Transtornos Depressivos Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulagio do hu- ‘mor, transtorno depressive maior (incluindo episédio depressivo maior), transtorno depressive persistente (distimia), transtorno disférico pré-menstrual, transtorno depressive induzido por substancia/medicamento, transtomo depressivo devido a outra condicao médica, outro trans- torno depressivo especificado e transtorno depressivo nao especificado. Diferentemente do DSMLI, este capitulo “Transtornos Depressivos” foi separado do capitulo anterior “Transtornos Bipolares e Transtornos Relacionados”, A caracteristica comum desses transtornos é a presenca de humor triste, vazio ou irritavel, acompanhado de alteragSes sométicas e cognitivas que afe- tam significativamente a capacidade de funcionamento do individuo. O que difere entre eles so os aspectos de duracao, momento ou etiologia presumida, Para abordar questées referentes ao potencial de diagnéstico ¢ tratamento excessivos do trans- torno bipolar em criancas, um novo diagnéstico, transtorno disruptivo da desregulacao do humor, referente apresentagdo de criancas com irritabilidade persistente e episGdios frequentes de des- controle comportamental extremo, é acrescentado aos transtornos depressivos para criancas até 12 anos de idade. Sua incluso neste capitulo reflete o achado de que as criancas com esse padrio de sintomas tipicamente desenvolvem transtornos depressivos unipolares ou transtornos de ansieda- de, em vez de transtornos bipolares, quando ingressam na adolescéncia e na idade adulta. O transtorno depressivo maior representa a condi¢ao classica desse grupo de transtornos. Ele 6 caracterizado por episédios distintos de pelo menos duas semanas de duracdo (embora a maioria dos episédios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alteracées nitidas no afeto, na cognicao e em fungdes neurovegetativas, e remissdes interepisédicas. O diagnéstico ‘baseado em um tinico episédio é poss{vel, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos. Atengio especial é dada a diferenciacao da tristeza e do luto normais em relacdo a um epi- sédio depressivo maior. O luto pode induzir grande sofrimento, mas ndo costuma provocar um. episédio de transtorno depressivo maior. Quando ocorrem em conjunto, os sintomas depressivos © 0 prejuizo funcional tendem a ser mais graves, ¢ 0 prognéstico é pior comparado com o luto que nao é acompanhado de transtorno depressivo maior. A depressao relacionada ao luto tende a ocorrer em pessoas com outras vulnerabilidades a transtornos depressivos, e a recuperacao pode ser facilitada pelo tratamento com antidepressivos. Uma forma mais crénica de depresséo, o transtorno depressivo persistente (distimia), pode ser diagnosticada quando a perturbagao do humor continua por pelo menos dois anos em adul- tos e um ano em criancas. Esse diagnéstico, novo no DSM-5, inclui as categorias diagnésticas do DSM-IV de transtorno depressivo maior crénico e distimia Apés cuidadoso exame cientifico das evidéncias, o transtorno disférico pré-menstrual foi deslocado de um apéndice do DSM-IV (“Conjunto de Critérios e Eixos Propostos para Estudos Adicionais”) para a Secao II do DSM-5. Quase 20 anos de pesquisa adicional sobre essa condi- 0 confirmaram uma forma de transtorno depressivo especifico ¢ responsivo a tratamento que inicia em algum momento apés a ovulacdo e remite poucos dias apés a menstruacao, causando impacto significativo no funcionamento, Um grande ntimero de substancias de abuso, alguns medicamentos e diversas condigdes médicas podem estar associados a fenémenos semelhantes & depressao. Esse fato é reconhecido nos diagnésticos de transtorno depressivo induzido por substancia/medicamento e de transtor- ‘no depressivo devido a outra condicao médica,156 Transtornos Depressivos Transtorno Disruptivo da Desregulagao do Humor Critérios Diagndsticos 296.99 (F34.8) ‘A. Explosées de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violéncia verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressao fisica a pessoas ou propriedade) que sao consideravel- mente desproporcionais em intensidade ou duragao a situagao ou provocagao. 3. As explosdes de raiva séo inconsistentes com o nivel de desenvolvimento. . As explosées de raiva ocorrem, em média, trés ou mais vezes por semana, . © humor entre as explosdes de raiva 6 persistentemente iritével ou zangado na maior parte do dia, quase todos os dias, 6 observvel por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares). E, Os Critérios A-D esto presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, 0 individuo nao teve lum periodo que durou trés ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D. F. Os Critérios A e D estdo presentes em pelo menos dois de trés ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os pares) e sao graves em pelo menos um deles. G. O diagnéstico nao deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou apés os 18 anos de idade. H. I pop Por relato ou observagao, a idade de inicio dos Critérios A-E é antes dos 10 anos. Nunca houve um periodo distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos 08 critérios de sintomas, exceto a duragao, para um epis6dio maniaco ou hipomaniaco. Nota: Uma elevagao do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no con- texto de um evento altamente positivo ou de sua antecipagao, néo deve ser considerada como um sintoma de mania ou hipomania, J. Os comportamentos nao ocorrem exclusivamente durante um episédio de transtorno depressivo maior e no so mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex.,transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pés-traumatico, transtorno de ansiedade de separagao, transtor- no depressivo persistente [distimial). Nota: Este diagnéstico nao pode coexistir com transtorno de oposicao desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo trans- toro depressivo maior, transtorno de déficit de atencdo/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substancia. Os individuos cujos sintomas satisfazem critérios para trans toro disruptivo da desregulago do humor e transtomo de oposigao desafiante devern somente receber 0 diagnéstico de transtorno disruptivo da desregulagao do humor. Se um individuo ja experimentou um episédio maniaco ou hipomaniaco, o diagnéstico de transtorno disruptive da desregulagao do humor néio deve ser atribuido, K. Os sintomas nao sao consequéncia dos efeitos psicolégicos de uma substdncia ou de outra Condigdo médica ou neurolégica. Caracteristicas Diagnésticas Acaracteristica central do transtorno disruptivo da desregulagao do humor € a irritabilidade cré- nica grave. ssa irritabilidade grave apresenta duas manifestagoes clinicas proeminentes, sendo a primeira as frequentes explosdes de raiva. Essas explosdes tipicamente ocorrem em resposta 4 frustragao e podem ser verbais ou comportamentais (estas iltimas na forma de agressao contra propriedade, si mesmo ou outros), Elas devem ocorrer com frequéncia (i.e,, em média trés ow mais vezes por semana) (Critério C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (Critérios E e F), como em casa e na escola, ¢ devem ser inapropriadas para o desenvolvimento (Critério B). A segunda manifestacao de irritabilidade grave consiste em humor persistentemente irritével ou zangado que esta presente entre as explosdes de raiva. Esse humor irritavel ou zanga- do deve ser caracteristico da crianca, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, eser observvel por outras pessoas no ambiente da crianga (Critério D). A apresentacao clinica do transtorno disruptive da desregulacao do humor deve ser cui- dadosamente distinguida das apresentagdes de outras condigdes relacionadas, em particular 0 transtorno bipolar na infancia. Na verdade, o transtorno disruptivo da desregulacao do humorTranstorno Disruptivo da Desregulagéo do Humor 157 foi acrescentado ao DSM-5 para abordar a preocupacdo quanto a classificacdo e ao tratamento apropriados das criancas que apresentam irritabilidade cronica persistente em relacao a criangas, que apresentam transtorno bipolar classico (ie., episédico) Alguns pesquisadores encaram a irritabilidade grave nao episédica como caracteristica do transtorno bipolar em