04/10/2013

ANATOMIA DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino es la parte
fibromuscular inferior del útero
que sobresale en el interior de
CANCER DE CERVIX Y la vagina, aplanado en sentido
antero posterior. Presenta el
labio anterior y posterior, y
COLPOSCOPÍA hacia la vagina el orificio
externo (OE) que es la
desembocadura del canal
cervical. Sus dimensiones son
de 3 a 4 cm. de largo y 2.5 cm.
de diámetro. Este órgano se
sostiene de la pelvis por los
ligamentos cardinales (también
DR. JOSÉ RAÚL PAREDES SALAS llamados ligamentos de
Mackenrodt o ligamentos
GINECOLOGÍA – OBSTETRICIA cervicales) y los ligamentos
útero sacros.

La porción del cuello uterino

• La forma y tamaño del cérvix varía según la edad, el número de exterior al OE se llama
partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. exocérvix y la porción interior
se denomina endocérvix.
• Las mujeres multíparas por lo general tienen cuello grande con Normalmente el exocérvix
el OE como una ancha hendidura transversal.
está recubierto por un epitelio
• Las nulíparas tiene el OE puntiforme. escamoso estratificado no
• El cuello uterino está rodeado por la vagina formando los fondos queratinizante que contiene
de saco vaginales: dos laterales, uno anterior y otro posterior. glucógeno con
• El estroma del cérvix presenta un plexo vascular, linfático y aproximadamente 15 a 20
nervioso. capas de células que se
• La irrigación proviene de las ramas cervicales y vaginales de la dividen en forma ascendente
arteria uterina, rama a su vez de la arteria hipogástrica. Las según el proceso de
ramas cervicales descienden hacia la porción vaginal del cérvix maduración o diferenciación
en los radios 3 y 9. Las venas son paralelas a las arterias y en células basales,
desembocan en la vena hipogástrica. parabasales, intermedias y
• Los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios iliacos, obturadores superficiales, las dos últimas
y parametriales. con abundante glucógeno
• La inervación llega del plexo hipogástrico; en el exocérvix existen en su citoplasma, por lo que
pocas terminaciones nerviosas lo cual permite la realización de se tiñen de negro o pardo-
algunos procedimientos menores sin el uso de anestesia caoba al reaccionar con una
solución yodo yodurada de
Lugol o Test de Schiller

El endocérvix está La unión escamo-columnar (UEC)

recubierto por un epitelio es la línea de encuentro de los
epitelios del endocérvix y
cilíndrico glandular exocérvix.
dispuesto en una sola capa Esta UEC varía según la edad, el
de células altas. Se observa ciclo hormonal, traumatismos, el
de aspecto rojizo (debido a uso de anticonceptivos orales y
la visualización de los vasos el embarazo. En la recién nacida
del estroma subyacente) y existe un ectropion fisiológico
como proyecciones debido a la influencia hormonal
de la madre; posteriormente, la
papilares y criptas que UEC se encuentra cerca del
pueden tener de 5 a 8 mm. orificio externo. Cuando se
de profundidad. inician los periodos menstruales y
La eversión del epitelio los genitales crecen por
influencia estrogénica, se vuelve
endocervical hacia el a producir un ectropion que se
exocérvix se denomina hace más pronunciado durante
ectropión, más pronunciado el embarazo. En la menopausia,
hacia los labios anterior y por procesos involutivos, la UEC
posterior siendo en la se introduce en el canal
mayoría de casos un endocervical
proceso fisiológico

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Cuando la mujer comienza su

etapa reproductiva con el inicio de
la menstruación, el pH de la vagina
se torna ácido (pH=4.5) lo cual
ejerce un efecto deletéreo sobre el En este proceso
ectropión fisiológico de la pubertad
y la adolescencia. La forma como aparecen los quistes
se protege éste débil epitelio se de Naboth que se
denomina metaplasia escamosa
que es el reemplazo del epitelio forman por retención
cilíndrico evertido por un epitelio de moco debido a la
escamoso neoformado desde las
células de reserva como respuesta oclusión de una cripta
a la injuria externa. La metaplasia endocervical por el
inmadura se caracteriza por
presentar poca o ninguna epitelio escamoso
estratificación y no produce metaplásico que la
glucógeno.
cubre
Conforme se produce la
maduración de la metaplasia el
epitelio se estratifica, produce
glucógeno y se asemeja al epitelio
exocervical

