a n a is d e s ó d io d o s t ú b u lo s c o le to r e s :

 A e s p ir o n o l a c t o n a c o m p e te p e lo s r e c e p t o r e s d a a ld o s te r o n a , f u n c io n a n d o c o m o u m a n ta g o n is ta d e s s e s
r e c e p to r e s . O c o r r e , p o r ta n to , u m a d im in u iç ã o d a p r o d u ç ã o d o s c a n a is d e s ó d io , f a z e n d o c o m q u e e s t e í o n s e
a c u m u le n a lu z tu b u la r . O a c ú m u lo d e s ó d io n a lu z tu b u la r , e m b o r a n a p r e s e n ç a d e c a n a is d e á g u a , r e a liz a u m
a u m e n t o d a d i u r e s e . A e s p i r o n o n o l a c t o n a é c o n s i d e r a d o u m p o u p a d o r d e p o t á s s i o p o i s , s e o s ó d io n ã o e n t r a , o
p o t á s s io ta m b é m n ã o s a i. I s s o p o r q u e , s e o s ó d io n ã o e n tr a r n a c é lu la , n ã o s e r á g e r a d o o p o t e n c ia l n e g a tiv o n a
lu z tu b u la r q u e a tr a i o p o t á s s io in t r a c e lu la r , p o u p a n d o e d im in u í d o a s e c r e ç ã o d e p o tá s s io .
 A a m il o r id a e o t r ia n t e r e n o s ã o d r o g a s b lo q u e a d o r a s d ir e ta s d o c a n a l d e s ó d io . S u a a ç ã o f a z c o m q u e o s ó d io
n ã o e n tr e n a c é lu la , p a s s a n d o a s e a c u m u la r n a lu z tu b u la r p a r a a u m e n t a r a d iu r e s e . P o r m e c a n is m o
s e m e lh a n t e a o a n t e r i o r , e s t a s d r o g a s t a m b é m s ã o c l a s s if ic a d a s c o m o p o u p a d o r a s d e p o t á s s io .

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

D IU R É T IC O S O S M Ó T IC O S
O s d iu r é tic o s o s m ó tic o s (m a n it o l, is o s s o r b id a e g lic e r in a ) s ã o c o m p o s to s c a ra c te r iz a d o s p e la g ra n d e
q u a n tid a d e d e h id r o x ila s ( O H ) e m s u a s m o lé c u la s . E s te c a r á te r a s to r n a s u b s t â n c ia s e x tr e m a m e n te p o la re s ( h id r o f ílic o s )
q u e , q u a n d o p re s e n te s e m s e g m e n to s p e r m e á v e is à á g u a , n ã o c o n s e g u ir ã o a t r a v e s s a r m e m b r a n a s c e lu la r e s .
E la s a tu a m n o tu b o p r o x im a l e a lç a d e H e n le , f u n c io n a n d o c o m o s o lu to n ã o r e a b s o r v ív e is . Q u a n d o e la s e s tã o
p re s e n te s n a lu z d o tú b u lo p ro x im a l, p o r e x e m p lo , q u e é u m s e g m e n to p e rm e á v e l à á g u a , fic a m a c u m u la d o s n a lu z
tu b u la r e , p o r in t e r a ç ã o q u í m ic a , a tra e m á g u a p a ra s u a e s t r u tu r a , a u m e n ta n d o , a s s im , o s n í v e is d e á g u a n a lu z tu b u la r .
P o r e s te s im p le s m e c a n is m o d e a ç ã o , o s d iu r é tic o s o s m ó t ic o s p r o m o v e m o a u m e n to d a d iu r e s e .
1 7
O B S : O m a n ito l p o d e s e r u tiliz a d o a in d a p a r a tr a ta r e d e m a s c e r e b r a is s e c u n d á r io s a tr a u m a s , r e s p o n s á v e is p o r c a u s a r
h ip e r te n s ã o c r a n ia n a . Q u a n d o a d r o g a p a s s a r p e lo s v a s o s q u e ir r ig a m o e d e m a , p a s s a a a tr a ir e s t e v o lu m e lí q u id o e
d im in u ir a c o le ç ã o d e s a n g u e .