criangas, embora tanto 0 DSM-IV quanto o DSM-S requeiram que criangas ¢ adultos tenham episédios distintos de mania e hipomania para se qualificarem para o diagnéstico de transtorno bipolar tipo I. Durante as tiltimas décadas do século XX, essa discussdo dos pes- quisadores de que a irritabilidade grave nao episédica 6 uma manifestacao de mania pedidtrica coincidiu com o aumento da frequéncia com que os clinicos atribuiam o diagnéstico de transtorno bipolar a seus pacientes pedistricos. Esse forte aumento pode ser conferido ao fato de os clinicos combinarem pelo menos duas apresentagées clinicas em uma tinica categoria. Isto é, as apresenta- ges cléssicas episddicas de mania e as apresentacdes nao episddicas de irritabilidade grave foram rotuladas como transtorno bipolar em criangas. No DSM-5, o termo franstorne bipolar esta explici- tamente reservado a apresentaces episédicas de sintomas bipolares. O DSM-IV nao incluia um. diagnéstico concebido para abranger os jovens cujos sintomas caracteristicos consistiam em irrita- bilidade muito grave nao episédica, enquanto o DSM-5, com a inclusao do transtorno distuptivo da desregulacdo do humor, proporciona uma categoria distinta para essas apresentacdes. Prevaléncia O transtorno disruptivo da desregulacdo do humor é comum entre as criancas que se apresentam, nas clinicas pedidtricas de satide mental. As estimativas da prevaléncia do transtorno na comu- nidade nao sao claras. Com base nas taxas de irritabilidade persistente crénica e grave, que é a caracteristica principal do transtorno, a prevaléncia geral de seis meses a um ano do transtorno disruptivo da desregulagéo do humor entre criangas e adolescentes provavelmente esté dentro da variagao de 2 a 5%. No entanto, sao esperadas taxas mais elevadas em criancas do sexo mas- culino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes. Desenvolvimento e Curso O inicio do transtorno disruptivo da regulacdo do humor deve ser antes dos 10 anos, e 0 diag- néstico nao deve ser aplicado a criangas com uma idade desenvolvimental de menos de 6 anos. Nao € sabido se a condigdo se apresenta somente dessa forma delimitada pela idade. Como os sintomas do transtorno disruptivo da desregulaso do humor provavelmente se modificam medida que a crianga cresce, 0 uso do diagndstico deve ser restringido a faixas etérias similares Aquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos). Aproximadamente metade das criancas com irritabilidade grave crénica teré uma apresentagao que continua a satisfazer os critérios para a condiggo um ano mais tarde. As taxas de conversao de irritabilidade grave nao episédica em transtorno bipolar séo muito baixas, Em vez disso, as criangas com irritabilidade crdnica estéo em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta. ‘As variagdes relacionadas com a idade também diferenciam o transtorno bipolar do transtor- no disruptivo da desregulaco do humor. As taxas de transtorno bipolar geralmente sio muito baixas antes da adolescéncia (< 1%), com aumento constante até o inicio da idade adulta (pre~ valéncia de 1 a 2%). O transtorno disruptivo da desregulacao do humor é mais comum do que o transtorno bipolar antes da adolescéncia, ¢ os sintomas da condicao geralmente se tornam menos comuns quando as criangas se encaminham para a idade adulta. Fatores de Risco e Prognéstico Temperamentais. Criancas com irritabilidade crdnica costumam exibir histéria psiquidtrica complicada. Nelas, uma historia relativamente extensa de irritabilidade crdnica é comum, mani- festando-se, em geral, antes que todos os critérios para o transtorno sejam satisfeitos. Tais apre-158 Transtornos Depressivos sentacdes diagnésticas podem ter-se qualificado para um diagnéstico de transtorno de oposicgo desafiante. Muitas criangas com transtorno disruptivo da desregulacdo do humor tém sinto mas que também satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atencéo/hiperatividade (TDAH) e para um transtorno de ansiedade, com a presenca desses diagndsticos com frequéncia a partir de uma idade relativamente precoce. Para algumas criancas, 0s critérios para transtorno depressive maior também podem ser satisfeitos. Genéticos e fisiolégicos. Em termos de agregacao familiar e genética, foi sugerido que as crian- as que apresentam irritabilidade crénica nao episédica podem ser diferenciadas daquelas com transtorno bipolar pelo risco familiar. No entanto, esses dois grupos nao diferem nas taxas familia- res de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos unipolares ou abuso de substancia. Com- paradas com as criancas com transtorno bipolar pediatrico ou outras doencas mentais, aquelas com transtorno disruptivo da desregulacao do humor exibem tanto semelhancas quanto diferencas nos deficits de processamento da informagao. Por exemplo, déficits no reconhecimento de emogoes faciais, bem como tomada de decisao e controle cognitivo perturbados, estdo presentes em criangas com transtorno bipolar e em criancas cronicamente irritéveis, assim como naquelas com outras condigdes psiquiatricas. Também existem evidéncias de disfungdes especificas do transtorno, como durante as tarefas que avaliam a alocacao da atengao em resposta a estimulos emocionais, que de- monstraram sinais peculiares de disfuncao em criancas com irritabilidade crénica, Questées Diagnésticas Relativas ao Género As criancas que se apresentam na clinica com caracteristicas de transtorno disruptivo da desre- gulacdo do humor sao predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras comunitérias, também parece haver preponderdncia masculina. Essa diferenga na prevaléncia entre os sexos diferencia o transtorno disruptivo da desregulacdo do humor do transtorno bipolar, no qual exis- te prevaléncia igual entre os géneros Risco de Suicidio Em geral, evidéncias que documentam comportamento suicida e agressdo, assim como outras consequéncias funcionais graves, no transtorno disruptivo da desregulacdo do humor devem ser observadas na avaliacao de criancas com irritabilidade crénica. Consequéncias Funcionais do Transtorno Disruptivo da Desregulagado do Humor A irritabilidade crénica grave, como observada no transtorno disruptivo da desregulacdo do hu- mor, est associada & marcada perturbacao na familia da crianca e nas relacdes com os pares, bem como no desempenho escolar. Devido a sua toleréncia extremamente baixa & frustragao, esas criangas, em geral, tgm dificuldade em ter sucesso na escola; com frequéncia nao conseguem par- ticipar das atividades que costumam ser desfrutadas por criangas saudaveis; sua vida familiar tem perturbacao grave devido a suas explosdes e irritabilidade; e elas tém problemas em iniciar ou manter amizades. Os niveis de disfuncao em criangas com transtorno bipolar ¢ transtorno disruptivo da desregulacao do humor sao geralmente compardveis. Ambas as condigées causam perturbacao grave nas vidas do individuo afetado e de sua familia, Tanto no transtorno disruptivo da desregulagao do humor quanto no transtorno bipolar pediatrico sao comuns comportamentos de risco, ideagao suicida ou tentativas de suicidio, agressao grave e hospitalizacao psiquistrica. Diagnoéstico Diferencial Como as criancas e os adolescentes cronicamente irritéveis costumam apresentar hist6rias com- plexas, o diagnéstico de transtorno disruptivo da desregulacdo do humor deve ser feito conside-Transtorno Disruptivo da Desregulagéo do Humor 159 rando-se a presenca ou auséncia de diversas outras condigdes. Apesar da necessidade de levar em consideracdo muitas outras sindromes, a diferenciacdo do transtorno disruptivo da desregu. lacao do humor em relacdo ao transtorno bipolar e ao transtorno de oposi¢ao desafiante requer avaliagao particularmente cuidadosa Transtornos bipolares. A caracteristica central que diferencia o transtorno disruptivo da desregu- lacdo do humor dos transtornos bipolares em criangas envolve o curso longitudinal dos sintomas rincipais. Em criangas, como em adultos, o transtorno bipolar tipo Ie o transtorno bipolar tipo II se ‘manifestam como uma condi¢ao episédica com episédios distintos de perturbacdo do humor que po- dem ser diferenciados da apresentacao tipica da crianca. A perturbacao do humor que ocorre durante um episédio manfaco é diferente do humor habitual da crianga, Além disso, durante um episédio ‘manfaco, a alteracao no humor deve ser acompanhada pelo inicio, ou piora, dos sintomas cognitivos, comportamentais ¢ fisicos associados (p. ex., distratibilidade, aumento na atividade dirigida a obje- tivos), que também estao presentes até um grau que ¢ diferente da linha de base habitual da crianga. Assim, no caso de um episédio manfaco, os pais (e, dependendo do nivel desenvolvimental, os filhos) devem ser capazes de identificar um periodo de tempo distinto durante o qual o humor e o com- portamento da crianca eram significativamente diferentes do habitual. Em contraste, a irritabilidade do transtomo disruptivo da desregulacio do humor é persistente e esté presente por muitos meses; embora possa ter remissbes e recidivas até certo ponto, a iritabilidade grave é caracteristica da crianca com transtorno distuptivo da desregulacéo do humor. Assim, enquanto os transtornos bipolares sé0 condigdes episédicas, o transtorno disruptivo da desregulagao do humor néo €., De fato, 0 diagnéstico de transtomno disruptivo da desregulagao do humor nao pode ser atribuido a uma crianga que expe- rimentou um epis6dio hipomanfaco ou maniaco (irritavel ou euférico) de duracdo completa ou que teve um episédio manfaco ou hipomanfaco que durasse mais de um dia, Outra caracteristica diferen- ciadora central entre os transtornos bipolares e o transtomno disruptivo da desregulacao do humor é a presenca de humor clevado ou expansivo e grandiosidade. Esses sintomas sao manifestagdes comuns da mania, mas no so caracteristicos do transtorno disruptivo da desregulacéo do humor. Transtorno de oposicao desafiante. Embora os sintomas do transtorno de oposicao desafian- te ocorram com frequéncia em criangas com transtorno disruptive da desregulagao do humor, os sintomas do humor do transtorno disruptivo da desregulacao do humor so relativamente raros em criancas com transtorno de oposigao desafiante. As caracteristicas-chave que justificam o diag- néstico de transtorno disruptivo da desregulacao do humor em criancas cujos sintomas também satisfazem os critérios de transtorno de oposicao desafiante sdo a presenca de explosoes graves e frequentemente recorrentes e uma perturbacdo persistente no humor entre as exploses. Além disso, 0 diagnéstico de transtorno disruptivo da desregulacao do humor requer prejuizo grave em pelo menos um ambiente (i., em casa, na escola ou entre os pares) e prejuizo leve a moderado em um segundo ambiente, Por essa razao, embora a maioria das criangas cujos sintomas satisfazem os critérios para transtomo disruptivo da desregulacdo do humor também tenha apresentacao que sa- tisfaz os critérios para transtorno de oposicao desafiante, o inverso nao € 0 caso. Ou seja, em apenas cerca de 15% dos individuos com transtorno de oposigao desafiante seriam satisfeitos os critérios para transtorno disruptive da desregulacao do humor. Além do mais, mesmo para as criangas em, que os critérios para ambos os transtornos sio satisfeitos, somente o diagnéstico de transtorno dis- ruptivo da desregulacao do humor deve ser estabelecido. Por fim, os sintomas proeminentes do humor no transtoro disruptivo da destegulacao do humor e o alto risco de transtornos depres- sivos ¢ de ansiedade em estudos de seguimento justificam a colocagao do transtorno disruptive da desregulagao do humor entre os transtornos depressivos no DSM-5. (O transtorno de oposicao desafiante esté incluso no capitulo “Transtornos Disruptivo, do Controle dos Impulsos e da Con- duta”,) Isso reflete o componente mais proeminente do humor entre os individuos com transtorno. disruptivo da desregulacao do humor, se comparados com individuos com transtorno de oposicéo desafiante. Entretanto, também deve ser observado que o transtorno disruptivo da desregulacao do humor parece implicar alto risco para problemas comportamentais e também problemas do humor. Transtorno de déficit de atencao/hiperatividade, transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e transtorno do espectro autista. Diferentemente das criancas diagnosticadas160 Transtornos Depressivos com transtorno bipolar ou transtorno de oposicdo desafiante, uma crianga cujos sintomas satis- fazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulagao do humor também pode receber um diagnéstico comérbido de TDAH, transtorno depressivo maior e/ou transtorno de ansieda- de, Contudo, as criangas cuja irritabilidade esta presente somente no contexto de um episédio depressivo maior ou transtorno depressive persistente (distimia) devem receber um desses diag- nésticos em ver. de transtorno disruptivo da desregulacao do humor. As criancas com transtomo disruptivo da desregulacéo do humor podem ter sintomas que também satisfazem os critérios para um transtorno de ansiedade e podem receber os dois diagnésticos, mas as criancas cuja irri- tabilidade é manifesta apenas no contexto de exacerbacdo de um transtorno de ansiedade devem receber 0 diagndstico do transtorno de ansiedade em questo em ver de transtorno disruptivo da desregulagao do humor. Além disso, criancas com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam explosées de raiva quando, por exemplo, sua rotina é perturbada, Nesse caso, as explosdes de raiva seriam consideradas secundarias ao transtorno do espectro autista ea crianca nao deveria receber 0 diagnéstico de transtorno disruptivo da desregulacao do humor. Transtorno explosivo intermitente. | Criancas com sintomas sugestivos de transtorno explosivo intermitente apresentam momentos de explosoes de raiva graves, muito parecidos com o que ocor- recom criangas com transtorno distuptivo da desregulacdo do humor, No entanto, diferentemente do transtomno distuptivo da desregulacao do humor, o transtorno explosivo intermitente nao re- quer perturbacao persistente do humor entre as exploses. Além disso, o transtorno explosivo in- termitente requer somente trés meses de sintomas ativos, em contraste com a exigéncia de 12 meses para o transtorno disruptivo da desregulacdo do humor. Assim, esses dois diagndsticos ndo devem ser feitos na mesma crianga. Para criancas com explosées e irritabilidade intercorrente e persistente, deve ser feito somente o diagndstico de transtorno disruptivo da desregulacéo do humor. Comorbidade As taxas de comorbidade no transtorno disruptivo da desregulacio do humor sio extremamente altas. £ raro encontrar individuos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disrupti- vo da desregulacao do humor isolado. A comorbidade entre o transtorno disruptivo da desregu- lacéo do humor e outras sindromes definidas no DSM parece mais alta do que para muitos outros transtornos mentais pediatricos; a maior sobreposicao ¢ com o transtorno de oposigo desafiante. Nao s6 a taxa geral de comorbidade é alta no transtomno disruptivo da desregulagao do humor, como também a variagio das doencas comorbidas parece particularmente diversa. Essas criancas costumam se apresentar a clinica com ampla gama de comportamentos disruptivos, bem como com sintomas e diagnésticos de humor, ansiedade e até do espectro autista. Entretanto, as criancas com transtorno disruptivo da desregulacao do humor nao devem ter sintomas que satisfacam os critérios para transtorno bipolar, pois, nesse contexto, somente deve ser feito 0 diagnéstico de transtorno bipolar. Se as criangas tm sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de opo- sigo desafiante ou transtorno explosivo intermitente ¢ transtorno disruptive da desregulagao do humor, somente o diagndstico de transtorno disruptivo da desregulacao do humor deve ser feito. Além disso, como observado anteriormente,o diagnéstico de transtorno disruptivo da desregula- 40 do humor nao deve ser feito se os sintomas ocorrerem somente em um contexto que desperta ansiedade, quando as rotinas de uma crianga com transtorno do espectro autista ou transtorno obsessivo-compulsivo sao perturbadas ou no contexto de um epis6dio depressivo maior. Transtorno Depressivo Maior Critérios Diagndésticos ‘A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo periodo de duas semanas e representam uma mudanga em relagao ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.Transtorno Depressivo Maior 161 io incluir sintomas nitidamente devidos a outra condigao médica 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperanga) ou por observacao feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em criangas e adolescentes, pode ser humor iritével.) 