PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Windi Noviani, S. Kep.

NIM : 132311101036
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar
Tanggal : 14 Mei 2018

I. Identitas Klien
Nama : An. A No. RM : 2094xx
Umur : 7 tahun Pekerjaan :-
Jenis : Perempuan Status : belum menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS :

Pendidikan :- Tanggal : 14 Mei 2018

Pengkajian
Alamat : Baratan, Patrang, Sumber Informasi : keluarga pasien
Jember dan rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Combustio Grade II ab

2. Keluhan Utama:
Luka bakar pada lengan kanan dan kiri, dan perut bagian

3. Riwayat penyakit sekarang:

Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien bersama kakak laki-
lakinya membakar sampah di depan rumah, namun pasien bermain spirtus
dan kakak laki-lakinya tidak tahu samapi akhirnya pasien terkena api pada
bajunya dan kemudian membakar badannya, setelah itu pasien langsung
dibawa ke RSD dr. Soebandi Jember untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Ibu pasien mengatakan bahwa hanya megalami sakit seperti demam
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ibu pasien mengatakan tidak alergi terhadap obat, makanan, plester dll

c. Imunisasi:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah mendapat imunisasi

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Ibu pasien mengatakan bahwa setiap harinya pasien dirumah saja dan
jarang keluar rumah

e. Obat-obat yang digunakan

Ibu pasien mengatakan bahwa hanya mengkonsumsi obat warung jika
sakit

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus dan Hipertensi

Genogram:

= laki-laki = klien

= perempuan = hubungan pernikahan

= tinggal serumah = meninggal

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Tidak terkaji
Interpretasi :
Tidak terkaji

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 110 cm
BB : 26 kg
IMT = 26/(1,1)2
IMT = 31,46

Interpretasi :

- Biomedical sign :
1. Tanggal 27-04-2018
Interpretasi :
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit mengalami peningkatan
dan albumin mengalami penurunan. Leukosit (4,5-11,0mmol/L)
dan albumin (3,4-4,8 mmol/L)
- Clinical Sign :
-Mukosa mulut kering
-Rambut tidak rontok dan berwarna hitam
-Konjungtiva tidak anemis
-Sklera tidak ikterik
Interpretasi :
Pasien mendapatkan cukup nutrisi

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pasien mendapatkan makanan TKTP (Tinggi Kalsium Tinggi
Protein)
Pasien mendapatkan 800 ml air putih,

IWL: (15XBB) : 15X26 : 16,2 cc/jam

24 24
: 16,2x24 : 388cc

Input cairan : air minum : 800 cc

Infus : 500 cc
Cairan injeksidan oral : 1200 cc
AM : 130 cc (5x26kg)
2630cc
 Output cairan : urine : 1300 cc
IWL : 462 cc
1762 cc

Intake – output cairan : 2630-1762 : 868 cc

Interpretasi :
Pasien mendapatkan cairan yang cukup

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah :1300cc/hari
- Warna : kuning
- Bau : bau khas urin
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : cateter
- Kemandirian: dibantu
- Lain :-

BAB
- Frekuensi :-
- Jumlah :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian :-
- Lain :

Intervensi:
Pasien tidak mengalami gangguan

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum MRS: pasien diruamh bermain seperti biasa
Saat MRS: Klien hanya terbaring (bed rest total) di tempat tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur
 Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Baik
Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen : Klien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi :
Pasien dapat bernafas spontan tanpa bantuan oksigen, ADL pasien dapat
dilakukan dengan bantuan petugas

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :
Ibu pasien mengatakan sebelum MRS pasien tidur selama 8 jam
Ibu pasien mengatakan setelah MRS pasien tidur kurang dari 8 jam
Gangguan tidur :
Pada hari pengkajian pasien tidur hanya 4 jam saja
Keadaan bangun tidur :
Pasien bangun dengan tenang dan hanya terdiam setelah bangun tidur
Lain-lain :-
Interpretasi :
- Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur dengan
nyaman ±8 jam dalam sehari
- Keluarga pasien mengatakan bahwa semenjak sakit pasientidur kurang
dari 8 jam