M ECANISMO DE CONTRACORRENTE NA FORMAƒ„O DA URINA


O m e c a n is m o d e c o n tra c o rre n te d e c o rre d e m a n e ira
s im p le s , b a s t a le m b r a r q u e o f ilt r a d o d e s c e p e la a lç a d e s c e n d e n t e e
s o b e p e lo ra m o a s c e n d e n te . O e fe ito d e c o n tra c o rre n te é
f u n d a m e n ta l à v id a , s e n d o e s te m e c a n is m o r e s p o n s á v e l p o r f a z e r
c o m q u e a u r in a s e ja o r a m a is d ilu íd a , o r a m a is c o n c e n tr a d a , a
d e p e n d e r d a in g e s tã o h íd r ic a d o p a c ie n te . D o is f a to r e s d e te r m in a m
a c o n tra c o rre n te :
 O r a m o d e s c e n d e n te é m u ito m a is p e rm e á v e l à á g u a d o q u e
a e le t r ó lit o s . I s s o f a z c o m q u e h a ja t e n d ê n c ia d a r e a b s o r ç ã o
d e á g u a n a r e g iã o p r o x im a l d o s t ú b u lo s . N a r e g iã o p r o x im a l
d o s tú b u lo s , o b s e r v a - s e a o s m o la r id a d e tu b u la r ig u a l a d o
s a n g u e ( c e r c a d e 3 0 0 m E q / m l) . À m e d id a q u e a á g u a v a i
p e rc o rre n d o a a lç a , e la v a i s e n d o r e a b s o r v id a e ,
c o n s e q ü e n te m e n te , a o s m o la r id a d e in tr a tu b u la r v a i
a u m e n t a n d o ( p o d e n d o a lc a n ç a r 1 4 0 0 m E q /m l) .
 J á n o ra m o e s p e s s o , a c o n te c e o c o n trá rio : h á u m a m a io r
r e a b s o r ç ã o d e ío n s d o q u e á g u a . C o m o n e s s a r e g iã o a
r e a b s o r ç ã o d e e le tr ó lito s p r e d o m in a , e s t a o s m o la r id a d e
c o m e ç a a c a ir n o v a m e n te ( c h e g a n d o a v a lo r e s in f e r io r e s a o
d a o s m o la r id a d e d o s a n g u e ) .

A c o n c e n tr a ç ã o d a u r in a d e p e n d e , p o r ta n t o , d a d ie ta h íd r ic a
e d a in g e s t ã o d e e le tr ó lito s . O p r in c ip a l í o n q u e é d e te r m in a n t e p a r a
e s te m e c a n is m o é o s ó d io .

P APEL DA UREIA NA CONCENTRAƒ„O DA URINA


Q u a n to m a io r f o r a d ie ta p r o t é ic a , m a io r é a
c o n c e n tra ç ã o d e u r e ia , to rn a n d o a u rin a m a is
c o n c e n tr a d a . A u r e ia ( p r o d u z id a n o f íg a d o a p a r tir d a
a m ô n ia p a r a q u e e s ta , n a f o r m a d e u r e ia , s e ja e x c r e ta d a ) ,
p r o d u to d a in a t iv a ç ã o d a s p r o te í n a s , n ã o te m u m p a p e l
r e le v a n te p a r a o o r g a n is m o , s e n d o , p o r ta n to , n e c e s s á r ia
a s u a e x c r e ç ã o . C o m is s o , a u r e ia s e r v ir á , p a r a a p r á tic a
m é d ic a , c o m o p r o v a d a f u n ç ã o r e n a l. A u r e ia é f ilt r a d a ,
p a r t e é r e a b s o r v id a e p a r te e s e c r e t a d a ( p o r e s te m o t iv o ,
a c r e a tin in a é m u ito m a is fie l p a r a o c á lc u lo d a t a x a d e
filt r a ç ã o g lo m e r u la r , u m a v e z q u e e la n ã o é r e a b s o r v id a ,
s e r v in d o a in d a c o m o m e lh o r p r o v a d e f u n ç ã o r e n a l) . A
e x c r e ç ã o d a u r e ia a u m e n t a c o m o a u m e n to d o f lu x o
u r in á r io .
A u r e ia é t ó x ic a e m a lt a s c o n c e n t r a ç õ e s , m a is ú t il
e m b a ix a c o n c e n tr a ç ã o , p o is d e v id o s u a r e a b s o r ç ã o e
s e c re ç ã o , c ria -s e u m a u m e n to d e c o n c e n tra ç ã o n a
m e d u la in te r n a q u e a ju d a a c r ia r u m g r a d ie n te o s m ó tic o
n a a lç a d e H e n le o q u e im p lic a e m m a io r r e a b s o r ç ã o d e
á g u a .