ASPECTOS COLPOSCÓPICOS DEL CUELLO

La zona de transformación (ZT)
es la región comprendida
entre la antigua y la nueva
UEC. La antigua UEC es aquella
con la cual la mujer inicia sus
ciclos reproductivos, se
encuentra por fuera de la
nueva UEC y es de difícil
delimitación aunque la unión
de los quistes de Naboth más
periféricos, cuando están
presentes, nos pueden orientar
hacia su ubicación. La nueva
UEC se observa en el momento
del examen. La identificación
de la ZT es de esencial
importancia pues ahí se
desarrolla el proceso
carcinogenético del cuello
uterino en la mayoría de casos
UTERINO NORMAL
El aspecto crucial en la evaluación
colposcópica del cérvix es la
identificación adecuada de la
zona de transformación que es el
lugar donde se desarrolla la NIC y el
cáncer invasor. El estudio
colposcópico satisfactorio se define
como la visualización completa de
la nueva UEC. Además el término
incluye la visualización completa
de la lesión y la sensación subjetiva
del examinador de haber realizado
una adecuada evaluación
respecto a obstáculos de tipo
técnico, anatómico, etc

La zona de transformación normal,

después de aplicar solución salina
Con el ácido acético el epitelio cilíndrico en el orificio cervical
isotónica, se presenta como una externo es de color rojo, papilar con aspecto en racimo de uvas. Si
superficie lisa y regular, con un epitelio no presenta metaplasia no reacciona con el ácido acético siendo
translúcido de tinte rosado. además una zona yodo negativa por la carencia de glucógeno
No reacciona con el ácido acético
excepto por una reactividad fugaz de
su borde interno (nueva UEC).
Asimismo puede objetivarse
acetorreactividad en los bordes de
las islas papilares y los orificios
glandulares. Se pueden observar los
quistes de Naboth.
Con la prueba de Schiller toma un
color café caoba oscuro cuya
intensidad depende de la
maduración de la metaplasia.
En mujeres post-menopáusica el
epitelio es pálido con petequias
subepiteliales y generalmente la UEC
se encuentra dentro del canal
endocervical.

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En algunas
situaciones como la
cicatrización del
cono con asa
elctroquirúrgica
pueden verse vasos
largos y paralelos
entre sí, a la que
La vascularidad de un cuello uterino normal, que se llamamos
evidencia mejor con el filtro de luz verde, tiene forma cicatrización radiada
arborescente con ramificaciones que se van adelgazando
progresivamente, son regulares y se evidencian claramente
cuando se observan los quistes de Naboth

Videocolposcopio digital

EL COLPOSCOPIO
El colposcopio es una lente de aumento binocular
de campo estereoscópico con una fuente de luz
que se usa para el examen visual del tracto genital
inferior. El poder de las lentes está dado en dioptrías.
Los equipos modernos permiten aumentos entre 6x y
40x. La distancia focal va generalmente entre 20 y
30cm, lo cual permite un área de trabajo cómoda
para el instrumental adecuado.
La fuente de luz debe tener filtros de color verde o
azul para la mejor visualización de estructuras
vasculares. Además pueden agregarse accesorios
como ocular lateral para enseñanza, cámara
fotográfica o de video digital.

Mesa equipada con instrumental adecuado para el examen

colposcópico

SOLUCIONES
 Mesa auxiliar de 2 planos.
 Espéculos bivalvos tipo Cusco, Pederson,
Graves
 Torundas de algodón y gasa.
 Pinzas para coger cuello uterino tipo
Pozzi, Schroeder o Braun.
 Pinzas para pólipos uterinos tipo Kelly.
 Suero fisiológico o Cloruro de Sodio al
 Pinzas de disección largas o pinzas de
Bozeman. 0.9%.
 Espéculo endocervical de Kogan.
 Curetas endocervicales tipo Novak o  Ácido acético 2 –5%.
Kevorkian.
 Pinzas de biopsia de Schubert, Thoms-  Solución yodo yodurada de Lugol.
Gaylor o Kevorkian.
 Histerómetro de Sims o Martin.  Solución de Monsel.
 Material para recolección de
papanicolaou.
 Fijadores con alcohol absoluto para
citología cervical.
 Frascos con formol al 10%.
 Tapones vaginales.

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INDICACIONES DE TÉCNICA DEL EXAMEN

COLOPOSCOPÍA COLPOSCÓPICO
 Valoración de las pacientes con citología anormal. Antes del examen colposcópico se debe
 Cuello uterino de aspecto sospechoso. tener en cuenta las siguientes condiciones:
 Inspección visual con ácido acético (IVAA), inspección visual con
ácido acético magnificada (IVAM) o inspección visual con Lugol
(VILI, Test de Schiller) positivas.  No estar menstruando.
Determinación de la extensión de patologías del tracto genital
Evitar el uso de cremas u óvulos vaginales 5

inferior y otras áreas. 
 Delimitación del área de conización. días antes del examen.
 Seguimiento de lesiones.  No realizar duchas vaginales 3 días antes.
Pacientes portadoras de ETS.

Estudio diagnóstico de pacientes sintomáticas.
 No haber tenido relaciones sexuales 3 días

 Control de la NIC en el embarazo.
antes.
 Diagnóstico de patología vulvar o vaginal  Evitar procedimientos traumáticos como
 Examen de la pareja masculina. histerometría, biopsia de endometrio.