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Tidak terkaji

Fungsi dan keadaan indera :

Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki masalah terhadap
pendengaran (pasien tidak dapat mendengar suara) dan pasien tunawicara,

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Tidak terkaji
Identitas diri :
Tidak terkaji
Harga diri :
Tidak terkaji
Ideal Diri :
Tidak terkaji
Peran Diri :
 Tidak terkaji.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan

Tidak terkaji

10. Pola manajemen koping-stress

Tidak terkaji
11. System nilai & keyakinan
Tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 38,2ºC

Interpretasi :
Tanda-tanda vital klien lainnya dalam batas normal, kecuali suhunya
meningkat. Pasien mengalami hipertermi

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam
rambut berminyak, rambut pendek
P: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor (3/3),
distribusi bulu mata merata
P: tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I: Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,
tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga klien
pendengaran normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya
P: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I: Tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung normal, tidak ada lesi
maupun jejas, warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya
P: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
I: Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka
6. Leher
I: Leher pasien terlihat simetris, tidak ada lesi, warna kulit di leher sama
dengan warna kulit sekitarnya
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi:dadasimetris,tidaktampakjejas
Palpasi: tidak teraba benjolanataumassa
Perkusi: suara parusonor
Auskultasi: bunyinapasvesikuler,irama teratur
Jantung
Inspeksi: dadasimetris, tidak tampakjejas
Palpasi: tidak teraba benjolanataumassa
Perkusi:pekak
Auskultasi:suarajantungS1S2tunggal,tidakadasuarajantungtambahan
8. Abdomen
I : Bentuk simetris ka/ki, terdapat luka bakar dibagian abdomen,
umbilicus letak simetris, perut datar
A : Terdengar bising usus 7 x per menit
P : Bunyi timpani kecuali bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

9. Urogenital
- Pasien tidak menggunakan kateter

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :
Tangankiri dan kanan klien terdapat luka bakar, tangan kiri dapat
bergerak bebas sedangkan tangan kananpergeralan terbatas.
- Ekstremitas bawah :
Kaki kiri dan kaki kanan tidak dapat diangkat bebas

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku jari tangan dan kaki
agak panjang dan kotor, CRT < 2 detik

