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La rehabilitación y la neuroplasticidad en niños con parálisis

cerebral unilateral
Lee B. Reid, Stephen E. Rose y Roslyn N. Boyd

Resumen | La parálisis cerebral es un trastorno neurológico inicio en la infancia, de por vida que afecta principalmente a la función motora. parálisis cerebral unilateral (UCP), lo que

perjudica el uso de una mano y perturba bimanual coordinación, es la forma más común de la condición. Las principales estrategias de rehabilitación del miembro superior

contemporáneos para UCP son la terapia de movimiento inducido por restricción-intensivos y terapia intensiva bimanual. En esta revisión, describimos los factores que son

cruciales para el éxito de la rehabilitación motora en niños con UCP, incluyendo la dosis de la formación, la pertinencia de la formación a la vida diaria, la adecuación de la

formación a la edad y las metas del niño, y la capacidad del niño para mantener una estrecha atención a las tareas. Nuevas evidencias sugieren que los primeros 2 años de vida

son un periodo crítico durante el cual las intervenciones para la UCP podrían ser más eficaz que en la vida posterior. organización cerebral anormal en la UCP, y los efectos del

desarrollo en la rehabilitación, también deben entenderse para desarrollar nuevas intervenciones eficaces. Por lo tanto, también tenemos en cuenta los métodos de neuroimagen

que puede dar una idea de la neurobiología de la UCP y la forma en que la condición responde a las terapias existentes. Se discute cómo estos métodos podrían dar forma a las

estrategias de rehabilitación futuro basado en la neurobiología de la UCP y los cambios inducidas por la terapia se observan en el cerebro. también tenemos en cuenta los métodos

de neuroimagen que puede dar una idea de la neurobiología de la UCP y la forma en que la condición responde a las terapias existentes. Se discute cómo estos métodos podrían

dar forma a las estrategias de rehabilitación futuro basado en la neurobiología de la UCP y los cambios inducidas por la terapia se observan en el cerebro. también tenemos en

cuenta los métodos de neuroimagen que puede dar una idea de la neurobiología de la UCP y la forma en que la condición responde a las terapias existentes. Se discute cómo

estos métodos podrían dar forma a las estrategias de rehabilitación futuro basado en la neurobiología de la UCP y los cambios inducidas por la terapia se observan en el cerebro.

Reid, L. B. et al. Nat. Rev. Neurol. 11, 390-400 (2015); publicado en línea el 16 de junio de 2015; doi.10.1038 / nrneurol.2015.97

Introducción
La parálisis cerebral abarca un grupo heterogéneo de condiciones del desarrollo
neurológico que principalmente presente como trastornos del movimiento y la postura,
a menudo acompañada de la epilepsia, los problemas musculoesqueléticos
secundarios, y la sensación de alteración y la cognición. 1 inicio de los síntomas se
produce durante la primera infancia, por lo general antes de los 18 meses de edad; 1
deterioro se determina principalmente por la ubicación y el tamaño de la lesión
cerebral. 9 La capacidad de los pacientes para obtener la funcionalidad con la
terapia podría estar influenciada por las comorbilidades, tales como problemas
de visión y concentración, dificultades en el aprendizaje, y la epilepsia. 10

Comenzamos esta revisión con un resumen de la evidencia actual sobre la

en promedio, el diagnóstico se confirmó en 13-19 meses. 2-4
La forma más común de la enfermedad es parálisis cerebral unilateral (UCP),
El australiano e-Health
Research Center, Nivel 5 UQ
Ciencias de la Salud Edificio
901/16, Real
Brisbane Hospital de Mujeres,
Herston, Queensland 4029,
Australia ( LBR, SER).
Queensland Parálisis Cerebral y
Rehabilitación del Centro de
Investigación de la Facultad de
lo cual puede complicar la comprensión de la condición y la selección
Medicina de la Universidad de
Queensland, Nivel 6, Centro de
Investigación de Salud Infantil,
Hospital de Niños de Lady Cilento,
South Brisbane, Queensland 4101,
Australia ( RNB).
que perjudica el uso de una mano y, en consecuencia interrumpe bimanual
coordinación. parálisis cerebral, por definición, los resultados de un desarrollo
anormal del cerebro y / o daño cerebral que es progresiva y no se produce
durante el desarrollo temprano. En la mayoría de los casos, la causa es
periventricular daños sustancia blanca que se presume que se produzca
durante el tercer tri- Mester de embarazo, pero otras anomalías, como difusa
lesión de la sustancia gris, infartos focales, lesiones de los ganglios basales, y
/ o malformaciones cerebrales , puede Adjunto miente la condición. 5-7 lesión
cerebral temprana que puede ser la base de la parálisis cerebral puede
conducir al desarrollo cerebral atípica y reorganización, en particular durante
los primeros 2 años de vida, 8
de rehabilitación apropiado. La definición actual de la parálisis cerebral
incluye la palabra 'permanente', pero señala que “interrupción inicial a
la estructura del cerebro y la función normal ... puede ser asocia- dos
con el cambio o manifestaciones adicionales con el tiempo.” 1 En los
niños con UCP, el tipo y el alcance de
eficacia de las empanadas de rehabilitación existentes tera- para niños con
UCP y por factores discutiendo que pueden aumentar la eficacia, tales como
el modo, la dosis, el contexto, la relevancia y el momento de la intervención,
así como la la motivación del niño. A continuación se discute cómo las
terapias futuro para los niños con UCP podrían ser informada por la
investigación sobre la neuroplasticidad en pacientes con la con- DICIÓN.
Presentamos tecnologías de imagen que deben ser utilizados en futuros
estudios para examinar la neuroplasticidad, y el conocimiento actual que
podrían dirigir la investigación futura que a la larga forma al futuro de la
rehabilitación de los niños con esta enfermedad de por vida. La rehabilitación
apropiado para los niños con parálisis bral monia depende del subtipo del
motor, el tipo y la extensión del daño cerebral o anormalidades, y otros
factores, como la edad y la capacidad cognitiva. El conocimiento actual es
limitado en gran medida a los niños con UCP, por lo que se centrará en la
rehabilitación que se dirige a los principales síntomas de esta afección, es
decir, déficits motores senso. El objetivo principal de nuestra discusión es la
rehabilitación del miembro superior.

Las actuales estrategias de rehabilitación

Correspondencia a:
Conflicto de intereses La rehabilitación para niños con UCP debe basarse en la evidencia, (es decir
RNB
r.boyd@uq.edu.au Los autores declaran no tener conflictos de intereses. basado en la actividad, el niño lleva a cabo la

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terapias en estos contextos es típicamente mucho menos que el tiempo asignado

Puntos clave
a ellos en los ensayos clínicos. En respuesta a este reto multifactorial, modos
■ terapia basada en la actividad es la principal estrategia de rehabilitación clínica para niños con parálisis
alternativos de ery deliv-, como la formación basada en la web y las formas
cerebral unilateral (UCP)
realidad plataformas virtuales, se han desarrollado. Los primeros estudios de
■ Las terapias pueden ser considerados para ser eficaz si traen mejoras que transfieren a las actividades diarias
y ayudan a los niños para satisfacer sus necesidades y objetivos individuales formación multimodal basado en la web han demostrado que estos enfoques
pueden mejorar las habilidades motoras y de planificación en los niños con UCP. 13-15
■ La investigación actual sugiere que las alteraciones motoras en los niños con UCP son el resultado de Además, la terapia de realidad virtual asistida por robot (cuadro 1) se ha probado
daños en el tracto corticoespinal, así como de los deterioros de las vías sensoriomotoras y la en ensayos piloto 16-18 y los estudios más grandes, 19,20 los cuales han proporcionado
planificación motora evi- dencia preliminar que destaca el potencial de este tipo de tratamiento para la
■ Una variedad de herramientas y técnicas de imagen permitirá la medición de la neuroplasticidad en los
rehabilitación de niños con UCP. La eficacia de las empanadas tera- actuales
ensayos clínicos futuros
basados ​en la actividad, según lo determinado por las grandes revisiones
■ terapias futuras para la UCP es probable que sean multimodal, y que se deriva de la investigación en la
sistemáticas y meta-análisis, se puede utilizar para medir la dosis óptima,
neurobiología de la condición
contexto ambiental y la intensidad de las extremidades superiores inter- vención
para los niños con UCP. 12,21 Un metaanálisis de 42 ensayos aleatorizados
controlados evaluó la eficacia de 14 enfoques para la terapia de las extremidades
Recuadro 1 | terapias de rehabilitación modernos para la terapia unilateral parálisis cerebral inducido por restricción
superiores, y se encontró modera- comieron a una fuerte evidencia para apoyar
de movimiento (CIMT) y terapia intensiva bimanual (BIM) son dos esquemas de rehabilitación de motor extremidad
el uso de actividad- intensiva basada, las intervenciones dirigidas a un objetivo
superior que se están utilizando cada vez más en niños con parálisis cerebral unilateral (UCP).
(como mCIMT y BIM) en vez que la atención habitual para mejorar la calidad y
eficiencia del movimiento de las extremidades superiores y para lograr los
CIMT fue diseñado originalmente para hacer frente a 'desuso aprendido' de la parte deteriorada después del accidente objetivos individuales. 12 Las conclusiones de esta revisión sistemática, en
cerebrovascular en los adultos, pero desde entonces ha sido adaptado para ayudar al desarrollo de habilidades motoras
combinación con el conocimiento de los factores que impiden o permiten la
en la mano de los niños con alteración de la UCP. 26 Un protocolo para niños, llamado TMIR, implica la restricción de la
aplicación de la terapia, han llevado a la actual consenso sobre los ele- mentos
extremidad superior más funcional durante varias horas por día durante varios días. Durante este período, el brazo de su
deterioro se entrenó de manera intensiva y repetitivo en la práctica basada en la actividad. 27 esenciales de la terapia de las extremidades superiores eficaz. Estos elementos
son intensivos repetición estructurada tarea, progresivos aumentos incrementales
en dificultad, y los enfoques dirigidos a un objetivo que mejoran la motivación y el
Los pacientes sometidos a BIM intensamente practican tareas bimanuales que se vuelven progresivamente más
compromiso de las personas que reciben tratamiento. 22
difícil. Esta terapia se basa en la premisa de que la coordinación de las dos manos es importante para la mejora
del rendimiento en las tareas cotidianas, ya que estas tareas son predominantemente bimanual en la naturaleza.
BIM se centra en las tareas que requieren el uso de ambas manos; la mano intacta actúa como una plantilla para
el aprendizaje de control de motor de la mano afectada. 101102

La terapia asistida por robot es una modalidad emergente para la rehabilitación que utiliza la robótica para ayudar y / o movimiento

objetivamente registro de las extremidades durante los ejercicios repetitivos. terapias asistidas por robot puede permitir a los

participantes con deterioro moderado a experimentar una gama más amplia de movimiento (y, por lo tanto, la retroalimentación
Se cree que las terapias basadas en la actividad actual para proporcionar
sensorial) que otras terapias, y pueden estar vinculadas a entornos de realidad virtual que proporcionan retroalimentación háptica. La

técnica es en la fase experimental muy temprano y se utiliza principalmente en adultos después del accidente cerebrovascular; su tanto las mejoras específicas (unimanual o bimanual) y globales (ocu-
potencial para la terapia en la UCP Actualmente no está claro. 103 pational de rendimiento) en la función motora. Por ejemplo, cuando mCIMT y
BIM, entregados en bloques de 60 h más de 10 días, se compararon en el
ensayo INCITE aleatorio ( n = 64), 21 mCIMT fue más eficaz en el aumento de la
utilización de la extremidad afectada, mientras que BIM sive intención era

la actividad sí mismos), relevante para el medio ambiente y la
motivación del niño, y dirigido a un objetivo. La terapia debe ser
entregado por los padres como una serie de actividades lenging pero
alcanzables fíos, llevado a cabo en el entorno y el contexto adecuado y
diseñado para incluir metas específicas de aprendizaje para el niño. Los
dos enfoques contemporáneos más extensamente investigados a la
terapia miembro superior en niños con UCP se modifican la terapia de
restricción inducida movimiento (mCIMT) y terapia intensiva bimanual
(BIM; Box 1). CIMT híbrido, en el que el niño se entrena con mCIMT
antes de BIM, es otro enfoque. 11,12
más eficaz en la mejora bimanual coordinación. Esta observación confirma
que estas técnicas de entrenamiento tienen efectos específicos. curvas de
reclutamiento potenciales de motor-evocado, que eran meas ured por la
estimulación magnética transcraneal (TMS), también se cambiaron más
sustancialmente por intensiva mCIMT basado en el grupo que por BIM (R. N.
Boyd et al., trabajo no publicado). La entrega de la terapia intensiva basada en
el grupo puede, sin embargo, ser costoso, y muchos terapeutas han
identificado obstáculos a la aplicación. 22

