INFORME MEDICO

CENTRO ASITENCIAL FECHA

Hospital Vitarte - MINSA No H.C. DIA MES AÑO

0845485 21 06 2018
ESPECIALIDAD: CIRUGIA
SERVICIO: CIRUGIA

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE EVALUADO

APELLIDOS NOMBRES
ZAVALA CORDOVA CLENEN ANDY

SEXO MASCULINO EDAD: 23 AÑOS

ANAMNESIS
PACIENTE VARON DE 23 AÑOS HOSPITALIZADO, POST OPERADO DE: PO12 DE APENDICECTOMÍA ABIERTA POR
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA (09/06/18), PO9 DE LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR PERFORACIÓN
CECAL (12/06/18)), PO5 DE REAPERTURA DE LAPAROTOMÍA RECIENTE (16/06/18).
EXAMEN CLÍNICO
PA : 100/60mmHg FC: 82 FR :19 T : 37C SAT : 98% FIO2: 0.21 GLASGOW: 15/15
AREG, AREH, AREN.PORTADOR DE SONDA FOLEY Y SNG PYF: T/H/E, NO CIANOSIS, NO ICTERICIA. NO PALIDEZ.
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO EN TERCIO SUPERIOR CON SIGNOS DE FLOGOSIS, BOLSA ESCOTRAL TUMEFACTA
LLENADO CAPILAR <. ABD: SIMETRICO CICATRIZ OPERATORIA SUPRAUMBILICAL CON SIGNOS DE FLOGOSIS + DREN
LAMINAR CON SECRECION SEROHEMATICA RHA (+) DOLOROSO A LA PALPACION EN HERIDA OPERATORIA Y EN FOSA
ILIACA IZQUIERDA DE MODERADA INTENSIDAD.
RESULTADOS DE EXÁMENES

(20/06/18) HEMOGRAMA: LEU: 8610 HB: 8.6 PLAQ: 620000 -

TRATAMIENTO QUIRURGICO

DIAGNÓSTICOS: CIE10
APENDICECTOMÍA ABIERTA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA K35.9
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR PERITONITIS SECUNDARIA (PERFORACIÓN CECAL) K650
D/C FISTULA ENTERO-CUTANEA K632
PRONOSTICO
Favorable Recupera Irrecuperable Indeterminado Malo
BLEble X

DATOS DEL MEDICO INFORMANTE

NOMBRE Y APELLIDOS: REATEGUI RUIZ JORGE
CMP: 23519