12. Keadaan lokal

Pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi, terpasang
infus pada kaki sebelahkiri
 FARMAKO DOS
DINAMIK DAN IS
FARMAKO KINETIK DAN
N RUT INDIKASI DAN IMPLIKASI
JENIS TERAPI EFEK SAMPING
O E KONTRA INDIKASI KEPERAWATAN
PEM
BER
IAN
1 RL 1000 Mengandung elektrolit Indikasi: Panas, infeksi pada Memonitor
cc/24jam yang sangat serupa Mengembalikan tempat penyuntikan, kemungkinan
dengan yang dikandung keseimbangan elektrolit flebitis yang meluas dai terjadinya flebitis
cairan ekstraseluler. dan dehidrasi. tempat penyuntikan, dan interaksi
Elektrolit akan Kontraindikasi: ekstravasasi dengan obat
menggantikan Hipernatremi, kelainan mengandung fosfat
kehilangan cairan pada ginjal, kerusakan hati,
dehidrasi dan syok laktat sidosis
hipovolemik
2 D5 1000 cc/24jam Dekstrosa dengan Indikasi: Injeksi glukosa Memonitor
mudah dimetabolisme, Per Mengembalikan hipertonik dengan pH kemungkinan
Infus
dapat meningkatkan IV keseimbangan elektrolit rendah dapat terjadinya flebitis
kadar glukosa darah dan dan dehidrasi selama menyebabkan iritasi dan interaksi
menambah kalori. dan sesudah operasi. pada pembuluh darah dengan obat
Dekstrosa dapat Kontraindikasi: dan tromboplebitis
menurunkan atau Hiperglikemia
mengurangi protein
tubuh dan kehilangan
nitrogen, meningkatkan
pembentukan glikogen
dan mengurangi atau
mencegah ketosis jika
 diberikan dosis yang
cukup. Dekstrosa
dimetabolisme menjadi
CO2 dan air, maka
larutan dekstrosa dan air
dapat mengganti cairan
tubuh yang hilang.
Injeksi dekstrosa dapat
juga digunakan sebagai
diuresis dan volume
pemberian tergantung
kondisi klinis klien
3 Cefotaxime 3x1 antibiotik sefalosporin Indikasi :  Gastrointestinal : Menindaklanjuti
gr generasi ke tiga ( 3 ) dan  Infeksi saluran colitis, diare, mual, resiko infeksi oleh
bersifat bakterisidal. pernapasan muntah, dan nyeri bakteri dalam tubuh
cefotaxime aktip termasuk ada abdomen
terhadap bahteri gram tenggorakan dan  Susuna saraf pusat :
negatif seperti : E.coli, hidung sakit kepala dan
H.influenzae, Klebsiella  Infeksi pada telinga pusing
sp, Proteus sp ( indole  Infeksi kulit dan
 Hati : kenaikan
positif dan negatif ), Per jaringan lunak sementara pada
Injeksi Serattia sp, Neissarea IV  Infeksi tulang dan
serum kreatinin dan
sp, dan Bacteroides sp. bolus sendi ureum, parestasia,
Bakteri garam positif  Infeksi genitalia, perubahan nilai
yang peka antara lain : termasuk Gonoroe parameter
Staphylococci, (non komlikata ) laboratorium seperti
Streptococci aerob serta  Infeksi adominal
peningkatan SGOT,
anaerob, Streptococcus Kontraindikasi: SGPT, LDH dan
pneumoniae, dan Penderita dengan alkalifosfatase dapat
Clostridium sp riwayat hipersensitif terjadi
terhadap antibiotik
 Sefalosporin dan
penderita ginjal yang
berat

4 Antrain 3x1 gr a Antrain merupakan Indikasi: Penggunaan natrium Pengurang nyeri

obat anti nyeri dan anti Penggunaan natrium metamizole dapat non farmakoogi
demam yang metamizole menimbulkan ruam pada jika diperlukan
mengandung natrium diindikasikan pada klien kulit. Risiko
metamizole 500 mg dengan rasa nyeri hebat, penggunaan metamizole
dalam sediaan tablet seperti klien yang baru yang berbahaya adalah
ataupun injeksi (ampul). menjalankan operasi, agranulositosis atau
klien dengan nyeri pemecahan sel darah
kolik. putih non-granul, risiko
ini meningkat dengan
penggunaan jangka
Kontraindikasi:
panjang. Mengkonsumsi
klien dalam keadaan metamizole dan alcohol
hipersensitivitas secara bersamaan dapat
metamizole, wanita menimbulkan
hamil dan menyusui, lelah/fatigue yang
klien bertekanan darah muncul dengan cepat
rendah (sistolik < 100 dan bertahan lama.
mmHg), klien bayi di Pemberian natrium
bawah 3 bulan atau bayi metamizole pada klien
dengan berat badan yang mengkonsumsi
kurang dari 5 kg, klien
Chlorpramazine harus
dengan gangguan ginjal
diberikan secara
dan hati berat, serta seksama karena dapat
gangguan N / kelainan menimbulkan
darah. hipotermia.
5 Ondan 2x8 mg Ondansetron adalah obat Indikasi : sangat umum: sakit Memonitor
yang digunakan untuk mual dan muntah akibat kepala; umum: sensasi kemungkinan efek
mencegah dan kemoterapi dan hangat atau kemerahan, samping antiemesis
mengobati mual dan radioterapi, pencegahan konstipasi, reaksi lokasi
muntah yang disebabkan mual dan muntah pasca injeksi, tidak umum:
oleh efek samping operasi. kejang, gangguan
kemoterapi, radioterapi Kontraindikasi : gerakan (termasuk
atau operasi. Mual dan hipersensitivitas, reaksi ekstrap iramidal
muntah disebabkan oleh sindroma perpanjangan seperti reaksi distoni,
senyawa alami tubuh interval QT bawaan oculogyric crisis,
yang bernama serotonin. diskinesia), aritmia,
Jumlah serotonin dalam nyeri dada dengan atau
tubuh akan meningkat tanpa depresi segmen
ketika kita menjalani ST, bradikardi, cegukan,
kemoterapi, radioterapi, peningkatan uji fungsi
dan operasi. Seretonin hati tanpa gejala;
akan bereaksi terhadap jarang: reaksi
reseptor 5HT3 yang hipersensitivitas yang
berada di usus kecil dan terjadi segera dan
otak, dan membuat kita kadang berat termasuk
merasa mual. anafilaksis, pusing saat
Ondansetron akan pemberian intravena
menghambat serotonin secara cepat, gangguan
bereaksi pada receptor penglihatan sepintas
5HT3 sehingga membuat (pandangan kabur)
kita tidak mual dan setelah mendapat obat
berhenti muntah. intravena; sangat
jarang: kebutaan
sementara selama
pemberian intravena.
6 Ranitidin 2x1 a Ranitidin akan Indikasi: Sakit kepala Memonitor
 menurunkan produksi Penderita maag/asam (3%); kemungkinan efek
asam lambung tersebut lambung dan luka pada1. Sulit buang air besar samping obat
dengan cara memblok lambung nyeri ulu (<1%); meliputi: ruam
langsung sel penghasil hati, rasa terbakan di 2. Diare kulit, pemecahan
asam lambung dada, perut terasa penuh,3. (<1%); sel darah putih,
mual, banyak 4. Mual (<1%); hipotermi pada
bersendawa ataupun 5. Nyeri perut (<1%); klien dengan
buang gas. konsumsi
6. Gatal-gatal pada kulit
Kontraindikasi: Chlorpromazine
(<1%).
 Riwayat alergi
terhadap ranitidin;
 Ibu yang sedang
menyusui;
 Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi
pada kondisi gagal
ginjal