PASOS DEL EXAMEN

COLPOSCÓPICO
1. Explicar el procedimiento a la paciente.
2. Solicitar el consentimiento informado
3. Reunir antecedentes personales de importancia.
4. Con la paciente en posición ginecológica realizar el examen clínico respectivo.
5. Exposición del cuello uterino con espéculo según edad, contextura y paridad de
la paciente.
6. Toma de muestra para citología del cuello uterino.
7. Aplicar solución salina e inspeccionar el cuello del útero y las paredes vaginales.
8. Aplicar ácido acético por 1 minuto y evaluación en busca de la zona de
transformación e imágenes colposcópicas anormales.
9. Aplicar de solución yodo yodurada de Lugol para realizar la prueba de Schiller.
10. Toma de biopsias de lesiones sospechosas incluyendo curetaje endocervical
(CEC) en los casos necesarios.
11. Aplicar solución de Monsel luego de la biopsia, según el sangrado o colocar
tapón vaginal.
12. Evaluación de la vulva (vulvoscopía) aplicando ácido acético por 3 a 5 minutos.
13. Explicar a la paciente los resultados.
14. Registrar los hallazgos.

BASES DE LA COLPOSCOPÍA Imágenes colposcópicas anormales

Son aquellas que se
Normalmente el color del
visualizan después de la
epitelio, tanto del
aplicación del ácido
endocérvix como el
acético (a diferencia de
exocérvix está dado por
la leucoplaquia que es
la vascularidad
una lesión blanca que se
subyacente del estroma,
muestra antes de la
siendo el color del
aplicación de la
exocérvix rosado, debido
sustancia), y son:
a la mayor cantidad de
estratos celulares, a  Epitelio acetoblanco
diferencia del endocérvix  Punteado
que tiene una coloración  Mosaico
rojiza intensa al ser un  Vasos atípicos.
epitelio de monocapa

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ÍNDICE COLPOSCÓPICO MODIFICADO DE REID
SIGNOS COLPOSCÓPICOS
CERO (0)
Acetoblanco tenue,
transparente o translúcido, de
Color del epitelio
color blanco nieve e intenso
brillo que se va más allá de la ZT
Bordes microcondilomatosos o
micropapilares. Lesiones planas
con bordes poco delimitables,
Bordes y superficie de la lesión en forma de pluma o
finamente dentados, lesiones
anguladas, melladas o lesiones
satélite fuera de la ZT
Capilares finos de calibre y
disposición uniforme. Vasos
Vascularidad fuera de finos en lesiones
microcondilomatosas o
micropapilares
Positivo en una lesión de 3
Test de Schiller puntos o menos según los tres
primeros criterios
El ácido acético produce
deshidratación del epitelio y
precipitación o displásico en forma de papilas
coagulación reversible de
las proteínas nucleares, lo
cual opacifica el epitelio
que se torna reflectante a
la luz del colposcopio y luce
de color blanco. La
opacidad de este color
blanco depende del mayor
o menor contenido de
células y por lo tanto de
núcleos. En las displasias,
además de existir mayor
número de células, los
núcleos son más grandes y
densos por su mayor
contenido de cromatina
PUNTUACIÓN
UNO (1)
Coloración intermedia
Lesiones regulares, simétricas,
bordes netos y rectilíneos, bien
delimitados
Ausencia de vasos
Captación parcial de yodo
con aspecto moteado o
jaspeado
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Cuando se desarrolla una NIC,
el sistema capilar aferente y
eferente del estroma es
incorporado en el epitelio
estromales alargadas lo cual se
visualiza como un punteado en
el epitelio, cuyo grosor depende
del mayor o menor grado de
displasia. Conforme avanza el
grado de la lesión intraepitelial
escamosa los vasos de las
papilas estromales se
interconectan alrededor de las
crestas interpapilares en
comunicaciones paralelas a la
superficie, lo cual se observa
como una especie de mosaico.
Posteriormente cuando se inicia
la invasión del estroma por
ruptura de la membrana basal,
los vasos sanguíneos se hacen
más irregulares formando
patrones atípicos
DOS (2)
Acetoblanco denso, opaco,
color blanco ostra y gris
Probable diagnóstico histológico según la puntuación del Indice
Colposcópico Modificado de Reid
Bordes dehiscentes, enrollados PUNTUACION PROBABLE DIAGNÓSTICO
con márgenes internos entre
zonas de apariencia diferentes
HISTOLÓGICO
0–2 NIC 1
3–4 NIC 1 – 2
Punteado o mosaico gruesos, 5–8 NIC 2 – 3
bien definidos, irregulares
Positivo en una lesión de 4 o
más puntos según los tres
primeros criterios