Plan Estratégico 2011-2015 Nefrologia en El Entorno de La Libertad de Expresion

Plan Estratégico 2011-2015
Nefrología
en el entorno de la
libertad de elección
Dirección General de
Atención Especializada
Consejería de Sanidad
Comunidad de Madrid
Plan Estratégico Nefrología Página - 1 -

PLAN ESTRATÉGICO 2015
NEFROLOGÍA
EN EL ENTORNO DE LA
LIBERTAD DE ELECCIÓN

Año de edición: 2015
Edita
Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales
D i r e c c i ó n G e n e r a l d e At e n c i ó n E s p e c i a l i z a d a
Servicio Madrileño de Salud
Plaza Carlos Trías Bertrán, 7
34-91 586 72 08 e-mail: sgestion.hospitales@salud.madrid.org

AUTORES
COMITÉ TÉCNICO
Responsable del Plan
José Antonio Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos
José María Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda
Miembros
Roberto Alcázar Arroyo, HU. Infanta Leonor
Rafael Pérez García, HU. Infanta Leonor
Manuel Praga Terente, HU. 12 de Octubre
Carlos Quereda Rodríguez-Navarro, HU. Ramón y Cajal
Rafael Selgas Gutiérrez, HU. La Paz
COMISIONES DE TRABAJO
Análisis de la demanda. Registro de enfermos renales en la CM (REMER)
Coordinador
Miembros
José A. Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos
Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal
Fernando Tornero Molina, H. Clínico San Carlos
Cartera de Servicios de Nefrología
Coordinador
María Ángeles Goicoechea Diezhandino, HGU. Gregorio Marañón
Miembros
José M. Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda
Ramón Delgado Lillo, H. Clínico San Carlos
Luz Lozano Maneiro, HU. de Fuenlabrada
Recursos Humanos y Materiales
Coordinador
Miembros
José Antonio Sánchez Tomero, HU. La Princesa
Plan Estratégico Nefrología Página 5

Consuelo Muñoz de la Paz, HU. de Getafe
Auxiliadora Bajo Rubio, HU. La Paz
Gema Fernández Juárez., HU. Fundación Alcorcón
José Luño Fernández, HGU. Gregorio Marañón
Criterios de Calidad
Coordinador
Miembros
Relación Nefrología-Atención Primaria-Bioquímica
Coordinadores
Miembros
Emilio González Parra, Fundación Jiménez Díaz.
Relación Nefrología con el resto de las especialidades
Coordinador
Vicente Paraíso Cuevas, HU. del Henares
Miembros
Fernando de Álvaro Moreno, HU. Infanta Sofía
Estudio integral de racionalización de la actividad regional en nefropatología
Coordinador
Enrique Morales Ruiz, HU. 12 de Octubre
Miembros
Antolina Rodríguez Moreno, H. Clínico San Carlos
Teresa Olea Tejero, HU. La Paz
Cristina Galeano Álvarez, HU. Ramón y Cajal

Carmen Bernis Carro, HU. La Princesa
Plan estratégico para mejorar la organización y colaboración en materia de
información y elección de técnicas de TRS
Coordinador
Miembros
Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz
Maria Carmen Sánchez González, HU. La Princesa
Guillermina Barril Cuadrado, HU. La Princesa
Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM
Coordinadores
Miembros
Enrique Gruss Vergara, HU. Fundación Alcorcón
Antonio Chinchilla Molina, HU Ramón y Cajal
Pedro Jiménez Almonacid, HU. Fundación Alcorcón
Mejora organizativa del TRS en la Comunidad de Madrid
Coordinador
Miembros
Juan Martín Navarro, H. del Tajo
Jose Luis Teruel Briones, HU. Ramón y Cajal
Rafael Sánchez Villanueva, HU. La Paz
Mejora organizativa en materia de trasplante
Coordinadores
Amado Andrés Belmonte, HU. 12 de Octubre
Ana Fernández Rodríguez, HU. Ramón y Cajal
Miembros
Fernando Anaya Fernández-Lomana, HGU. Gregorio Marañón
Ana Isabel Sánchez Fructuoso, H. Clínico San Carlos

Carlos Jiménez Martín, HU. La Paz
Beatriz Sánchez Sobrino, HU. Puerta de Hierro
José M. Morales Cerdán, HU 12 de Octubre
Sociedad Madrileña de Trasplante
Docencia en Nefrología
Coordinador
Carmen Bernis Carro, HU. La Princesa
Miembros
María Carmen Sánchez González, HU. La Princesa
Ana Vigil Medina, HU. Severo Ochoa
Investigación e innovación en Nefrología
Coordinador
Alberto Ortiz Arduán, Fundación Jiménez Díaz.
Miembros
Diego Rodríguez Puyol, HU Príncipe de Asturias
Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz
PLAN ESTRATÉGICO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Coordinadores generales
Enfermedad renal crónica. Estadios iniciales (1-3). Detección, prevención y
continuidad asistencial
Roberto Alcazar Arroyo, HU. Infanta Leonor
José M. Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda. Coordinador
de la JD SOMANE
Emilio González Parra, Fundación Jiménez Díaz. Coordinador de la JD
SOMANE
Enrique Morales Ruiz, HU. 12 de Octubre, Coordinador de la JD SOMANE

Consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)
Antonio Cirugeda García, HU. Infanta Sofía
María Ángeles Goicoechea Diezhandino, HGU. Gregorio Marañón,
Coordinadora de la JD SOMANE
Fernando Tornero Molina, H. Clínico San Carlos, Coordinador de la JD
SOMANE
María Carmen Sánchez González, HU. La Princesa, Coordinadora de la JD
SOMANE
Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Hemodiálisis
Ramón Delgado Lillo, H Ruber, Coordinador de la JD SOMANE
Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal, Coordinadora de la JD
SOMANE
Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Diálisis Peritoneal
José M Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda
Francisco Coronel Díaz, H Clínico San Carlos Coordinador de la JD
SOMANE
Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz, Coordinadora de la JD SOMANE
Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Trasplante
Fernando Anaya Fernández-Lomana, HGU. Gregorio Marañón
Ana I. Sánchez Fructuoso, H. Clínico San Carlos
Carlos Jiménez Martín, HU. La Paz
Beatriz Sánchez Sobrino, HU. Puerta de Hierro
José M. Morales Cerdán, HU 12 de Octubre
Sociedad Madrileña de Trasplante
Julio Pascual Santos, Coordinador de la JD SOMANE
Rafael Pérez García, HU. Infanta Leonor, Coordinador de la JD SOMANE
Enfermedad renal crónica estadio 5. Tratamiento conservador y paliativo
Luis Orte Martínez, HU. Ramón y Cajal
Patricia de Sequera Ortiz, Coordinadora de la JD SOMANE
José A. Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos. Coordinador de la JD SOMANE

Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal. Coordinadora de la JD
SOMANE
Apoyo Técnico
Jose María Alcazar de la Osa, HU. 12 de Octubre
Claudia Yuste Lozano, HGU. Gregorio Marañón
Carlos Chamorro Jambrina, Oficina Regional de Trasplantes
Manuel Ignacio Aparicio Madre, Oficina Regional de Trasplantes
Rosa Mª de Andrés de Colsa, Subdirectora de Gestión y Seguimiento de
Objetivos en Hospitales
Ana Antigüedad García, Técnico Gestión Administrativa

ABREVIATURAS
ACC American College of Cardiology

ADC Asistencia a Domicilio Coordinada
AFB Biofiltración sin acetato
ALCER Asociación de lucha contra las enfermedades renales
AHA American Heart Association
AINEs Antiinflamatorios NO Esteroideos
AP Atención primaria
ARAII Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II
AV Acceso vascular
CAC Cociente Albúmina/creatinina
CCAA Comunidades Autónomas
CD Centro de diálisis
CI Consentimiento informado
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
CM Comunidad de Madrid
CUMS Cistografía miccional seriada
DALI Lipoaferesis
DAS Donante en asistolia
DCE Donante con criterios expandidos
DCTT Diabetes Control and Complication Trial
DM Diabetes Mellitus
DME Donante en muerte encefálica
DP Diálisis Peritoneal
DPA Diálisis Peritoneal Automática
DPCA Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
DVC DVC donación renal cruzada
DVR Donante vivo relacionado
EFQM Modelo Europeo de excelencia en la gestión
EPIRCE Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal Crónica en
España
ERA-EDTA European Renal Association- European Dialysis and
Transplant

ERC Enfermedad Renal Crónica
ERCA Enfermedad Renal Crónica Avanzada
ERP Enfermedad Renal Primaria
ESAD Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria
FAV Fistula arteriovenosa
FG Filtrado glomerular
FRA Fracaso Renal Agudo
FRCV Factores de Riesgo CardioVascular
GEFRAM Grupo de Estudio del Fracaso Renal Agudo en la Comunidad
de Madrid
HbA1c Hemoglobina glicosilada.
HC Historia Clínica
HD Hemodiálisis
HDF-OL Hemodialfiltración en línea
HTA Hipertensión arterial
IDR Inhibidores Directos de la Renina
IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IFCC International Federation of Clinical Chemistry
IMC Índice de Masa Corporal
JNC Joint National Commission
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
LDL Lipoproteina de baja densidad.
LE Lista de espera
LOSCAM Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid
MADIALISIS Grupo de diálisis de la Comunidad de Madrid
MDRD- Modification of diet in renal diisease – isotopic dilution mass
IDMS spectrometry
MIR Médico Interno Residente
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program.
ONT Organización Nacional de Trasplante
ORCT Oficina Regional de Coordinación de Trasplante
PA Presión Arterial
PTFE Prótesis vascular de politetrafluoretileno

REER Registro Español de Diálisis y Trasplante
REMER Registro Madrileño de Enfermos Renales
SEMERGEN Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
SEMG Sociedad Española de Médicos Generales
SERMAS Servicio Madrileño de Salud
SHARP Study of Heart and Renal Protection
SOMANE Sociedad Madrileña de Nefrología
SOMAMFyC Sociedad Madrileña de Médicos de Familia Comunitaria
TRS Tratamiento renal sustitutivo
Tx Trasplante renal
TxA Trasplante renal anticipado
TCyP Tratamiento conservador paliativo
UN Unidad de Nefrología
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCP Unidad de cuidados paliativos
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VHB Virus de la Hepatitis B
VHC Virus de la Hepatitis C
VPE Valoración Preferente Especialista

ÍNDICE DE TABLAS
1 Epidemiología de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE). 35

2 Poblaciones de referencia utilizadas de la CM. 36
Centros con prestación sanitaria de Nefrología con fondos
3 53
públicos.
Recursos humanos. Especialistas en Nefrología en los centros
4 55
hospitalarios de la CM.
5 Evolución de la Incidencia de TRS en la CM. 67
6 Evolución de la prevalencia de TRS en la CM. 67
7 Clasificación de la ERC y prevalencia de la ERC en cada estadio. 69
8 Prevalencia de la ERC. 70
9 Grupos de Riesgo de ERC. 73
10 Indicadores de ERC de la CM. 75
Indicadores de ERC de las Unidades de Nefrología y centros de
11 76
salud.
12 Indicadores de ERCA la CM. 84
13 Indicadores de ERCA de las Unidades de Nefrología. 85
14 Indicadores de hemodiálisis de CM. 96
15 Indicadores de hemodiálisis de las Unidades de Nefrología 97
16 Indicadores de diálisis peritoneal de CM. 106
17 Indicadores de diálisis peritoneal de las unidades de Nefrología. 107
Pacientes en lista de espera de trasplante renal en los 7 hospitales
18 112
trasplantadores.
Disparidad de los porcentajes de pacientes en lista de espera de
19 113
trasplante renal de trece Unidades de Diálisis en la CM
Tiempo de Espera previo a la inclusión en lista de espera de
20 116
trasplante renal.
21 Indicadores de tratamiento conservador la CM. 135
Indicadores de tratamiento conservador las Unidades de
22 136
Nefrología
23 Situación actual de las Consultas ERCA en la CM. 173

ÍNDICE DE FIGURAS
1 Evolución de la incidencia en el REMER 39

2 Evolución de la prevalencia en el REMER. 41
Esquema general de circulación de pacientes incidentes en
3 64
tratamiento renal sustitutivo.
Integración en red asistencial de los diversos tipos de tratamiento
4 65
de los pacientes con ERC estadio 5.
5 Cribaje, Valoración y Derivación de ERC 72
Algoritmo del Plan Estratégico para la circulación de pacientes en
6 82
ERCA y TRS.
7 ERC Estadio 5 no susceptible de tratamiento renal sustitutivo. 133
8 Acceso vascular en pacientes prevalentes en HD de la CM. 177
9 Prevalencia de catéter permanente por Centro de diálisis en la CM. 178
ÍNDICE de ANEXOS
Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de la

1 197
derivación de la enfermedad renal crónica en la CM
2 Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica. 205
3 Consentimiento informado para la Elección de Técnicas de diálisis. 217
4 Modelo de Voluntades Anticipadas. 219
5 Encuesta sobre la calidad de la prestación sanitaria. 223
Cuestionario de evaluación de Calidad de Vida Relacionada con la
6 227
Salud (EuroQol-5D).
7 Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica Avanzada 230
8 Definición de los Indicadores de Diálisis Peritoneal. 235
9 Indicadores de Tratamiento conservador. 237
10 Tratamiento conservador y paliativo. 239
11 Cuestionario breve de Evaluación Geriátrica. 243
Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del
12 247
residente en Nefrología.
13 Encuesta a tutores de residentes de Servicios de Nefrología 251
14 Encuesta realizada en los servicios de Nefrología 255

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 25
2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES ..................................................................... 29
2.1. Misión ........................................................................................................... 29
2.2. Visión............................................................................................................ 29
2.3. Valores ......................................................................................................... 29
3. OBJETIVOS PRINCIPALES ......................................................................... 31
3.1. General......................................................................................................... 31
3.2. Específicos ................................................................................................... 31
4. ANÁLISIS DE LA DEMANDA. REGISTRO MADRILEÑO DE
ENFERMOS RENALES .......................................................................................... 35
4.1. Análisis de la demanda ................................................................................. 35
4.1.1. Enfermedad Renal Crónica .................................................................... 35
4.1.2. Fracaso Renal Agudo (FRA) .................................................................. 36
4.2. Tratamiento Renal Sustitutivo. Registro Madrileño de Enfermos Renales .... 37
4.2.1. Incidencia del tratamiento renal sustitutivo ............................................. 39
4.2.2. Prevalencia del tratamiento renal sustitutivo........................................... 40
4.2.3. Trasplante renal ..................................................................................... 41
4.2.4. Mortalidad de los pacientes en TRS ....................................................... 42
4.3. Resumen ejecutivo ....................................................................................... 42
5. CARTERA DE SERVICIOS DE NEFROLOGÍA .......................................... 45
5.1. Ámbito de la Nefrología ................................................................................ 45
5.2. Áreas de un Servicio de Nefrología .............................................................. 46
5.2.1. Área de Consultas Externas ................................................................... 46
5.2.2. Área de Hospitalización .......................................................................... 47
5.2.3. Técnicas de Depuración ......................................................................... 47
5.2.4. Trasplante Renal .................................................................................... 47
5.2.5. Atención a patología de Urgencias ......................................................... 48
5.2.6. Asistencia Extrahospitalaria ................................................................... 48
5.3. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables a las distintas áreas. 48
6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES .................................................. 53
6.1. Recursos Humanos en los diversos centros asistenciales de Nefrología en la
CM ..................................................................................................................... 53
6.2. Gestión de Recursos Humanos y Materiales. Organización general ............. 56

6.2.1. Tiempos asistenciales, de gestión, docencia e investigación para los
diversos cargos de responsabilidad .................................................................... 57
6.2.2. El tiempo de un nefrólogo....................................................................... 57
6.2.3. Tiempo médico de un paciente nefrológico ............................................ 58
6.2.4. Realizar docencia (332h /Año compartidas con investigación) ............... 58
6.2.5. Realizar investigación ............................................................................ 59
6.2.6. Cartera de servicios ............................................................................... 59
7. PLAN ESTRATÉGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA......... 63
7.1. Introducción General al Tratamiento Renal Sustitutivo ................................. 63
7.1.1. Introducción............................................................................................ 63
7.1.2. Justificación............................................................................................ 63
7.1.3. Ámbito de aplicación .............................................................................. 66
7.1.4. Organización .......................................................................................... 67
7.2. Enfermedad Renal Crónica. Estadios iniciales (1-2). Detección, prevención y
continuidad asistencial ............................................................................................ 68
7.2.1. Introducción............................................................................................ 68
7.2.2. Justificación............................................................................................ 70
7.2.3. Misión ..................................................................................................... 71
7.2.5. Objetivos ................................................................................................ 71
7.2.6. Acciones ................................................................................................ 72
7.2.7. Requerimientos ...................................................................................... 74
7.2.8. Implantación del plan estratégico ........................................................... 75
7.2.9. Resumen ejecutivo ................................................................................. 76
7.3. Enfermedad Renal Crónica Avanzada .......................................................... 77
7.3.1. Introducción............................................................................................ 77
7.3.2. Justificación............................................................................................ 77
7.3.3. Misión ..................................................................................................... 77
7.3.5. Objetivos generales................................................................................ 78
7.3.6. Objetivos específicos ............................................................................. 79
7.3.7. Acciones ................................................................................................ 79
7.3.8. Requerimientos ...................................................................................... 82
7.3.9. Implantación del plan estratégico ........................................................... 83
7.4. Hemodiálisis ................................................................................................. 86