2. Acentuada diminuigao do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (Indicada por relato subjetivo ou observagdo feita por outras pessoas), 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteragao de mais de 5% do peso corporal em um més), ou reducdo ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em criangas, considerar o insucesso em obter 0 ganho de peso esperado,) Insénia ou hipersonia quase todos os dias. 5, Agitagao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observaveis por outras pessoas, ndo meramente sensagdes subjetivas de inquietagdo ou de estar mais lento) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (no meramente autorrecriminago ou culpa por estar doente). 8. Capacidade diminuida para pensar ou se concentrar, ou indecisao, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observagao feita por outras pessoas). 9, Pensamentos recorrentes de morte (ndo somente medo de morret), ideagao suioida recorrente sem um plano especifico, uma tentativa de suicidio ou plano especifico para cometer suicidio. B. Os sintomas causam sotrimento clinicamente significativo ou prejuizo no funcionamento social, profissional ou em outras areas importantes da vida do individuo. C. Oepisédio nao & atribuivel aos efeitos fisiolégicos de uma substancia ou a outra condigao médica, 's Critérios A-C representam um episédio depressive maior. jespostas a uma perda significativa (p. x., lito, ruina financeira, perdas por um desastre na- tural, uma doenga médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminagao acerca da perda, insénia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episédio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados a perda, a presenga de um episédio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, tamibém deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisao re- quer inevitavelmente 0 exercicio do julgamento clinico baseado na histéria do individuo e nas normas culturais para a expresso de sofrimento no contexto de uma perda.* D. Accorréncia do episédio depressivo maior ndo é mais bem explicada por transtorno esquizoa- fetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do es pectro da esquizofrenia e outro transtorno psicético especificado ou transtorno da esquizofrenia © outro transtorno psicético nao especificado. E, Nunca houve um episédio maniaco ou um episédio hipomaniaco. Nota: Essa exclusio ndo se aplica se todos os episédios do tipo maniaco ou do tipo hipomaniaco so induzidos por substancia ou so atribuiveis aos efeitos psicolégicos de outra condi¢ao médica * Ao diferenciar luto de um epis6dio depressivo maior (EDM), é itil considerar que, no luto, 0 afeto predo- minante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM ha humor deprimido persistente e incapa- cidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembrangas do falecido. O humor deprimido de um EDM persistente e nao esté liga- do a pensamentos ou preocupastes especificos. A dor do luto pode vir acompanhada de emogSes e humor positivos que nao sio caracteristicos da infelicidade e anguistia generalizadas de um EDM. © contetido do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupacio com pensamentos ¢ lembrancas do faleci- do, em vez das ruminagdes autocriticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, a0 passo que no EDM os sentimentos de desvalia ¢ aversio a si mesmo sao comuns. Se pre- sente no luto, a ideagao autodepreciativa costuma envolver a percepeéo de falhas em relacio ao falecido (p. ex, nio ter feito visitas com frequéncia suficiente, nio dizer ao falecido o quanto o amava), Se um individuo enlutado pensa em morte ¢ em morrer,tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em "se unit” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos tém o foco em acabar com a propria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de néo merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressao.162 Transtornos Depressivos Procedimentos para Codificagéo e Registro O cédigo diagnéstico para transtorno depressivo maior est baseado em se este é um episédio tinico ou recorrente, gravidade atual, presenca de caracteristicas psicéticas e estado de remissao. A gravidade atual e as caracteristicas psicéticas séo indicadas apenas se todos os critérios 80 satisfeitos atualmente para um episddio depressivo maior. Os especificadores de remissao sao in- dicados apenas se os critérios plenos nao sao satisfeitos atualmente para um episédio depressive maior. Os cédigos sao os seguintes: Especificador da gravidade/curso Episédio nico _Epis6dio recorrente* Love (p. 188) 296.21 (F92.0) 296.31 (F93.0) Moderada (p. 188) 298.22 (F92.1) 296.32 (F33.1) Grave (p. 188) 296,23 (F32.2) 296.33 (F33.2) Com caracteristicas psicsticas™ (9. 186) 296,24 (F92.3) 296.34 (F33.3) Em remisséo parcial (p. 188) 296.25 (F92.4) 296.35 (F33.41) Em remissao completa (p. 188) 296.26 (F32.5) 296.26 (F33.42) Nao especificado 296.20 (F32.9) 290.30 (F 93.9) "Para que um episédio seja considerado recorrente, deve haver um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos entre episédios separados em que nio sio satisfeitos os critérios para um episddio depressivo maior. As definigSes dos especificadores so encontradas nas péginas indicadas, "Se estdo presentes caracteristicas psicéticas, codifique o especificador “com caracteristicas psicéticas”, inde- pendentemente da gravidade do episédio. Ao registrar 0 nome de um diagnéstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episédio Gnico ou recorrente, especificadores de gravidade/psicético/remissa seguidos pelos seguintes especificadores sem cédigo que se aplicam ao episédio atual. Especiticar: Com sintomas ansiosos (0. 184) as mistas (p. 184-185) ‘as melancélicas (p. 185) icas (p. 185-186) #5 congruentes com o humor (p. 186) ss incongruentes com o humor (p. 186) Com catatonia (p. 186). Nota para codificagao: Use 0 cédigo adicional 293.89 (F06.1) Com inicio no periparto (p. 186-187) Com padrao sazonal (somente epis6dio recorrente) (p. 187-188) Caracteristicas Diagnésticas Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes, com excecao de alteracdo do peso e ideacao suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. InsGnia ou fadiga frequentemente sao a queixa principal apresentada, ca falha em detectar sintomas depressivos associados resultaré em subdiagnéstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expresso facial e por atitudes. Com os individuos que focam em uma queixa somatica, os clinicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa esta associado a sintomas depressivos especificos. Fadiga e perturbacio do sono estao presentes em alta proporcdo de casos; perturbacdes psicomotoras so muito menos comuns, mas sio indicativas de maior gravidade geral, assim como a presenca de culpa delirante ou quase delirante. A caracteristica essencial de um episédio depressivo maior é um periodo de pelo menos duas semanas durante as quais ha um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em criancas e adolescentes, o humor pode ser irritavel em vez de triste, O individuo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais,Transtorno Depressivo Maior 163 extraidos de uma lista que inclui mudaneas no apetite ou peso, no sono e na atividade psico- motora; diminuigao de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, con. centrar-se ou tomar decisdes; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideacao suicida, planos ou tentativas de suicidio. A fim de contabilizar para um episédio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou entao ter claramente piorado em comparacao com o estado pré-episédico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episédio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuizo cli- nicamente significative no funcionamento social, profissional ou em outras éreas importantes da vida do individuo, Para alguns individuos com episédios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforco acentuadamente aumentado. © humor em um episédio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperancado, desencorajado ou “na fossa” (Critério Al). Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de inicio, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p. ex., assinalan- do que o individuo parece prestes a chorar). Em alguns individuos que se queixam de sentirem “um vazio", sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presenga de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressao facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas sométicas (p.ex, dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p. ex., raiva persistente, tendéncia responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustragdo por questées menores). Em criangas e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritavel ou rabugento, em ver de um humor triste ou abatido. Essa apresentacao deve ser diferenciada de um padrao de irritabilidade em caso de frustracao, Aperda de interesse ou prazer quase sempre esta presente, pelo menos em algum grau. Os individuos podem relatar menor interesse por passatempos, “nao se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazerosa (Critério A2). Os membros da familia com frequéncia percebem retraimento social ou negligéncia de atividades prazerosas (p.ex,, um individuo que antes era um vido golfista deixa de jogar, uma crianga que gostava de futebol encontra desculpas para nao praticé-lo). Em alguns individuos, ha redugao significativa nos niveis anteriores de interesse ou desejo sexual. As alteragées no apetite podem envolver reducao ou aumento. Alguns individuos deprimidos relatam que precisam se forcar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez, por alimentos especificos (p. ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alteragdes no apetite sao graves (em qualquer direcao), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em criancas, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado (Critério 3). Perturbacées do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir ex- cessivamente (Critério Ad). Quando a insGnia esté presente, costuma assumir a forma de ins6nia intermediéria (p. ex, despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insnia terminal (p. ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insOnia inicial (p.ex, dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os individuos que apresentam sono- Iéncia excessiva (hipersonia) podem experimentar epis6dios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razdo pela qual 0 individuo busca tratamento pode ser a perturbacao do sono. As alteragdes psicomotoras incluem agitacao (p. ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as maos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p. ex,, discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maio- res pausas antes de responder; fala diminuida em termos de volume, inflexao, quantidade ou variedade de contetidos, ou mutismo) (Critério A5). A agitagao ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observaveis por outros, nao representando meros sentimentos subjetivos. Diminuigao da energia, cansaco e fadiga so comuns (Critério A6). 0 individuo pode relatar fadiga persistente sem esforgo fisico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforco substancial. Pode haver diminuigao na eficiéncia para realizar tarefas. O individuo pode queixar-164 Transtornos Depressivos -se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manha ¢ algo exaustivo e pode levar 0 dobro do tempo habitual. O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episédio depressive maior pode incluir avaliagdes negativas e irtealistas do proprio valor, preocupacées cheias de culpa ou ruminagées acerca de pequenos fracassos do passado (Critério A7), Esses individuos frequentemente inter- pretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidéncias de defeitos pessoais ¢ tém um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou cul- pa pode assumir proporcGes delirantes (p. ex., conviegao de ser pessoalmente responsdvel pela pobreza que hé no mundo). A autorrecriminacao por estar doente e por nao conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequéncia da depresséo é muito comum e, a menos que seja delirante, ndo é considerada suficiente para satisfazer esse critério. Muitos individuos relatam prejuizo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar deci- ses (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraidas ou queixar-se de difi- culdades de meméria. Os individuos com atividades académicas ou profissionais com frequéncia sao incapazes de funcionar de forma adequada, Em criangas, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentracao pobre. Em individuos idosos, as dificuldades de meméria podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma deméncia (“‘pseu- dodeméncia”). Quando o episédio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de meméria frequentemente apresentam recuperagao completa, Em alguns individuos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episédio depressivo maior pode, as vezes, ser a apresentacdo inicial de uma deméncia irreversivel. Pensamentos sobre morte, ideacao suicida ou tentativas de suicidio (Critério A9) s8o co- muns. Esses pensamentos variam desde um desejo passive de nao acordar pela manha, ou uma crenga de que os outros estariam melhor se o individuo estivesse morto, até pensamentos transi- t6rios, porém recorrentes, sobre cometer suicidio ou planos espectficos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negécios em ordem (p. ex,, atualizar o tes- tamento, pagar as dividas), podem ter adquirido materiais necessérios (p. ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicidio. As motivagses para o suicidio podem incluir desejo de desistir diante de obstéculos percebidos como insupe- raveis, intenso desejo de pér fim a um estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de nao ser uma carga para os outros. A resolucio desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicidio do que a negagao de planos suicidas. Aavaliagdo dos sintomas de um episédio depressivo maior ¢ especialmente dificil quando eles ocorrem em um individuo que também apresenta uma condico médica geral (p. ex., cancer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocérdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episédio depressivo maior sdo idénticos aos sinais ¢ sintomas caracteristicos de condigdes médicas gerais (p. ex., perda de peso com diabetes nao tratado; fadiga com o cancer; hipersonia no inicio da gravider; insOnia no fim da gravidez ou no pés-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episédio depressive maior, exceto quando sao clara e completamen- te explicados por uma condicao médica geral. Sintomas nao vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentracao prejudicada ou indecisdo e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atencao particular em tais casos. As definicdes de episédios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas nao vegetativos parecem identificar quase os mesmos individuos que os critérios completos. Caracteristicas Associadas que Apoiam o Diagnéstico O transtomo depressive maior est associado com alta mortalidade, em boa parte contabilizada pelo suicidio; entretanto, esta no é a tinica causa. Por exemplo, individuos deprimidos admitidos em asilos com cuidados de enfermagem t8m probabilidade aumentada de morte no primeiro ano. Frequentemente apresentam tendéncia ao choro, irritabilidade, inquictasao, ruminacao obsessi-Transtorno Depressivo Maior 165 va, ansiedade, fobias, preocupacdo excessiva com a satide fisica e queixas de dor (p. ex,, cefaleia; dores nas articulagées, abdominais ou outras). Fm criangas, pode ocorrer ansiedade de separagao. Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos neuroanatémicos, neuroendécrinos € neurofisiolégicos do transtorno depressivo maior, nenhum teste laboratorial produziu resultados de sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como ferramenta diagnéstica para esse transtorno. Até ha pouco tempo, a hiperatividade do eixo hipotalamico-hipofisério- -suprarrenal era a anormalidade mais amplamente investigada na associacao com episédios de- pressivos maiores e parece estar associada a melancolia, caracteristicas psicsticas e riscos para suicidio subsequente. Estudos moleculares também implicaram fatores periféricos, incluindo va riantes genéticas em fatores neurotroficos e citocinas pré-inflamatérias. Além disso, estudos de imagem de ressonancia magnética funcional fornecem evidéncias de anormalidades em sistemas neurais especificos envolvidos no processamento das emogdes, na busca por recompensa e na regulacio emocional em adultos com depressio maior. Prevaléncia Aprevaléncia de 12 meses do transtorno depressivo maior nos Estados Unidos é de aproximada- mente 7%, com acentuadas diferencas por faixa etéria, sendo que a prevaléncia em individuos de 18 a 29 anos ¢ trés vezes maior do que a prevaléncia em individuos acima dos 60 anos, Pessoas do sexo feminino experimentam indices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, comecando no inicio da adolescéncia. Desenvolvimento e Curso O transtorno depressive maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a pro- babilidade de inicio aumenta sensivelmente com a puberdade. Nos Estados Unidos, a incidéncia parece atingir seu pico na década dos 20 anos; no entanto, o primeiro episédio na idade avancada nao 6 incomum. ‘O curso do transtorno depressivo maior é bastante varidvel, de modo que alguns individuos raramente experimentam remissao (um periodo de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas nao mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episédios discretos. E importante distinguir os individuos que se apresentam para tratamento durante uma exacerbacdo de uma doenga depressiva cronica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressi- vos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade ¢ abuso de substancia subjacentes ¢ diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolucdo completa dos sintomas. Portanto, 6 titil pedir que os individuos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o tiltimo periodo de pelo menos dois meses durante o qual, estiveram inteiramente livres de sintomas depressives. ‘A recuperagao em geral comega dentro de trés meses apés o inicio para dois em cada cinco individuos com depressdo maior e em um ano para quatro em cada cinco. O inicio recente é um forte determinante da probabilidade de recupera¢ao em curto prazo, e pode-se esperar que muitos individuos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem esponta- neamente. As caracteristicas associadas a taxas mais baixas de recuperacao, além da duracdo do episédio atual, incluem caracteristicas psicéticas, ansiedade proeminente, transtornos da perso- nalidade e gravidade dos sintomas. risco de recorréncia torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, & medida que aumenta a duracao da remissao. O risco é mais alto em individuos cujo episédio anterior foi grave, em individuos mais jovens e naqueles que ja experimentaram multiplos episédios. A per- sisténcia de sintomas, mesmo leves, durante a remissao é um forte preditor de recorréncia ‘Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais epis6dios depressivos, e uma propor- sao substancial de individuos que de inicio parecem ter um transtorno depressivo maior apre-166 Transtornos Depressivos sentaré com o tempo um transtorno bipolar. Isso é mais provavel em pessoas com inicio na ado- lescéncia, naquelas com caracteristicas psicdticas e naquelas com historia familiar de transtorno bipolar. A presenca de um especificador “com caracteristicas mistas” também aumenta 0 risco de diagnéstico manfaco ou hipomaniaco futuro. O transtorno depressive maior, particularmente com caracteristicas psicéticas, também pode fazer uma transigao para esquizofrenia, uma mu- danga que é muito mais frequente do que o inverso. ‘Apesar das diferencas consistentes entre os géneros nas taxas de prevaléncia dos transtor- nos depressivos, parece nao haver diferencas claras por género na fenomenologia, no curso ou na resposta ao tratamento. Igualmente, ndo existem efeitos claros da idade atual no curso ou na Tesposta ao tratamento do transtorno depressivo maior. Existem, entretanto, algumas diferencas nos sintomas, de forma que hipersonia e hiperfagia sio mais provaveis em individuos mais jo- vens e que sintomas melancélicos, em particular perturbagdes psicomotoras, sdo mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicidio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora 0 mesmo nao ocorra para o risco de suicidio completo. Depressées com inicio em idades mais precoces séo mais familiares e mais provaveis de envolver transtornos da personalidade, O curso do transtorno depressivo maior, de modo geral, nao se altera com 0 envelhecimento. Os tempos médios de recuperacao parecem ser estéveis por longos periodos, ¢ a probabilidade de estar em um episédio em geral ndo aumenta ou diminui com o tempo. Fatores de co e Prognéstico Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o inicio do transtorno depressivo maior, e altos niveis parecem aumentar a probabilidade de 0s individuos desenvolverem episédios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida Ambientais. Experiéncias adversas na infancia, particularmente quando existem muiltiplas ex- periéncias de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para trans- torno depressivo maior. Eventos estressantes na vida sao bem reconhecidos como precipitantes de episédios depressivos maiores, porém a presena ou auséncia de eventos adversos na vida préximos ao inicio dos episédios nao parece oferecer um guia titil para prognéstico ou selecdo do tratamento. Genéticos e fisiolégicos. Os familiares de primeiro grau de individuos com transtorno de- pressivo maior tém risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doenga que a populagao em geral. Os riscos relatives parecem ser mais altos para as formas de inicio precoce e recorrente. A herdabilidade é de aproximadamente 40%, ¢ o traco de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensao genética. Modificadores do curso. Essencialmente todos os transtornos maiores nao relacionados ao humor aumentam 0 risco de um individuo desenvolver depressio. Os epis6dios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequéncia seguem um curso mais refratério. Uso de substancias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estao entre os mais comuns, ¢ os sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer e retardar seu reconhecimento. No entanto, a melhora clinica persistente nos sintomas depressivos pode depender do tratamento adequado dos transtornos subjacentes. Condigées médicas crénicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de episédios depressivos maiores. Doengas preva- lentes como diabetes, obesidade mérbida c doenga cardiovascular sao frequentemente complica das por episédios depressivos, ¢ esses episédios tém mais probabilidade de se tornarem crénicos do que os episédios depressivos em individuos saudaveis. Questées Diagnosticas Relativas a Cultura Pesquisas sobre o transtorno depressive maior em diversas culturas apresentaram diferencas de até sete vezes nas taxas de prevaléncia para 12 meses, porém apresentam consisténcia muitoTranstorno Depressivo Maior 167 maior na proporcao masculino-feminino, na idade média de inicio e no grau em que a presenca do transtorno aumenta a probabilidade de comorbidade com abuso de substancias. Embora esses achados sugiram diferencas culturais consideraveis na expresséo do transtorno depressivo maior, nao permitem associagdes simples entre culturas e a probabilidade de sintomas espectficos, Em vez disso, 0s clinicos devem estar atentos ao fato de que, na maioria dos paises, a maioria dos casos de depressao permanece nao reconhecida em contextos de atengao priméria e de que, em muitas culturas, é muito provavel que os sintomas somaticos constituam a queixa apresentada. Entre os sintomas do Critério A, insOnia e perda de energia s4o os mais uniformemente relatados. Questées Diagnosticas Relativas ao Género Embora o achado mais reproduzivel na epidemiologia do transtorno depressivo maior tenha sido uma prevaléncia maior