7 Metformin 3x500 obat penurun gula darah Indikasi : 1. Diare; Obat

bagi penderita kencing  Alergi 2. Banyak buang gas; antihipoglikemik
manis (diabetes). (hipersensitivitas) 3. Rasa lelah; oral.
Terdapat beberapa terhadap metformin; 4. Nyeri-nyeri otot;
golongan obat diabetes.  Penyakit jantung 5. Infeksi saluran nafas
Metformin termasuk Per kongesti; bagian atas;
PO dalam golongan obat Oral  Peningkatan 6. Gula darah rendah
yang bekerja keasaman darah; (hipoglikemia);
menghambat
pembentukan gula di  Gagal ginjal; 7. Penurunan kadar
dalam hati.  Wanita yang sedang vitamin B-12 dalam
menyusui tubuh;
Kontraindikasi : 8. Sulit buang air besar;
  Dehidrasi; 9. Sakit maag.
 Gizi buruk;
 Gangguan fungsi
hati;
 Demam;
 Trauma;
 Akan mengikuti
operasi;
 Klien usia tua
8 Propanolol 1x10 Obat beta-blocker Indikasi :  Detak jantung Mencegah aritmia,
mg dengan fungsi untuk  Angina melambat. serangan jantung,
menangani tekanan  Aritmia  Gangguan tidur. migrain, meredakan
darah tinggi, detak  Hipertensi angina,
 Tubuh terasa lelah.
jantung tak teratur,  Pencegahan migrain menurunkan
gemetar (tremor), dan Kontraindikasi :
 Sesak napas.
tekanan darah, serta
kondisi lainnya. Obat ini  Penderita asma  Tangan dan kaki mengatasi gejala
digunakan setelah bronkial dan terasa dingin. menggigil dan
serangan jantung guna penyakit paru  Batuk basah atau detak jantung cepat
meningkatkan obstruktif menahun batuk yang disertai pada penderita
kesempatan bertahan yang lain, lendir gangguan
hidup. Propranolol juga  Penderita asidosis kecemasan dan
digunakan untuk metabolik (diabetes gangguan tiroid.
mencegah migrain dan melitus0,
nyeri dada (angina).  Penderita dengan
payah jantung
termasuk payah
jantung
terkompensasi dan
yang cadangan
kapasitas
 jantungnya kecil,
 Kardiogenik syok,
 Bila ada
atrioventricular
block (AV block)
derajat 2 dan 3.
VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (bisa dikembangkan)
Nilai normal (rujukan)
Jenis Hasil (hari/tanggal)
No
pemeriksaan nilai Satuan
11-05-2018
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 11,8
Lekosit 4,5-11,0 109 /L 11,1
Hematokrit 41-53 % 33,5
Trombosit 150-450 109 /L 238
2. Faal Hati
Albumin 3,4-4,8 gr/dL 3,0
3. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 130,1
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,28
Chlorida 90-110 mmol/L 98,7
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 2,10
Magnesium 0,77-1,03 mmol/L 0,77
Fosfor 0,85-1,60 mmol/L 0,80