7.4.1. Introducción............................................................................................ 86
7.4.2. Justificación............................................................................................ 86
7.4.3. Misión ..................................................................................................... 87
7.4.5. Situación, Objetivos y Acciones propuestas ........................................... 87
7.4.6. Requerimientos ...................................................................................... 95
7.4.7. Implantación del Plan Estratégico .......................................................... 96
7.5. Diálisis peritoneal.......................................................................................... 98
7.5.1. Introducción............................................................................................ 98
7.5.2. Justificación............................................................................................ 98
7.5.3. Misión ..................................................................................................... 99
7.5.5. Situación, objetivos y acciones propuestas ............................................ 99
7.5.6. Requerimientos .................................................................................... 105
7.5.7. Implantación del Plan Estratégico ........................................................ 106
7.5.8. Resumen ejecutivo ............................................................................... 107
7.6. Trasplante Renal ........................................................................................ 108
7.6.1. Introducción.......................................................................................... 108
7.6.2. Justificación.......................................................................................... 109
7.6.3. Misión ................................................................................................... 109
7.6.4. Ámbito de Aplicación ............................................................................ 110
7.6.5. Epidemiología del trasplante renal en la CM (Datos REMER) .............. 110
7.6.6. Pacientes con indicación de Trasplante Renal ..................................... 113
7.6.7. Gestión de la lista de espera para trasplante ........................................ 119
7.6.8. Lista de Espera Compartida ................................................................. 121
7.6.9. Trasplante de riñón en pacientes que aún no han iniciado diálisis
(Trasplante anticipado) ..................................................................................... 123
7.6.10. Donantes de riñón: promoción de la disponibilidad de órganos viables
para trasplante renal ......................................................................................... 124
7.6.11. Plan de implantación progresiva de las acciones propuestas ............... 127
7.7. Tratamiento conservador y paliativo ........................................................... 129
7.7.1. Introducción.......................................................................................... 129
7.7.2. Justificación.......................................................................................... 129
7.7.3. Misión ................................................................................................... 130
7.7.4. Ámbito de aplicación ............................................................................ 130

7.7.5. Situación .............................................................................................. 130
7.7.6. Objetivos .............................................................................................. 130
7.7.7. Acciones .............................................................................................. 131
7.7.8. Requerimientos .................................................................................... 132
7.7.9. Implantación del Plan Estratégico ........................................................ 133
7.7.10. Resumen Ejecutivo .............................................................................. 136
8. CRITERIOS DE CALIDAD EN NEFROLOGÍA ......................................... 139
8.1. Objetivos .................................................................................................... 139
8.2. Red asistencial para la atención integrada al paciente con enfermedad renal ..
................................................................................................................... 140
8.3. Diagnóstico y tratamiento de nefropatías .................................................... 140
8.4. Criterios de calidad en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada 141
8.5. Gestión y Calidad del Proceso de diálisis ................................................... 142
8.5.1. Criterios mínimos de calidad en Diálisis Peritoneal .............................. 143
8.5.2. Criterios mínimos de calidad en Hemodiálisis ...................................... 145
8.5.3. Criterios mínimos de calidad en Trasplante Renal................................ 146
8.6. Historia Clínica Electrónica ......................................................................... 147
9. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES .................................... 151
9.1. Relación Nefrología-Atención Primaria. ...................................................... 151
9.2. Relaciones con Cardiología/Medicina Interna ............................................. 151
9.3. Relaciones con Urología ............................................................................. 153
9.3.1. Litiasis renal ......................................................................................... 153
9.3.2. Trasplante renal ................................................................................... 154
9.4. Relaciones con Cirugía vascular................................................................. 155
9.5. Relaciones con otras especialidades para la atención al paciente diabético. ....
................................................................................................................... 156
10. DOCENCIA EN NEFROLOGÍA ................................................................ 161
10.1. Introducción ............................................................................................ 161
10.2. Resumen Ejecutivo ................................................................................. 163
11. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN NEFROLOGÍA ....................... 165
12. MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN. PUNTOS ESTRATEGICOS
CLAVE EN NEFROLOGIA .................................................................................. 169
12.1. Estudio integral de racionalización de la actividad regional en
Nefropatología ...................................................................................................... 169
12.1.1. Situación actual .................................................................................... 169

12.1.2. El papel de la biopsia renal en la Nefrología......................................... 169
12.1.3. Necesidad de una nueva planificación ................................................. 170
12.1.4. Centralización de la Nefropatología ...................................................... 171
12.1.5. Posibles soluciones .............................................................................. 171
12.1.6. Conclusiones ........................................................................................ 172
12.2. Plan para la mejora de la organización y colaboración en materia de
información y elección de técnicas de TRS ........................................................... 172
12.2.1. Introducción.......................................................................................... 172
12.2.2. Ámbito de aplicación ............................................................................ 173
12.2.3. Objetivos generales.............................................................................. 174
12.2.4. Objetivos específicos ........................................................................... 174
12.2.5. Acciones .............................................................................................. 174
12.2.6. Requerimientos .................................................................................... 175
12.2.7. Tratamiento conservador...................................................................... 175
12.3. Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM ................ 177
12.3.1. Análisis de la situación actual del acceso vascular para HD en la CM.. 177
12.3.2. Criterios de organización por centros y centros de referencia .............. 178
12.3.3. Requerimientos y protocolo de actuación de los Centros de Referencia
para la atención del Acceso Vascular para hemodiálisis en la CM .................... 179
12.4. Mejora organizativa del TRS en la CM .................................................... 180
12.4.1. Introducción.......................................................................................... 180
12.4.2. La independencia de los servicios públicos en la información y orientación
sobre el TRS ..................................................................................................... 180
12.4.3. La necesidad de igualdad entre públicos y privados concertados en
materia de prestaciones .................................................................................... 182
12.4.4. La conexión de los centros Privados- concertados con el hospital de
referencia (Hª Clínica compartida) .................................................................... 182
12.5. Mejora organizativa en materia de Trasplante Renal en la Comunidad de
Madrid ................................................................................................................ 183
12.5.1. Introducción.......................................................................................... 183
12.5.2. Acciones .............................................................................................. 185
13. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 189
ANEXOS ................................................................................................................. 195

INTRODUCCIÓN

1. INTRODUCCIÓN
La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (CM), como titular del

Servicio Madrileño de Salud, y a través de la Dirección General de Atención
Especializada, ha promovido la elaboración del Plan Estratégico de Nefrología
en el entorno de la libertad de elección.
El Plan pretende reflejar la situación asistencial, docente e investigadora

actuales, y a continuación hacer propuesta de implementación de medidas
como respuesta a las necesidades presentes y futuras, así como el desarrollo
de herramientas de coordinación e integración de programas preventivos y
asistenciales en los problemas de salud que conciernen a nuestra especialidad.
Este análisis debe orientarse según el actual marco de gestión de recursos,

adaptado a la libre elección de centro y especialista en el Servicio Madrileño de
Salud, con el objetivo básico del aumento de la calidad asistencial centrado en
las necesidades y expectativas del paciente.
El Plan Estratégico de Nefrología representa una oportunidad, que la

Consejería de Sanidad de la CM ha brindado a los especialistas en Nefrología
para realizar un análisis actualizado de las actividades que actualmente se
desarrollan en los hospitales de la CM y proyectar las acciones que se
consideren oportunas para conseguir que la situación futura además de ser un
proyecto eficaz y eficiente, se adecue a las necesidades y expectativas de los
pacientes y de los profesionales. Todo ello encuadrado en el nuevo marco de
Área Única y Libre Elección que pretende ofertar homogeneización en la
asistencia.
En su elaboración han sido tenidos en cuenta, los diferentes grupos de interés

implicados en la asistencia: Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE),
Servicio Madrileño de Salud, Consejería de Sanidad, Pacientes, Atención
Primaria como proveedor y otros especialistas y profesionales de la salud.
Como todo plan estratégico analizará la situación actual y marcará la hoja de

ruta a seguir para acceder a la situación que en el futuro se pretenda alcanzar.
A la hora de definir el modelo del Plan, se han tenido presentes los siguientes
principios básicos:
Principio 1.- El estado directamente o a través de las CCAA debe garantizar la

universalidad, la equidad y la calidad de la asistencia sanitaria en la atención
de los enfermos renales.
Principio 2.- El plan estratégico de Nefrología debe abordar todos los aspectos
de la enfermedad renal desde la prevención hasta el tratamiento renal
sustitutivo, así como aquellos campos relacionados con la depuración
sanguínea extracorpórea y la hipertensión arterial.

Principio 3.- La organización de la atención nefrológica en la Comunidad de
Madrid presenta algunos desequilibrios estructurales, organizativos y
funcionales que es necesario subsanar para mejorar la eficiencia y la calidad
del sistema.
Principio 4.- El plan estratégico de Nefrología debe incluir aspectos que

mejoren el coste-efectividad del sistema. La racionalidad social y científica en la
definición y control del gasto sanitario debe conseguirse con la participación de
los profesionales sanitarios.
Principio 5.- La salud renal debe abordarse desde un enfoque multidisciplinar.

El plan estratégico de Nefrología debe incluir estrategias y protocolos de
trabajo común con otras especialidades.
Principio 6.- El plan estratégico de nefrología debe incluir aspectos de mejora

de la formación de nuevos especialistas y la formación continuada.
Principio 7.- El documento debe incluir la investigación y la innovación en

Nefrología.
Por tanto, el Plan Estratégico de la Especialidad de Nefrología intenta efectuar

un análisis exhaustivo de la especialidad, considerando sus características y
aspectos concretos más importantes, siempre relacionados con la práctica
clínica y con la intencionalidad de conseguir de manera eficaz y eficiente la
Atención Integral del paciente.
Se trata, de forma general y en base al conocimiento de lo que hacemos en la

actualidad, de definir criterios que permitan abordar la homologación de
nuestra práctica clínica habitual, determinar las relaciones interprofesionales
con Atención Primaria y otras especialidades médicas, estableciendo circuitos
que faciliten la continuidad asistencial, bajo criterios de calidad científico-
técnica, eficacia y eficiencia, y sin olvidar la definición de líneas estratégicas del
futuro que queremos para nuestra profesión. La implantación del área única y
de la libre elección de centro y facultativo supone un cambio de concepto en el
modelo asistencial público en la CM y obliga a realizar cambios estructurales y
funcionales.
Para la elaboración de este documento se ha considerado el Plan de Calidad

Integral de los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid, de 27 de Junio
de 2002 y la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la
Comunidad de Madrid (LOSCAM) que establece la creación y organización del
Sistema Sanitario de la CM, bajo los principios de equidad e igualdad efectiva
en el acceso, desde una concepción integral del Sistema que contempla la
promoción de la salud, la educación sanitaria, la prevención de la enfermedad y
la asistencia sanitaria.
El Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la CM, que se articula

dentro del Modelo de Excelencia, adoptado por nuestra Comunidad, parte de
los siguientes principios:
I. La orientación del Sistema a los ciudadanos, teniendo en cuenta sus

opiniones, promoviendo su participación y estableciendo los instrumentos
necesarios para el ejercicio de sus derechos.
II. La participación de la Sociedad Civil en la definición y evaluación de la
política sanitaria.
III. La mejora de las prestaciones sanitarias públicas tanto en sus aspectos de
gestión como en las condiciones de acceso.
IV. La racionalización, eficacia, eficiencia y humanización de los servicios
sanitarios públicos y privados, basadas en una gestión más autónoma y
responsable.
V. La adecuación de los sistemas retributivos, de formación y de participación
de los profesionales en las decisiones de la organización sanitaria.
Desde estos principios generales se consideran cinco ejes estratégicos de

actuación en consonancia con aquellos y con la Ley 12/2001, de 21 de
diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que serían:
Asumir las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Garantizar la gestión de calidad de los servicios sanitarios.
Garantizar la calidad de las políticas de Salud Pública.
Gestionar el conocimiento.
Impulsar la innovación y modernización del Sistema Sanitario.
Este Plan específico de nuestra Comunidad, es concluyente con el Plan de

Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010. Éste, contempla 6
grandes áreas de actuación que se concretan en 12 estrategias, 41 objetivos y
189 proyectos de acción. Las áreas y estrategias principales son:
Protección, promoción de la salud y prevención. Salud y hábitos de vida.

Fomento de la equidad. Impulsar políticas de salud basadas en las mejores
prácticas. Analizar políticas de salud y proponer acciones para reducir las
inequidades en salud con énfasis en las desigualdades de género.
Apoyo a la planificación de los recursos humanos en salud. Adecuación de
los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud (SNS) a las
necesidades de los servicios sanitarios.
Fomento de la excelencia clínica. Evaluar las tecnologías y procedimientos
clínicos y de gestión. Acreditar y auditar centros y servicios sanitarios.
Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios
del SNS. Mejorar la atención a pacientes con determinadas patologías.
Mejorar la práctica clínica.

2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES
2.1. Misión
Los servicios de Nefrología de la CM tendrán la misión de proporcionar a los

ciudadanos una atención integral de las enfermedades renales, la hipertensión
arterial, los trastornos hidroelectrolíticos, así como el tratamiento de otras
enfermedades y patologías subsidiarias de depuración extracorpórea,
basándose en la evidencia científica, con el compromiso de mantener un alto
nivel científico a través de la Formación Continuada, la Docencia y la
Investigación.
La Actividad Asistencial estará orientada a las necesidades del ciudadano,

integrando la innovación y la investigación biosanitaria, y tratará de garantizar
la universalidad, sostenibilidad, igualdad, equidad y accesibilidad en el contexto
del sistema de libre elección de hospital y especialista.
La asistencia debe complementarse con actividades preventivas, de promoción

de la salud y de concienciación de la importancia sociosanitaria de las
enfermedades renales.
2.2. Visión
Los servicios de Nefrología de la CM tienen vocación de excelencia para

alcanzar los objetivos de su misión y satisfacer las expectativas de los
pacientes y sus familias, de modo que puedan llegar a ser referentes en la
Prevención, Asistencia, Docencia e Investigación de las enfermedades renales.
Para ello aplicarán técnicas de gestión centradas en el paciente y en el
profesional, que propicien el trabajo en equipo, la motivación profesional, la
calidad total y la mejora continua de los procesos asistenciales.
Se tratará de llegar a poner al servicio de los ciudadanos de la CM una

atención especializada prestada por profesionales de alto nivel de cualificación
e integrada en un proceso de continuidad asistencial, poniendo a su
disposición todos los avances de las ciencias de la salud y de la tecnología,
adaptándose de forma continua a los cambios del entorno a través de la
formación, investigación e innovación para que los servicios de Nefrología sean
modelos de eficacia, eficiencia y equidad.
2.3. Valores
Atención orientada al paciente, eje central, nuestra razón de ser. Su

satisfacción y seguridad son primordiales para nuestra actividad.
Atención personalizada, respetuosa y ágil a nuestros pacientes y clientes,
entre los que se incluyen otros especialistas.

Motor de Innovación y espíritu investigador incorporando las oportunidades
que brindan las nuevas tecnologías y promoviendo la aplicación clínica de
la investigación para el desarrollo de la Medicina.
Compromiso en la mejora continua de la calidad.
Búsqueda permanente de la excelencia en los ámbitos científico-técnicos
(Prevención, Asistencia, Docencia e Investigación) y humanos (relación con
el paciente y con otros profesionales).
Trabajo en equipo promoviendo la colaboración con otros profesionales y la
coordinación con otros niveles asistenciales.
Compromiso social guiándonos por valores éticos de equidad, dignidad,
honestidad y confianza ante otros profesionales, los pacientes y los
ciudadanos, desarrollando actuaciones de valor para la Sociedad.
Rendimiento en las actuaciones persiguiendo el máximo de eficiencia y
eficacia.
Compromiso con la formación continuada de los nefrólogos con el fin de
lograr mejorar las competencias profesionales.

3. OBJETIVOS PRINCIPALES
3.1. General
Crear las líneas futuras de desarrollo de la especialidad de Nefrología en los

hospitales de la CM, en el nuevo entorno creado por la libertad de elección y el
Área Única. Buscando la eficiencia y la excelencia, en la calidad científico
técnica, en la calidad percibida y en la seguridad del paciente. Considerando la
actual situación económica, todos los hospitales madrileños y las diferentes
modalidades de gestión.
3.2. Específicos
1. Precisar la situación actual de la atención Nefrológica en la CM.

2. Proporcionar un conocimiento adecuado de la Especialidad de Nefrología a
los diferentes colectivos: sociedad, pacientes, otros especialistas y
Administración.
3. Identificar las expectativas y necesidades de los diferentes grupos de
interés en relación a la especialidad de Nefrología.
4. Elaborar un plan global de actuación que reúna la visión, la organización de
los servicios, el modelo asistencial y las estrategias de intervención, con el
fin dar una respuesta efectiva y eficiente.
5. Facilitar la adaptación de los Servicios de Nefrología al entorno siempre
cambiante.
6. Establecer las líneas de actuación en el ámbito de la libre elección.
7. Definir el posicionamiento presente y futuro de la Especialidad para dar una
respuesta efectiva y eficiente a su responsabilidad frente a la población y al
Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).
8. Avanzar y consolidar el proceso de homogenización e integración funcional
de los Servicios que componen la actual organización a través de la
definición de una política y estrategia única para todos ellos.
9. Definir un rumbo para la Especialidad con el objeto de que todas las
innovaciones e iniciativas estén orientadas a lograr un escenario definido,
evitando, o disminuyendo en lo posible, la improvisación y el desorden.
10. Fomentar la participación e implicación de sus profesionales, buscando
consenso y compromiso.

ANÁLISIS DE LA DEMANDA.
REGISTRO MADRILEÑO DE
ENFERMOS RENALES

4. ANÁLISIS DE LA DEMANDA. REGISTRO MADRILEÑO DE
ENFERMOS RENALES
4.1. Análisis de la demanda
4.1.1. Enfermedad Renal Crónica
La mejor aproximación para conocer la prevalencia de la Enfermedad Renal

Crónica (ERC) en la CM es extrapolar los datos del Estudio Epidemiológico de
la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE) (Tabla 1). Este estudio
epidemiológico, con una muestra censal en toda España, detectó que un 9,16
% de la población presentaba algún grado de ERC y el 6,5 % de la población
estadios 3-5, con un intervalo de confianza del 95% entre 5,4 y 8,2%. Los
factores predictivos independientes de ERC eran la edad, obesidad e
hipertensión arterial (HTA). Esta prevalencia de ERC es especialmente alta
entre las personas mayores y es similar a la de otros países de nuestro
entorno.
Tabla 1.Epidemiología de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE). Tomado de Otero et al. (55)
Total Hombres Mujeres > 65 años
ESTADIO ERC (K/DOQI) % % % %

ESTADIO 1 0.99 1.44 0.58 1.1
ESTADIO 2 1.34 1.34 1.34 1.1
ESTADIO 3 6.53 5.45 7.51 20.5

a 45-59 5,45 4,7 6,2 16.8
b 30-44 1,08 0,8 1,4 3.7
ESTADIO 4 0.27 0.39 0.16 0.92
ESTADIO 5 0.03 0 0.05 --
Total ERC 9.16 8.62 9.65 23.62
N 2746 1302 1444 578
Según los datos poblacionales de la CM (Tabla 2), podríamos estimar una

prevalencia de ERC, estadios 3-5, de 339.825 personas de 20 o más años. Si
nos atenemos a personas con estadios 4 y 5 la cifra es de 13.493. Este número
debería servir de base para estimar los pacientes que se deberían seguir en las
consultas de Nefrología y concretamente en las consultas de ERC avanzada
(ERCA).