no sexo feminino, nao existem diferencas claras entre os géneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequéncias funcionais, Em mulheres, o risco de tentativas de sui- Cidio é mais alto, ¢ o risco de suicidio completo, mais baixo. A disparidade na taxa de suicidio por gé- nero no é tao grande entre aqueles com transtornos depressivos quanto na populagao como um todo. Risco de Si A possibilidade de comportamento suicida existe permanentemente durante os episédios de- pressivos maiores. O fator de risco descrito com mais consisténcia é historia prévia de tentativas ou ameacas de suicidio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicidios completados nao 6 precedida por tentativas sem sucesso. Outras caracteristicas associadas a risco aumentado de suicidio completado incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperanca. A presenga de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicidio futuras. Consequéncias Funcionais do Transtorno Depressivo Maior Muitas das consequéncias funcionais do transtorno depressivo maior derivam de sintomas in- dividuais. O prejuizo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com 0 individuo afetado nao percebem os sintomas depressivos. O prejuizo, no entanto, pode se es- tender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atengao as necessidades basicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatdnica. Entre os individuos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior tém mais dor e doenga fisica e maior redugao no funcionamento fisico, social e de papéis. Diagnéstico Diferencial Episédios maniacos com humor irritavel ou episédios mistos. Episédios depressivos maiores com humor irritével proeminente podem ser dificeis de distinguir de episSdios manta- cos com humor irritével ou de episédios mistos, Essa distingdo requer uma criteriosa avaliagdo clinica da presenca de sintomas maniacos. ‘Transtorno do humor devido a outra condi¢o médica. Episédio depressivo maior 6 0 diag néstico apropriado se a perturbacdo do humor nao for considerada, com base na histéria indi- vidual, no exame fisico ¢ em achados laboratoriais, consequéncia fisiopatol6gica direta de uma condigao médica especifica (p. ex., esclerose miiltipla, AVC, hipotireoidismo), Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substancia/medicamento. Este transtorno 6 distinguido do transtorno depressivo maior pelo fato de que uma substancia (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento, uma toxina) parece estar etiologicamente relacionada & perturbacao do humor, Por exemplo, o humor depressivo que ocorre apenas no contexto da abstinéncia de cocaina seria diagnosticado como transtoro depressivo induzido por cocaina.168 Transtornos Depressivos Transtorno de déficit de atengao/hiperatividade. A distratibilidade e a baixa toleréncia a frustragao podem ocorrer tanto em um transtorno de déficit de atenc4o/hiperatividade quanto em um episédio depressivo maior; caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado em conjunto com transtorno de humor. Entretanto, clinico deve ter cautela para nao superdiagnosticar um episddio depressive maior nas criangas com transtorno de déficit de atensao/hiperatividade cuja perturbagao no humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda de interesse. Transtorno de adaptagao com humor deprimido. Um episédio depressivo maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado do transtorno de adaptagao com humor deprimido pelo fato de que no transtorno de adaptacao nao sao satisfeitos todos os critérios para um episédio depressive maior. Tristeza. Por fim, periodos de tristeza sao aspectos inerentes 4 experiéncia humana. Esses pe- riodos nao devem ser diagnosticados como um episédio depressivo maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (i.e,, cinco dos nove sintomas), duracao (ie, na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas) e sofrimento ou prejuizo clinicamente significativos. O diagnéstico de outro transtorno depressivo especificado pode aplicar-se a apre- sentagdes de humor deprimido com prejuizo clinicamente significativo que nao satisfazem os critérios de duragao ou gravidade. Comorbidade Outros transtornos concomitamente aos quais o transtorno depressive maior frequentemente ocorre sao transtornos relacionados a substancias, transtorno de panico, transtorno obsessivo- -compulsivo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da personalidade borderline, Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) Critérios Diagndsticos 300.4 (F34.1) Este transtorno representa uma consolidagao do transtorno depressivo maior crénico e do transtorno distimico definidos no DSM-IV. ‘A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observacao feita por outras pessoas, pelo periodo minimo de dois anos. Nota: Em criangas e adolescentes, o humor pode ser irritével, com duragao minima de um ano. B. Presenga, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caracteristicas: 1. Apetite diminuido ou alimentagao em excesso. 2. Insénia ou hipersonia. 3. Baixa energia ou fadiga. 4, Baixa autoestima. 5 6 Concentragao pobre ou dificuldade em tomar decisdes. Sentimentos de desesperanga. C. Durante o periodo de dois anos (um ano para criangas ou adolescentes) de perturbagao, 0 indi- viduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses. D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos. E, Jamais houve um epis6dio maniaco ou um episédio hipomanfaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotimico. F. Aperturbacao nao é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicético espe- Cificado ou transtorno do espectro da esquizoftenia e outro transtorno psicstico nao especiticado. G. Os sintomas nao se devem aos efeitos fisiolégicos de uma substancia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condigéo médica (p. ex., hipotireoidismo).Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) 169 H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significative ou prejuizo no funcionamento social, profissional ou em outras areas importantes da vida do individuo. Nota: Como 0s critérios para um episédio depressive maior incluem quatro sintomas que estao ausen- tes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um nimero muito limitado de individuos tera sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas nao ira satistazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episédio depressive maior em algum momento durante 0 episédio atual da doonga, tais individuos devem receber diagnéstico de transtorno depressivo maior, De forma alternativa, um diagnéstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo nao especificado ¢ justificado. Especificar se: Com sintomas ansiosos (p. 184) Com caracteristicas mistas (p. 184-185) Com caracteristicas melancélicas (p. 185) Com caracteristicas atipicas (p. 185-186) Com caracteristicas psicéticas congruentes com o humor (p. 186) Com caracteristicas psicéticas incongruentes com o humor (p. 186) Com inicio no periparto (p. 186-187) Especificar se: Em remissao parcial (p. 188) Em remissao completa (p. 188) Especificar se: Inicio precoce: Se 0 inicio ocorre antes dos 21 anos de idade. Inicio tardio: Se o inicio ocorre aos 21 anos ou mais. Especificar se (para 0s dois anos mais recentes de transtorno depressivo persistente): Com sindrome distimica pura: Nao foram satisfeitos todos os critérios para um episédio de- pressivo maior pelo menos nos dois anos precedentes. Com episédio depressivo maior persistente: Foram satisfeitos todos os critérios para um epi- sédio depressivo maior durante o periodo precedente de dois anos. Com episédios depressivos maiores intermitentes, com episédio atual: Sao satisfeitos atualmente todos os critérios para um episédio depressivo maior, mas houve periodos de pelo menos oito semanas pelo menos nos dois anos precedentes com sintomas abaixo do limiar para um episédio depressivo maior completo. Com episédios depressivos maiores intermitentes, sem episédio atual: Nao so satisfeitos atualmente todos os critérios para um episédio depressivo maior, mas houve um ou mais episé- dios depressivos maiotes pelo menos nos dois anos precedentes. Especificar a gravidade atual: Leve (p. 188) Moderada (p. 188) Grave (0. 188) Caracteristicas Diagnésticas A caracteristica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressive que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para criangas ¢ adolescentes (Critério A). Esse transtorno representa uma con- solidacao do transtorno depressivo maior crénico e do transtorno distimico definidos no DSM- -IV. Depressao maior pode preceder o transtorno depressivo persistente, e episédios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente. Os individuos cujos sinto- mas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior por dois anos devem receber diag- néstico de transtorno depressivo persistente, além de transtorno depressivo maior. Os individuos com transtorno depressive persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa’. Durante os periodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seis sintomas do Cri-170 Transtornos Depressivos tério B estao presentes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte téo presente na experiéncia cotidiana do individuo, em particular no caso de inicio precoce (p. ex., "Sempre fui desse jeito”), eles podem nao ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador. Durante © periodo de dois anos (um ano para criancas ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sinto- mas dura nao mais do que dois meses (Critério C). Prevaléncia O transtorno depressivo persistente é efetivamente um amélgama do transtorno distimico e do episédio depressive maior crdnico do DSM-IV. A prevaléncia de 12 meses nos Estados Unidos 6 de aproximadamente 0,5% para transtorno depressivo persistente e de 1,5% para transtorno depressivo maior crénico. Desenvolvimento e Curso O transtorno depressivo persistente com frequéncia apresenta um inicio precoce e insidioso (i.e, na infancia, na adolescéncia ou no inicio da idade adulta) ¢, por definicao, um curso crénico. En- tre os individuos com transtorno depressivo persistente e transtorno da personalidade borderline, a covarincia das caracteristicas correspondentes ao longo do tempo sugere a operacio de um mecanismo comum. 0 inicio precoce (.., antes dos 21 anos) esté associado a uma probabilidade maior de transtornos da personalidade e de transtornos por uso de substancias comérbidos. Quando os sintomas aumentam até 0 nivel de um episédio depressivo maior, eles prova- velmente retornaro um nivel inferior. Entretanto, os sintomas depressivos tém muito menos probabilidade de desaparecer em determinado perfodo de tempo no contexto do transtorno de- pressivo persistente do que em um episédio depressivo maior. Fatores de Risco e Prognéstico Temperamentais. Os fatores preditivos de pior evoluggo no longo prazo incluem niveis mais elevados de afetividade negativa (neuroticismo), maior gravidade dos sintomas, pior funciona- mento global e presenca de transtornos de ansiedade ou transtorno da conduta. Ambientais, Os fatores de risco na inféncia incluem perda ou separagao dos pais. Genéticos e fisiolégicos. Nao existem diferencas claras no desenvolvimento, no curso ou na historia familiar entre o transtorno distimico e o transtorno depressive maior crénico no DSM-IV. Portanto, os achados anteriores relativos a cada transtorno provavelmente se aplicam ao transtorno depressivo persistente. E provavel, assim, que os individuos com transtorno depressivo persistente tenham uma proporcao maior de parentes de primeiro grau com essa doenga do que os individuos com transtorno depressivo maior, e mais transtornos depressivos em geral Indimeras regides cerebrais (p. ex., c6rtex pré-frontal, cingulado anterior, amigdala, hipocam- po) foram implicadas no transtorno depressivo persistente. Também existem possiveis anorma- lidades polissonogréficas. Consequéncias Funcionais do Transtorno Depressivo Persistente grau em que o transtorno depressivo persistente repercute no funcionamento social e profis- sional provavelmente varia bastante, porém os efeitos padem ser tao grandes quanto ou maiores do que os do transtorno depressivo maior. Diagnéstico Diferencial Transtorno depressivo maior. Caso exista um humor depressivo e dois ou mais sintomas que satisfagam os critérios para um episédio depressivo persistente por dois anos ou mais, é feito 0 diagnéstico de transtorno depressivo persistente. O diagndstico depende da duracao de dois anos,Transtorno Disférico Pré-menstrual 174 o que o distingue dos episédios de depressao, que nao duram dois anos, Se os critérios dos sintomas sao suficientes para 0 diagnéstico de um episddio depressivo maior em qualquer momento durante esse periodo, entdo o diagnéstico de depressio maior deve ser anotado, mas é codificado ndo como um diagnéstico separado, e sim como um especificador com o diagnéstico de transtorno depressive persistente. Se os sintomas do individuo atualmente satisfazem todos os critérios para um episé- dio depressivo maior, entio deve ser usado o especificador “com episédios depressivos maiores intermitentes, com episédio atual”. Se o episédio depressivo maior persistiu por pelo menos dois anos e continua presente, entao é usado o especificador “com episédio depressivo maior persisten- te”. Quando todos os critérios para episdio depressive maior nao sao satisfeitos atualmente, mas houve pelo menos um episédio prévio de depressdo maior no contexto de pelo menos dois anos de sintomas depressivos persistentes, é usado o especificador “com epis6dios depressivos maiores in- termitentes, sem episédio atual”, Se o individuo nao experimentou um episédio de depressao maior ros tiltimos dois anos, entao ¢ usado 0 especificador “com sindrome distimica pura” Transtornos psicéticos. Os sintomas depressivos so uma caracteristica comum associada aos transtornos psicéticos crénicos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante). Um diagnéstico separado de transtorno depressivo persistente nao é feito se os sinto- mas ocorrem apenas durante o curso do transtorno psicético (incluindo fases residuais). Transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra con- digo médica. 0 transtorno depressivo persistente deve ser diferenciado de um transtomo depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condicao médica. O diagnéstico é transtorno depressivo ou transtomo bipolar e transtorno relacionado devido a ou- tra condigao médica se a perturbacao do humor for considerada, com base na hist6ria, no exame fisico ou em achados laboratoriais, consequéncia dos efeitos fisiopatolégicos diretos de uma con- dicdo médica especifica, geralmente crdnica (p. ex., esclerose muiiltipla). Se o clinico julgar que os sintomas depressivos nao s4o consequéncia dos efeitos fisiolégicos de outra condicao médica, entao se registra o transtorno mental principal (p. ex., transtorno depressivo persistente), ¢ a condicao médica é anotada como uma condigéo médica concomitante (p. ex., diabetes melito). Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substancia/medicamento. Um transtorno de- pressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substancia/medicamento s80 diferenciados do transtorno depressivo persistente quando uma substancia (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposi¢ao a uma toxina) esta etiologicamente relacionada perturbaao do humor. Transtornos da personalidade. Com frequéncia, existem evidéncias de um transtomo da per- sonalidade coexistente. Quando a apresentacao de um individuo satisfaz os critérios para trans- toro depressivo persistente e um transtorno de personalidade, ambos os diagnésticos sao dados. Comorbidade Em comparacao com individuos com transtorno depressivo maior, aqueles com transtorno de- pressivo persistente estao em maior risco para comorbidade psiquidtrica em geral e para trans- tornos de ansiedade e transtornos por uso de substancias em particular. O transtorno depressive persistente de infcio precoce esté fortemente associado aos transtornos da personalidade dos Grupos B eC do DSM-IV. Transtorno Disférico Pré-menstrual Critérios Diagnésticos 625.4 (N94.3) ‘A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do inicio da menstruagao, comegar a melhorar poucos dias depois do inicio da mens- truagao e tornar-se minimos ou ausentes na semana pés-menstrual