Jember, Mei 2018

Pengambil Data,

(Windi Noviani, S.Kep)

NIM132311101036
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: hipertermi Hipertermi
 Pasien mengatakan
badannya menggigil
kuman terkumpul
di area luka
DO:
 Pasien tampak menggigil penguapan
meningkat
 Suhu 38,2oC
 Klien tampak gelisah
luka bakar

2. DS: Alarm Nyeri Nyeri akut

 Pasien mengatakan sakit di
daerah lengan
Perifer
 P: nyeri di lengan kiri dan
kanan letak luka bakar
 Q: nyeri seperti ditusuk- Efferen
tusuk dan terasa panas
 S: Skala 6
 T: saat bergerak SSP

DO:
TD: 130/80 mmHg Merangsang
N: 92x/menit myelin c
RR: 20x/menit
S: 38,2oC
Pasien nampak meringis Luka terbuka, kulit
terkelupas

3. S: suhu meningkat Risiko infeksi

O:
- Tampak luk abakar di kuman terkumpul
lengan kanan dan kiri di area luka
- Tampak luka tertutup kada
dan perban penguapan
- Jumah leukosit: 11,1 meningkat
- Suhu : 38,0C

ketahanan primer
menurun
 kerusakan barier
kulit

luka bakar

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Hipertermi berhubungan 14 mei 2018 14 mei 2018
sepsis
2. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cedera fisik 14 mei 2018 14 mei 2018
(luka bakar)
3. Risiko tinggi infeksi
berhubunga dengan luka
14 mei 2018 14 mei 2018
ketidakadekuatanpertahanan
primeryaitu kerusakan kulit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI
HASIL
1. Hipertemi NOC: NIC
berhubungan dengan Termoregulasi
Kriteria Hasil: Fever Treatment:
sepsis 1. Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital
1. Penurunan suhu tubuh
0 0
(36,5 -37,5 C) 2. Monitor warna kulit dan suhu
2. Berkeringat saat demam 3. Monitor intake dan otput cairan
3. Perubahan warna kulit 4. Selimuti pasien dengan selimut tipis dan pakaian tipis
(tidak kemerahan) 5. Anjurkan pasien minum banyak air (250 ml setiap 2 jam)
4. Perubahan frekuensi 6. Anjurkan pasien banyak istirahat, bila perlu batasi
pernapasan (12-20x/menit) aktivitas
5. Perubahan frekuensi nadi 7. Ajarkan cara melakukan kompres hangat pada pasien saat
radial (80-100x/menit) pasien demam tinggi
6. Penurunan gelisah 8. Kolaborasi pemberian obat (antipiretik, antibiotik) atau
(tenang) cairan IV
7. Melaporkan kenyamanan 9. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (darah lengkap,
suhu urin)
2. Nyeri akutberhubungan NOC NIC
dengancederasaraf dan a. PainLevel, Pain Management
b. Paincontrol,
jaringanserta dampak 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Comfortlevel
emosionaldarilukabakar komprehensiftermasuklokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
KriteriaHasil: kualitasdanfaktorpresipitasi
Mampu mengontrol 2. Observasireaksinonverbaldariketidaknyamanan
nyeri 3. Ajarkan pada pasien teknik non farmakologi: teknik nafas
 dalam
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pemberian obat

3. Risiko tinggi infeksi NOC: NIC:

berhubungan dengan a. ImmuneStatus InfectionControl(Kontrolinfeksi)
ketidakadekuatan b. Riskcontrol 1. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
pertahanan primer 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
KriteriaHasil:
1. Klien bebas dari tanda keperawatan
dan gejala infeksi 3. Pertahankan lingkungan aseptikselama pemasangan alat
2. Menunjukkan 4. Tingkatkan intake nutrisi
kemampuan untuk InfectionProtection(proteksiterhadapinfeksi)
mencegah timbulnya 1. Monitor tanda dan gejala infeksi systemic dan lokal
infeksi 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Jumlah leukosit dalam 3. Batasi pengunjung
batas normal 4. Partahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
4. Menunjukkan perilaku 5. Berikan perawatan kulit pada area luka bakar
hidup sehat 6. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan,panas,drainase
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

14 mei 2018 Hipertermi Pukul 11.00
Pukul
09.00 S:
1. Memonitor suhu tubuh Pasien mengatakan sudah tidak menggigil lagi
09.05 - Suhu: 38,2ºC O:
09.10 2. Memonitor warna kulit dan suhu - TD : 120/80 mm/Hg
3. Memberikan selimut pasien dengan - N : 99 X/mnt
selimut tipis dan pakaian tipis - RR : 24 X/mnt
09.15
4. Menganjurkan pasien minum banyak air
09.20 - Suhu: 36,5ºC
(250 ml setiap 2 jam)
5. Mengajarkan cara melakukan kompres - Pasien nampak meringis
hangat pada pasien saat pasien demam - Urine output : 1500 cc
tinggi - infus : 1500 cc
6. Monitor balance cairan - IWL pada suhu tinggi: 1180 cc
- Balance pada kondisi febris
adalah : 45cc
A:
Masalah hipertermi teratasi

P:
Hentikan intervensi
14 mei 2018 Nyeri Akut Pukul 14.00WIB
Pukul 12.00 S:
12.10 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 1. mengatakan sakitnya masih ada di skala
- TD : 120/80 mm/Hg 6
12.15 - N : 90 X/mnt 2. Pasien mengatakan sakitnya hanya di
13.00 - RR : 22 X/mnt daerah yang luka saja lengan kiri dan
- Suhu: 36,5ºC kanan

2. Mengajarkan pada pasien teknik non O:

farmakologi: teknik nafas dalam - TD : 120/80 mm/Hg
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat - N : 99 X/mnt
4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk - RR : 24 X/mnt
pemberian obat analgesik: antrain - Suhu: 36,5ºC
- Pasien nampak meringis
- Skala pasien 6

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
dengan menggunakan PQRST
 3. Mengajarkan pada pasien teknik non
farmakologi: teknik nafas dalam
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik: Antrain

14 mei 2018 Risiko infeksi Pukul 13.15WIB

Pukul 08.15 S:
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung dilakukan perawatan luka
08.20 meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan O:
sesudah tindakan keperawtan - TD : 120/80 mm/Hg
08.22
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi - N : 99 X/mnt
08.25 4. memonitor tanda dan gejala infeksi - RR : 24 X/mnt
08.30 sistemik dan lokal - Suhu: 36,5ºC
5. Monitor kerentanan terhadap infeksi - Jumlah leukosit : 11,1