mCIMT y BIM cada vez están siendo entregados a los individuos y grupos
en situaciones de la vida real con el fin de proporcionar un contexto para el
aprendizaje de habilidades motoras. 12 Sin embargo, este tipo de tratamiento
requiere experiencia, puede ser costoso, y no siempre es accesible. Por estas
razones, la terapia miembro superior usual para los niños con UCP incluye
terapia ocupacional junto con Tratamientos adyuvante tal como
medicamentos para reducir la espasticidad-que se dirigen a los síntomas
secundarios. Aunque la terapia ocupacional puede incluir mCIMT o BIM, el
tiempo dedicado a estos
Otro ensayo aleatorio hizo una compara- ción directa entre CIMT
híbrido basado en el grupo intensivo durante 2 semanas y una cantidad
comparable de terapia individual distribuido más de 12 semanas. 11,23 Las
mejoras en biman- ual coordinación (evaluado con la Evaluación de Mano
Ayudar) y el rendimiento ocupacional (evaluada con la medida de
rendimiento ocupacional Canadá) fueron similares entre los dos grupos.
Estos resultados muestran que con una dosis total constante de la terapia
basada en la actividad, los resultados similares se pueden lograr a pesar
ciones variabilidad en niño: relaciones terapeuta (1: 2 o 1: 1) y el camino

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en el que la terapia se entrega (grupos o individuos). 23
Los resultados similares obtenidos con el uso de la terapia grupal e
individual intensiva significa que los terapeutas pueden optar por aplicar la
terapia miembro superior en la forma que mejor se adapte a las
circunstancias familiares y las características del niño. En este ensayo, la
disposición de los niños a perseverar de forma independiente, resolver
problemas, dominar tareas desafiante, y utilizar su mano alteración de las
actividades bilaterales contribuyó a OUT- viene desempeño ocupacional. 24 ecología
reflejan más de daño focal a un solo sistema: a principios de daño cerebral
familia y el contexto terapéutico también fueron identificados como factores
críticos que influyeron en la motivación dominio de los niños y la
participación en la terapia. 25
No se evalúa con frecuencia la retención a largo plazo de la funcionalidad
obtenida de las terapias de las extremidades superiores, pero algunas evidencias
sugieren que las ganancias en la funcionalidad pueden durar por lo menos 6-12
meses después de la terapia en niños con UCP. 26-28
La mayoría de las investigaciones sobre la eficacia de ilitation
rehabilitación y los mecanismos que subyacen respuestas a la terapia se ha
llevado a cabo con niños en edad escolar con UCP, pero importante
crecimiento y desarrollo del cerebro ocurre en los primeros 2 años de vida.
Este período podría representar una ventana crítica en la que la rehabilitación
podría ser más eficaz, pero que se pierde por los enfoques de rehabilitación
modernas. 29 La evidencia empírica sobre la efectividad de las empanadas tera-
se utilizan actualmente en los lactantes con UCP es limitada, pero los estudios
en animales han proporcionado evidencia de un período crítico. 30-32 Por
ejemplo, en gatitos, la inactivación de la corteza motora primaria en un
hemisferio durante semanas posnatales 5-7 resultados en el deterioro
aparentemente permanente de habilidad motora contralateral, y una variedad
de anormalidades en la organización neural. 32 entrenamiento motor y la restric-
ción del miembro similar a la CIMT pueden revertir estos déficits motores
cuando se lleva a cabo durante el desarrollo temprano (8-13 semanas de
edad), pero es mucho menos eficaz cuando se lleva a cabo a 20-24 semanas
de edad. 32
Tales períodos críticos del desarrollo podría reflejar primar- ily ventanas de
tiempo durante el cual se puede prevenir la organización neuronal anormal, en
lugar de los períodos durante los cuales el cerebro es simplemente más capaces
de reparar los daños existentes. 33 Un estudio piloto ( n = 5) inferior de la
rehabilitación del miembro ha indicado que la intensa rehabilitación es factible y
eficaz en niños con edades comprendidas entre UCP <2 años, y un ensayo
clínico de seguimiento está en curso. 29 Si este enfoque es igualmente factible y
eficaz en la rehabilitación del miembro superior se encuentra actualmente bajo
investigación. 34,35
rehabilitación neuroplasticidad informados
Los datos del comportamiento y los resultados han mejorado las estrategias
de intervención procederán para niños con UCP al permitir averiguar las
formas en que el aprendizaje y la habilidad desa- rrollo están influenciados
por factores tales como la dosis y la intensidad de la terapia, así como su
relevancia para la vida diaria. Aunque las estrategias de intervención tales
como mCIMT y formación bimanual se han derivado de y mejorado por estos
datos, estrategias y mejoras basadas en una comprensión mecanicista del
cerebro siendo en gran parte inexplorado en niños con UCP. La explotación
de este
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oportunidad para el desarrollo de estra- tegias de rehabilitación requiere un
mayor conocimiento de la neurobiología de la UCP y el potencial
neuroplástico poseído por los niños con esta condición. Dos brazos
complementarios de investigación son propensos a informar y dar forma a las
futuras estrategias de rehabilitación para personas con UCP. La primera es la
investigación de los patrones de desarrollo cerebral atípica. Las anomalías
estructurales observados en los cerebros de los niños con parálisis bral monia
focal probablemente influye en el desarrollo de sistemas relacionados en el
útero, influencias y modifica los períodos críticos del desarrollo, y tiene más
efectos en la vida posterior, debido a iours tamientos de adaptación y
deficientes. 32,33,36,37 El segundo brazo es la caracterización de la
neuroplasticidad inducida por el tratamiento; este enfoque tiene como objetivo
determinar cómo y cuándo las redes cerebrales responden a la terapia. En
combinación, estos brazos de investigación no sólo podrían identificar las
redes que están deteriorados o mal adaptados comúnmente en la UCP, sino
también determinar la diferen- insultos iniciales ent conducen a diferencias en
la capacidad del cerebro para responder a la rehabilitación. Por ejemplo, la
investigación futura podría revelar que la eficacia limitada de la rehabilitación
basada en el movimiento en algunos niños con UCP se explica por factores
indirectos, tales como el déficit de atención o la dinámica de la red
interrumpidas que impiden cambios neuroplastic. 38-40
Con estos puntos en mente, uno podría razonablemente suponer que la
neurociencia traslacional podría sugerir no sólo tratamientos que mejoran las
habilidades existentes, pero los regímenes también pre-entrenamiento que
tienen como objetivo mejorar la capacidad de aprendizaje de los niños y / o a
'reset' estados cerebrales de mala adaptación de la misma manera mCIMT que
tiene como objetivo 'reset' el desuso aprendido de la mano afectada. Un ejemplo
de un régimen de tales pre-entrenamiento es el uso de TMS para mejorar los
efectos de la CIMT-un enfoque que se ha utilizado en una pequeña escala
ensayo controlado aleatorio. 41 En este ensayo, 19 niños de edades comprendidas
entre 8-17 años con UCP recibieron ya sea junto mCIMT TMS repetitiva o EMT
simulada. Las mejoras en bimanual coordinación (evaluado con la Evaluación de
la mano de asistencia) fueron significativamente mayores en los niños que
recibieron TMS que en los niños que recibieron la EMT simulada, aunque los
investigadores observaron que los resultados podrían haber sido complicada por
la diferencia en los resultados iniciales entre los grupos de tratamiento. En otros
campos, mapeo cerebral y los estudios lación neurostimu- han informado a la
rehabilitación. Por ejemplo, el uso de TMS ha revelado que neuroplasticity- tiva
maladap- visto como aumento de la actividad-puede motor sensorio
contralesional socavar recuperación del accidente cerebrovascular en los
adultos. 42 Además, la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) se ha
utilizado con cierto éxito para restaurar el equilibrio interhemisférica de la
activación en el sistema sensoriomotor y con ello mejorar las puntuaciones
clínicas de motor de las extremidades superiores 43-46 y la adquisición de las
habilidades motoras. 47 Estos hallazgos llevaron a una investigación en la que los
niños con diplejía espástica se sometieron a ING cinta de correr y forma- tDCS
anódico concurrentes sobre la corteza motora primaria contralateral al lado
dominante del cuerpo. 48
Algunas mejoras en variables de movimiento y funcional
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Tabla 1 | Características de las modalidades de neuroimagen no invasivas utilizadas para medir la neuroplasticidad

Las medidas comunes de modalidad Espacial y / o ventajas desventajas

resolución
temporal *

TMS Nervio conductividad, ~ 1 cm, medida objetiva ~ 1 ms directo, sensible a las Puede inducir dolores de cabeza en algunos niños

organización funcional cambio neuroplástico 104

DMRI microestructura del tejido, la 2-3 mm interpretación biológica simple, se correlaciona bien con las Las lesiones grandes pueden impedir
puntuaciones clínicas 67
conectividad estructural análisis automatizados

EEG la señalización neuronal ≥1 cm, <1 ms puede distinguir entre diferentes etapas Complejo de interpretar sensible a los

de procesamiento sensoriomotor artefactos de movimiento

MEG la señalización neuronal <1 cm, <1 ms Como EEG, pero a menudo proporciona una mayor espacial Al igual que en las instalaciones de exploración EEG son

resolución raros debido a los altos costos

SMRI el grosor cortical, el 1 mm interpretación biológica sencilla, moderadamente sensibles Las lesiones grandes pueden impedir

volumen de materia gris al cambio neuroplástico 83,84 análisis automatizados

BOLD organización 3-12 mm, 2-4 Sencilla para analizar los datos y visualizar los resultados con Sensible a los artefactos de movimiento y

fMRI funcional del s respecto a la estructura del cerebro anormalidades hemodinámicas Las lesiones pueden

cerebro prevenir los análisis de grupo

* resoluciones indicados son típicos y no reflejan los límites teóricos. Las resoluciones espaciales de TMS, EEG, MEG y fMRI son fuertemente dependientes de los métodos de adquisición y análisis de datos. Abreviaturas: BOLD fMRI,
oxígeno de la sangre dependiente del nivel de MRI funcional; DMRI, resonancia magnética de difusión; MEG, magnetoencefalografía; SMRI, resonancia magnética estructural; TMS, la estimulación magnética transcraneal.

se informó de la movilidad, y se mantuvieron durante al menos 1 mes. 48
Un enfoque similar se empareja estimulación asociativa, en el que la
estimulación sensorial periférica está emparejado con TMS de la corteza
motora; este enfoque se cree que induce la potenciación a largo plazo en
sensoriomotora NETWORKS. 49 Este método se ha demostrado que induce
cambios en los potenciales de motor-evocado (MEPS) en adultos sanos 60
min después de la estimulación 49 y en niños sanos de 75 min después de la
estimulación. 50 Después de una sola sesión de estimulación ción, estos
potenciales volvieron a la línea de base después de 24 h en los adultos. 49 El
hecho de que este método fue bien tolerado en niños sanos sugiere que podría
ser adecuado para los niños con UCP.
en la neuroplasticidad en niños con UCP que han proporcionado
estos métodos. Las Tablas 1 y 2 resumen los métodos y las
conclusiones.
TMS y la organización cerebral atípica
TMS es un método no invasivo que despolariza neuronas mediante pulsos
magnéticos fuertes, breves. Cuando se aplica sobre la corteza motora
primaria, TMS puede inducir respuestas electromiográficas mensurable a
través del tracto espinal cortico. 51 Este método es ampliamente considerado
como el oro técnica no invasiva estándar para la cartografía de las vías
medulares-corticales, ya que proporciona una medida directa de la
conectividad fun- cional entre el primario corteza motora sensori (S1-M1) y el
músculo. 52 Para el meas urement de la neuroplasticidad en el contexto de la
rehabilitación, varias métricas adicionales se pueden obtener antes y
después de ilitation rehabilitación, incluyendo umbrales de motor, curvas

neuroplasticidad medir Ment MEP reclutamiento, y la inhibición transcallosal. 51,53-55 El umbral motor

Aunque los patrones atípicos de la organización cerebral y la plasticidad es el nivel más bajo de la intensidad del estímulo que produce un MEP fiable

neuronal potencial de las personas con UCP no están todavía bien entendidos, en ~ 50% de 10-20 estímulos consecutivos. 51 MEP curvas de reclutamiento

varios hallazgos apuntan a objetivos específicos para futuras terapias. caracterizan la amplitud de eurodiputados en una serie de lazos intensi- de
estímulo, con relación a la amplitud máxima de potenciales de acción

La medición de la organización del cerebro y la neuroplasticidad muscular compuesto obtenido con la estimulación supramaximal del nervio

terapia impulsado puede ser beneficioso en los ensayos clínicos mediano en la muñeca. 56

más allá de simplemente contribuir a la comprensión de cómo y

para quién es la rehabilitación efectiva. Por ejemplo, el urement
medi- de la organización del cerebro basal podría permitir la
selección de una cohorte más homogénea de los participantes, o TMS proporciona datos con alta resolución temporal, pero pobre resolución
mejor juego de pares de los participantes antes zación espacial. 54 El procedimiento puede inducir dolores de cabeza en los niños, y su
aleatorización. Este enfoque puede reducir al mínimo entre los uso está restringido por algunos investigadores, debido a la preocupación de

grupos diferencias en la línea base, impulsando así la potencia que podría inducir a Ures seiz- en personas con epilepsia (una condición

estadística, la mejora de interpretabilidad y el aumento de frecuente en los niños con parálisis cerebral 57), aunque los informes de

significación clínica. Por otra parte, la manifestación de los convulsiones después de TMS son raros. 55 Además, el mapeo cortical por TMS

cambios de plasticidad en respuesta a la terapia proporciona la puede ser un reto, y el procedimiento puede ser incómodo para algunos

confianza de que los cambios clínicamente importantes en los destinatarios. La aceptabilidad de utilizar dad TMS repetitivas en los niños debe

resultados funcionales son un índice de mejoría neurológica más ser consi- Ered junto a los beneficios en la planificación de este tipo de

que un reflejo de los cambios en la estrategia de tareas entre las estudios. 58

pruebas.
TMS ha producido un hallazgo interesante con respecto a la organización del
cerebro en la UCP: en aproximadamente un tercio

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Tabla 2 | Las principales conclusiones de los estudios de neuroimagen de los niños con UCP

Estudiar Años de edad)* La condición ( norte ‡) Diseño grupo de Imaging hallazgo primaria
comparación

Holmefur 1,5-5,0 UCP (32), GMFCS I-III § Longitudinal Ninguna SMRI función o TC mano a la edad de 8 años fue predicho por crudamente
et al. 9 características de la lesión

Staudt 16-25 UCP periventricular (12, 4 Control de caso 10 adultos fMRI, TMS actividad fMRI fue visto en ipsilateral o bilateral S1-M1 en individuos con UCP ( n = 8),
et al. 59 || con excelentes resultados sanos pero no en los controles. tractos corticoespinal ipsilaterales a la parte deteriorada se
motores) observaron sólo en aquellos con lesiones más grandes

Staudt 5-27 UCP (14) Ninguno observacional DMRI, fMRI, Se observaron ipsilateral conexiones M1 corticoespinal a la parte deteriorada y se
et al. 60 || TMS asocian con las métricas de difusión más pobres

Agricultor 2-5 UCP con movimientos Control de caso 10 CTD TMS Ipsilateral conexiones M1 corticoespinal a la parte deteriorada se observaron
et al. 61 del espejo (4) en los niños con UCP, pero no en los controles

Guzzetta 10-28 UCP (12) Ninguno observacional fMRI representaciones somatosensoriales contralesional fueron poco frecuentes en
et al. 62 la UCP, y eran pobres en función de la mejora

Rosa 10,6 ± 3,0 periventricular UCP Ninguno observacional DMRI, la función del miembro superior SMRI correlaciona inversamente con corticotalámico
et al. 67¶ (dieciséis) tracto conectividad asimetría

Pannek 5-17 UCP periventricular (50), Control de caso 17 CTD DMRI La función motora se asoció con la integridad y la conectividad de muchos tractos de
et al. sesenta y cinco¶
GMFCS I-II § sustancia blanca

Tsao 11.5 ± 3.1 periventricular UCP Control de caso 15 CTD DMRI la función del miembro superior en correlación con las asimetrías de la materia blanca
et al. 66¶ (40), GMFCS I-II § sensoriomotora microestructura del tracto

Hoon 1,3-13,0 parálisis cerebral (16, Control de caso 35 CTD DMRI integridad microestructural de las radiaciones talámicas posteriores correlacionado
et al. 69 diversos subtipos) con la función sensorial y motora

Staudt 20-28 UCP (4) Ninguno observacional DMRI, MEG, Se observó organización somatosensorial unilateral, sino la actividad motora
et al. 71 || fMRI, TMS bilateral. No se observó evidencia de derivación del tracto talamocortical de
sitios de lesión

Kurz 10-18 diplejía espástica (9), UCP Control de caso 13 CTD MEG desincronización relacionados con el evento de ondas beta sugerido que los participantes con

et al. 76 (4), GMFCS I-III § parálisis cerebral tenían movimientos de la articulación de rodilla problemas para planificar

Scheck 5-17 UCP (70), GMFCS I-II § Control de caso 19 CTD SMRI Se observaron volúmenes de materia gris reducida en pacientes con UCP,
et al. 86¶ especialmente en las regiones subcorticales

Libra esterlina 2-7 UCP (10) Intervención mCIMT SMRI Terapia aumentó los volúmenes de materia gris en la corteza sensoriomotora
et al. 87 que se asocian a un mayor deterioro

Golomb 13-15 Severe UCP (3) Intervención terapia de realidad fMRI los volúmenes de activación de racimo aumentaron después de la terapia de realidad virtual

et al. 95 virtual

Sutcliffe 7-15 La parálisis cerebral (4), Intervención mCIMT fMRI Lateralidad de la activación cortical en respuesta a una tarea de motor
GMFCS-I §
et al. 96 cambiado en dos niños, aunque un niño no mejoró clínicamente

Capa pluvial 7-14 UCP (7) Intervención mCIMT fMRI cambios mezclados fueron detectados por fMRI, a pesar de las mejoras en la función de la

et al. 97 extremidad superior en la mayoría de los niños

Juenger 10-30 UCP (8) Intervención mCIMT fMRI la activación de S1-M1 se incrementó por la intervención de tareas motoras y sensoriales
et al. 98 || en ~ 50% de todos los participantes, pero las mejoras consistentes en el rendimiento del
motor no se observaron

Juenger 10-30 UCP (16) Intervención mCIMT fMRI, MEG, Los pacientes con tractos corticoespinal ipsilaterales que inervan la parte deteriorada
et al. 100 || TMS mostró diferentes cambios en el cerebro de los pacientes sin estas extensiones

* Edad refleja la edad en la inscripción de las personas con parálisis cerebral; errores dados son desviaciones estándar. ‡ Número de participantes con UCP incluido en las medidas especificadas. § El GMFCS permite a los individuos para ser clasificado de acuerdo con la gravedad
del motor de su condición. ¶ || Los participantes de los estudios indicados se superponen. Abreviaturas: CTD, los niños con un desarrollo típico; DMRI, resonancia magnética de difusión; GMFCS, Función bruto Motor Sistema de Clasificación; M1, corteza motora primaria; mCIMT,
modificado terapia de movimiento inducido; MEG, magnetoencefalografía; S1, corteza sensorial primaria; SMRI, resonancia magnética estructural; UCP, parálisis cerebral unilateral.

de los niños con la condición, la mano alteración es controlado
directamente por el hemisferio ipsilateral. 59-62
Esta organización cerebral es particularmente común entre los pacientes
que presentan movimientos del espejo. 60,61 Durante los primeros ~ 18 meses
de desarrollo postnatal típica, la competencia interhemisférica reduce el
número de conexiones corticomotor ipsilaterales. 8 En los niños, tales como
aquellos con UCP, que tienen lesiones cerebrales tempranas, el daño a las
conexiones corticomotor contralateral es pro- puesto para evitar que esta
competición interhemisférica, o alterar su equilibrio, dejando intactas las
conexiones ipsilaterales
(Figura 1). 33 Tal desarrollo atípico no se necessar- ily refleja en el sistema
somatosensorial, sin embargo, y TMS ha revelado que este sistema es a
menudo todavía contralateral organizado ralmente en estos niños (Figura 1). 62
Los niños con el control motor ipsilateral de su mano alteración suelen tener
un peor control del motor que lo hacen los niños con el control motor
contralateral. Una de las principales causas de la disfunción motora en UCP
podría, por lo tanto, verse afectada trans- misión de retroalimentación
sensorial de la mano alterada a la corteza motora que controla esa mano. 62 Otras
medidas, además de hemianopsias visual, tales sensoriomotor deteriorado

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 COMENTARIOS

un

segundo

do

Figura 1 | La influencia de las lesiones periventriculares en la lateralidad corticoespinal. Las imágenes muestran corticoespinal (azul) y tálamo-corticales vías de conexión
NatureDespués
(verde). a | En un desarrollo típico, conexiones corticospinales bilaterales se desarrollan y son imperturbable durante el desarrollo temprano. Reviewsdel| Neurología
nacimiento, la
competencia interhemisférica mediada por conexiones transversal callosal (no mostrado) da como resultado la eliminación de conexiones que se proyectan hacia el lado
ipsilateral del cuerpo. b | Durante el desarrollo temprano en los individuos con parálisis cerebral que tienen lesiones periventriculares pequeñas, las lesiones pueden debilitar o
eliminar las conexiones corticoespinal, que son por lo tanto incapaces de competir eficazmente con el lado opuesto del cerebro durante el desarrollo posterior. El resultado es
el control de la corteza motora bilateral del lado alteración del cuerpo. c | Durante el desarrollo temprano en los individuos con parálisis cerebral que tienen lesiones focales o
grandes, las lesiones pueden eliminar por completo las conexiones corticoespinal en un hemisferio. El resultado es ipsilateral control de la corteza motora del lado alteración
del cuerpo. Si el insulto se produce antes del desarrollo de las conexiones somatosensoriales, el sistema somatosensorial primaria todavía se puede desarrollar en el lado
ipsilesional del cerebro, causando una discrepancia entre la lateralidad de la retroalimentación sensorial y la señalización del motor.

movimientos de función y de espejo, probablemente, representan gran parte
de los pobres bimanual coordinación exhibido por los niños con UCP.
La difusión de resonancia magnética y vías thalamocortical
densidad de la fibra tal como es evidente que se basan en más modernos modelos
matemáticos de orden superior de la estructura del tejido. 64
Son pocos los estudios hasta la fecha han utilizado medidas de difusión
para evaluar longitudinalmente la neuroplasticidad en niños con UCP. RM de
difusión tiene, sin embargo, demostró que la integridad microestructural de la

Difusión MRI mide la difusión direccional de las moléculas de materia blanca en el tracto ticospinal cor- es menor en los niños con UCP que
agua, lo que permite hacer inferencias sobre las características en los niños con un desarrollo típico, 65,66 y se correlaciona con el rendimiento
estructurales del tejido cerebral. 63 en una variedad de evaluaciones clínicas. 65-67

imágenes de difusión de resonancia magnética se pueden utilizar para

tractography, que aclara vías de la sustancia blanca y la conectividad medidas tensor de materia blanca integri- dad microestructural también parecen
estructural entre las regiones del cerebro (Figura 2). La téc- nica también cambiar en respuesta al entrenamiento de motor en adultos sanos. 68

puede proporcionar medidas que revelan información acerca de la integridad

microestructural y densidad dentro de estas vías de la sustancia blanca. Estas En línea con la evidencia de los estudios que utilizaron TMS y sugirió que
medidas incluyen las métricas tensor de difusividad media, tropy aniso- la integración sensomotora alterada es importante en la UCP, estudios con
fraccionada y difusividad radial, así como medidas tales resonancia magnética de difusión han indicado que los daños en las
radiaciones thalamocortical