Tabla 2. Poblaciones de referencia utilizadas de la CM. Fuente: Instituto de Estadística de la CM de
Madrid
2008 0-14 años 15-44 años 45-64 años 65-74 años >74 años Total
Hombres 472.189 1.494.808 710.744 203.920 158.997 3.040.658
Mujeres 447.883 1.463.978 786.615 251.984 280.520 3.230.980
Total 920.072 2.958.786 1.497.359 455.904 439.517 6.271.638
Hombres 489.495 1.502.085 729.294 208.186 165.814 3.094.874
Mujeres 464.286 1.474.017 806.408 256.140 291.207 3.292.058
Total 953.781 2.976.102 1.535.702 464.326 457.021 6.386.932
Hombres 504.445 1.486.045 748.088 213.286 172.574 3.124.438
Mujeres 478.314 1.468.007 825.736 262.167 300.022 3.334.246
Total 982.759 2.954.052 1.573.824 475.453 472.596 6.458.684
Hombres 512.756 1.459.498 763.032 218.973 178.585 3.132.844
Mujeres 486.908 1.451.743 841.541 268.559 308.085 3.356.836
Total 999.664 2.911.241 1.604.573 487.532 486.670 6.489.680
Hombres 517.564 1.426.198 778.449 222.942 185.088 3.130.241
Mujeres 491.106 1.430.048 857.857 272.056 317.252 3.368.319
Total 1.008.670 2.856.246 1.636.306 494.998 502340 6.498.560
Hombres 520.243 1.390.770 792.622 229.938 190.151 3.123.724
Mujeres 494.267 1.402.206 872.420 279.676 323.258 3.371.827
Total 1.014.510 2.792.976 1.665.042 509.614 513.409 6.495.551
Está en marcha una encuesta promovida por la Sociedad Madrileña de

Nefrología (SOMANE) sobre la prevalencia de pacientes seguidos en las
consultas de ERCA en la CM.
4.1.2. Fracaso Renal Agudo (FRA)
No existe ningún estudio reciente sobre la epidemiología del FRA en la CM. El

estudio más completo se publicó en 1996 por el Grupo de Estudio del Fracaso
Renal Agudo en la Comunidad de Madrid (GEFRAM) que englobaba la
mayoría de los hospitales de la CM. La incidencia encontrada fue de 209 casos
pmp. (195-223). Se observó que el FRA es más frecuente en varones y en
mayores de 60 años.

En el estudio GEFRAM, los distintos FRA procedían de los siguientes
departamentos o áreas hospitalarias:
60 % de origen en la comunidad
40 % aparición hospitalaria:
o 34 % Servicios médicos
o 23 % Servicios quirúrgicos
o 27 % Unidades de Cuidados Intensivos
o 3 % Otros servicios
o 13 % Servicio de Nefrología
Desde los criterios de clasificación han cambiado y se desconoce si ha habido

también cambios en la epidemiología y la etiología. En este momento se está
desarrollando un nuevo Estudio epidemiológico del FRA en la CM (GEFRAM
2), mediante un proyecto parcialmente subvencionado con una Beca concedida
por la SOMANE.
4.2. Tratamiento Renal Sustitutivo. Registro Madrileño de Enfermos

Renales
La mejor información sobre el tratamiento renal sustitutivo (TRS) en la CM nos

la aporta el Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER). La constitución
de un registro de enfermos renales en la CM ha sido uno de los principales
objetivos de la colaboración entre la Consejería de Sanidad, la asociación de
enfermos renales (ALCER) y la SOMANE desde su creación. Un registro de
pacientes en TRS es una herramienta básica para conocer, estructurar y
mejorar la asistencia a estos pacientes. Por ello se planificó el desarrollo legal y
técnico de un registro oficial, universal y público en colaboración con la
Consejería de Sanidad.
Se pueden describir tres etapas en la elaboración del registro:
1. La primera nace del impulso colaborativo de los propios nefrólogos, con

una recogida de datos agregados de 2004 que se hace progresivamente
más exhaustiva hasta 2007. Durante esta etapa se encargó la recogida y
gestión de datos a la empresa COSH-consultores de sobrada experiencia
en este campo.
2. La segunda etapa de transición, año 2008, de la que emanó el primer
informe del REMER incluyó datos individualizados de la práctica totalidad
de los pacientes en TRS en nuestra Comunidad, y fue desarrollada con
medios propios por SOMANE.
3. La tercera incluye los datos desde el 1 de Enero de 2009 en su formato
oficial, coordinada por la Consejería de Sanidad a través de la Oficina
Regional de Coordinación de Trasplantes (ORCT) y comienza con la

creación del REMER publicado en la Orden 685/2008, de 23 de
septiembre de la Consejería de Sanidad, por la que se crea el Registro
Madrileño de Enfermos Renales en la Comunidad de Madrid (REMER) en
el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid de 10 de octubre de 2008.
En esta Orden se fijaban los objetivos y ámbito de aplicación del Registro,
que afecta obligadamente a todos los centros de la Comunidad de Madrid
que traten la ERC con TRS.
Tras la creación formal del REMER, se procedió al desarrollo de la Orden

685/2008 y fue constituida la Junta Técnica del REMER en Diciembre de 2008,
como un grupo de trabajo conjunto entre la Consejería (vía ORCT), SOMANE y
ALCER. Simultáneamente, se continuó trabajando en una aplicación
centralizada que acogiera el registro, de modo que fuera accesible vía web
desde todos los centros públicos, privados y concertados de Madrid. La base
de datos fue diseñada por el equipo técnico de SOMANE incluyendo todas las
variables aprobadas por el Comité Técnico del REMER. En cada Centro se
nombraron responsables del REMER.
Además de la actualización retrospectiva continua desde la oficina de la ORCT,

se está trabajando en un registro retrospectivo de trasplantes en la CM desde
1965 con un total de 10.708 pacientes recogidos que suponen el 91.5 % de
todos los trasplantes realizados en ese periodo.
Los registros anuales se han ido enviando al registro español de diálisis y

trasplante (REER), y estos a su vez, a través de este al registro de la European
Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA).
El 2 de octubre de 2014 se puso en marcha una nueva versión informática del

Registro con las siguientes características:
Rediseño de la “interface” con el usuario con mejoras para hacer una web
más “amigable” que evite errores y facilite la información online.
Mayor rapidez en los procesos informáticos internos.
Separación de los pacientes “pasivos”: fallecidos, trasladados a otra
comunidad, recuperación de la función renal, pérdidas de seguimiento.
El “Centro de referencia del tratamiento”, según el programa CIBELES
(Área Única).
Mayor facilidad en los procedimientos de cambios de pacientes entre
centros.
Ampliación de información y operatividad en el proceso de Lista de Espera.
Posibilidad de generar listados de explotación por centros, aunque todavía
no está operativa esta opción.

La última edición publicada corresponde al Informe REMER 2008-2012.
(http://bit.ly/NBZciH), si bien ya tenemos disponibles todos los datos del año
2013, cuyo informe se va a publicar en breve (en prensa).
Este informe abarca con datos individuales, a toda la población en TRS en la

Comunidad de Madrid, en el periodo 2008 a 2013.
4.2.1. Incidencia del tratamiento renal sustitutivo
En el periodo 2008-2012, se observó que la incidencia de pacientes en TRS

disminuía en la CM. Este descenso era tanto en valores absolutos, 735 a 680
pacientes / año, como en relativos a la población, de 117 a 104,6 pmp. El
REER también apreció, a nivel español, una disminución paralela de la
incidencia, aunque en niveles medios más altos, de 140 a 120 pmp. Esta
disminución de la incidencia aparecía en todos los rangos de edad, aunque era
más acusada en los mayores de 74 años, con una caída del 23,3 %. La
disminución de la incidencia era algo más acusada en las mujeres que en los
hombres, 15 vs 10%, respectivamente. Sin embargo en el 2013 se ha
observado un repunte de la incidencia que aumentó hasta 122,1 pmp dato que
ha sido también objetivado en el REER con 124,7 pmp. (Figura 1).
Figura 1. Evolución de la incidencia en el REMER

Este repunte de la incidencia se observa en ambos géneros, siendo
especialmente notorio en los mayores de 74 años. A pesar de que se están
incluyendo en TRS menos pacientes mayores. En 2013 la técnica de inicio fue
mayoritariamente la HD (80,8 %), seguida de la DP (15,1 %) y posteriormente
del trasplante renal (Tx) anticipado en prediálisis (5,1 %) (Figura 1, pág 26). En
el año 2008 se realizaron 19 Tx renales anticipados, que en el 2013 han
aumentado a 40. La media de la edad con la que comienzan TRS los pacientes
se sitúa en torno a los 63 años (62,8–62,9 años). Los pacientes que inician
TRS en HD (64,7±16 años) son de media mayores que los de DP (57±14
años), y estos a su vez que los de Tx (49,1±18 años). Las enfermedades
renales primarias (ERP) causantes del inicio del TRS, han variado en estos
seis años. Las glomerulonefritis y las causas no filiadas han disminuido y por el
contrario, la diabetes ha aumentado.
4.2.2. Prevalencia del tratamiento renal sustitutivo
La prevalencia de pacientes en TRS ha aumentado cada año desde el 2008 al

2013 (Figura 2), tanto en valores absolutos, de 5.578 a 6.488 pacientes, como
en relación con la población de la CM, de 889,6 pacientes pmp. en 2008 a
999,1 pacientes pmp. en 2013. Este aumento de la prevalencia corresponde
fundamentalmente a pacientes con un Tx funcionante, que han pasado de
2925 en 2008 a 3631 en 2013. El aumento en los pacientes en HD y DP es
discreto; los pacientes en HD han pasado de 2316 en 2008 a 2506 en 2013.
Los de DP han pasado de 333 en 2008 a 351 en 2013.

Figura 2. Evolución de la prevalencia en el REMER
Los pacientes prevalentes en TRS en la Comunidad de Madrid se distribuyen

un 56 % con trasplante funcionante, un 38,6 % en HD y un 5,4 % en DP. El
porcentaje de pacientes con trasplante funcionante en la CM es superior al de
la media nacional.
La principal causa de enfermedad renal primaria (ERP) entre los pacientes

prevalentes en 2013 son la glomerulonefritis con 21.5 %, seguida de la
diabetes con un 17,4 % y enfermedades no filiadas (15,1%).
4.2.3. Trasplante renal
En los 6 años estudiados en la CM se han realizado 2407 Tx renales en

adultos y 81 infantiles. El número de trasplantes renales totales anuales está
estabilizado con 407 Tx en 2008 y 406 Tx en 2013. El número de trasplantes
de donante vivo ha sido de 162 en adultos y 63 infantiles, con unas cifras
anuales similares desde 2008, salvo un ligero repunte en el año 2011.
En Madrid, 7 hospitales que realizan la técnica del trasplante de riñón,

destacando por su número el HU. 12 de Octubre, el H. Cínico San Carlos, el
HU. Ramón y Cajal, el HU. La Paz y el HGU. Gregorio Marañón.

La edad media del paciente en el momento del trasplante renal en 2013 fue de
52,4 años. No existiendo diferencias significativas ni por género ni por ERP. La
edad en el momento del trasplante condiciona la supervivencia del injerto.
4.2.4. Mortalidad de los pacientes en TRS
El número de pacientes en TRS fallecidos en 2008, 486 pacientes, ha

aumentado en el 2013 a 566. La prevalencia en esos años ha aumentado y por
lo tanto los pacientes en riesgo de muerte. La tasa bruta anual de mortalidad
en HD subió del 13,4 % en 2008 a 14,5 % en 2013. En el último año la
mortalidad en DP ha sido del 9,3 % % y la del Tx el 2,8 %. Así mismo, la edad
media de los fallecidos ha aumentado de 70,3 años en el 2008 a 71,3 años en
el 2013. Durante este periodo de 6 años la edad media de fallecimiento ha sido
1,3 años superior en las mujeres respecto a los hombres. La edad media de los
pacientes fallecidos durante el seguimiento de 6 años, ha sido de 65,4 años en
DP, 75 años en HD y 65,3 años en trasplante. Las causas de la muerte varían
según la técnica, así tenemos que en DP las muertes súbitas son el 30,3% de
los fallecimientos, las causas infecciosas el 28% y las vasculares un 15,2%. En
la HD la causa más frecuente de muerte son las muertes súbitas, con un
27,2%, seguida de las infecciosas, con un 24,4% y las vasculares 13,3%. En el
trasplante, las muertes súbitas explican el 29,2% de los fallecimientos, seguido
de causas infecciosas, con un 27,1% y de los cánceres con un 17,3%. Los
pacientes diabéticos son los más proclives a fallecer por muerte súbita,
infecciones y complicaciones vasculares.
4.3. Resumen ejecutivo
La prevalencia de la ERC es elevada en la población general, sin embargo

mucha frecuencia no está diagnosticada (“Enfermedad renal oculta”). El
Servicio de Nefrología se debe ocupar de la prevención, diagnóstico y
tratamiento precoz de la enfermedad renal. La colaboración con Atención
Primaria y otras especialidades es clave en la detección precoz.
Según el estudio GEFRAM-1 el FRA tiene una elevada incidencia en el
medio hospitalario en la CM, si bien es preciso un nuevo estudio que aporte
información sobre la situación actual.
El REMER, fruto del trabajo en equipo entre la Consejería de Sanidad-
Oficina Regional de Coordinación de Trasplante y la Nefrología Madrileña
es una herramienta consolidada e imprescindible para el conocimiento del
TRS en la CM, cuya metodología ha de progresar y adaptarse a los nuevos
requerimientos.

CARTERA DE SERVICIOS

5. CARTERA DE SERVICIOS DE NEFROLOGÍA
5.1. Ámbito de la Nefrología
El Servicio de Nefrología se encarga de la Asistencia sanitaria nefrológica, así

como la Docencia e Investigación en Nefrología.
Respecto a la Asistencia Sanitaria dará cobertura a toda el Área Sanitaria

correspondiente proporcionando una asistencia de la mejor calidad utilizando
todos los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad. Su
misión desde el punto de vista de la asistencia implica los siguientes aspectos:
1. Prevención sanitaria de la Enfermedad Renal y de sus factores de riesgo.

2. Diagnóstico y tratamiento precoz de la hipertensión arterial. Diagnóstico y
tratamiento precoz de la Nefropatía Diabética.
3. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales congénitas y
adquiridas y del fracaso renal agudo.
4. Diagnóstico y tratamiento de alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base.
5. Cobertura universal del tratamiento integrado de la Enfermedad Renal
Crónica terminal: Hemodiálisis, Diálisis peritoneal y Trasplante renal.
6. Técnicas continúas de depuración extrarrenal en sus diversas indicaciones.
7. Técnicas de Aféresis Terapéuticas en enfermedades renales y no renales.
8. Nefrología diagnóstica e Intervencionista.
Las carteras de servicios dentro de un sistema sanitario deben ser

coordinadas, especialmente para aquellas situaciones de baja demanda y/o
alta complejidad (cometido clave de la Dirección General de Hospitales del
sistema). Las plantillas de las unidades de gestión estarán ajustadas de
acuerdo a esta carta de servicios y la población a atender.
Aquellos servicios pertenecientes a hospitales de máximo nivel, deberán

disponer de la mayoría de estos servicios, mientras que los de niveles
inferiores adaptarán su carta a unos mínimos obligados (consulta externa,
hospitalización a propio cargo y diálisis de crónicos y agudos) y otros
potestativos, de acuerdo con el resto de este plan estratégico. Puede existir la
figura del nefrólogo consultor en un hospital que no pretenda un
servicio/sección de nefrología
Las peculiaridades del hospital pueden condicionar unos requerimientos

asistenciales particulares que incrementen la necesidad de recursos humanos
específicos. Los estándares asistenciales deberían ayudar a regular la carta de
servicios y la plantilla de las unidades.

En las siguientes páginas de este documento se expresa la cartera completa
potencial de servicios de un Servicio de Nefrología.
5.2. Áreas de un Servicio de Nefrología
Las diferentes patologías que diagnostica y trata un Servicio de Nefrología, se

encuentran englobadas en las siguientes áreas:
5.2.1. Área de Consultas Externas

A. Nefrología General. Diagnóstico y tratamiento de las siguientes
patologías:
Nefropatías primarias
Nefropatías secundarias a enfermedades sistémicas
Enfermedades hereditarias con afectación renal
Hipertensión arterial esencial de difícil control
Hipertensión arterial secundaria
Riesgo vascular en pacientes con patología renal
Infecciones urinarias de repetición
Tubulopatías y litiasis renal
Alteraciones del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico
Fracaso renal agudo
Enfermedad renal crónica
B. Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Seguimiento y tratamiento de
los pacientes con ERC estadio 4-5 y las complicaciones asociadas a la
progresión de la enfermedad renal:
Control de la anemia.
Control del metabolismo calcio-fósforo.
Control del equilibro ácido-base y alteraciones hidroelectrolíticas.
Control de riesgo vascular y prevención secundaria de eventos.
Control de la nutrición y dieta.
Información de las alternativas de tratamiento sustitutivo renal
Lista de espera de trasplante renal.
Preparación para la opción escogida de tratamiento sustitutivo renal:
hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal.
C. Trasplante renal. Seguimiento y tratamiento de los pacientes
trasplantados renales, desde una perspectiva integrada.

5.2.2. Área de Hospitalización
A. General
B. Trasplante renal
C. Interconsultas. Hospital de día:
Pruebas funcionales.
Tratamientos con inmunosupresores.
Ferroterapia intravenosa.
Antivirales en trasplantes renales.
D. Unidad de corta estancia
Biopsias renales.
Arteriografía y otros procedimientos angiográficos.
Fístulas arteriovenosas.
Colocación de catéteres peritoneales.
5.2.3. Técnicas de Depuración
A. Hemodiálisis
Hospitalaria:
o Unidad de agudos
o Unidad de crónicos:
 U. serología negativa
 U. serología positiva:
- U. Hepatitis B
- U. Hepatitis C
- U.VIH
Centros periféricos
Domiciliaria
B. Diálisis Peritoneal
C. Unidad de Aféresis
5.2.4. Trasplante Renal
A. Trasplante renal de donante vivo emparentado
B. Trasplante renal de donante vivo cruzado
C. Trasplante renal de donante cadáver en muerte encefálica
D. Trasplante renal de donante cadáver en asistolia
E. Trasplante renal ABO incompatible

F. Trasplante combinado riñón-hígado
G. Trasplante combinado riñón-páncreas
5.2.5. Atención a patología de Urgencias
5.2.6. Asistencia Extrahospitalaria
A. Teleconsulta con Atención Primaria (especialista consultor con
Primaria)
B. Consulta extrahospitalaria
5.3. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables a las distintas

áreas
Se recogen en el “Catálogo Normalizado de Prestaciones Sanitarias.

Consejería de Sanidad”. Comunidad de Madrid publicado en 2012,
https://www.saluda.salud.madrid.org/Trabajar/SERVICIOS/AdmisionHospitales
Libreleccion/Paginas/Consultasexternas.aspx
La actualización del catálogo en Febrero de 2015 es como sigue:
A. Determinaciones especiales nefrológicas

Aclaramiento de creatinina medido en orina de 24 horas.
Filtrado glomerular estimado mediante MDRD-4 o CKD-EPI.
Proteinuria en orina de 24 horas.
Índice proteínas/creatinina o albumina/creatinina en orina.
Excreción fraccional de sodio.
Anión GAP.
Aclaramiento osmolar.
Reabsorción tubular de fósforo.
Estudio metabólico de litiasis: calciuria, oxaluria, magnesuria, fosfaturia y
citraturia en orina de 24 horas.
Osmolaridad plasmática y urinaria.
Gradiente transtubular de potasio.
Cálculo del KT/V (eficacia dialítica).
Recirculación de la urea para medida de funcionamiento del acceso
vascular.
PCR: medida del catabolismo proteico.
Cálculo del equilibrio peritoneal (PET) y test de ultrafiltración peritoneal.

B. Pruebas radiológicas
Ecografía nefrourológica: riñones propios, trasplante renal.
Eco-doppler renal de riñones propios y trasplante renal.
Eco-doppler carotídeo.
Eco-doppler de acceso vascular.
Biopsia renal percutánea dirigida por ecografía: riñones propios y
trasplante renal.
Drenaje de colecciones en trasplante renal ecodirigida.
C. Implantación de catéteres
Implantación de catéter venoso transitorio para las diferentes técnicas de
depuración extrarrenal.
Implantación de catéter de diálisis peritoneal.
Implantación de accesos vasculares tunelizados centrales permanentes.
Retirada de catéter de diálisis peritoneal.
Retirada de catéteres tunelizados para hemodiálisis.
D. Otras técnicas
Bioimpendancia.
Biopsia ósea.
MAPA: control ambulatorio continuo de presión arterial.
E. Técnicas de hemodiálisis
Hemodiálisis convencional.
Hemodiálisis de alto flujo.
Hemodiafiltración en línea (HDF-OL): pre y post-dilucional; middilution.
Hemodiálisis o HDF-OL domiciliaria.
Hemodiálisis en línea con reinfusión de ultrafiltrado (HFR).
Biofiltración sin acetato (AFB).
Ultrafiltración aislada intermitente.
F. Técnicas de diálisis peritoneal
Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con líquido de diálisis
con lactato y bicarbonato.
Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con líquido de diálisis
con bicarbonato sin lactato.
Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con icodextrina.

Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con aminoácidos al
1,1%.
Diálisis peritoneal con intercambio único de icodextrina o glucosa
Diálisis peritoneal automática (DPA) de bajo volumen con las distintas
opciones de líquidos de diálisis
Diálisis peritoneal automática (DPA) de alto volumen con las distintas
opciones de líquidos de diálisis
Diálisis peritoneal intermitente.
G. Técnicas de depuración extracorpórea continúa
Hemofiltración lenta continúa
Ultrafiltración lenta continúa
Hemodiálisis continúa
Hemodiafiltración continúa
H. Técnicas de aféresis terapéutica y otras técnicas de depuración
extrarrenal
Plasmaféresis terapeútica.
Lipoaféresis (DALI).
Doble filtración.
Granulocitoaféresis/leucocitoaferesis
Hemoperfusión con carbón.
Inmunoadsorción.
Hemoperfusión con polimixina B.
Rheoapheresis.
Terapia continua para fallo hepático (MARS y Prometheus).
Hemodiálisis de cadenas ligeras: Dializadores de alto Cut-off, HFR,
Hemodiálisis en el tratamiento de intoxicaciones.

RECURSOS HUMANOS Y
MATERIALES

6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
6.1. Recursos Humanos en los diversos centros asistenciales de

Nefrología en la CM
La prestación sanitaría de Nefrología con cobertura con las fondos públicos de

la Seguridad Social en la CM se realiza en centros públicos y privados-
concertados, ambos de ámbito tanto hospitalario como extrahospitalario (Tabla
3). La asistencia extrahospitalaria se realiza fundamentalmente en los centros
de HD que tienen concierto con el sistema público de salud, siendo escasa en
este momento la prestación nefrológica en los centros de Especialidades
Médicas (consulta de Nefrología extrahospitalaria), que en cualquier caso es
dependiente del hospital del Área de referencia.
Tabla 3. Centros con prestación sanitaria de Nefrología con fondos públicos. Se incluyen centros de
gestión pública y privada-concertada. DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; Tx, trasplante.
Tratamientos
Centro Notas
DP HD TX
H.G.U. Gregorio Marañón

H.U. Ramón y Cajal
H.U. La Paz
H.U. Puerta de Hierro-Majadahonda
H. Clínico San Carlos
H.U. 12 de Octubre
H.U. Fundación Jiménez Díaz
H.U. La Princesa
H.U. Príncipe de Astúrias
H.U. Fundación Alcorcón
H.U. Severo Ochoa
H.U. de Getafe
H.U. del Sureste
H.U. de Torrejón
H.U. del Henares
H.U. Infanta Cristina
H.U. Infanta Elena
H.U. Infanta Leonor
H.U. Infanta Sofía
H.U. del Tajo
H. Rey Juan Carlos I

H. Central de la Defensa Gómez Ulla
Sólo HD de pacientes
H.U. de Fuenlabrada
agudos
H. General de Villalba Inicio diálisis enero 2015
Clínica Rúber, Centro de Diálisis
H. Quirón San Camilo
Clínica Santa Elena
U. HD Fuensanta (UNHSA)–Clínica Fuensanta
H. San Francisco de Asís
C.D. Los Lauros-Majadahonda-FRIAT
C.D. Los Llanos-FRIAT
C.D. Santa Engracia-FRIAT
F.M.C. Dialcentro C.D.
F.M.C. Hemodial C.D.
F.M.C. I.C.N. El Pilar C.D.
F.M.C. Los Enebros C.D.
F.M.C. San Luciano C.D.
F.M.C. Unidad Nefrológica Moncloa C.D.
Unidad de Diálisis Madrid Oeste BBraun A
En la Tabla 4 se reflejan los recursos humanos de Especialistas en Nefrología

en los centros hospitalarios tanto de gestión pública como privada-concertada
en la CM con fecha 1 de febrero de 2015.

Tabla 4. Recursos humanos. Especialistas en Nefrología en los centros hospitalarios de la CM. Se
incluyen hospitales de gestión pública y privada-concertada.
Eventuales
Jefe Jefe Interinos
Hospital Adjuntos Total
Servicio Sección Contrato
Guardias
5+1
HGU Gregorio Marañón 1 4 4 contrato 14+1
guardias
HU Ramón y Cajal 1 3 5 5 14
4+1
HU La Paz 1 1 4 contrato 10+1
Guardias
HU Puerta de Hierro
1 3 4 8
Majadahonda
2 +2 contrato
H. Clínico San Carlos 1 7 10+2
guardias
H.U. 12 de Octubre 1 1 5 9 16
Fundación Jiménez Díaz 2 1 6 4 13
1+4
H.U. La Princesa 1 1 4 contrato 7+4
guardias
H.U. Príncipe de Astúrias 1 2 4 6
H.U. Fundación Alcorcón 1 6 7
0+2 contrato
H.U. Severo Ochoa 1 7 8+2
guardia
H.U. de Getafe 1 2 3 6
H.U. del Sureste 4 4
H.U. de Torrejón 1 2 3
H.U. del Henares 1 1 2 4
H.U. Infanta Cristina 1 3 4
H.U. Infanta Elena 2 2
H.U. Infanta Leonor 1 3 3 7
H.U. Infanta Sofía 1 3 3 7
H.U. del Tajo 1 2 3
H. Rey Juan Carlos I 3 3
HU de Fuenlabrada 1 2 3
H de Villalba 2 2
H.U. Central de la Defensa 1 5 6
TOTAL 179

6.2. Gestión de Recursos Humanos y Materiales. Organización general
Es necesario generar un escenario que posibilite la innovación, la calidad y la

mejora continua, al tiempo que se potencia la identificación y el compromiso
con la institución. El ejercicio profesional basado en el trabajo por procesos
requiere que le sean transferidos a los profesionales nuevas competencias que
refuercen, cualifiquen y combinen las actividades médicas y las de gestión
clínica (Manager Care). La diversificación de competencias, la excelencia
técnica, la adquisición de habilidades y conocimientos, además de los
resultados obtenidos, deberán incorporarse a los sistemas retributivos y de
incentivos. La gestión del factor humano es una de las claves del sistema.
A. Organización de la actividad
Es competencia del responsable de la Unidad de Gestión clínica, la asignación

de tareas, la organización del horario, las condiciones generales de desarrollo
de la actividad, siempre en coordinación y colaboración con las diferentes
direcciones del hospital y dentro del marco normativo.
B. Información contable
Además del subsistema de información económico-administrativa de la Unidad

de Gestión Clínica, que formará parte del sistema del Hospital, cada Unidad
deberá disponer de:
Estimaciones del coste de cada uno de sus procedimientos, así como de su

Case-Mix.
Información contable interna, que incluya información asimilable a una
cuenta de resultados.
Al inicio de sus actividades, cada Unidad Clínica dispondrá de una contabilidad

analítica, que deberá desarrollarse a partir de la general del hospital, para los
procedimientos incluidos en su oferta de servicios.
C. Sobre la docencia e investigación
Las Unidades de Gestión Clínica elaborarán anualmente un plan de formación

para cada una de sus categorías profesionales, que incluya cursos específicos
vinculados a su actividad y apoyo para asistencia a congresos y seminarios.
Los planes formativos anuales, deberán ser elaborados a partir de las
propuestas realizadas por las unidades clínicas y los coordinadores de
enfermería y gestión no clínica.
Uno de los miembros del equipo será designado para que, además de su labor
asistencial, realice funciones de coordinación de las tareas de investigación y

docencia, y trabajará estrechamente relacionado con quienes lleven esta labor
en el hospital.
En el presupuesto anual de la Unidad se preverá una asignación a actividades

de formación e investigación
6.2.1. Tiempos asistenciales, de gestión, docencia e investigación para los

diversos cargos de responsabilidad
Jefes de Servicio: Asistencia 25-50 %, Gestión 50-25%, Docencia e
Investigación: 25%
Jefes de Sección: Asistencia 50 %, Gestión 25%, Docencia e Investigación
25%
F.E.A.: Asistencia 80 %, Docencia e Investigación: 20%
Profesores titulares de Universidad: Asistencia: 50%, Docencia e
investigación: 50%
Profesores asociados: Descontar al menos un 10% de docencia.
Deben destinarse al menos 7-10 días hábiles por año para formación
continuada, Congresos, Conferencias, Tribunales, Actividades
administrativas y asesorías públicas.
6.2.2. El tiempo de un nefrólogo
Está estimado en 44,2 semanas al año (52 Sábados, 52 Domingos, 14

Festivos, 4 días de Libre Disposición) con objetivo de cumplir 1657 horas
anuales / 37,5 h= 44,2
A. Estimación de disponibilidad para cargas de trabajo
Tomando al F.E.A. como modelo más representativo, el 80% de actividad

asistencial incluirá comunicación y toma de decisiones colectiva y gestión
(general/calidad) (mínimo 10% por día) y el 20% incluirá investigación,
docencia y formación continuada.
Así, el tiempo disponible para actividad asistencial de un nefrólogo es de 1325

horas/año (sin guardias ni módulos de tarde). La guardia de presencia física
obliga a que todos los días laborales falte un profesional (se requiere un
nefrólogo adicional en todos estos casos). Su repercusión será inversamente
proporcional al tamaño de la plantilla. Los modelos de guardia localizada deben
contemplar libranza parcial si se convierte en presencial.
En cualquier caso, estos supuestos representan que el tiempo disponible para

actividad asistencial disminuye en función de las libranzas de guardia.

B. Actividad asistencial en Diálisis
Unidad de Diálisis Domiciliaria

o 35 Pacientes activos/nefrólogo ó 1325h/año, como hay que cubrir las
4,5 semanas de vacaciones requiere 1440h/año) (ajustar ratio si se
incluye colocación/retirada catéter peritoneal)
Unidad de Hemodiálisis
o 35-40 pacientes/ nefrólogo ó 1325h/año, como hay que cubrir las 4,5
semanas de vacaciones requiere 1440h/año (ajustar ratio si se incluye
colocación/retirada catéter permanente)
o Carga regular añadida por Hemodiálisis Extrahospitalaria unidad
promedio 80-100 (7h /semana ó 1.5h /dia ó 350h/año)
Unidad de Hemodiálisis Extrahospitalaria
o 35-40 pacientes/ nefrólogo
6.2.3. Tiempo médico de un paciente nefrológico
La falta de protocolos de derivación y/o sistemas de triaje distorsiona los

tiempos de consulta. Un paciente nefrológico nuevo (cualquier supuesto)
requiere un rango de 45-60 minutos (consulta completa y la carga burocrática
terminada): en consulta y en hospitalización.
Un paciente nefrológico en revisión (cualquier supuesto) requiere un promedio

de 30 minutos: en consulta (general/monográfica/ERCA/Tx) y en
hospitalización (15-60 min [para procedimientos asegurar 60 min]).
Número de revisiones requeridas por los pacientes es variable y siguiendo el

estadiaje de la enfermedad renal matizado por la situación de inmunosupresión
(la fase de inducción multiplica la frecuencia de revisiones por 10 y la de
mantenimiento multiplicaría por 2-3; otros factores que multiplican por 2 son la
proteinuria >1g/24h, la hipertensión no controlada, la progresión acelerada) del
paciente proponemos:
Estadio 1 de ER: 1 revisión anual.

Estadio 2 de ER: 1-2 revisiones anuales.
Estadio 3 de ER: 2 revisiones anuales.
Estadio 4 de ER: 2-4 revisiones anuales.
Estadio 5, 5D y 5T de ER: 4-8 revisiones anuales.
6.2.4. Realizar docencia (332h /Año compartidas con investigación)

Pregraduada permanente (hospitales universitarios); el profesor asociado
tiene reconocido un tiempo de 3h/semana para esta labor.

MIR propios, MIR rotantes/año, nefrólogos y MIR rotantes externos.
El tutor de MIR tiene reconocido tiempo de dedicación a su labor (B.O.E
155, 30 junio 1995).
6.2.5. Realizar investigación
Se considera actividad intrínseca, aunque se evidencia que en 37,5h/semana

no hay tiempo para investigar.
6.2.6. Cartera de servicios
Las carteras de servicios dentro de un sistema sanitario deben ser

coordinadas, especialmente para aquellas situaciones de baja demanda y/o
alta complejidad (cometido clave de la Dirección General de Hospitales del
sistema). Las plantillas de las unidades de gestión estarán ajustadas de
acuerdo a esta carta de servicios y la población a atender.
Aquellos servicios pertenecientes a hospitales de máximo nivel, deberán

disponer de la mayoría de estos servicios, mientras que los de niveles
inferiores adaptarán su carta a unos mínimos obligados (consulta externa,
hospitalización a propio cargo y diálisis de crónicos y agudos) y otros
potestativos, de acuerdo con el resto de este plan estratégico. Puede existir la
figura del nefrólogo consultor en un hospital que no pretenda un
servicio/sección de nefrología.
Las peculiaridades del hospital pueden condicionar unos requerimientos

asistenciales particulares que incrementen la necesidad de recursos humanos
específicos. Los estándares asistenciales deberían ayudar a regular la carta de
servicios y la plantilla de las unidades. La cartera de Servicios de Nefrología se
especifica de manera pormenorizada en el capítulo 5 de este documento.

PLAN ESTRATÉGICO DE LA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

7. PLAN ESTRATÉGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
7.1. Introducción General al Tratamiento Renal Sustitutivo
7.1.1. Introducción
La Enfermedad Renal Crónica avanzada en el momento que alcanza su fase

final (Estadio 5) conduce a miles de pacientes cada año a la elección de uno de
los tres tipos de tratamiento renal sustitutivo: hemodiálisis (HD), diálisis
peritoneal (DP) y trasplante renal en cualquiera de sus diversas modalidades.
Según datos del Registro Español de Enfermos Renales (REER), en 2013 la

incidencia en España fue de 124,7 pacientes pmp.: 78,67 % HD; 17,07 % DP;
4,27 % Tx y la prevalencia de 1124,1 pmp.: 51,7 % TX; 42,8 % HD; 5,5% DP.
Todo ello supone un importante impacto económico: se ha estimado que el
2,5% del gasto sanitario global se destina a los pacientes en TRS (0,1% de la
población general).
La creación del Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER) en 2008

nos permite disponer de datos recientes y contrastados para la adecuada
planificación del TRS y para el desarrollo de estrategias coordinadas:
Desde mucho antes disponemos de datos sobre Tx renal provenientes de la

Organización Renal de Trasplantes y de la Oficina Regional de Coordinación
de Trasplante (ORCT).
7.1.2. Justificación
La concepción actual del cuidado de esta condición (ERC estadio 5) integra

todos los tratamientos disponibles antes mencionados, dentro de un circuito de
ida y vuelta que posibilita el uso de cualquiera de ellos en cualquier momento
de la evolución, existiendo la posibilidad de proponer algún orden o secuencia
más conveniente, dependiendo de las características y la situación del
paciente.
El TRS debe pues realizarse desde una perspectiva de atención integral y

continuidad de cuidados que tiene lugar a lo largo de un prolongado plazo que
se inicia con la inclusión en la Consulta de ERCA, continúa con el inicio del
TRS (diálisis en cualquiera de sus modalidades o trasplante), incluye
movimientos temporales y espaciales entre técnicas (Hemodiálisis, Diálisis
Peritoneal y Trasplante) y centros (atención primaria, hospital, CD) y contempla
la posibilidad de que el paciente (y/o su familia) elija, en cualquier momento de
su evolución, el paso a Tratamiento Conservador y Paliativo (Figuras 3 y 4). La
atención centrada en el proceso ha de superar los tradicionales esquemas
centrados en atención a episodios.

Figura 3. Esquema general de circulación de pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo

Figura 4. Integración en red asistencial de los diversos tipos de tratamiento de los pacientes con ERC
estadio 5
El manejo del paciente en ERCA-TRS se beneficia de una aproximación

sistematizada y multidisciplinar. Disponemos de documentos técnicos de
consenso y guías clínicas para el TRS en sus distintas modalidades. Los más
relevantes son:
Guías SEN para Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Prediálisis

Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones.
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
Guías de Centros de Hemodiálisis SEN
Guías de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis
Guías de Acceso Vascular en HD
Guías sobre Enfermedades Víricas en Hemodiálisis (HD)
Guías de práctica clínica en Diálisis Peritoneal
Plan de Calidad Científico Técnica y de Mejora Continua de Calidad en
Diálisis Peritoneal
Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones
Documento SEN-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de
donante vivo
Abordar el TRS desde una perspectiva de atención integral y de continuidad

que permita y asegure:
Una organización en “red integrada de servicios” o “red asistencial” basada

en la integración funcional (especialmente mediante los sistemas de
información), la integración clínica (gestión por procesos, gestión de

enfermedades), la vinculación de los profesionales y el registro de
actividades (REMER).
La inclusión de todas las variantes de TRS que sean posibles para cada
paciente.
La elección de la modalidad de tratamiento a seguir por parte de cada
paciente y/o su familia, después de un proceso de información
estructurado, apropiadamente planteado que le permita elegir con
conocimiento suficiente.
El inicio a tiempo y de forma programada de la modalidad de tratamiento
elegida, procurando evitar el inicio precipitado por cualquier circunstancia.
La movilidad de los pacientes entre técnicas y centros de acuerdo a
criterios basados en la elección del paciente, su situación clínica y la
eficiencia (coste/beneficio).
La posibilidad de que el paciente (y/o su familia) elija, en cualquier
momento de su evolución, el paso a tratamiento conservador y paliativo.
La actuación de todos los elementos del proceso conforme a los mejores
resultados alcanzables, esto es, utilizando cada terapia en su mejor
momento.
La utilización de cualquier técnica de sustitución de la función renal
mientras ésta sea positiva para el paciente y su interrupción y traslado a
otra, antes de que cause más daño que beneficio.
El sometimiento a un proceso de evaluación basado en estándares de
calidad y en la consecución de objetivos.
7.1.3. Ámbito de aplicación
Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben TRS mediante
cualquiera de sus tipos en la Comunidad Autónoma de Madrid .
La población de Madrid a 31 de diciembre de 2013 es de 6.495.581 millones de

habitantes. Las tablas 5 y 6 (REMER) muestran los datos de prevalencia e
incidencia de pacientes en TRS en nuestra CA durante el periodo 2008-2013,
expresados como número de pacientes (n) y pacientes ppm). El informe
completo esta accesible en la página web de la Sociedad Madrileña de
Nefrología (SOMANE): http://www.somane.org/index.php
En el año 2013, el 80,8 % de los pacientes incidentes inició HD, el 15,1 % DP y

el 5,1 % fue trasplantado antes de entrar en diálisis. En cuanto a los
prevalentes: 56 % estaban Tx; 38,6 % en HD y 5,4 % en DP.

Tabla 5. Evolución de la Incidencia de TRS en la CM
Tabla 6. Evolución de la Prevalencia de TRS en la CM
7.1.4. Organización
La organización de la atención a la ERC estadio 5 mediante TRS ha de contar

con los siguientes elementos:
Un marco geográfico y poblacional definido que en muchos casos va a

superar el tradicional de “área de salud”. Concepto de Área única de la CM.
La definición de los recursos humanos y físicos con los que cuenta la red.
El desarrollo de instrumentos (protocolos, vías, procesos asistenciales
integrados) que garanticen la continuidad de los cuidados y sirvan de
referente para todos los profesionales que participan en la red asistencial.
La integración de los equipos asistenciales, en relación con: la integración
funcional (especialmente de sistemas de información), la integración clínica
(gestión por procesos, gestión de enfermedades), la vinculación de los
profesionales y el registro de actividades (REMER).
La red asistencial para la atención de pacientes con ERCA estadio 5 debe

incluir los siguientes componentes:

Servicios o Unidades de Nefrología que desempeñarán el papel de
Unidades Renales Centrales. Estos servicios dispondrán de una consulta
de ERCA y estarán coordinados con Atención Primaria y con los equipos
de soporte de atención domiciliaria (ESAD).
Unidades de Hemodiálisis Hospitalaria.
Centros de Diálisis Extrahospitalaria.
Unidades de Hemodiálisis Domiciliaria.
Unidad Funcional de Acceso Vascular para HD.
Unidades de Diálisis Peritoneal.
Unidades de Trasplante Renal.
7.2. Enfermedad Renal Crónica. Estadios iniciales (1-2). Detección,

prevención y continuidad asistencial
La Enfermedad Renal Crónica se define como la disminución de la función

renal expresada por un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73
m2, o como la presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria,
alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) al
menos durante tres meses.
La ERC es un importante problema de salud pública. Los estudios

epidemiológicos en nuestro país muestran cómo aproximadamente el 10 % de
la población adulta sufre algún grado de ERC. El 6,8 % presentan FG < 60
ml/min. Esta entidad se asocia a una importante morbi-mortalidad
cardiovascular y representa un factor de riesgo vascular independiente. Es,
además, tratable y potencialmente prevenible. En la Tabla 7 se muestra la
clasificación de la ERC y la Tabla 8 la estimación de prevalencia de ERC en la
Comunidad de Madrid en los diferentes estadios basados en el estudio
epidemiológico nacional EPIRCE. De acuerdo a estas estimaciones más de
450.000 personas en la Comunidad de Madrid tendrán algún grado de ERC.

Tabla 7. Clasificación de la ERC y prevalencia de la ERC en cada estadio. Adaptado de: KDIGO 2012
clinical Practice Guideline for the evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int
2013; 3-S-14.
Categorías por albuminuria,

descripción e intervalo
A1 A2 A3
Normal o
Pronóstico de la ERC según FGe y Aumento Aumento
aumento
albuminuria:KDIGO 2012 moderado grave
leve
30-299
< 30 mg/g ≥ 300 mg/g
mg/g
<3 ≥ 30
3-29
mg/mmol mg/mmol
mg/mmol
Normal o
G1 > 90
alto
Levemente
G2 60-89
disminuido
Categorías por
FGe, Descenso
descripción y G3a leve- 45-59
rango moderado
2
(ml/min/1,73m ) Descenso
G3b moderado- 30-44
grave
Descenso
G4 15-29
grave
G5 Fallo renal < 15

Tabla 8. Prevalencia de la ERC. FG: Filtrado glomerular. Fuentes: EPIRCE: Estudio epidemiológico
sobre la ERC en España. Nefrología 2010; 30: 78-86.Instituto estadístico de la Comunidad de Madrid
(CM), Datos de 2011, con población estimada > 20 años de 5.194.693 habitantes
ESTADIO FG (ml/min/1,73 m2) % (EPIRCE) Nº estimado en C.M*

1 90 0,99 51.427
2 60-89 1,3 67.531
3A 45-59 5,4 280.513
3B 30-44 1,1 57.142
4 15-29 0,27 14.026
5 <15 ó diálisis 0,03 1.558
Solo una pequeña proporción de enfermos con ERC evolucionará hacia la

enfermedad renal crónica terminal con sus complicaciones asociadas y
necesidad de tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante). Esta evolución
hacia la pérdida de función renal tiene un curso progresivo, sobre el que
podemos influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas:
hipertensión arterial y diabetes mellitus. El control de estas debe ser estricto y
adecuado a las recomendaciones de las Guías en vigor, no solo para minimizar
su progresión y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal,
sino también para reducir el riesgo vascular asociado a la ERC. La prevalencia
de la ERC aumenta progresivamente con el envejecimiento (22% en mayores
de 64 años, 40% en mayores de 80 años) como ocurre con la mayoría de las
enfermedades crónicas muy prevalentes. En nuestro país el 20% de los
pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria tienen ERC.
Muchos de estos pacientes están sin diagnosticar, especialmente mujeres, lo
que hace necesario definir estrategias dirigidas a identificar estos pacientes, de
riesgo vascular elevado e importante morbimortalidad en el seguimiento. La
participación de Atención Primaria en estas estrategias es fundamental.
En el año 2011 se publicó el documento “Recomendaciones sobre la

Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal
Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”. Es un documento de
consenso entre las sociedades científicas SOMANE, SoMaMFyC,
SEMERGEN, SEMG Y SEQC, que cuenta con el aval de la Consejería de
Sanidad de la Comunidad de Madrid. Dicho documento tiene como principal
objetivo dotar a los profesionales de la salud de una herramienta sencilla que
permita mejorar la detección de la ERC, aumentar la seguridad del paciente
con ERC disminuyendo la iatrogenia y reducir el coste sanitario relacionado con
esta enfermedad. Gran parte de los objetivos y recomendaciones de este área
estratégica se basan en este documento. En noviembre de 2014 este
documento ha sido actualizado en base a la nuevas Guías Clínicas. Por otro
lado se ha publicado el Documento de Consenso sobre la ERC de la Sociedad

Española de Nefrología con otras nueve sociedades científicas, y cuyas
recomendaciones son prácticamente superponibles al documento de la
Comunidad de Madrid.
7.2.3. Misión
Mejorar la calidad de la atención sanitaria de la ERC por medio de acciones de

promoción de la salud, de prevención y control de sus factores de riesgo, de
diagnóstico precoz y de tratamiento adecuado de la ERC, promoviendo una
asistencia integral y coordinada del sistema sanitario.
Población adulta residente en la Comunidad de Madrid, especialmente la

población en riesgo de desarrollar ERC o con ERC estadios 1-3 (se incluyen
las actividades de información a toda la población).
7.2.5. Objetivos
A. Prevención primaria: Disminuir la incidencia de ERC.
B. Prevención secundaria:
Aumentar el grado de detección de la ERC.
Disminuir la progresión de la ERC y su morbimortalidad vascular
asociada.
Disminuir la iatrogenia asociada a la utilización de fármacos
contraindicados o utilizados a dosis no ajustadas al grado de
insuficiencia renal.
Optimizar la derivación del paciente con ERC a atención
especializada (Figura 5).

Figura 5. Cribaje, Valoración y Derivación de ERC
*De acuerdo a los criterios de Tabla 9. **Signos de alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria;
o Incremento de Crs>1mg/dL en menos de un mes. *** Si sospecha de uropatía obstructiva o si deterioro
progresivo de función renal o presencia de micro o microhematuria o antecedentes familiares de
enfermedad poliquística del adulto. ****Albuminuria progresiva o CAC > 300 mg/g o complicaciones de la
ERC (anemia, hiperkalemia…) o HTA refractaria. ERC: Enfermedad Renal Crónica. FG: Filtrado
glomerular. OE: Sistemático de Orina. CAC: Cociente Albúmina/Creatinina en muestra simple de orina.
AP: Atención Primaria.
7.2.6. Acciones
A. Prevención primaria:
a) Informar a la población general sobre la importancia de la ERC.
Campañas informativas junto con las asociaciones de enfermos
renales, coincidiendo con determinados eventos: Día Mundial del
Riñón, entre otros.
Campañas de difusión de las estrategias de salud renal en los distintos
medios de comunicación, con especial énfasis en Internet.

b) Fomentar el papel de la enfermería de Atención Primaria en la promoción
de hábitos de vida saludables.
c) Incluir en el Contrato Programa con Atención Primaria actividades de
prevención, promoción y educación para la salud destinadas a la
promoción de hábitos de vida saludables y disminuir los factores de riesgo
modificables asociados a ERC.
d) Incluir la detección de ERC en los grupos de riesgo. La detección de ERC
en población general no ha demostrado ser eficiente. Sin embargo la
detección precoz en Diabéticos, Hipertensos (cardiópatas), Mayores de 65
años y familiares de pacientes con ERCA se recomiendo en los planes de
intervención internacionales.
B. Prevención secundaria:
a) Sensibilizar a todos los profesionales, especialmente en Atención Primaria,
sobre la importancia de realizar Cribado de ERC en los Grupos de Riesgo
para desarrollar ERC (Tabla 9) mediante la estimación del FG a partir de
ecuaciones basadas en la concentración sérica de creatinina y mediante el
cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina.
Tabla 9. Grupos de Riesgo de ERC
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus tipo 2
Enfermedad cardiovascular establecida
Antecedentes familiares de enfermedad renal
Obesidad IMC >35
Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución
Enfermedades autoinmunes
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Neoplasias
Tratamiento prolongado con alguno de estos fármacos: carbonato de litio,
mesalazina, ciclosporina, tacrolimus, AINEs
Infecciones urinarias de repetición
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiovascular establecida
b) Actividades específicas de formación continuada.

c) Difusión del documento: “Recomendaciones sobre la Detección,
Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en
el ámbito de la Comunidad de Madrid”. Sus recomendaciones deben ser
los objetivos a conseguir en la atención clínica del paciente con ERC.
d) Incluir en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre
enfermedades cardiovasculares las actividades de prevención y detección
precoz de la ERC. Anexo I.
e) Fomentar reuniones periódicas entre el Servicio de Nefrología y Atención
Primaria para analizar el grado de detección e idoneidad de la derivación
de la ERC en cada zona de salud de acuerdo al Documento
“Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de
Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad
de Madrid”. En cada zona de salud se protocolizarán y se definirán las
herramientas que faciliten que la derivación se haga de acuerdo al citado
documento y que la comunicación entre Nefrología y Atención Primaria sea
fluida y bidireccional.
f) Dotar de Herramientas que permitan la detección de la ERC mediante la
utilización de sistemas electrónicos de ayuda integrados en las estaciones
clínicas informatizadas de Atención Primaria y Especializada. Para ello se
fomentará en Atención Primaria la utilización de la herramienta de
seguimiento de la ERC integrada en el módulo de enfermedades crónicas
de la estación clínica AP-Madrid. Esta herramienta permite la tabulación de
datos en un formato estructurado y con un sistema de ayudas que facilitan
el seguimiento y tratamiento, en Atención Primaria, del paciente
diagnosticado de ERC.
g) Promover uso de TIC (tecnologías de información) para facilitar la
continuidad asistencial. Desarrollar herramientas comunes de conexión
informática entre primaria y especializada, como por ejemplo teleconsultas
o consultas virtuales. Compartir las soluciones técnicas de cada centro.
Buscar la mayor homogeneidad posible entre centros.
h) Uniformar la metodología y los informes clínicos de las estimaciones del FG
de los laboratorios clínicos.
i) Fomentar la puesta en marcha de sistemas de alerta informatizados ante la
prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con
ERC.
7.2.7. Requerimientos
La consecución de los objetivos anteriores no precisa de requerimientos

personales o materiales específicos. Los profesionales e instituciones
involucrados son los siguientes:
Equipos de Atención Primaria: Facultativo y Enfermería.

Consultas externas de Nefrología, hospitalarias o extrahospitalarias.

Asociaciones de enfermos renales.
Sociedades científicas de Atención Primaria y de Nefrología en el ámbito
de la CM.
7.2.8. Implantación del plan estratégico
A fin de conseguir los objetivos que se plantean en este apartado del Plan
Estratégico, se establecen indicadores que implican una exigencia progresiva a
lo largo de los tres primeros años de implantación del Plan Estratégico.
Cada Unidad de Nefrología se coordinará con los centros de salud de

referencia con el objetivo de diseñar las estrategias para la implantación y
monitorización de los siguientes indicadores, cuya definición se recoge en el
Anexo II.
A. Objetivos Generales (CM)
Promover la utilización del módulo de ERC del Programa AP Madrid

Uniformar la metodología y los informes clínicos de las estimaciones del FG
de los laboratorios clínicos.
Tabla 10. Indicadores de la CM. ERC: Enfermedad Renal Crónica. FG: Filtrado Glomerular
Primer año Segundo año Tercer año

Porcentaje de
centros de AP que
Difusión,
utilizan el módulo
implantación y 100 %
de ERC del cálculo del Indicador
programa AP
Madrid
Porcentaje de
Difusión,
laboratorios que
implantación y > 70 % 90 %
informan de forma cálculo del Indicador
homogénea el FG
B. Objetivos específicos (Unidades de Nefrología y Centros de Salud)
Analizar el grado de detección adecuada de ERC y albuminuria en los

Centros de Atención Primaria.
Analizar la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a
Nefrología y el tiempo de demora para la primera visita.

Tabla 11. Indicadores de las Unidades de Nefrología y centros de salud. ERC: Enfermedad Renal Crónica

Mejora del 10% si
Implantación y cálculo Mejora del 10% si
fuese inferior a la
Adecuada detección del indicador mediante fuese inferior a la
media del
de ERC el programa AP - media del conjunto
conjunto de
Madrid de centros
centros
Mejora del 10% si
Adecuada Implantación y cálculo Mejora del 10% si
fuese inferior a la
del indicador mediante fuese inferior a la
determinación de el programa AP - media del conjunto
media del
albuminuria conjunto de
Madrid de centros
centros
Adecuada derivación
Implantación y cálculo
desde atención del Indicador
80 % 90 %
primaria a nefrología.
Demoras en la primera Implantación y cálculo
90% 100%
visita a Nefrología del indicador
7.2.9. Resumen ejecutivo

Las Unidades de Nefrología (UN) incluirán en el Contrato Programa con
Atención Primaria actividades de prevención, promoción y educación para
la salud destinadas a la promoción en la población general de hábitos de
vida saludables y a la disminución de los factores de riesgo modificables
asociados a la ERC.
Se promoverá la sensibilización acerca de la ERC de todos los
profesionales, especialmente en Atención Primaria, mediante actividades
de formación continuada y difusión del documento “Recomendaciones
sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la
Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”.
Se incluirán en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre
enfermedades cardiovasculares las actividades de prevención y detección
precoz de la ERC.
Se fomentarán reuniones periódicas entre el Servicio de Nefrología y
Atención Primaria para analizar de forma fluida y bidireccional el grado de
detección e idoneidad de la derivación de la ERC en cada zona de salud.
Se promoverá y facilitará la utilización de la herramienta de seguimiento de
la ERC integrada en el módulo de enfermedades crónicas de la estación
clínica AP-Madrid.
Se promoverá la consulta virtual como base del seguimiento compartido
entre niveles asistenciales.
Se uniformarán la metodología y los informes clínicos de las estimaciones
del FG de los laboratorios clínicos.

Se fomentará la puesta en marcha de sistemas de alerta informatizados
ante la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes
con ERC.
Se establecerán criterios consensuados de derivación de los pacientes con
ERC desde Atención Primaria a Nefrología y se buscará reducir el tiempo
de demora para primeras consultas.
7.3. Enfermedad Renal Crónica Avanzada
La enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4 y 5) es un proceso de

deterioro avanzado y progresivo de la función del riñón que debe ser enfocado
de forma adecuada y completa por un equipo multidisciplinar liderado por el
nefrólogo en consulta de ERCA.
Está bien establecido que la referencia precoz al nefrólogo permite:
Retrasar la progresión de la ERC mediante tratamientos adecuados.

Prevenir las complicaciones de la uremia.
Ofertar un proceso de información que garantice la libre elección de
técnicas de TRS.
Preparar al paciente para un inicio programado del TRS protegiendo la
mejor calidad de vida del paciente durante esta etapa previa al tratamiento
renal sustitutivo.
Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TRS, la

elección informada y asistida de TRS, y el inicio programado del mismo a través
de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo
suficiente y materiales adecuados para la información del paciente sobre los TRS
disponibles en ese u otro centro (incluyendo la HD, la DP, la HD Domiciliaria y el
Trasplante renal de donante cadáver o de vivo). Las asociaciones de enfermos
renales juegan un papel importante en la información y apoyo a estos pacientes.
Acudir a una consulta de ERCA tiene unas ventajas: permite elegir una técnica de
diálisis más informada y libre, posibilita que más usuarios entren en programas de
diálisis de una forma programada, favorece los trasplantes renales de donantes
vivos y los trasplantes precoces antes de la entrada en diálisis y favorece que los
usuarios elijan diálisis peritoneal como técnica de transición al trasplante renal.
7.3.3. Misión
Evitar la progresión de la enfermedad renal y el inicio no programado de

diálisis, prevenir las complicaciones asociadas a la ERC, garantizar que todos

los enfermos antes de entrar en TRS hayan sido informados y educados
adecuadamente para poder elegir libremente la modalidad de TRS, preparar a
los pacientes para el TRS elegido y, en su caso, remitir a los pacientes no
subsidiarios de TRS para tratamiento conservador y paliativo.
La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los usuarios

con ERC estadio 4 ó 5, con FG estimado menor o igual a 30 ml/min/1,73 m2
de cualquier procedencia, incluidos los pacientes portadores de trasplante renal
con rechazo crónico, al menos con el tiempo suficiente para cumplir los
siguientes objetivos:
a) enlentecer la progresión de la ERC,

b) evitar complicaciones asociadas y
c) prepararlos adecuadamente para el TRS.
Ese tiempo puede ser variable dependiendo de la velocidad de caída del FG de

cada paciente. Aquellos pacientes que, por su comorbilidad o por decisión
propia (o de su representante), no sean subsidiarios de TRS son remitidos para
tratamiento conservador y paliativo, de acuerdo con la organización de cada
servicio.
7.3.5. Objetivos generales

1. Controlar los factores de riesgo de progresión y realizar intervenciones
para evitar la progresión.
2. Detectar y tratar las situaciones de deterioro reversible de la FR.
3. Ajustar los fármacos a la FR y evitar el uso de agentes nefrotóxicos.
4. Prevenir y tratar las complicaciones urémicas.
5. Tratar y evaluar, integrando un equipo multidisciplinar, las comorbilidades
asociadas a la ERCA.
6. Informar adecuadamente a los pacientes de las diferentes posibilidades
de TRS y documentarlo.
7. Preparar a los pacientes para el tipo de TRS elegido.
8. Procurar el inicio programado de diálisis.
9. Remitir a los pacientes al área correspondiente en caso de tratamiento
conservador y paliativo.
10. Cuando sea oportuno preparar al paciente para trasplante renal de vivo o
previo a diálisis.

7.3.6. Objetivos específicos
1. Conseguir que todas las unidades de nefrología dispongan de una
consulta de ERCA con una ubicación, personal y espacio adecuados.
2. Desarrollar una estrategia asistencial que ralentice al máximo la
progresión de la ERCA, previniendo las complicaciones urémicas y
tratando las comorbilidades asociadas.
3. Proporcionar información práctica y educación a los enfermos sobre su
enfermedad, las posibilidades de tratamiento, su nutrición y las posibles
complicaciones asociadas antes de que inicien el TRS.
4. Dar información adecuada, tanto al paciente como a su familia, y
asegurarse de su comprensión, sobre las técnicas de TRS incluido el
trasplante renal de donante vivo, para que el paciente pueda elegir
libremente, ofertando las mismas posibilidades a todo usuario.
5. Conseguir una inclusión ágil en el programa de trasplante renal,
potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo y la
inclusión precoz en lista de espera de trasplante renal.
6. Potenciar programas de diálisis domiciliaria dentro de la libre elección.
7. Recuperar al paciente que inicia diálisis de forma no programada (tras un
fracaso renal agudo no recuperado o en caso de deterioro brusco
inesperado de la función renal, como por ejemplo en las enfermedades
sistémicas), para que reciba información adecuada sobre las diferentes
posibilidades de TRS.
8. Unificar los documentos utilizados para la información, la educación y el
consentimiento informado de los pacientes.
9. Favorecer la elección de la técnica de diálisis peritoneal como técnica de
inicio y de transición hacia el trasplante renal.
10. Conseguir que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso vascular
definitivo funcionante o un catéter de diálisis peritoneal, evitando el uso de
catéteres tunelizados permanentes.
11. Establecer una interrelación bidireccional y fácilmente accesible con otros
especialistas, principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos generales,
nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.
12. Facilitar la posible remisión a los especialistas de soporte.
7.3.7. Acciones
1. Establecer, por parte de cada servicio de Nefrología, los criterios de
derivación para la inclusión de pacientes en la consulta de ERCA,
teniendo flexibilidad para incluir de forma preferente a aquellos pacientes
con FG más bajos que requieran atención más urgente.

2. Utilizar en todas las Consultas ERCA el documento consensuado de
Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de TRS (Anexo III)
y, en su caso, el documento de Voluntades Anticipadas (Anexo IV).
3. Desarrollar e implantar en cada centro protocolos específicos para la
atención integral al paciente en ERCA. Estos deberán aplicar la mejor
evidencia científica disponible en nefroprotección para retrasar la
necesidad del TRS.
4. Las nuevas tecnologías pueden facilitar modelos de atención domiciliaria
(como el programa piloto PAR) y seguimiento a distancia del paciente
dentro de las líneas estratégicas de la Consejería para el seguimiento de
patologías crónicas. El cumplimiento del tratamiento y planes de cuidados
es la base de la nefroprotección y puede reforzarse con estas acciones de
telemedicina basadas en nuevas tecnologías (Teléfono, mensajes, web).
5. Potenciar sistemas de información dirigidos al paciente mediante el uso
de tecnologías audiovisuales, sesiones conjuntas con familiares, visitas
dirigidas a las unidades de diálisis y trasplante, y coordinación con las
asociaciones de enfermos renales.
6. Facilitar la formación de los profesionales implicados en la educación y
formación de los pacientes pendientes de iniciar TRS.
7. Realizar la coordinación, preparación e inicio del TRS atendiendo:
a. Diálisis Peritoneal
Garantizar un tiempo máximo para la colocación del catéter

peritoneal (al menos un mes antes de su utilización)
Informar al paciente de las ventajas de la DP como inicio de
tratamiento y de transición al trasplante renal.
b. Hemodiálisis
Asegurar la realización y maduración del acceso vascular al

menos un mes antes de su utilización, con la finalidad de
disminuir el número de pacientes con catéteres permanentes en
HD.
Informar de la posibilidad de hemodiálisis domiciliaria, realizando
la derivación a sus unidades específicas.
c. Trasplante Renal
Favorecer el estudio protocolizado de trasplante renal del

paciente previamente a la entrada en diálisis, con el fin de agilizar
su entrada en lista de espera (tipaje HLA, valoración urológica del
paciente e información de las modalidades de trasplante).

Garantizar la información a pacientes y familiares sobre los
protocolos de trasplante de donante cadáver y de donante de
vivo. Asegurar la remisión a consultas específicas para su
preparación y realización.
Informar y estudiar a todos los pacientes subsidiarios de recibir
doble trasplante (hígado-riñón, páncreas-riñón), para agilizar su
futura inclusión
Mejorar la coordinación con las unidades de trasplante renal para
que el paciente con rechazo crónico en estadio ERC avanzada
sea derivado precozmente a la consulta de ERCA, beneficiándose
de los protocolos establecidos en el servicio.
d. Tratamiento Conservador:
Definir qué pacientes son candidatos a dicho tratamiento,

teniendo en cuenta su voluntad (o la de su representante) y su
comorbilidad.
Establecer la estrategia de abordaje multidisciplinar de estos
pacientes.
Definir las atenciones tanto hospitalarias como domiciliarias
dirigidas a la mejora de su calidad de vida.
Protocolizar la derivación de estos pacientes, llegado el momento,
a Unidades de Cuidados Paliativos que garanticen dicha
alternativa terapéutica.
8. Crear sistemas de información interhospitalarios que faciliten la
accesibilidad a la historia del paciente en su hospital de referencia,
garantizando la atención adecuada en una urgencia, ingreso o consultas
de distintos centros hospitalarios.
9. Utilizar una Encuesta de Satisfacción para asegurar la calidad de la
asistencia y la información recibidas (Anexo V).
10. Evaluar periódicamente la Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(Anexo VI).
11. Elaborar criterios de derivación a los diversos profesionales necesarios
para el tratamiento integral del paciente ERCA (cirugía vascular, cirugía
general, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, unidades de
cuidados paliativos…).
12. Consensuar los protocolos analíticos y de seguimiento clínico de los
pacientes en cada consulta teniendo en cuenta su comorbilidad, las
complicaciones de su ERC, la velocidad de progresión y el tratamiento
específico que requieran.
13. Realizar los protocolos de vacunación específicos que requiere la
población con ERCA avanzada, atendiendo especialmente a la vacuna

contra el virus de la hepatitis B (VHB), la vacuna de la gripe y la vacuna
anti-neumocócica.
14. Prevenir y tratar las complicaciones de la ERCA (anemia, alteración óseo-
mineral, malnutrición, alteración hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-
base…).
15. Garantizar a todos los pacientes con inicio no programado en diálisis que
reciban el mismo protocolo de información que el paciente ERCA.
En la Figura 6 se muestra un Algoritmo del Plan Estratégico para la circulación de pacientes en ERCA y
TRS
A. Personal: Las consultas estarán formadas por nefrólogo y personal de
enfermería instruido sobre diversos aspectos específicos de la nefrología
a fin de ayudar a los pacientes en el cuidado integral de su patología. Se
contemplarán tanto acciones en común como por separado.
B. Requerimientos materiales:
Disponer de un espacio físico adecuado, además de disponibilidad
(agenda propia) para desarrollar un programa de trabajo en común y
por separado.
Dotación necesaria para las funciones que desarrollan como el
material educativo dirigido al paciente.
Historia clínica común que facilite el seguimiento de los diversos
aspectos de valoración como comorbilidad, nutrición, registro
vacunación, solicitud y cuidados del acceso (vascular o peritoneal),
consentimientos informados, aspectos psicológicos, etc.

C. Estructura funcional multidisciplinar: con el objetivo de facilitar la
atención integrada, asegurarse de que dentro de la propia consulta ERCA
exista disponibilidad de coordinación con todo el personal involucrado en
el manejo del paciente ERCA: nutricionista, trabajador social, psicólogo-
psiquiatra, radiólogo vascular, cirujano vascular, cirujano general
encargado del catéter peritoneal (en su caso nefrólogo encargado de la
realización de los accesos) y miembros de ESAD.
7.3.9. Implantación del plan estratégico
El objetivo de este plan es servir de base para el desarrollo en cada hospital de

aquellas medidas que permitan conseguir los objetivos planteados para toda la
CM. Conscientes de que el punto de partida y los requerimientos son
heterogéneos proponemos unos objetivos mínimos que deben alcanzarse
gracias al trabajo de los servicios implicados, con el apoyo y respaldo de las
estructuras locales de Dirección Médica y Gerencia, como extensión del plan
de la Consejería.
Se establecerán indicadores que permitan evaluar la consecución de los

objetivos y requerimientos. La implantación y exigencia de dichos indicadores
debe ser progresiva, a lo largo de los tres primeros años de implantación del
Plan Estratégico, e ir precedida de un análisis de la situación actual en las
diferentes Unidades de Nefrología.
Los indicadores mencionados, cuya definición se encuentra en el Anexo VII, se

implantarán y calcularán el primer año de puesta en marcha de la consulta de
ERCA.
Los estándares para los que se dispone de evidencia previa consensuada

serán aplicables de forma progresiva, buscando inicialmente una mejora de
aquellos que están por debajo de la media y al final del trienio su consecución
en cada centro. Los estándares se podrán reajustar en función de los datos
obtenidos y/o las nuevas evidencias disponibles.
Los estándares para los que no se dispone de evidencia previa consensuada

se establecerán a partir del segundo año de puesta en marcha del Plan
Estratégico y se irán reajustando anualmente de acuerdo con los resultados
obtenidos por el conjunto de los centros de la CA.
A. Objetivos Generales (Comunidad de Madrid)

Completar un análisis de la situación actual a nivel de todas las
Unidades de Nefrología (UN) de la CM respecto a las Consultas de
ERCA.
Las UN dispondrán de un protocolo estructurado de información sobre
el TRS.

Las UN documentarán e incluirán en la Historia Clínica del paciente la
elección del TRS, utilizando para ello el documento consensuado de
Consentimiento Informado (CI) para Elección de Técnicas de (Anexo
III).
Tabla 12. Indicadores de la CM. UN: Unidades de Nefrología; ERCA: Enfermedad Renal Crónica
Avanzada. TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo. HC: Historia Clínica. CI: Consentimiento informado
Porcentaje de UN que
disponen de una
consulta ERCA con Implantación y cálculo
100%
dotación de personal del Indicador
y espacios
adecuados
disponen de un
Diseño e implantación
protocolo
del procedimiento y 100%
estructurado de cálculo del Indicador.
información sobre el
TRS
incluyen en la HC del Incorporación a la HC
clínica electrónica del
paciente el
documento de CI. 100%
documento de CI Difusión, implantación y
para la Elección de cálculo del Indicador
Técnicas de Diálisis
B. Objetivos específicos (Unidades de Nefrología)
Aumentar el porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de

ERCA.
Potenciar las técnicas domiciliarias de TRS.
Inicio programado de HD con AV definitivo funcionante (FAV o
Goretex).
Potenciar el Tx de vivo en pacientes incidentes.

Tabla 13. Indicadores de las Unidades de Nefrología. TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo. CI:
Consentimiento informado. DP: Diálisis Peritoneal. HD: Hemodiálisis. AV: Acceso Vascular. Tx:
Trasplante. REMER: Registro Madrileño de Enfermos Renales

Porcentaje de
pacientes incidentes
Implantación y
que ha firmado el cálculo del Indicador
100%
documento oficial de
CI al inicio del TRS
Porcentaje de
pacientes que inician Implantación y Mejora del 10% si
cálculo del Indicador fuese inferior a la
TRS procedentes de y comparación con media del conjunto de
Mejora del 5%
ERCA vs Inicio REMER centros
directo
Porcentaje de Implantación y Mejora del 10% si
30% de pacientes
pacientes incidentes cálculo del Indicador fuese inferior a la
incidentes en
en técnicas y comparación con media del conjunto de
DP/HD Domiciliaria
domiciliarias de TRS REMER centros
Porcentaje de
pacientes incidentes 70 % de pacientes
con inicio Implantación y Mejora del 10% si
que pasen por
programado que cálculo del Indicador fuese inferior a la
ERCA con AV
y comparación con media del conjunto de
disponen de un AV REMER centros
definitivo
definitivo funcionante funcionante
(FAV o Goretex)
Porcentaje de Diseñar e implantar
Mejora del 10% si Mejora del 10% si
un plan de difusión y
pacientes incidentes fuese inferior a la fuese inferior a la
apoyo al TX de vivo
en TRS que reciben media del conjunto de media del conjunto
coordinado con
un Tx de vivo centros de centros
centro de referencia

Todas las Unidades de Nefrología de la CM contarán con una Consulta
ERCA que dispondrá de ubicación, personal y espacio adecuados.
La Consulta ERCA desarrollará una estrategia asistencial que ralentice al
máximo la progresión de la enfermedad, previniendo las complicaciones
urémicas y tratando las comorbilidades asociadas
Se proporcionará información práctica y educación a los enfermos y su
familia sobre su enfermedad, las posibilidades de tratamiento, su nutrición y
las posibles complicaciones asociadas, antes de que inicien el TRS

Se dará información adecuada, tanto al paciente como a su familia, sobre
las técnicas de TRS, para que el paciente pueda elegir libremente,
ofertando las mismas posibilidades a todos los usuarios.
Se facilitará una inclusión ágil en el programa de trasplante renal,
potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo y la inclusión
precoz en lista de espera de trasplante renal.
Dentro de la libre elección, se potenciarán los programas de diálisis
domiciliaria y se favorecerá la elección de la diálisis peritoneal como
técnica de inicio y de transición hacia el trasplante renal.
Los pacientes que inician diálisis de forma no programada también deberán
recibir información adecuada sobre las diferentes posibilidades de TRS.
Se unificarán los documentos utilizados para la información, la educación y
el consentimiento informado de los pacientes
Se procurará que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso
vascular definitivo funcionante (FAV o Goretex) o un catéter de diálisis
peritoneal, evitando el uso de catéteres tunelizados permanentes
Se establecerá una interrelación bidireccional y fácilmente accesible con
otros especialistas, principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos
generales, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.
7.4. Hemodiálisis
Una vez que el paciente con Enfermedad Renal Crónica alcanza su fase final
(estadio 5) requiere uno de los tres tipos disponibles de tratamiento renal
sustitutivo: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, en cualquiera de
sus diversas modalidades.
En este apartado se revisan las características específicas, la situación actual,

los objetivos, las acciones y los requerimientos necesarios, así como las
herramientas de evaluación de los programas de hemodiálisis con el objetivo
final de establecer un Plan de Mejora del TRS mediante HD en la CM que
abarque todas las Unidades de HD tanto de Titularidad Pública como
Privada/Concertada.
El Plan Estratégico de HD en la CM no pretende ser una Guía, sino un Plan de

Mejora.
En primer lugar se realizará un análisis de la situación actual, tras el cual se

establecerán una serie de objetivos estratégicos concretos. Para la
consecución de esos objetivos en unos plazos establecidos, se emprenderán

las correspondientes acciones estratégicas que emplearán una metodología de
Gestión por Procesos y/o de cumplimentación de estándares de calidad
previamente definidos. Todo ello llevará parejo un análisis de costes, mediante
el que se pretende demostrar que con este Plan Estratégico se facilitará una
mejor optimización de los recursos, que repercutirá en los costes en términos
de eficacia y eficiencia.
7.4.3. Misión
Asegurar que el TRS disponible en cada centro integra todas las variantes
posibles para cada paciente, incluyendo la HD; asegurar una preparación
adecuada para el programa de HD que permita el inicio programado de la
misma; facilitar las herramientas que permitan que todas las unidades de
nefrología proporcionen de forma eficiente servicios de HD de alta calidad,
disminuyendo la variabilidad entre centros.
Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben HD como TRS
en la CM.
En el año 2013, 641 pacientes iniciaron TRS mediante HD y a 31 de diciembre

2.506 se trataron con esta técnica, lo que supone un 81,6% y un 38,6 % de la
incidencia y de la prevalencia del total de pacientes en TRS, respectivamente.
7.4.5. Situación, Objetivos y Acciones propuestas
A. Situación y objetivo general
La mayoría de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo con técnicas de

diálisis están en HD. El objetivo general en este apartado del Plan Estratégico
es disminuir la variabilidad en la prestación de este tratamiento en los distintos
centros de la CM.
Para ello se debe:
Mejorar la gestión del acceso vascular de los pacientes en HD.

Avanzar en la consecución de un líquido de diálisis de alta calidad.
Aumentar el uso de técnicas convectivas de diálisis de alta eficiencia.
Aumentar la duración y la dosis de diálisis que reciben los pacientes en HD.
Fomentar y mejorar la coordinación entre unidades de HD hospitalarias y
extrahospitalarias.
Potenciar la HD domiciliaria.

Por otra parte se debe avanzar en el Control de la Gestión de Calidad y en la
Acreditación de las unidades de HD.
B. Objetivos particulares
1.- Acceso vascular para hemodiálisis
Situación
Un buen acceso vascular (AV) es imprescindible para la consecución de una

hemodiálisis adecuada. La fístula arteriovenosa interna nativa (FAV) es el
acceso vascular ideal, por su eficacia, duración y escasa frecuencia de
complicaciones especialmente infecciosas. En orden de preferencias le siguen
la prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) y por último los catéteres centrales.
Los catéteres centrales se asocian a un incremento de morbi-mortalidad de los

pacientes en HD, un claro aumento de los costes, y una reducción de la calidad
de vida. En los últimos años ha habido un notable incremento de los pacientes
portadores de catéteres centrales tanto incidentes como prevalentes. En una
encuesta realizada por la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE), en el
año 2013 se dializaban mediante catéter central el 31 % de los pacientes
prevalentes.
Objetivos:
Aumentar la proporción de pacientes con FAV y disminuir los catéteres.

Disminuir el índice de infecciones nosocomiales del acceso vascular.
Acciones:
Creación en Madrid de una Unidad de FAV (Pública o Concertada), tanto

para su realización como para el seguimiento. Esta Unidad:
o Actuará en competencia con las existentes.
o Garantizará la realización de una FAV en el plazo máximo de 1 mes
desde la solicitud.
o Asumirá el seguimiento y atención de las complicaciones del AV.
Implementación de medidas preventivas para disminuir el índice de
infecciones nosocomiales del acceso vascular especialmente, por su
frecuencia e implicaciones, las de los de catéteres centrales. Para ello:
o Se establecerá un programa conjunto con Enfermería
o Se elaborará y aplicará un protocolo basado en el proyecto
“Bacteriemia Zero”, implantado ya con buenos resultados en algunos
hospitales de la CM.

2.- Calidad del agua y líquido para Hemodiálisis
Situación
Durante la HD, los contaminantes del líquido de diálisis (LD) pasan a través del
dializador a la sangre del paciente. Algunos de ellos se acumulan y en
ocasiones, pueden producir toxicidad aguda y/o crónica. Estos contaminantes,
químicos o microbiológicos, provienen del agua tratada para HD, de los
concentrados y otros solutos sólidos y de los circuitos hidráulicos de los
monitores de HD.
El principal condicionante para conseguir un LD de alta calidad es 1) con un

tratamiento de agua moderno, con doble ósmosis, producción del agua en línea
sin depósito de almacenamiento, sistema automático de esterilización del anillo
de distribución del agua y conexión directa con los monitores y 2) con
monitores modernos de flujo continuo. El segundo condicionante es una
metodología de control de calidad estandarizada y rigurosa.
Objetivos
Doble osmosis en serie (Conductividad de permeado < 4 mcS/cm).

Filtro/s de endotoxinas (ET) en todas las máquinas de hemodiálisis con el
fin de conseguir un LD ultrapuro.
Acciones
Implantar la doble ósmosis en serie en todas las unidades de HD de la CM.

Implantar filtro/s de endotoxinas en todos los monitores de HD.
Controlar mensualmente las ET en el LD, mediante el método LAL, de
modo que se asegure la consecución de un LD ultrapuro (ET ≤ 0,03
UE/ml). Dichos controles serán documentados.
3. – Técnicas de hemodiálisis
Situación
La HD como técnica de depuración de toxinas urémicas se debe adecuar a los

adelantos técnicos que logran que su eliminación sea lo más parecida a la que
logran los riñones. Para eliminar moléculas de alto peso molecular hace falta
membranas de alta permeabilidad y alto trasporte convectivo. Esto sólo lo
logran las técnicas de hemodiafiltración, siendo la que presenta una mejor
relación efectividad/coste la hemodiafiltración en línea (HDF-OL).
La HDF-OL en España representa el 30 % de las hemodiálisis y en la CM solo

el 8,3%. Existen evidencias científicas clínicas que avalan su recomendación

para ciertos pacientes en diálisis. En un informe realizado por un comité de
expertos, a petición de la Conserjería de Sanidad de la CM, se concretan estas
indicaciones. Posteriormente se han conocido los resultados de tres ensayos
clínicos con esta técnica que demuestran una mejor supervivencia de los
pacientes que tenían más de 20 litros por sesión de trasporte convectivo. El
documento Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones
del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, publicado en el 2011,
recoge esta recomendación de la HDF-OL.
Objetivos:
Aumentar la utilización de la hemodiálisis de alto flujo, definida como

aquella en la que el coeficiente de ultrafiltración (Cuf) sea > 40 ml/h/mmHg
Aumentar la utilización HDF-OL postdilucional de > 20 L por sesión
Acciones:
En cada Unidad de hemodiálisis:
Utilización de hemodiálisis de alto flujo en más del 70 % de los pacientes

Utilización de la HDF-OL en más del 30 % de los pacientes
Establecer las indicaciones clínicas (criterios) de HDF-OL
Estos estándares los debe exigir la Administración tanto en las unidades

propias como en las concertadas.
4.- Duración de la sesión de hemodiálisis y su frecuencia semanal
Situación
El tiempo de diálisis o duración de las sesiones de HD, es un factor que incide

en la mortalidad y morbilidad de los pacientes en este tratamiento.
Las Guías Clínicas de Centros de Hemodiálisis de la Sociedad Española de

Nefrología S.E.N. en este apartado mencionan: “El tiempo mínimo debería ser
superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de
bajo flujo. (Evidencia nivel C)”. Actualmente esta opinión se debería corregir en
el sentido que la duración mínima de las sesiones de HD debería ser de 12
horas semanales con la única excepción de los pacientes con una función renal
residual mayor de 5 ml/min (Media del aclaramiento de urea y creatinina). Las
indicaciones para aumentar el tiempo de diálisis serían:
Aumentar la cantidad de diálisis (urea).

Mejorar la tolerancia.
Balance de sodio, peso seco y presión arterial adecuados.

Aumentar la eliminación de ciertas sustancias, como el fósforo.
Gestación.
Una alternativa a algunas de estas indicaciones es la HD más frecuente. En el

Registro Español de Hemodiálisis Diaria de la S.E.N. se enumeran las
indicaciones practicas; entre ellas destacan las cardiacas, la mala tolerancia a las
sesiones y las ganancia elevadas de peso entre sesiones.
Existe una relación inversa entre la duración de las sesiones y la frecuencia

semanal. Las Unidades de HD que por problemas logísticos no pueden aumentar
la duración de las sesiones tienen más pacientes en diaria.
Objetivos:
Suministrar un mínimo de 4 horas por sesión de HD, con la única

excepción de aquellos pacientes que tengan una función renal residual
(FRR) > 5 ml/min.
Establecer las indicaciones de la HD más frecuente (> 3 veces/semana).
Acciones:
Asegurar que todos los pacientes, con la excepción de aquellos que tienen
una FRR > 5 ml/min, se dializan durante al menos 4 horas, tres
veces/semana.
Protocolizar en cada centro las indicaciones clínicas para la HD diaria.
5.- Hemodiálisis extrahospitalaria
Situación
El sistema sanitario público presta la asistencia con HD en centros tanto de

titularidad pública como privados/concertados. Estos últimos están adscritos a
un hospital de referencia o Unidad Central Renal (UCR).
Para una asistencia óptima es importante la coordinación entre los centros

concertados y su UCR, no solamente por el flujo de pacientes, exploraciones
complementarias y medicación, sino también para homogeneizar los criterios
de actuación. En este momento, la coordinación del centro concertado con el
hospital de referencia o UCR en la CM es irregular y varía de unas áreas
sanitarias a otras.
Por otro lado, la historia clínica, instrumento clave en la prestación sanitaria, no

está unificada entre los centros concertados y las UCR, y esto es así porque no
se han establecido los criterios y medios necesarios para que exista
compatibilidad entre ambas.

La atención de los pacientes en las distintas unidades de HD (públicas o
privadas/concertadas) debe estar sustentada en el principio de equidad, y por
tanto, los pacientes deberían acceder a la misma cartera de servicios en todos
los centros de HD de la CM. En la actualidad hay datos que indican que no se
aplican las mismas técnicas de diálisis en los centros públicos y concertados.
Concretamente la HDF-OL se aplica claramente con mayor frecuencia en los
centros de titularidad pública que en los privados/concertados.
Por último, teniendo en consideración las diferencias en los riesgos y las

necesidades de aquellos pacientes con mayor comorbilidad y/o que supongan
mayores cargas de cuidados de enfermería, se considera que dichos pacientes
deben tratarse en las Unidades Hospitalarias.
Objetivos:
Mejorar la coordinación entre Unidades Hospitalarias y Extrahospitalarias.

Compatibilizar las historias clínicas de las unidades de HD hospitalarias y
extrahospitalarias.
Equilibrar las técnicas de hemodiálisis en los dos tipos de unidades.
Los pacientes con mayor comorbilidad y cargas de cuidados de enfermería
se deben tratar en la Unidades Hospitalarias.
Acciones:
Unificación de protocolos entre las unidades de hemodiálisis.

Seguimiento compartido mediante sesiones clínicas conjuntas.
Historia clínica electrónica compartida. El paciente, titular y propietario de
su historia clínica, cede la custodia compartida de la misma a los médicos
que le controlan. Los centros concertados tienen la obligación de hacer
compatibles sus historias clínicas con las de los hospitales y otras unidades
de HD hospitalarias y extrahospitalarias.
Oferta Igualitaria de las distintas técnicas en todos los centros de HD de la
CM.
Los pacientes con mayor comorbilidad y cargas de cuidados de enfermería
se deben tratar en la Unidades Hospitalarias.
6.- Hemodiálisis Domiciliaria
Situación:
Las técnicas de diálisis domiciliaria tienen reconocidas ventajas respecto a las

de diálisis hospitalaria. En el campo de la HD estas son:

Realización de la HD en el propio entorno del paciente
Reducción de los desplazamientos
Disminución del coste económico en base al ahorro en personal y
desplazamientos.
Facilita la aplicación de programas que supongan un aumento en la
frecuencia de las sesiones de diálisis
Responsabiliza al paciente de su enfermedad y de su tratamiento
Evita los contagios por infecciones víricas (virus B, C, VIH)
Mejora la calidad de vida y la rehabilitación del paciente (autonomía
respecto a los horarios, desplazamientos, etc.).
Facilita la actividad laboral.
La hemodiálisis domiciliaria (HDD) la puede realizar cualquier paciente que

cumpla los requerimientos, y está especialmente recomendada en adultos con
situación laboral activa, y/o estudiantes presenciales.
Los requerimientos precisos para realizar la HDD asistida son:
Tener una condición biológica adecuada.

Tener una situación psico-social propicia.
Tener una capacidad mínima para aprender.
Motivación para realizar la técnica en su domicilio.
Tener un buen acceso vascular.
En el caso de la HDD asistida que haya una persona con disposición y
formación adecuadas.
Las únicas contraindicaciones claras para la HDD son:
Existencia de enfermedad cardiovascular severa con elevado índice de

diálisis sintomáticas.
Falta de disciplina.
Falta de capacidad para realizar adecuadamente este tratamiento.
Acceso vascular inadecuado.
En España y concretamente en la CM el desarrollo de los programas de HDD

ha sido diferente de unas épocas a otras, siendo en la actualidad muy escaso.
Según el registro REMER, en la CM, durante el año 2012, solo había 13
pacientes en HDD. Por otra parte, en nuestro entorno la HDD diurna asistida es

la única modalidad que se práctica, y por tanto está ausente la HDD nocturna
con autonomía del propio paciente.
Objetivos:
Potenciar la hemodiálisis domiciliaria diurna asistida y, dentro de esta, la

HD diaria.
Acciones:
Incluir la HDD en la cartera de servicios de los hospitales de la CM.

Informar adecuadamente al paciente y su familia acerca de esta
posibilidad.
Optimizar los medios técnicos y los recursos humanos en los Hospitales y
centros concertados de referencia:
o Asignación de un espacio físico para el entrenamiento.
o Personal para el entrenamiento y control de los pacientes.
Facilitar la asistencia a domicilio.
7.- Seroconversiones víricas relacionadas con la HD
Situación
A pesar de las recomendaciones de las Guías sobre Enfermedades Víricas en

Hemodiálisis (HD), se siguen produciendo casos de seroconversiones víricas,
concretamente por el virus de la hepatitis C, tanto casos aislados como brotes
epidémicos. Por ello, es preciso establecer medidas para suprimir los contagios
relacionados con el procedimiento.
Objetivos:
Prevenir y disminuir las seroconversiones para el VHC en HD
Acciones:
Implantación de Medidas de Precaución Universal en el manejo de los

pacientes durante el procedimiento.
Educación del personal.
Diagnóstico de sospecha rápido de infección por VHC mediante la
determinación mensual de transaminasas
Realización de controles serológicos antes del inicio de la HD y periódicos
después.

Realización de políticas de aislamiento. En relación a las medidas de
aislamiento del VHC, la Guía Española señala que se realizará la
concentración de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos, en
una zona claramente delimitada de la unidad con personal dedicado
exclusivamente a ellos durante la sesión. En todo momento deberá evitarse
simultanear la atención de la zona C con la de la no C. Los monitores de
los pacientes VHC + podrán utilizarse con pacientes VHC- siempre que se
sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e interna.
Realización de la correcta desinfección de los monitores e instalaciones.
8.- Modelos de Gestión de las Unidades de Hemodiálisis
Situación
Se debe tender a una valoración integral del paciente en hemodiálisis, que

incluya todos los procesos que le afectan. La valoración integral debe incluir el
acceso vascular, las sesiones de HD (duración y frecuencia), la medicación,
transfusiones, trasporte sanitario, interconsultas e ingresos. El análisis de coste
y su reembolso debe basarse en esta valoración integral. Se debe controlar la
Gestión de la Calidad de la Unidades de Hemodiálisis según los estándares al
uso ISO9001 o EFQM
Los pacientes con mayor comorbilidad y cargas de cuidados de enfermería se

deben tratar en la Unidades Hospitalarias.
Objetivos:
Las unidades de hemodiálisis se acreditaran en su control de gestión de

calidad de acuerdo a este plan estratégico
Acciones:
Se compararán modelos de gestión clásico, integral y capitativo buscando

el menor coste con la calidad óptima. En alguna área específica de Madrid
se estudiaran de forma piloto estos modelos, fundamentalmente el integral.
Las dotaciones de espacio y personal deben adaptarse al tamaño de los
programas de DHD de cada centro.
Los requerimientos estructurales, medios y de personal de las unidades de
HD están bien desarrollados en el documento: “Unidad de depuración
extrarrenal: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad publicado en el año 2011. las Gerencias de los
hospitales deben asegurar la adecuada dotación de recursos humanos y
materiales de acuerdo a estas recomendaciones.

