SERVICIO DE PSICOLOGÍA

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CUESTIONARIO TESAG – C1015

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

CUESTIONARIO

1. ¿Padece usted de miedo, pánico o malestar intenso, de aparición temporal y aislada, que se inicia bruscamente y
alcanza su máxima intensidad en los primeros 10 minutos?
0. No
4. SI

2. ¿Las crisis están acompañada de los siguientes síntomas? Escalofríos o sofocaciones, sudoración, temblores o
sacudidas musculares, sensación de ahogo o falta de aliento/aire, opresión en el pecho o malestar, nauseas,
inestabilidad, mareo o desmayo, miedo a morir, hormigueos o sensación de entumecimiento en brazos o piernas:
0. NO
4. SI

3. ¿Cuánto tiempo duraron las crisis?

0. No he tenido crisis
1. Hasta 10 minutos
2. Entre 10 minutos a una hora
3. Entre 1 y 2 horas
4. Más tiempo

4. Las crisis, ¿fueron esperadas (situaciones temidas) o inesperadas?

0. No ha tenido crisis.
1. Inesperados
1. Más inesperados que esperados
2. De ambos tipos
3. Más esperados que inesperados
4. Más de 2 horas

5. Al menos una de las crisis de ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) los siguientes síntomas: Inquietud
persistente por la posibilidad de tener más crisis, cambio significativo en el comportamiento.
0. No
1. Tal vez
2. Me quedan algunas dudas
3. Muchas dudas
4. Sí.

En el transcurso de los últimos 7 días ¿Evitó determinadas situaciones por miedo a tener un ataque de pánico, miedo
o una sensación de incomodidad?
0. No evite nada
1. Evitación infrecuente
2. Evitación ocasional
3. Evitación frecuente
4. Evitación muy frecuente de situaciones a las cuales se les teme

6. Marque las situaciones que evita o en las cuales se producen una sensación de incomodidad:

Aviones y sitios en las alturas. Autobuses, trenes.

Teatros, cines. Haciendo cola.
Quedarse en casa solo. Fiestas o reuniones sociales.
Restaurantes. Sitios cerrados.
Aulas, auditorios, estadios. Conduciendo o yendo en coche, multitudes.
Grandes habitaciones, espacios amplios o museos. Caminando por la calle.
Ascensores. Otras.______________
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0. Ninguna
1. 1 situación
2. 2 a 3 situaciones
3. 4 a 8 situaciones
4. Ocurre en más situaciones

7. ¿Qué grado de importancia personal tenían las situaciones que fueron evitadas?
0. No eran importantes?
1. No tanto
2. Bastante importantes
3. Importantes
4. Muy importantes

8. ¿Tuvo temor a tener un ataque de pánico o miedo, en los últimos siete días?
0. No
1. Es infrecuente
2. A veces
3. Con frecuencia
4. Tengo un temor constante

9. ¿Qué intensidad tenía ese «temor de tener miedo»?

0. Ninguna
1. Leve
2. Moderada
3. Importante
4. Muy importante

10. ¿Sus miedos causaron restricciones o conflictos en sus relaciones familiares (con su pareja, los niños)?
0. No
1. Deterioro leve
2. Moderado
3. Marcado
4. Graves efectos

11. ¿Sus miedos le causaron restricciones o conflictos en su vida social y actividades de ocio?
0. No
1. Deterioro leve
2. Moderado
3. Marcado
4. Deterioro extremo

12. ¿Sus miedos le causaron restricciones o problemas en sus responsabilidades en el trabajo?

0. No
1. Deterioro leve
2. Moderado
3. Marcado
4. Deterioro extremo

13. ¿Se preocupó por sufrir algún daño por sus síntomas de miedo o ansiedad?
0. No
1. Pocas veces
2. Algunas veces
3. Si
4. Absolutamente si