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y el consiguiente deterioro de la retroalimentación sensorial es un factor clave que
sustentan el deterioro de la función motora en niños con parálisis cerebral. 67,69,70 los
datos de difusión de resonancia magnética también sugieren que las fibras
tálamo-corticales pueden pasar por alto las lesiones periventriculares que se proyectan
hacia la corteza, lo que posiblemente explica cómo las redes somatosensorial pueden
desarrollar conexiones a la contralateral (alteraciones) mano incluso cuando el daño
de la sustancia blanca ya se ha interrumpido el tracto corticomotor equivalente (Figura
1) . 71
EEG, MEG y la planificación motora
EEG y magnetoencefalografía (MEG) son métodos no invasivos que miden
la actividad eléctrica en el cerebro-principalmente en la corteza-a través de
electrodos en el cuero cabelludo (EEG) o magnetómetros por encima del
cuero cabelludo (MEG). Ambos métodos se pueden utilizar para elucidar el
tiempo, la amplitud y la dirección de las señales de grupos de neuronas
que responden a los estímulos, y que proporcionan un milisegundo o
sub-milisegundo resolu- ción temporal. 72,73 Aunque la resolución espacial de
MEG (a menudo del orden de milímetros individuales) es a menudo mayor
que la de EEG, MEG sólo es sensible a señales que viajan
tangencialmente a la superficie cortical. 73,74
Un estudio a pequeña escala que utiliza MEG reveló ciones PAR- en el
cerebro que respondió a la estimulación táctil de la primera, tercera y quinta
dígitos; estos sitios parecían estar más alejados de los niños con el tipo de
motor espástica monia bral la parálisis que en los niños con un desarrollo
típico. 75
Otro estudio que utilizó MEG informó actividad de las ondas beta anormal en
niños con ESIS hemipar espástica durante la etapa de planificación de una
tarea de extensión de la rodilla. 76
Este hallazgo sugiere que la planificación motora, en lugar de
reclutamiento muscular, podría haber sido el factor limitante en la
ejecución controlada de la tarea motora. Si se encuentran deficiencias
similares a ocurrir comúnmente en UCP, un mayor enfoque terapéutico
sobre la planificación motora y sensoriomotor coordinación, en lugar de
salida del motor, podría acelerar la rehabilitación o mejorar su eficacia en
personas con esta condición. estudios de EEG han demostrado que los
niños con un desarrollo normal de tan sólo 6-8 meses exhiben diferentes
respuestas neuronales al observar dirigida a objetivos y acciones no meta-
dirigidos. 77-80 Tales respuestas del sistema de neuronas espejo sugieren
que los nuevos métodos de rehabilitación que implican la observación de
acción podría ser posible en niños muy pequeños. 81,82
Proyección de imagen de la materia gris y el grosor cortical
cambios en la materia gris de intervención inducida pueden ser investigada con
todo el cerebro, región de interés o enfoques morfometría basada en voxel, cuyos
resultados comple- mentar las medidas de difusión por resonancia magnética de
la integridad del tejido de la materia blanca. Estos enfoques requieren una
resonancia magnética estructural de alta resolución que permite la delimitación
fiable de los límites entre la sustancia blanca y la materia gris, y la identificación
de las superficies pial. Los aumentos de volumen de la materia gris o espesor son
particularmente interesantes en relación con la neurorrehabilitación, ya que
reflejan mejoras que están mediadas por el tejido 'crecimiento', en lugar de nueva
utilización de sustratos neurales pre-existentes.
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Los estudios han demostrado que el entrenamiento motor en adultos sanos 83 y
CIMT en adultos después del accidente cerebrovascular 84 aumentar el volumen de la
materia gris cortical en regiones del cerebro que son funcionalmente relevante para la
formación. En los niños, la disminución de espesor cortical se han mostrado en los
primeros 3 meses después de la lesión traumática del cerebro, después de lo cual
algunas áreas 'recuperar' y otros continúan delgada. 85 Otro estudio mostró que el
espesor cortical de la circunvolución precentral derecho se correlaciona inversamente
con ción motor extremidad superior fun- en niños con hemiplegia congénita del lado
izquierdo. 86
Es alentador para el tratamiento de la UCP, un estudio piloto de los niños pequeños
con UCP ( n = 10, con una edad media de 3 años 3 meses) encontraron que el
volumen de la materia gris en la corteza sensoriomotora aumentó después de 3
semanas de la CIMT. 87
Exactamente qué procesos celulares subyacen a estos cambios en la materia
gris es desconocida, pero una combinación de glial, vascular, dendrítica, sináptica y
cambios axonal es proble- capaz. 88 Neurogénesis también podría contribuir, pero su
papel se piensa que es de menor importancia. 88,89
fMRI y el reclutamiento neuronal potencial
Resonancia magnética funcional (fMRI) se utiliza en la neurorrehabilitación ya sea
para identificar áreas corticales que son activos bajo ciertas condiciones (un
enfoque conocido como fMRI basado en tareas que se utiliza para el mapeo
cortical) o para identificar áreas corticales que son propensos a ser conectado
funcionalmente (una enfoque conocido como estado de reposo fMRI). El tipo más
frecuentemente usado de fMRI es oxígeno en la sangre nivel- de imagen
dependiente (BOLD), que se basa en un exceso de oferta capaz detectable de
sangre oxigenada a las zonas localizadas durante periodos en los que se
incrementa su actividad neural. A diferencia de la EMT, fMRI ofrece cobertura a
todo el cerebro en menos de 10 minutos para cada tarea. La resolución final de
resonancia magnética funcional después del procesamiento es de ~ 3-12 mm. 90 fMRI
no puede, sin embargo, proporcionar información sobre si la actividad es excitatorio
o inhibitorio, y su resolución temporal es inferior a la de TMS, EEG y MEG: cada
marco típicamente promedios ~ 2-4 s de la actividad cerebral.
Para medir la neuroplasticidad con fMRI, exploraciones ideal sería que se
obtienen durante un motor o una tarea cognitiva, tanto antes como después de
la intervención, durante al menos 20 personas por grupo experimental. 91 análisis
Groupwise se pueden entonces utilizar para identificar voxels con
significativamente diferente de actividad entre los puntos de tiempo, y de ese
modo determinar si la ubicación o área de activación ha cambiado
sustancialmente. comparaciones de grupo basada en voxel convencionales
pueden ser poco adecuados para el estudio de los niños con parálisis cerebral,
sin embargo, debido al tamaño heterogéneo y localización de las lesiones
cerebrales observados en la mayoría de las cohortes. Este problema puede
abordarse mediante la realización de análisis de interés región-de- que miden el
equilibrio entre la activación interhemisférica de las cortezas sensoriomotoras
antes y después de la terapia en el mismo niño con UCP. 92 Como fMRI es una
medida indirecta de la neuroplasticidad, todos estos análisis idealmente deben
ser apoyadas por otras evidencias de cambio, tales como mediciones de TMS, y
se correlacionaron con las mejoras funcionales en una tarea motora que no se
realiza en el escáner.
En la práctica, la realización de un estudio de resonancia magnética funcional con
buena potencia estadística istical es un reto, ya que requiere una
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un segundo
Figura 2 | Un ejemplo de guiado-funcional-MRI tractography difusión MRI. Este método
Natureproporciona información
Reviews | Neurología
acerca de la conectividad estructural de las regiones cerebrales funcionalmente relevantes, y elimina la necesidad de