A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
keluarga untuk mencuci tangan saat
 berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawtan
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi
4. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Monitor kerentanan terhadap infeksi
6. Memberikan perawatan pada area luka
bakar
14 mei 2018 Nyeri Akut Pukul 12.00 WIB
S:
Pukul 08.15 Pasien mengatakan nyeri berada pada skala 3
08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
- TD : 110/80 mm/Hg O:
08.25 - N : 80 X/mnt TD: 100/70 mmHg
N: 76x/menit
- RR : 22 X/mnt
RR: 20x/menit
08.45 - Suhu : 36,5 Sh, 36oC
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien dengan Pasien lebih tenang
menggunakan PQRST
3. Mengajarkan pada pasien teknik non A:
farmakologi: teknik nafas dalam Masalah nyeri akut teratasi sebagian
4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk
P:
pemberian obat analgesik:Suppositoria Lanjutkan intervensi
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
 2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
dengan menggunakan PQRST
3. Mengajarkan pada pasien teknik non
farmakologi: teknik nafas dalam
4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik: Antrain

14 mei 2018 Risiko infeksi Pukul 13.15WIB

Pukul 09.30 S:
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung dilakukan perawatan luka
09.40 meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan O:
09.45 sesudah tindakan keperawatan - TD : 100/70 mm/Hg
3. menganjurkan untuk meningkatkan
09.50
intake nutrisi - N : 76 X/mnt
4. memonitor tanda dan gejala infeksi - RR : 20 X/mnt
10.00 sistemik dan lokal - Suhu: 36 ºC
5. melakukan perawatan luka bakar - Jumlah leukosit : 11,1

A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 1. meginstruksikan pada pengunjung atau
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi
4. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. melakukan perawatan luka bakar

14 mei 2018 Nyeri Akut Pukul 13.40 WIB

Pukul 12.30 S:
12.40 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pasien mengatakan sakit di daerah luka bakar
- TD : 100/80 mm/Hg lengan kanan dan kiri, sakitnya terasa panas ,
12.45 - N : 84 X/mnt skala 4
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36 C O:
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien dengan Pasien nampak meringis
menggunakan PQRST pasien nampak lemah
3. Menginstrusikan pada pasien teknik non TD: 90/60 mmHg
farmakologi: teknik nafas dalam RR: 20x/menit
N: 76x/menit
Sh: 36,8oC

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
dengan menggunakan PQRST
3. Menginstrusikan pada pasien teknik
non farmakologi: teknik nafas dalam

14 mei 2018 Risiko infeksi Pukul 13.15.WIB

Pukul 10.00 S:
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
Pasien mengatakan mengerti tentang
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung mengontrol infeksi
10.10 meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan O:
sesudah tindakan keperawatan - TD : 90/60 mm/Hg
10.15
3. menganjurkan untuk meningkatkan
10.20
intake nutrisi - N : 76 X/mnt
4. memonitor tanda dan gejala infeksi - RR : 18 X/mnt
sistemik dan lokal - Suhu: 36,8ºC
- Jumlah leukosit : 11

A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 1. meginstruksikan pada pengunjung atau
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi
4. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
14 mei 2018 Nyeri Akut Pukul 13.40 WIB
12.30 S:
12.40 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pasien mengatakan sakit di daerah luka bakar
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien lengan kanan dan kiri, sakitnya terasa panas ,
12.50 dengan menggunakan PQRST skala 3
3. Menginstrusikan pada pasien teknik non
farmakologi: teknik nafas dalam O:
Pasien nampak meringis
pasien nampak lemah
TD: 100/70 mmHg
RR: 22x/menit
N: 80x/menit
Sh: 36,5oC

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
dengan menggunakan PQRST
3. Menginstrusikan pada pasien teknik
non farmakologi: teknik nafas dalam

14 mei 2018 Risiko infeksi Pukul 13.15.WIB

09.00 S:
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
Pasien mengatakan mengerti tentang
keluarga untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung mengontrol infeksi
09.05 meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan O:
sesudah tindakan keperawatan - TD : 100/70 mm/Hg
09.10
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi - N : 80 X/mnt
09.20 4. memonitor tanda dan gejala infeksi - RR : 22 X/mnt
sistemik dan lokal - Suhu: 36,5ºC
- Jumlah leukosit : 11
A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. meginstruksikan pada pengunjung atau
keluarga untuk mencuci tangan saat
 berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
3. menganjurkan untuk meningkatkan
intake nutrisi
4. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal