ICOD

CUESTIONARIO

Nombre:__________________________________________________Ocupación:___________________________________

Estado civil:____________________ Edad:______________________Escolaridad:__________________________________

Las siguientes preguntas tienen como fin conocer las experiencias específicas que usted pudo haber vivido en su relación de
pareja. Favor de marcar con una “X” la respuesta que mejor corresponda.

Si
No Puntuación
Poco Regular Mucho
1 ¿Justifica a su pareja por las fallas que comete? 0 1 2 3
2 ¿En lugar de lo que usted quiere, hace lo que su pareja desea? 0 1 2 3
3 ¿Le cuesta mucho trabajo tomar decisiones? 0 1 2 3
4 ¿Le resulta difícil identificar lo que siente? 0 1 2 3
¿Hace a un lado sus propios valores y convicciones por aceptar
5 0 1 2 3
los de su pareja?
6 ¿Aparenta estar feliz aunque se sienta mal? 0 1 2 3
7 ¿Atiende las necesidades de su pareja antes que las suyas? 0 1 2 3
8 ¿Procura evitar enojarse por temor a perder el control? 0 1 2 3
¿Hace cosas que les corresponden a otros miembros de su
9 0 1 2 3
familia?
¿Hace como que todas las cosas estuvieran bien en su vida
10 0 1 2 3
cuando realmente no lo están?
11 ¿Para no tener problemas evita decir lo que le molesta? 0 1 2 3
¿Cuándo está contenta, de pronto siente temor de que algo malo
12 0 1 2 3
suceda?
13 ¿Por momentos se siente desprotegida? 0 1 2 3
14 ¿Le resulta difícil manejar situaciones inesperadas? 0 1 2 3
¿Le cuesta trabajo aceptar formas de hacer las cosas que sean
15 0 1 2 3
distintas de las suyas?
16 ¿Cree haber perdido la capacidad de sentir? 0 1 2 3
17 ¿Teme quedarse sola? 0 1 2 3
¿Evita expresar su opinión cuando sabe que es diferente a la de
18 0 1 2 3
su pareja?
19 ¿Se siente confundida por sus sentimientos? 0 1 2 3
¿Acepta hacerse cargo de demasiadas cosas y después se siente
20 0 1 2 3
abrumada por su trabajo?
21 ¿Se preocupa mucho por los problemas de otros? 0 1 2 3
¿La manera de ser de su pareja la lleva a aislarse del resto del
22 0 1 2 3
mundo?
23 ¿Permite groserías y malos tratos de su pareja? 0 1 2 3
24 ¿Siente mucho miedo de que su pareja se enoje? 0 1 2 3
¿Acepta tener relaciones sexuales, sin realmente desearlo, para
25 0 1 2 3
no disgustar a su pareja?
26 ¿Sufre de dolores de cabeza y/o tensión en el cuello y espalda? 0 1 2 3
27 ¿Evita expresar sus sentimientos por temor a ser criticada? 0 1 2 3
¿La admiran por ser comprensiva, aunque otros hagan cosas que
28 0 1 2 3
la fastidian?
¿Le resulta difícil saber lo que realmente quiere hacer con su
29 0 1 2 3
vida?
¿Le cuesta trabajo aceptar formas de hacer las cosas que sean
30 0 1 2 3
distintas de las suyas?
 FORMULARIO FACTORIAL

Factor 1. Mecanismo de Negación Puntuación

V23 ¿Permite groserías y malos tratos de su pareja?
V22 ¿La manera de ser de su pareja la lleva a aislarse del resto del mundo?
V24 ¿Siente mucho miedo de que su pareja se enoje?
V19 ¿Se siente confundida por sus sentimientos?
V14 ¿Le resulta difícil manejar situaciones inesperadas?
V18 ¿Evita expresar su opinión cuando sabe que es diferente a la de su pareja?
V30 ¿Le cuesta trabajo aceptar formas de hacer las cosas que sean distintas de las suyas?
V15 ¿Le cuesta trabajo aceptar formas de hacer las cosas que sean distintas de las suyas?
V4 ¿Le resulta difícil identificar lo que siente?
V29 ¿Le resulta difícil saber lo que realmente quiere hacer con su vida?
V11 ¿Para no tener problemas evita decir lo que le molesta?
V16 ¿Cree haber perdido la capacidad de sentir?
Total

Factor 2. Desarrollo Incompleto de Identidad Puntuación

V5 ¿Hace a un lado sus propios valores y convicciones por aceptar los de su pareja?
V17 ¿Teme quedarse sola?
V2 ¿En lugar de lo que usted quiere, hace lo que su pareja desea?
V7 ¿Atiende las necesidades de su pareja antes que las suyas?
V1 ¿Justifica a su pareja por las fallas que comete?
V3 ¿Le cuesta mucho trabajo tomar decisiones?
V13 ¿Por momentos se siente desprotegida?
V26 ¿Sufre de dolores de cabeza y/o tensión en el cuello y espalda?
Total

Factor 3. Represión Emocional Puntuación

V28 ¿La admiran por ser comprensiva, aunque otros hagan cosas que la fastidian?
V8 ¿Procura evitar enojarse por temor a perder el control?
V12 ¿Cuándo está contenta, de pronto siente temor de que algo malo suceda?
V25 ¿Acepta tener relaciones sexuales, sin realmente desearlo, para no disgustar a su pareja?
V27 ¿Evita expresar sus sentimientos por temor a ser criticada?
Total

Factor 4. Orientación Rescatadora Puntuación

V9 ¿Hace cosas que les corresponden a otros miembros de su familia?
V10 ¿Hace como que todas las cosas estuvieran bien en su vida cuando realmente no lo están?
V6 ¿Aparenta estar feliz aunque se sienta mal?
V20 ¿Acepta hacerse cargo de demasiadas cosas y después se siente abrumada por su trabajo?
V21 ¿Se preocupa mucho por los problemas de otros?
Total