registrar los cerebros de las plantillas, que a menudo es imposible cuando malformaciones o patologías están
presentes. Aquí, un niño con parálisis cerebral unilateral a cabo tareas de rosca de la mano durante una sesión de
resonancia magnética funcional. Voxels que se activaron significativamente (amarillo) se utilizaron como la región de
la semilla (de partida) para tractography difusión. voxels activados a partir de varias rebanadas se superponen aquí
con fines ilustrativos. Las imágenes de fondo son secciones axiales a nivel de la línea de puntos en las imágenes
superiores.
a | tractos corticoespinales fueron identificados como extensiones que pasaron de la región de la siembra a través de la
extremidad posterior de la cápsula interna, a continuación, al tronco encefálico inferior a la protuberancia. b | tractos
corticothalamic fueron identificados como extensiones que pasaron de la región de la siembra a través del tálamo, a
continuación, al tronco encefálico inferior a la protuberancia.
cohorte homogénea de los niños con UCP que son capaces de realizar tareas
de forma consistente en el entorno ruidoso y tensa con- del escáner de
resonancia magnética. En nuestra expe- riencia, el éxito puede ser mejorada
mediante la preparación con escáneres simulacros, y por la presencia, durante
scan- experimental Ning, de la gente que es familiar para el niño. El uso de
fMRI basado en análisis de cluster para aumentar la sensibilidad de las
comparaciones entre las condiciones de pre-terapia y post-terapia debe
evitarse, ya que estos análisis no proporcionan recuentos voxel que son
cuantitativa genuinamente del volumen de activación 'verdadero'. 93,94
Varios estudios a pequeña escala han reportado fMRI- detecta cambios
en la respuesta a la terapia en niños con UCP. Por ejemplo, en un estudio
piloto de terapia de realidad virtual, los recuentos de voxel S1-M1 basadas
en clusters se aumentaron después de la terapia en tres adolescentes de
13-15 años con UCP, cuya Jebsen-Taylor mano fun- ción resultados de las
pruebas también indicaron mejoras significativas en velocidad y destreza. 95 Otro estrecha atención a la tarea de formación. La investigación en curso con el
estudio encontró un cambio en el equilibrio de la activación entre los
hemisferios en dos de los cuatro hijos con UCP después de que recibieron
CIMT. 96
Uno de estos dos niños, sin embargo, no mostraron una mejoría clínica, lo que
hace la relevancia práctica de tales fMRI cambia poco clara. Un estudio similar
que incluyó siete niños con UCP puso de relieve las dificultades de la exploración
en esta población: los resultados fueron mixtos, y los investigadores señalaron
que los análisis estándar no eran viables debido a los artefactos de movimiento en
las exploraciones de resonancia magnética funcional. 97
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Los estudios multimodales y CIMT
neuroimagen multimodal ofrece oportuni- dades únicas para mejorar
nuestra comprensión de la neuroplasticidad mediante la combinación de la
información complementaria. Por ejemplo, un enfoque de este tipo podría
ayudar a determinar los ics dynam- de relaciones estructura-función (Figura
2). Tres estudios relacionados de los niños con UCP utilizan un enfoque
multimodal para investigar los cambios cerebrales que se producen en
respuesta a mCIMT. 98-100 Estos informes, que incorporan datos de dos
estudios con la superposición de cipantes parti, utilizan fMRI para evaluar
cómo cambió la activación cerebral cuando una tarea-bola apretando se
realizó con la mano afectada.
Después de la exclusión de las exploraciones que fueron influenciadas por
factores con- fundadores, el primero de estos estudios no encontraron cambios de
activación en dos participantes, y el aumento de la activación bilateral de la perilla
de la mano de las cortezas de motor Sensori en un individuo de 16 años con UCP. 98
Los segundos datos de estudio evaluó a partir de cinco pacientes de 10-20
años con UCP: análisis de grupo de conexiones corticoespinal
contralaterales mostraron un aumento en los recuentos de cluster- voxel
S1-M1 basado después mCIMT. 99 En el tercer estudio, un análisis asociado
mostró ción activa- bilateral de S1-M1 en adolescentes con proyecciones
pro- corticoespinal ipsilaterales a la mano deteriorado; el saldo de esta
activación se desplazó hacia el hemisferio alterada después del
entrenamiento. 100 En el mismo estudio, CIMT aumentó eurodiputados
evocados-TMS en el descendente primaria cortico espinal conexión a la
parte deteriorada (pero no a la irreprochable, parte limitada) en niños con
UCP, independientemente de que el deterioro de la mano estaba controlada
por el contralateral o corteza motora ipsilateral. MEG datos adquiridos al
mismo tiempo mostraron que somatosensory- evocado campos magnéticos
marginalmente aumentó en ambos grupos después de mCIMT. 100
En combinación, los datos de estos tres estudios sugieren que mCIMT
reorganiza el sistema sensoriomotor y / o promueve el reclutamiento de
materia gris adicional, permitiendo de ese modo, más eficaz procesamiento
de las entradas sensoriales y conversión de estas entradas en señales
corticoespinal.
conclusiones
la rehabilitación actual para los niños con UCP se centra en las terapias basadas
en la actividad de un solo modo que se seleccionan sobre la base de
observaciones de comportamiento. La eficacia de estas terapias se basa en la
intensidad y el tiempo de tratamiento, en la medida en que las mejoras trans fer
en la vida diaria de los pacientes, y la capacidad del niño para mantener una
objetivo de mejorar los resultados del tratamiento está investigando la ciudad
neuroplasti- inducida por el tratamiento, y cómo la organización atípica cerebro a
gran escala puede ser el resultado de lesiones cerebrales sufridas durante la vida
temprana. La extensión de estos fenómenos es claro en la actualidad, y sus
manifestaciones clínicas son poco conocidos, aunque varios hallazgos sugieren
que las alteraciones observadas en muchos niños con UCP son el resultado de la
integración rrumpida difusión de la información sensoriomotora y la planificación
motora. Una amplia variedad de herramientas, incluyendo TMS,
VOLUMEN 11 | DE JULIO DE el año 2015 | 397
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EEG, MEG, y la difusión, resonancia magnética estructural y / o funcional, se

podrían utilizar para medir la estructura del cerebro y la fun- ción en ensayos
clínicos futuros. Los enfoques que combinan información complementaria a partir de
más de una de estas herramientas también son susceptibles de ser beneficioso. Los
estudios que utilizan estas herramientas son susceptibles de mejorar nuestra
comprensión de la neurobiología de la UCP y los procesos de plasticidad que son
promovidas por la rehabilitación efectiva. Esta mayor comprensión última instancia,
criterios de revisión
Búsquedas de colecciones personales de los autores de la literatura, la base de
datos PubMed, Google y Google Académico se revisaron las publicaciones
influyentes y originales que eran relevantes para la discusión. Los términos de
búsqueda utilizados fueron “parálisis cerebral”, “hemiplejía”, “golpe”,
“rehabilitación”, “CIMT”, “BIM”, “terapia robot”, “asistida por robot”, “resonancia
magnética”, “fMRI”, “EEG” “TMS”, “PET”, “MEG”, “neuroplasticidad”,

podría transformar la rehabilitación para esta condición. “reorganización” y “tDCS”. Las referencias de estos artículos se inspeccionaron
para el material adicional.

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Contribuciones de autor
Todos los autores de datos investigadas para el artículo, hecho
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