INFORME MEDICO

CENTRO ASITENCIAL FECHA

Hospital Vitarte - MINSA No H.C. DIA MES AÑO

0592488 21 06 2018
ESPECIALIDAD: TRAUMATOLOGIA
SERVICIO: TRAUMATOLOGIA

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE EVALUADO

APELLIDOS NOMBRES
BASTANTE TERRELONGE ROLANDO ARTURO

SEXO X MASC EDAD:52 AÑOS

ANAMNESIS
PACIENTE REFIERE REFIERE QUE SUFRE ACCIDENTE EN MOTO LINEAL, PROVOCANDO UNA CAIDA SOBRE EL
HEMICUERPO DERECHO, AL MOMENTO PRESENTA DOLOR, AUMENTO DE VOLUMEN, LIMITACION FUNCIONAL EN
RODILLA DERECHA.
EXAMEN CLÍNICO
PA : 90/60mmHg FC: 80 FR :15 T : 37.9C SAT : 97% FIO2: 0.21 GLASGOW: 15/15
AREG, AREH, AREN. PYF: T/H/E, NO CIANOSIS, NO ICTERICIA. NO PALIDEZ. CV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BUENA
INTENSIDAD, NO SOPLOS. TYP: MV PASA BIEN EN AMBOS HEMITORAX, ABDO BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO: DOLOR A LA PALPACION, LIMITACION FUNCIONAL MOVILIDAD DISTAL CONSERVADO,
, LLENADO CAPILAR < 2 SEG, CAJON Y BOSTEZO NO SE PUEDE REALIZAR POR DOLOR, MAC MURRAY Y BRAGARD NO
SE EVALUA POR DOLOR
RESULTADOS DE EXÁMENES

RX RODILLA DERECHA SE VISUALIZA FRACTURA DE TIBIA PROXIMAL, LEVEMENTE DESPLAZADA, CON TRAZO
INTRAARTICULAR Y METAFISARIO; AVULSION TRAUMATICA DE ESPINA TIBIAL

DIAGNÓSTICOS: CIE10
FRACTURA DE TIBIA PROXIMAL S82.2
AVULSION TRAUMATICA DE ESPINA TIBIAL S82.8
PRONOSTICO
Favorable Recupera Irrecuperable Indeterminado Malo
X BLEble

DATOS DEL MEDICO INFORMANTE

NOMBRE Y APELLIDOS: GIRON ORMEÑO ARMANDO
CMP: