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DOENÇA DE GRAVES

Allana Tonini - Ana Luiza Neves - Clara Couto - Daniel Correa - Evelli Aline - Bianca Rocha - Gabriella Alves
- Helene Ribeiro - Isadora Zupelli - Ivana Cunha - Marina Garcia - Leonardo Rosa
• A Doença de Graves é uma condição autoimune, que leva à
hiperatividade (funcionamento excessivo) da tireoide.

• Aproximadamente, 60 a 80% dos casos de hipertireoidismo são


causados pela Doença de Graves, que foi descrita pela primeira vez em
1825, na Inglaterra, e, posteriormente, em 1835, por Robert Graves, na
Irlanda.

• A Doença de Grave pode aparecer tanto em sua forma normal quanto


num tipo mais específico, que afeta a visão. Este tipo, conhecido como
Oftalmopatia de Graves, consiste em uma alteração na órbita do olho
provocada pela disfunção na tireoide.

• Na maioria dos casos, este tipo da Doença de Graves surge junto com
o hipertireoidismo e é caracterizado pelo deslocamento do globo
ocular para frente.
• Há, ainda, um outro subtipo da doença, que é bem
menos frequente: a dermopatia de Graves ou mixedema
pretibial, que é uma das manifestações extra-tireoidianas
da Doença de Graves.

• Geralmente tem surgimento tardio e acomete cerca de


5% dos pacientes portadores desta doença. A forma
grave de mixedema pretibial, denominada elefantíase
nostra verrucosa, ocorre em 1% dos casos.

• Ela afeta a pele, deixando-a com aspecto mais grosso e


avermelhado – principalmente as partes inferiores do
corpo, como pernas e pés. Caracteriza-se pela presença
de edema não depressível, espessamento e eritema
violáceo na região pré-tibial ou dorso do pé, podendo
ser unilateral ou bilateral.
FISIOPATOLOGIA

• A Doença de Graves é uma doença autoimune, ou seja, causada por um defeito


no sistema imunológico que leva à inflamação da tiróide pelos próprios auto
anticorpos, proteínas de defesa que existem para proteger nosso corpo de
infecções e agentes agressores.

• Na Doença de Graves a tireoide passa a produzir mais quantidade de hormônio


do que o normal.

• No caso da Oftalmopatia de Graves, as causas ainda não estão totalmente


esclarecidas. Suspeita-se, no entanto, que os mesmos anticorpos que inflamam a
tireoide se acumulam na gordura que existe normalmente atrás do globo ocular,
provocando uma reação inflamatória e deslocando o globo ocular pra frente.
• Embora qualquer um possa desenvolver a Doença de Graves, existem alguns
fatores que aumentam as chances de ocorrência da enfermidade:

• Histórico familiar: Este é um dos fatores de risco mais conhecidos – razão pela
qual acredita-se que exista um ou mais genes que tornam uma pessoa mais
suscetível à Doença de Graves.

• Sexo: Pessoas do sexo feminino são muito mais propensas a desenvolver a


doença de Graves do que pessoas do sexo masculino.

• Idade: A Doença de Graves geralmente se desenvolve em pessoas com menos de


40 anos.
• Outras doenças autoimunes: A presença de uma doença autoimune aumenta o risco de
desenvolver a Doença de Graves.

• Estresse: Tanto o estresse físico quanto emocional pode contribuir para a ocorrência
de Doença de Graves. Situações estressantes podem agir como uma espécie de gatilho
para o aparecimento da enfermidade em pessoas que são geneticamente mais
suscetíveis.

• Gravidez: Gestação ou parto recente podem aumentar o risco da doença,


especialmente entre as mulheres que são geneticamente suscetíveis.

• Cigarro: O tabagismo pode afetar o sistema imunológico e aumenta o risco de uma


pessoa vir a desenvolver a Doença de Graves. Os fumantes que têm doença de Graves
apresentam maior incidência de Oftalmopatia.
SINTOMAS DA DOENÇA DE GRAVES
Os principais sinais e sintomas da doença de Graves incluem:

• Ansiedade e Irritabilidade
• Tremor nas mãos ou dedos
• Sensibilidade ao calor, aumento da transpiração e pele quente e úmida
• Perda de peso anormal, apesar de hábitos alimentares normais
• Aumento da glândula tireoide (bócio)
• Alterações no ciclo menstrual
• Disfunção erétil ou diminuição da líbido
• Evacuações frequentes
• Batimentos cardíacos rápido ou irregulares (palpitações).
• Aproximadamente 30% das pessoas com Doença de Graves também
apresentam sinais de Oftalmopatia de Graves, o tipo que ataca o globo ocular.
Os principais sinais desta forma da doença são:
• Olhos esbugalhados (exoftalmia)
• Sensação de areia nos olhos
• Pressão ou dor nos olhos
• Pálpebras retraídas
• Olhos avermelhados ou inflamados
• Sensibilidade à luz (fotofobia)
• Visão dupla
• Perda de visão, em casos mais graves
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA

• O diagnóstico da doença de Graves é feito através da avaliação dos sintomas


apresentados, de exames de sangue para medir a quantidade de hormônios da
tireoide, como TSH e T4, e de exames de imunologia, para ver se existem anticorpos
no sangue contra a tireoide.
• Além disso, o médico pode pedir exames como cintilografia da tireoide, tomografia
computadorizada ou ressonância magnética, inclusive para avaliar o funcionamento
de outros órgãos, como olhos e coração.
TRATAMENTO DA DOENÇA

Os principais objetivos do tratamento para a doença de Graves são: inibir a produção dos hormônios da tireoide
e bloquear o efeito desses hormônios no corpo. Alguns tratamentos possíveis incluem:
• Terapia com iodo radioativo
Neste tipo de tratamento, o paciente ingere iodo radioativo. No organismo, essa substância entra nas células da
tireoide e causa uma inflamação (actínica) das células tiroideanas, levando em médio prazo a diminuição da
glândula, assim como a diminuição da produção dos hormônios. Com isso, os sintomas começam a desaparecer
gradualmente. Esse processo pode demorar de algumas semanas a alguns meses. Este método de tratamento, no
entanto, pode causar alguns efeitos colaterais. O mais conhecido deles é a piora da oftalmopatia de Graves.
Este tratamento, por outro lado, não pode ser ministrado a pacientes que já tenham problemas oculares graves.
Ele também não é recomendado para mulheres grávidas ou mulheres que estejam amamentando. Outro
problema decorrente deste método é que o iodo radioativo diminui consideravelmente a atividade da tireoide,
de modo que, após o fim do tratamento, o paciente pode desenvolver o hipotireoidismo (falta de hormônio
tiroideano) e precisar repor os hormônios produzidos pela glândula.
• Betabloqueadores
Estes medicamentos não são capazes de inibir a produção de hormônios da tireoide, mas podem, sim,
bloquear o efeito desses hormônios no corpo do paciente, principalmente no coração. Eles podem
fornecer alívio relativamente rápido a batimentos cardíacos irregulares, tremores, ansiedade ou
irritabilidade, intolerância ao calor, sudorese, diarreia e fraqueza muscular. Os betabloqueadores devem
ser prescritos com cuidado a pessoas com asma e diabetes.
• Cirurgia
A cirurgia para remover toda ou parte da sua tireoide (chamas de tiroidectomia ou tiroidectomia
subtotal) também é uma opção de tratamento para a doença de Graves. Após a cirurgia, o paciente
provavelmente precisará repor o hormônio produzido pela tireoide. Entre os maiores riscos da
cirurgia incluem danos permanentes para as cordas vocais e às pequenas glândulas localizadas ao lado
da tireoide (chamadas de glândulas paratireoides). São essas glândulas que produzem um hormônio
capaz de controlar o nível de cálcio no sangue.
• Medicamentos anti-tireoide
O tratamento também pode ser feito com o uso de medicamentos anti-tireoideanos, que servem
como uma alternativa à ingestão de iodo radioativo. Como todos os tipos de tratamento, também há
restrições, principalmente a mulheres grávidas que estejam no primeiro trimestre da gestação.
TRATAMENTO PARA A OFTALMOPATIA
DE GRAVES

• Os sintomas leves deste tipo da Doença de Graves podem ser gerenciados e tratados por
meio do uso de lágrimas artificias. Caso os sintomas sejam mais graves, o médico poderá
recomendar outros tipos de tratamento.Veja:
• Corticosteroides, que podem diminuir o inchaço dos olhos
• Prismas, que corrigem a visão dupla causada pela doença
• Cirurgia de descompressão orbital. Nesta cirurgia, o médico remove o osso entre a órbita
e as regiões ao redor, fazendo com o que o olho volte à aparência normal
• Radioterapia orbital. Recomendado em casos mais graves.
➢ Se não for devidamente tratada, a Doença de Graves pode causar algumas
complicações sérias de saúde, como:

• Complicações na gravidez
Aborto espontâneo, parto prematuro, disfunção da tireoide fetal, insuficiência cardíaca, pré-
eclâmpsia e malformações congênitas estão entre as principais complicações que podem
acometer uma mulher grávida com Doença de Graves que não foi adequadamente tratada.

• Distúrbios cardíacos
Sem a devida atenção médica, essa doença também pode conduzir a problemas no ritmo
cardíaco, alterações na estrutura e função dos músculos do coração e, também, à incapacidade
do coração de bombear sangue suficiente para o corpo (insuficiência cardíaca congestiva).
• Tempestade da tireoide
Trata-se de uma complicação rara, mas potencialmente fatal da doença de Graves, em que a
tireoide funciona de forma ainda mais ativa. Este aumento súbito e drástico da quantidade de
hormônios da tireoide pode produzir uma série de sintomas, como febre, sudorese, vômitos,
diarreia, delírio, fraqueza muscular, convulsões, batimentos cardíacos irregulares, pele e olhos
amarelos (icterícia), pressão arterial alterada, entre outros. A tempestade tireoideana requer
atendimento médico de emergência.