14
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

Dos 100% de remanescente de ureia, 50% ‡ reabsorvido nos t‹bulos proximais. Por‡m, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em porۥes mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de ureia na luz dos t‹bulos, 30% ‡ novamente reabsorvido. Por‡m, no t‹bulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% ‡ reabsorvido, de modo que ‡ excretado apenas 15% de ureia. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de ureia que ‡ jogada na luz dos t‹bulos, apenas 15% ‡ excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna Š circula€‚o.
O fato de que a ureia ‡ secretada e absorvida v‰rias vezes em segmentos distintos do n‡fron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fi‡is da taxa de filtra€‚o glomerular; mas ‡ um bom avaliador da f u n ç ã o r e n a l ,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver ureia (e de possƒveis outros eletr…litos). • por isso que os
exames bioquƒmicos ideais para avaliar a fun€‚o renal de um paciente s‚o as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a ureia (para avaliar a fun€‚o nefr…tica propriamente dita).

P APEL DOADH NA CONCENTRAƒ„O DA URINA


O horm„nio antidiur‡tico (ADH ou vasopressina), como j‰ foi visto, ‡ um horm„nio produzido pelos neur„nios
magnocelulares dos n‹cleos supraventriculares e supra-…pticos do hipot‰lamo medial e que, por meio do trato
hipot‰lamo-hipofis‰rio, chega a neurohip…fise para ser, enfim, secretado na corrente sanguƒnea.
O principal estƒmulo para a secre€‚o do ADH ‡ a
osmolaridade: quando a osmolaridade aumenta (tendo como
principal fator o aumento do s…dio), osmorreceptores
perif‡ricos (proteƒnas de membrana sensƒveis a concentra€‚o
de s…dio) e c‡lulas especializadas do hipot‰lamo captam esta
varia€‚o.
Os receptores especƒficos para o ADH est‚o presentes
nos t‹bulos corticais e, ao interagirem com o ADH, sofrem uma
mudan€a conformacional e produzem AMPc, que ativa uma
transcri€‚o gˆnica. Esta transcri€‚o est‰ envolvida com a
produ€‚o de uma proteƒna denominada a q u a p o r i n a , que serve
como um poro de passagem de ‰gua livre (isenta de ƒons),
localizado na membrana luminal das c‡lulas tubulares.
Baixos ƒndices da secre€‚o do ADH leva a uma poli‹ria “insossa”, ou seja, muito diluƒda e pouco concentrada
(diferentemente da poli‹ria do diab‡tico, o qual apresenta uma urina altamente concentrada). Para este quadro, diz-se
que o paciente tem d i a b e t e s i n s i p i d u s . Esta patologia pode ser classificada de duas formas: (1) diabetes insipidus
central (neurogˆnico), em que h‰ uma deficiˆncia na sƒntese de ADH; (2) e o diabetes insipidus nefrogˆnico, em que h‰
uma resposta renal inapropriada Š a€‚o do ADH, ou seja, altera€•es nos receptores V2 do ADH neste nƒvel. Geralmente,
o diabetes insipidus nefrogˆnico ‡ causado por excesso de lƒtio (droga utilizada nos dist‹rbios bipolares da depress‚o
psicol…gica, sendo extremamente t…xica por ter um ƒndice terapˆutico baixƒssimo), em que a explica€‚o para a poli‹ria
insossa ‡ pertinente a dist‹rbios nos receptores para o ADH nos t‹bulos renais.
Desta forma, a aldosterona e o ADH s‚o os dois horm„nios respons‰veis por controlar, de maneira direta e em
conjunto, a natremia e a volemia.

S ISTEMA R ENINA-A NGIOTENSINA-A LDOSTERONA (SRAA OU RAAS)


Quando h‰ uma diminui€‚o do volume
circulante (hipovolemia), a hipoperfus‚o renal
estimula o aparelho justaglomerular a secretar
renina, respons‰vel por converter
angiotensinogˆnio (produzido pelo fƒgado) em
angiotensina I. Esta sofre a€‚o de uma enzima
produzida pelos pulm•es denominada de enzima
conversora de angiotensina (ECA, ou no inglˆs,
ACE), convertendo-se em angiotensina II.
A angiotensina II ser‰ respons‰vel por
exercer trˆs a€•es: (1) estimular o centro da sede
no hipot‰lamo (‰rea lateral do mesmo) para
tentar aumentar a volemia; (2) em nƒvel renal,
diminuir a excre€‚o de s…dio e de ‰gua, na
tentativa de aumentar a press‚o sanguƒnea e a
volemia; (3) estimular a adrenal a sintetizar e
secretar a aldosterona, tamb‡m respons‰vel por
diminuir a excre€‚o de s…dio e ‰gua (estimulando
a reabsor€‚o dos dois).

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

Portanto, o eixo renina-angiotensina-aldosterona ‡ respons‰vel por promover uma hipertens‚o fisiol…gica, e ‡


ativado em condi€•es de hipovolemia. Conclui-se ent‚o o porquˆ que f‰rmacos inibidores da ECA tˆm como um de seus
efeitos a diminui€‚o na volemia, servindo como uma op€‚o terapˆutica para o tratamento da hipertens‚o arterial.

O B S 1 8 : A aldosterona ‡ um horm„nio hidrof…bico que tem papel de


fundamental import†ncia no controle da calemia (pois promove a secre€‚o
de pot‰ssio) e secre€‚o de ‰cidos na urina (secre€‚o de pr…tons H+). A
aldosterona, como tƒpico horm„nio hidrof…bico, liga-se ao seu receptor e vai
ao n‹cleo para estimular a transcri€‚o gˆnica. Deste mesmo modo, a
aldosterona tem um efeito de estimular a mitose dos mi…citos ventriculares
do mioc‰rdio. Sabe-se tamb‡m que uma das grandes complica€•es da
insuficiˆncia cardƒaca congestiva (ICC) ‡ a hipertrofia ventricular, sendo, em
parte, estimulada pela aldosterona. Quando se usa inibidor de ECA, al‡m
de poder controlar a volemia do paciente, h‰ uma diminui€‚o do efeito de
remodela€‚o do mioc‰rdio.

A N G IO T E N S IN A II
As principais fun€•es fisiol…gicas da angiotensina II s‚o:
 Estimular a libera€‚o da aldosterona;
 Vasoconstri€‚o renal e em outros vasos sistˆmicos;
 Aumenta o controle t‹bulo-glom‡rulo – Torna a m‰cula
densa mais sensƒvel;
 Aumenta a fun€‚o dos canais de s…dio e do trocador s…dio-
hidrogˆnio para promover reabsor€‚o do s…dio;
 Induz hipertrofia renal;
 Estimula a sede e libera€‚o de ADH por a€‚o direta nos
n‹cleos hipotal†micos.

P EPT•DEO NATRIUR‚TICO ATRIAL (ANP)


O ANP ‡ outro peptƒdeo ativo que influencia diretamente na volemia. O ANP ‡ sintetizado pelos mi…citos atriais e
liberados em resposta ao estƒmulo de distens‚o, sendo respons‰vel por promover a natridiurese, ou seja, estimula a
excre€‚o de s…dio.
Sua principal a€‚o ‡ realizar uma vasodilata€‚o renal, que aumenta o fluxo sanguƒneo e aumenta a GFR (taxa
de fluxo glomerular), portanto mais s…dio alcan€a a m‰cula densa e mais s…dio ‡ excretado. Sua a€‚o ‡ dada pela
inibi€‚o da libera€‚o da renina e se op•e Š a€‚o da angiotensina.

C ONTROLE DA V OLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h‰ diminui€‚o
do volume circulante efetivo, o organismo lan€a m‚o de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
 Em nƒvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produ€‚o da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinogˆnio (produzido pelo fƒgado) em angiotensina I, dando
inƒcio Š ativa€‚o do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final ‡ a
estimula€‚o da produ€‚o de aldosterona.
 Barorreceptores localizados no arco a…rtico, no seio
carotƒdeo, no sistema nervoso central e em outras ‰reas do corpo
estimulam centros regulares da press‚o no enc‡falo que ativam o
sistema nervoso auton„mico simp‰tico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstric€‚o) e a hip…fise posterior a secretar
horm„nio antidiur‡tico (ADH), o qual diminui a elimina€‚o de ‰gua
pelos rins.
 Mi…citos atriais especiais reconhecem a condi€‚o de
hipovolemia e inibem a produ€‚o do peptƒdeo natriur‡trico atrial.

Como podemos observar, todos estes mecanismos, em


conjunto, alteram o funcionamento renal com o intuito de diminuir a
excre€‚o de s…dio e anular os efeitos da hipovolemia.

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

O e s q u e m a a o la d o m o s t r a , d e
m a n e ir a o b je tiv a , a in flu ê n c ia d a d im in u iç ã o
d o v o lu m e c ir c u la n te , d a d im in u iç ã o d a
p re s s ã o a r te r ia l e d o a u m e n to d a
o s m o la r id a d e s o b re o a p a r e lh o
ju s ta g lo m e r u la r , s o b r e o s e io c a r o tíd e o e
s o b r e o s c e n t r o s d a s e d e n o h ip o t á la m o .
E m r e s u m o , c o m o r e s u lta d o fin a l, o b s e r v a -
s e a a tiv a ç ã o d o S R A A , d o c e n tr o d a s e d e
e d a p r o d u ç ã o d o A D H . C o m o r e s u lta d o
fin a l, h á u m a u m e n to d a in g e s tã o d e á g u a
e d e s ó d io , a s s o c ia d o s a u m a d im in u iç ã o
d a e x c re ç ã o d e á g u a e m n ív e l r e n a l,
a u m e n ta n d o a q u a n tid a d e d e á g u a liv r e ,
a n u la n d o a h ip e r o s m o la r id a d e e
r e c u p e r a n d o a h ip o v o le m ia .

1 9
O B S : M a n if e s ta ç õ e s c lín ic a s d a s a lte r a ç õ e s n a v o le m ia :

MICƒ„O
O f lu íd o t u b u la r é d r e n a d o p e lo s is t e m a c o le t o r p a r a a p e lv e r e n a l o n d e é la n ç a d o n o s u r e t e r e s ; P o r m o v im e n to s
p e r is tá ltic o s , a u r in a é c o n d u z id a p a r a a b e x ig a ; A m u s c u la tu r a d a b e x ig a m a n té m a u r in a e , p o r c o n tr a ç ã o , e x p e le p a r a a
u r e t r a , q u e c o n d u z a u r in a p a r a o m e io e x te r n o .
N a p e lv e r e n a l, e x is te m a s c é l u la s m a r c a - p a s s o e lé t r i c a s , q u e in ic ia m a s o n d a s p e r is tá ltic a s ( 3 c m /s ) n a
m u s c u la t u r a lis a d o s u r e t e r e s . E s t a s c é lu la s m a r c a - p a s s o ( q u e a s s im c o m o o s m a r c a - p a s s o s d o c o r a ç ã o , s ã o e x c it á v e is
p e lo p o tá s s io ) s ã o e s t im u la d a s p e la d is te n s ã o d o p r e e n c h im e n to d a p e lv e p e la u r in a ( R e f le x o d e e s tir a m e n t o ). E s ta s
o n d a s p e r is tá ltic a s im p u ls io n a m a u r in a p e lo s u r e te r e s a té a b e x ig a . O s m o v im e n t o s p e r is tá ltic o s s ã o n e r v o s -
in d e p e n d e n t e s ( o u s e ja , d e p e n d e m a p e n a s d o r e f le x o d e e s t ir a m e n t o d a p e lv e ) , m a s a a ç ã o d a in e r v a ç ã o a u t ô n o m a
p o d e m o d if ic a r a f o r ç a e a f r e q ü ê n c ia d o s m o v im e n t o s p e r is t á ltic o s .
A in te r r u p ç ã o d o flu x o u r in á r io p o d e c a u s a r u m a u m e n to d a p r e s s ã o , q u e p o d e r e to r n a r o f lu íd o d o u r e te r p a r a a
p e lv e q u e p o d e le v a r a u m a u m e n t o d a p r e s s ã o h id r o s t á t ic a d o n é f r o n e s u b c a p s u la r , p o d e n d o c a u s a r u m f lu x o r e v e r s o .
E s t a c o n d iç ã o é c o n h e c id a c o m o h id r o n e f r o s e , n a q u a l a m e d u la é d a n if ic a d a , p o d e n d o d a n if ic a r t o d o o r im .
A p r e s e n ç a d e te r m in a ç õ e s s e n s itiv a s d o lo r o s a n o s u r e te r e s e x p lic a a d o r a g u d a d o s c á lc u lo s r e n a is . A b e x ig a e
s e u s e s f ín c te r e s p o s s u e m in e r v a ç ã o s im p á tic a , p a r a s s im p á tic a e s o m á tic a . A p a r e d e d a b e x ig a é c o m p o s ta p o r 3
c a m a d a s m u s c u la r e s c h a m a d a d e m ú s c u lo d e tr u s o r ( d e in e r v a ç ã o s im p á tic a ) , r e s p o n s á v e l p o r r e a liz a r a m ic ç ã o . J á o
m ú s c u lo r e s p o n s á v e l p o r c o n te r a m ic ç ã o , o m ú s c u lo e s f í n c te r d a b e x ig a , te m u m a in e r v a ç ã o p a r a s s im p á t ic a . U m a
m e m b r a n a lo c a liz a d a n o t r íg o n o d a b e x ig a ( n a p o r ç ã o m a is in f e r io r d e s te ó r g ã o ) im p e d e o r e f lu x o d e u r in a d a b e x ig a
p a ra o s u re te re s .

17
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

2 0
O B S : In e rv a ç ã o d a b e x ig a :
 In e r v a ç ã o s i m p á t ic a : g â n g lio s p r é -
v e r te b r a is , c o m o o m e s e n té ric o
in f e r io r , e n v ia m fib ra s p ó s -
g a n g lio n a r e s p a r a in e r v a r o c o r p o e a
re g iã o d o tríg o n o d a b e x ig a (M .
e s f ín c te r d a b e x ig a ), te n d o , p o rta n to ,
u m a f u n ç ã o d e a r m a z e n a r a u r in a .
 In e r v a ç ã o p a r a s s i m p á t ic a : p o r m e io
d o s s e g m e n to s m e d u la r e s d e S 2 a
S 3 , f o r m a n d o o p le x o p é lv ic o , in e r v a m
o m ú s c u lo d e tr u s o r d a b e x ig a e a
u re tra p r o x im a l, a p r e s e n t a n d o u m
p a p e l im p o r ta n t e n a m ic ç ã o .
 In e r v a ç ã o s o m á t i c a : in e r v a , p o r m e io
d o n e rv o p u d e n d o , o e s fín c te r e x te rn o
d a b e x ig a ( r e s p o n s á v e l p e lo c o n tr o le
v o lu n tá r io d a m ic ç ã o ) .

A t o n ic id a d e d a b e x ig a é d a d a p e lo a u m e n t o a p r e s s ã o v e s ic a l q u e d e s e n c a d e ia o r e f le x o d a m ic ç ã o , q u e é
b a s ic a m e n te m e d u la r , q u e é d e s e n c a d e a d o p o r r e c e p t o r e s d e e s t ir a m e n to p r e s e n t e s n a u r e tr a p o s te r io r ( p r o x im a l) . O
r e fle x o é a u t o - r e g e n e r a t iv o , a c o n t r a ç ã o in ic ia l a tiv a m a is r e c e p to r e s o c a s io n a n d o a u m e n to a in d a m a io r d o s im p u ls o s
s e n s it iv o s d a b e x ig a . C e r c a d e m in u to s d e p o is o r e f le x o e n tr a e m fa d ig a e o c o r r e u m a r e d u ç ã o n a c o n tr a ç ã o d a b e x ig a .
O c ic lo m ic tó r io c o n s is te , p o r ta n t o , n a s u c e s s ã o d o s s e g u in t e s e v e n t o s : e le v a ç ã o d a p r e s s ã o , p r e s s ã o m a n t id a e
r e t o r n o a p r e s s ã o b a s a l. I m p u ls o s e f e r e n t e s s u p r im e m o r e f le x o a t é u m a d e c is ã o v o lu n t á r ia d e r e la x a m e n t o d o e s f í n c te r
e x te r n o p o r n e r v o s o m á tic o a té q u e o c o r r a o e s v a z ia m e n to d a b e x ig a .
O s c e n tr o s s u p e r io r e s d e c o n t r o le d a m ic ç ã o in c lu e m : n ú c le o s f a c ilit a d o r e s e in ib id o r e s n o t r o n c o c e r e b r a l;
n ú c le o s in ib id o r e s c o r tic a is . P o r é m , d iz - s e q u e o r e f le x o d a m ic ç ã o é u m e v e n t o e s s e n c ia lm e n t e m e d u la r .
N a m ic ç ã o v o lu n tá r ia , o s n ú c le o s c o r tic a is p o d e m f a c ilit a r o s n ú c le o s s a c r o s d a m ic ç ã o o u in ib ir o e s f í n c t e r
e x te r n o p a ra q u e p o s s a o c o rre r a m ic ç ã o . E s ta m ic ç ã o v o lu n tá r ia s e g u e : c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u lo s a b d o m in a is ; a u m e n t o
d a p r e s s ã o d a u r in a n a b e x ig a ; r e f le x o d e e s tir a m e n to d a u r e tr a p o s te r io r ; e s tim u la ç ã o d o r e f le x o m e d u la r ; in ib iç ã o d o
e s fín c te r e x te rn o .

INSUFICIˆNCIA R ENAL
I n s u f ic iê n c ia r e n a l é a d e s t r u iç ã o p r o g r e s s iv a d o t e c id o re n a l c o m p e rd a p e rm a n e n te d e n é fro n s e d a fu n ç ã o
re n a l. E n tre o s fa to re s d e ris c o , d e s ta c a m o s :
 Id a d e : > 6 0 a n o s
 E t n ia : A f r o - a m e r ic a n o s , h is p â n ic o s , a s iá t ic o s
 H is t ó r ia f a m ilia r d e d o e n ç a r e n a l
 T a b a g is m o , m e ta l p e s a d o .

P o d e m o s d e s t a c a r d o is tip o s d e IR : ( 1 ) a in s u fic iê n c ia r e n a l a g u d a , c u jo in íc io é a b r u p to e p o t e n c ia lm e n t e
r e v e r s ív e l; ( 2 ) e a in s u f ic iê n c ia r e n a l c r ô n ic a , c u jo c u r s o é d e p e lo m e n o s 3 m e s e s e d a n o s ir r e v e r s í v e is .

F IS IO P A T O L O G IA , M U D A N Ç A S F U N C IO N A IS E E S T R U T U R A IS
A d e s tr u iç ã o p r o g r e s s iv a d o s n é f r o n s le v a :
 U m a d im in u iç ã o d a G F R , r e a b s o r ç ã o t u b u la r e r e g u la ç ã o h o r m o n a l r e n a l;
 M u d a n ç a s f u n c io n a is e e s tr u tu r a is p o d e m o c o r r e r ;
 É d e s e n c a d e a d a u m a r e s p o s ta in f la m a tó r ia ;
 O s n é f r o n s f u n c io n a is r e m a n e s c e n t e s f a z e m a c o m p e n s a ç ã o ;
 A s o b r e c a r g a d o s g lo m é r u lo s s a u d á v e is o s t o r n a e d e m a c ia d o s , e s c le r ó tic o s e n e c r ó tic o s .

O s rin s t o r n a m - s e in c a p a z e s d e :
 R e g u la r o s f lu id o s e e le tr ó lito s ;
 C o n t r o la r a p re s s ã o s a n g u ín e a ;
 O c o n tro le d o s is t e m a R A A ;
 E lim in a r a s e x c re ta s m e t a b ó lic a s ;
 P r o d u z ir e r itr o p o e tin a
 R e g u la r o s n ív e is d e c á lc io e f o s f a to

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

O s d a n o s e s t r u t u r a is s ã o :
 D a n o e n d o te lia l;
 D a n o d a m e m b r a n a b a s a l p a r ie ta l e g lo m e r u la r ;
 E s p e s s a m e n to d a p a r e d e v a s c u la r e e s tr e ita m e n to d o lú m e n v a s c u la r le v a n d o a e s te n o s e d a s a rté ria s e
c a p ila r e s ;
 E s c le r o s e d a s m e m b r a n a s , g lo m é r u lo s e tú b u lo s ;
 G F R r e d u z id a
 D e s tr u iç ã o d o s n é f r o n s .

C A U S A S D A IN S U F IC IÊ N C IA R E N A L
 N e fr o p a tia d ia b é t ic a : le s ã o in f la m a t ó r ia c a u s a d a n o s rin s d e v id o a u m a d ia b e t e s c r ô n ic a .
 H ip e rte n s ã o : le s õ e s c rô n ic a s c a u s a d a s n o s n é f r o n s d e v id o a u m a h ip e r te n s ã o p r o lo n g a d a .
 D o e n ç a s a u to im u n e s : o c o r r e e m q u a lq u e r f a ix a e tá r ia , e é c a ra c te riz a d a q u a n d o c o m p le x o s a n tíg e n o -a n tic o rp o s
s e in s ta la m n a s r e g iõ e s d o s n é f r o n , g e r a n d o le s õ e s te c id u a is lo c a liz a d o s .
 D o e n ç a s g e n é tic a s
 P ro c e s s o s in f e c c io s o s

S IN A IS E S IN T O M A S
 L a b o r a t o r i a is : a n e m ia ( d e v id o à c a r ê n c ia d e e r itr o p o e tin a ) , a z o t e m ia ( a u m e n to d a c o n c e n tr a ç ã o d e u r e ia n o
s a n g u e ) , c r e a t in in e m ia , h ip o c a lc e m ia , h ip e r c a le m ia , d is lip id e m ia e p r o t e in ú r ia ( h ip o a lb u m in e m ia ).
 C lín ic o s :
o X e r o s ta lm ia , f a d ig a e n á u s e a : h ip o n a t r e m ia , u re m ia ;
o H ip e r t e n s ã o : r e t e n ç ã o h í d r ic a e d e e le t r ó lit o s ;
o H ip e r v o le m ia : r e t e n ç ã o h íd r ic a ;
o P e le a m a r e la d a o u c in z e n ta : r e te n ç ã o d e p ig m e n t o s u r in á r io s ;
o E d e m a : d e v id o a h ip o a lb u m in e m ia
o I r r it a b ilid a d e c a r d í a c a : h ip e r c a le m ia ;
o C â im b r a s m u s c u la r e s : h ip o c a lc e m ia ;
o D o r e s ó s s e a s e m u s c u la r e s : h ip o c a lc e m ia , h ip e r f o s f a t e m ia ;
o S ín d r o m e d a s p e r n a s in q u ie t a s : e f e ito tó x ic o n o S N C .

2 1
O B S : A d iá lis e c o n s is te n o o p ro c e s s o f í s ic o - q u í m ic o p e lo q u a l d u a s s o lu ç õ e s
(d e c o n c e n tra ç õ e s d if e r e n te s ) s ã o s e p a ra d a s p o r u m a m e m b ra n a s e m ip e rm e á v e l,
a p ó s u m c e rto te m p o a s e s p é c ie s p a s s a m p e la m e b ra n a p a r a ig u a la r a s
c o n c e n tra ç õ e s . N a h e m o d iá lis e , a tra n s fe rê n c ia d e m a s s a o c o rre e n tre o s a n g u e
e o lí q u id o d e d iá lis e a tr a v é s d e u m a m e m b r a n a s e m ip e r m e á v e l a r t if ic ia l ( o f ilt r o d e
h e m o d iá lis e o u c a p ila r ) . A d iá lis e te m g ra n d e im p o rtâ n c ia n a m e d ic in a n o
tra ta m e n to d a in s u f ic iê n c ia r e n a l c r ô n ic a e a g u d a .

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA III – MEDICINA P3 – 2008.2

IM P A C T O M E T A B Ó L IC O
O grande impacto metab…lico desta IR ‡ a produ€‚o excessiva de lipoproteƒnas, o que leva ao paciente uma
estimula€ao mesangial e compensa€‚o da albumin‹ria.
Quando h‰ uma grande perda de proteƒnas (como o que ocorre na IR), h‰ uma grande produ€‚o de
lipoproteƒnas. Este excesso de lipoproteƒnas estimula as c‡lulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o dep…sito de colesterol nestas c‡lulas. Sob este estƒmulo, as c‡lulas mensagiais come€am a sintetizar uma
proteƒna de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as c‡lulas mensagiais j‰ est‚o hipertrofiadas, repletas
de lipƒdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamat…ria respons‰vel por desencadear a
destrui€‚o dos n‡frons.

R E S P O S T A IN F L A M A T Ó R IA
A resposta inflamat…ria ‡ resultado da inj‹ria tecidual, infec€‚o, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflama€‚o s‚o: infec€‚o, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltra€‚o leucocit‰ria, a
prolifera€‚o e a hipertrofia.

S•NDROME N EFR‰TICA
A sƒndrome nefr…tica ‡ uma doen€a glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade Šs proteƒnas plasm‰ticas, causando protein‹ria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipid‹ria. • tƒpico da
sƒndrome nefr…tica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e l‹pus.
A sƒndrome nefr…tica ‡ caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a protein‹ria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a press‚o onc…tica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasm‰tico e uma taxa de filtra€‚o glomerular diminuƒdos, com uma conseq•ente diminui€‚o de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reten€‚o fluida. A redu€‚o de proteƒnas plasm‰ticas faz com que haja a
passagem de lƒquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoproteƒnas pelo fƒgado, causando uma
hiperlipidemia respons‰vel por gerar les•es glomerulares devido ao acometimento mais intenso das c‡lulas mesangiais.

S•NDROME N EFR•TICA (GLOMERULONEFRITE)


Doen€a glomerular que inicia-se com uma resposta inflamat…ria nos glom‡rulos e, diferentemente da sƒndrome
nefr…tica, n‚o h‰ um comprometimento inicial da permeabilidade da membrana, ou seja, a protein‹ria n‚o ‡ um evento
inicial caracterƒstico desta sƒndrome, pois n‚o h‰ um aumento da permeabilidade vascular. Por outro lado, a hemat‹ria ‡
um quadro caracterƒstico desta sƒndrome, pois a rea€‚o inflamat…ria faz com que haja hem‰cias no filtrado glomerular.
O processo inflamat…rio produz dano Šs paredes capilares, permitindo a passagem de hem‰cias para a urina.
Olig‹ria, hemat‹ria, azotemia, baixa GFR, hipertens‚o.

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O B S : Em resumo, podemos diferenciar a sƒndrome nefrƒtica e a sƒndrome nefr…tica por alguns par†metros clƒnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen€as
semiol…gicas de cada uma das afec€•es:
S ín d r o m e N e f r ít ic a S ín d r o m e N e fró tic a
↑ Hemat‹ria (dism…rfica) ↓ Hemat‹ria
↑ Hipertens‚o ↓ Hipertens‚o
↓ Protein‹ria ↑↑↑ Protein‹ria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Fun€‚o renal diminuƒda Fun€‚o renal normal
↓ Insuficiˆncia renal ↑ Efeitos tromboemb…licos e insuficiˆncia renal (rara)

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