• Osteoporose
Hipertireoidismo não tratado também pode levar à osteoporose. A densidade óssea depende,
em parte, da quantidade de cálcio e outros minerais que os ossos contêm. Excesso de
hormônio tireoidiano interfere diretamente na capacidade do corpo de incorporar cálcio no
interior dos ossos, levando, assim, ao seu enfraquecimento.
DOENÇA DE GRAVE - IMUNOLOGIA

• A atividade sintética e secretória da glândula tireóde é basicamente controlada pela


tirotrofina (TSH), produzida pela hipófise. Na ausência do TSH a glândula torna-se hipoativa,
diminuindo a produção dos hormônios.

• Em condições normais, uma diminuição dos hormônios circulantes leva a um aumento na


síntese hipofisária do TSH, o qual, estimulando a tireoide, restaura os níveis circulantes do
T4 e T3, cessando o estímulo inicial que desencadeou o aumento da secreção do TSH. Da
mesma forma, uma elevação dos níveis circulantes dos hormônios da tireoide
(hipertireoidismo) resulta em supressão da secreção hipofisária do TSH.
MEC ANISMO AUTOIMUNE NA DOENÇA DE
GRAVES

• O desenvolvimento da Doença autoimune da Tireoide (DAIT) é determinado pela perda da


tolerância imunológica e da reatividade a autoantígenos tiroidianos, resultando infiltrado na
glândula por linfócitos T e B reativos, produção de autoanticorpos e na expressão clínica do
hipertiroidismo na Doença de Graves (DG).

• Havendo falha na manutenção da tolerância imunológica, os autoantígenos não seriam


reconhecidos, resultando ativação de células β e T autorreativas, com resposta inflamatória
excessiva e inapropriada. Na DG, o infiltrado tiroidiano de células T ativa as células β para a
produção do anticorpo anti-receptor do TSH, o qual ocupa e ativa o TSHR, estimulando a
tireoide e determinando o hipertiroidismo.
• Os fatores desencadeadores do processo autoimune na DAIT não são bem conhecidos,
mas admite-se que o sinal inflamatório inicial seria emitido por lesão ou necrose celular
desencadeada por múltiplos fatores, como anormalidades genéticas, infecção (virais ou
bacterianas), estresse ou excesso de iodo, com liberação de autoantígenos, atração e
infiltração glandular por células T e β (1,4).

• A lesão inicial atrairia quantidade expressiva de APC "profissionais" para o meio


intratiroidiano, que, por sua vez, apresentaria os autoantígenos tiroidianos aos linfócitos T
auxiliadores CD4+. As citocinas liberadas deste processo induziriam a expressão de
moléculas MHC (HLA de classe I e classe II) na superfície da célula folicular, transformando-
as em APCs. A expressão aberrante de moléculas HLA de classe II na célula tiroidiana
parece ter papel relevante no desenvolvimento da DAIT (23).
A RETROALIMENTAÇÃO DE HORMÔNIOS NA DOENÇA DE GRAVES

• Uma classe especial de reação de hipersensibilidade tipo II ocorre quando o


autoanticorpo se liga a um receptor de superfície celular. A ligação do anticorpo a um
receptor pode estimular o receptor ou bloquear a sua estimulação por seu ligante
natural.
• Na doença de Graves, o autoanticorpo contra o receptor do hormônio estimulante da
tireoide, nas células da tireoide, estimula a produção excessiva de hormônio tireóideo,
ou seja, são agonistas para o receptor de TSH e, portanto, estimulam a produção de
hormônios da tireoide (quadros à direita).
• Normalmente, essa produção é controlada por retroalimentação; altos níveis de
hormônio tireóideo (T3 e T4) inibem a liberação de hormônio estimulante da tireoide
(TSH) pela pituitária. Na doença de Graves, há uma falha na inibição por
retroalimentação, pois o anticorpo continua a estimular o receptor do TSH na ausência
do TSH, e os paciente desenvolvem hipertireoidismo.
EXPLICAÇÃO PARA A EXOFTALMIA – OFTALMOPATIA EM
GRAVES (OG)

• Um modelo corrente de explicação para a OG pode ser demonstrado pela ativação dos
fibroblastos orbitais por auto-anticorpos. Eles podem ser específicos para antígenos como
o receptor do TSH ou receptor de IGF-1. Os fibroblastos orbitais ativados liberam
interleucinas, incluindo IL-16 e RANTES, que atraem os linfócitos T para a órbita.

• Esses linfócitos, que interagem com fibroblastos, ativam-se reciprocamente, promovendo a


produção de interleucinas (IFNgama, PGD2 e 15d-PGJ2) e secreção de fatores ativadores
de linfócitos T pelos fibroblastos (IL-1α, IL-8 e produtos de atividade COX-2). Os
fibroblastos são também estimulados a secretar IL-6, o que leva a diferenciação do
linfócito B. A interação dos fibroblastos com os linfócitos T resulta na deposição de
moléculas de matriz extracelular, proliferação de fibroblastos e diferenciação.

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