Cada centro debe resolver la atención urgente de estos pacientes dentro de
su modelo asistencial, garantizando que es capaz de dar soporte y
tratamiento las 24 h al día a los pacientes en HD. Es recomendable
documentar y protocolizar el modelo concreto de atención continuada en
cada centro.
Cada centro debe desarrollar y documentar sus propios protocolos de
atención, su sistema de seguimiento clínico, sus indicadores y sus objetivos
adaptados a las líneas de acción reseñadas en este plan estratégico.
7.4.7. Implantación del Plan Estratégico
Las figuras 1 y 2 del capítulo de Introducción General al TRS resumen el flujo

de pacientes incidentes en TRS y las posibilidades de movimiento de los
pacientes prevalentes entre los diversos tipos de tratamiento, y sirven de base
para establecer los indicadores que permitan evaluar la consecución de los
objetivos y requerimientos antes mencionados, a lo largo de los tres primeros
años de implantación de este Plan Estratégico.
A. Objetivos generales (CM)
1. Disponibilidad de HD domiciliaria en cada centro o asociación entre

centros, si procede, para ofertar HD domiciliaria.
2. Desarrollo o actualización de los protocolos clínicos de HD señalados
como básicos.
3. Inclusión en REMER del 100% de pacientes en HD.
4. Desarrollo en los programas de HD de un Plan de Garantía de Calidad
con indicadores basados en el documento: “Unidad de depuración
extrarrenal: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad publicado en el año 2011
Tabla 14. Indicadores CM. UN: Unidades de Nefrología. HD: Hemodiálisis
ofertan programa de HD 100%
domiciliaria
Porcentaje de pacientes en
100%
HD registrados en el REMER
Porcentaje de programas de
Difusión,
HD que cuentan con un
implantación y > 60% 100%
protocolo completo
cálculo del Indicador
actualizado
Porcentaje de programas de
Difusión,
HD que cuentan con un Plan
implantación y 60 %
de Garantía de Calidad con
cálculo del Indicador
indicadores

1. Disminuir el porcentaje de pacientes prevalentes portadores de catéter

permanente.
2. Reducir la tasa de infección nosocomial asociada al acceso vascular.
3. Aumentar el porcentaje de pacientes prevalentes en HD que se dializan
mediante técnicas de alta eficiencia.
4. Mejorar la coordinación entre HD hospitalaria y HD extrahospitalaria
Tabla 15. Indicadores de las Unidades de Nefrología. HD: Hemodiálisis. REMER: Registro Madrileño de
Enfermos Renales. SOMANE: Sociedad Madrileña de Nefrología. HD-OL: Hemodiálisis “on-line”
Mejora del 5%
Relación fístula/catéter de Implantación y Mejora del 10% si
adicional si fuese
pacientes prevalentes de cálculo del Indicador fuese inferior a la
inferior a la media
acuerdo a los datos del y comparación con media del conjunto
del conjunto de
REMER REMER de centros
centros
Diseñar e
implementar un
Tasa de infección Determinar la tasa plan de mejora. Si por debajo de
nosocomial asociada al de infección la media, mejorar
acceso vascular nosocomial. Comunicar los en un 10%
datos a la
SOMANE
HD de alto flujo
Porcentaje de pacientes en > 70% de
Establecer los
prevalentes en HD que se pacientes
criterios e
dializan mediante técnicas
indicaciones HD-OL en > 30%
de alta eficiencia
de pacientes
Unificación de Establecer los
Coordinación HD protocolos entre sistemas de Acceso remoto a
hospitalaria / unidades transmisión de la historia clínica
extrahospitalaria extrahospitalarias y información entre entre centros
centros de referencia unidades

Todo hospital de la CM debe contener documentada en su cartera de
servicios la oferta de HD y de hemodiálisis domiciliaria.
La Unidad de Hemodiálisis Hospitalaria (UHD) no es un servicio asistencial
aislado del servicio o unidad de nefrología, por cuanto su actividad es
atender tanto las demandas propias como las que se derivan de su función
dentro de la red de recursos sanitarios de la CM y debe coordinarse con el
Centro de Diálisis Extrahospitalario compartiendo protocolos e historia
clínica común.

El servicio de Nefrología debe asegurar la información sobre HD y DP
mediante el Documento de Consentimiento Informado para la Elección de
Técnica de Diálisis.
Se debe favorecerse la utilización de fístulas arterio-venosas como acceso
vascular para HD. El tiempo máximo para su realización debe ser de un
mes.
Es recomendable que todas las Unidades de Hemodiálisis dispongan de un
líquido de diálisis de alta calidad que favorezca la implantación de técnicas
de HD de alta eficiencia de forma protocolizada.
Deben equilibrarse las técnicas de hemodiálisis en los distintos tipos de
centros de HD de la CM.
Es recomendable que las Unidades de Hemodiálisis se acrediten en su
control de gestión de calidad de acuerdo a las líneas trazadas en este Plan
Estratégico.
7.5. Diálisis peritoneal
Una vez que el paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) alcanza su fase
final (estadio 5) requiere uno de los tres tipos disponibles de tratamiento renal
sustitutivo: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, en cualquiera de
sus diversas modalidades.
En este apartado se revisan las características específicas, la situación actual,

los objetivos, las acciones y los requerimientos necesarios, así como las
herramientas de evaluación de los programas de diálisis peritoneal.
La concepción actual del cuidado de la ERC estadio 5 integra todos los

tratamientos disponibles antes mencionados, dentro de un circuito de ida y
vuelta que posibilita el uso de cualquiera de ellos en cualquier momento de la
evolución, existiendo la posibilidad de proponer algún orden o secuencia más
conveniente, dependiendo de las características y la situación del paciente.
La DP consiste en la eliminación de sustancias tóxicas a través de la

membrana peritoneal del paciente, lo que puede hacerse de forma manual o
automatizada. Tras una formación previa, el usuario aplica la técnica en su
casa y solamente acude al hospital para hacerse una revisión cada uno o dos
meses.
La equivalencia en cuanto a eficacia y complicaciones es similar a la de la

hemodiálisis, aunque la DP contribuye mejor que la HD al mantenimiento de la
función renal residual. La supervivencia en DP es mejor durante los primeros

años de tratamiento y caso de existir trasferencia entre HD y DP, es mejor
comenzar por DP. El coste global de la DP es notablemente más bajo que el de
la HD. Además, la DP favorece la autonomía y la intimidad de los usuarios y les
permite mantener mejor su estilo de vida, incluido el profesional.
La necesidad de integrar ambos tipos de diálisis (HD y DP) se basa en:
1. El reconocimiento del derecho del paciente a elegir.

2. Sólo un 25% de pacientes están predeterminados a un tipo de diálisis por
su comorbilidad.
3. La igualdad de resultados globalmente considerados entre DP y HD,
4. Las ventajas de la DP en términos de costes y autonomía del paciente.
7.5.3. Misión
Asegurar que el TRS disponible en cada centro integra todas las variantes
posibles para cada paciente, incluyendo la DP, de modo que tras un proceso
estructurado de información, el paciente y/o su familia puedan elegir la DP y la
modalidad de la misma que mejor se adapte a sus necesidades y su situación
clínica, teniendo en consideración en cada momento la evidencia existente
sobre los mejores resultados alcanzables con cada modalidad de la misma;
asegurar una preparación adecuada para el programa de DP que permita el
inicio programado de la misma; y utilizar la DP mientras ello sea positivo para el
paciente, interrumpiéndola y trasladando al paciente a otro tipo de TRS, antes
de que cause más daño que beneficio.
Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben DP como TRS
en la CM.
En el año 2013, 112 pacientes iniciaron TRS mediante DP y 351 se trataron

con esta técnica, lo que supone un 14,1% y un 5,4% de la incidencia y de la
prevalencia del total de pacientes en TRS, respectivamente.
7.5.5. Situación, objetivos y acciones propuestas
A. Situación y Objetivo General
En la actualidad un porcentaje de pacientes inferior al conveniente se trata

mediante DP. El objetivo general en el área de DP es incrementar la proporción
de usuarios que inicia y mantiene TRS por medio de DP, de modo que en la
medida de los posible un tercio de los pacientes de la consulta ERCA inicie
TRS mediante DP y, en cada momento, alrededor de una cuarta parte de los
pacientes en diálisis reciban tratamiento con DP.

Para ello se debe:
Ofrecer en todos los hospitales el servicio de tratamiento con diálisis

peritoneal, directamente o mediante la colaboración con otros centros.
Mejorar la información sobre las opciones de TRS en los estadios previos a
la diálisis, para permitir elegir libremente la técnica de TRS en igualdad de
condiciones.
Explotar los indicadores de la DP de manera corporativa.
B. Objetivos Particulares
1.- Mínimo estructural y de actividad de los programas de DP
Situación
Como se indica en el capítulo de 6 Recursos Humanos en los diversos centros

asistenciales de Nefrología en la CM, a finales de 2014 disponemos de 23
Servicios de Nefrología con TRS dentro del marco del área única. Se clasifican
en 4 niveles en función del área sanitaria atendida: 8 Tipo 1 para más de
400.000 habitantes, 4 tipo 2 entre 250 y 400 mil, 10 tipo 3 entre 125 y 250 mil y
3 tipo 4 para los de menos de 125 mil. El número de pacientes por programa
de DP es muy variable en la actualidad, oscilando entre 5 y 85 pacientes, con
una media de 20 pacientes.
Objetivos
Todo hospital de la Comunidad de Madrid debe contener en su cartera de

servicios la oferta de ambas modalidades de diálisis: hemodiálisis y diálisis
peritoneal para su población. Las unidades de DP deben disponer de una
estructura física y de personal de acuerdo a las guías clínicas vigentes:
http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.p
df?check_idfile=1173
Acciones
Para facilitar la calidad del servicio y asegurar los objetivos asistenciales es

recomendable que todo programa de DP alcance un mínimo estructural y de
actividad con 20 pacientes. Para los Hospitales tipo 4 (recomendable) y tipo 3
(valorable) se puede contemplar ofertar el tratamiento de DP en otro hospital
asociado. Se busca con ello alcanzar un tamaño mínimo de unidad de DP que
garantice resultados de calidad. Esta alternativa no se contempla para
Hospitales del grupo 1 y 2.
Las Direcciones de los Hospitales contribuirán para consecución de los

estándares de personal y estructura en sus unidades de DP.

2.- Protocolizar la atención del paciente en DP
Situación
En general, casi todas las acciones que se llevan a cabo en estos pacientes
están protocolizadas. No obstante el pequeño tamaño de muchas unidades de
DP dificulta la formalización de los mismos.
Objetivo
Disponer de los protocolos específicos en cada centro debidamente

respaldados (Anexo VIII).
Acciones que se recomiendan
Utilizar y actualizar los protocolos que estén debidamente respaldados.

Protocolos obligatorios: peritonitis, manejo del orificio de salida del catéter,
colocación de catéter peritoneal y manejo de trastornos del transporte.
3.- Colocación del catéter peritoneal
Situación
Cuando se inicia la DP de forma programada la colocación del catéter

peritoneal debe realizarse con suficiente antelación para asegurar su correcto
funcionamiento y evitar complicaciones, tanto a corto como a medio y largo
plazo. Se estima que el tiempo máximo para dicha colocación debe ser de un
mes.
Por otra parte, en aquellos pacientes con ERC avanzada que necesitan diálisis
inmediata se debe considerar la prescripción de DP eludiendo la colocación de
vías centrales para HD urgente. Para ello se contemplará la colocación urgente
del catéter por el nefrólogo con un tiempo de espera no superior a dos días.
Objetivos
Disponer de un catéter funcionante para DP a tiempo para iniciar la técnica

cuando sea preciso
Acciones
Los Servicios de Nefrología que colocan el catéter por sí mismos, deberán

proveer los medios necesarios. En aquellos hospitales donde se realice la
colocación por el servicio de cirugía desarrollaran protocolos conjuntos de
colocación del catéter y pactarán los plazos de realización (en general 30 días)
para asegurar el objetivo.

4.- Utilización de la diálisis peritoneal automatizada (DPA) versus la diálisis
peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
Situación
Más de la mitad de los pacientes, cuando se les da a elegir entre DPA y DPCA,
optan por la primera. La DPA representa una mejora en la calidad de vida y en
las posibilidades de acceso a la vida laboral. Los programas de DP de la CM
justifican esta terapia a pesar de su mayor precio para un número creciente de
pacientes. Aunque la mayoría de los pacientes son tratados con DPA de bajo
volumen, algunos se benefician de la DPA de alto volumen.
Objetivo
Dar acceso a DPA en todos los casos que se requiera o se recomiende y

con la dosis de volumen de líquido de diálisis que corresponda.
Establecer una organización que permita la utilización de la DPA, para lo

que resulta esencial que el personal sanitario esté adecuadamente
preparado para entrenar y seguir a los pacientes.
Establecer sistemas de medición de la dosis de DP que aseguren la
adecuación de la DP en todos los pacientes.
Se consideran indicaciones para DPA: problemas de pared abdominal;
situación laboral-educacional activa; alto transporte peritoneal o deficiente
ultrafiltración; necesidad de alta dosis de diálisis.
5.- Uso de soluciones de diálisis biocompatibles (bajas en GDPs y/o lactato)
Situación
La mayoría de los pacientes tratados con DP en la CM utiliza líquidos

biocompatibles. Sus beneficios clínicos no están totalmente demostrados,
aunque hay indicios de que la tolerancia a ellos de la membrana peritoneal es
mejor. Estos líquidos representan un incremento aproximado del 20% del
precio de la DP
Objetivo
Recomendar su uso cuando se prevea una duración de la DP mayor de 2

años, en ciertas situaciones específicas y cuando la membrana peritoneal
haya sufrido agresiones.

Usar soluciones biocompatibles cuando se prevea una duración de DP

superior a dos años; en pacientes diabéticos; en pacientes con cirrosis
hepática (bicarbonato en lugar de lactato); tras una agresión peritoneal
moderada-grave (peritonitis, hemoperitoneo); y en pacientes con dolor a la
infusión de líquidos clásicos.
6.- Uso de soluciones de diálisis con poliglucosa (Icodextrina ®)
Situación
Este líquido permite el transporte de agua transperitoneal a través de gradiente

oncótico, facilitando balance negativo en tiempos de permanencia superiores a
12-14 horas. Evita el uso de glucosa hipertónica y protege al paciente de una
sobrecarga de volumen. Este líquido representa un incremento aproximado del
10% del precio de la DP.
Objetivo
Poder utilizarlas en todo paciente que lo precise según evaluación del

equipo clínico.
Las situaciones en las que habitualmente se considera la indicación de

icodextrina son: tener alto transporte peritoneal o deficiente ultrafiltración
(especialmente en anúricos); ser paciente diabético con dificultad para el
control metabólico; y pacientes con síndrome cardiorrenal.
7.- Hospitalización del paciente en DP
Situación
El paciente en DP requiere ocasionalmente ser hospitalizado. No todos los

hospitales de la CM disponen de programa de DP y por tanto no pueden
atender esta demanda.
Objetivo
El hospital debe disponer de los mecanismos necesarios para la

continuidad del tratamiento mediante DP mientras dure el ingreso.
Los hospitales con programa de DP deben disponer de atención que

asegure mantener el tratamiento con DP todos los días del año.

Los hospitales sin programa de DP no deben ingresar a este tipo de
pacientes, salvo en situaciones de urgencia vital que no permitan su
traslado.
8.- Atención del paciente en DP fuera del horario habitual
Situación
El paciente en DP requiere frecuentemente consultar con los profesionales

sanitarios que atienden el programa de DP. Una atención adecuada en este
sentido evita visitas innecesarias al hospital o a los Servicios de Urgencia.
Objetivo
Asistir al paciente en DP cuando lo requiera.
Línea telefónica, teleasistencia, telemedicina o cualquier tipo de

comunicación que asegure un contacto resolutivo para el paciente todos los
días del año.
9.- Tratamiento del síndrome cardio-renal con la diálisis o con la ultrafiltración

peritoneal
Situación
Se reconoce la utilidad del tratamiento con DP en pacientes con síndrome

cardio-renal con insuficiencia renal en estadio no final no susceptibles de otro
tipo de terapia.
Objetivo
Ofertar la diálisis o la ultrafiltración peritoneal como tratamiento del

síndrome cardio-renal
Conocer la demanda de los Servicios que tratan a este tipo de pacientes.

Ofertarles la DP como opción terapéutica.

10.- Diálisis peritoneal prescrita por organizaciones no hospitalarias
Situación
No se conoce actividad de este tipo en nuestra comunidad. Se entiende que

esta iniciativa es innecesaria por el carácter ambulatorio-domiciliario de la DP.
Objetivo
Mantener la actividad en DP dentro los programas de ámbito

hospitalario.
No fomentar estos programas por la dispersión (de conocimiento, oficio y

acciones) que suponen
Las dotaciones de espacio y personal deben adaptarse al tamaño de los

programas de DP de cada centro.
Para la HD se establecen rígidos márgenes estructurales y de dotación de

medios y personal en función de los pacientes atendidos. La flexibilidad de la
DP es un valor añadido de la técnica, pero no puede ser una excusa para
obviar las recomendaciones en dotación de medios y personal.
Para conseguir el objetivo de potenciar la DP por su mayor eficiencia, las

Gerencias de los hospitales deben asegurar la adecuada dotación de recursos
humanos y materiales. Para un programa de 30 pacientes prevalentes (se
habrán cuidado aproximadamente 40 pacientes a lo largo del año) se precisa
un nefrólogo a tiempo total, dos enfermeras, y una auxiliar de clínica. Así
mismo se precisan tres espacios reales de al menos 12m 2 cada uno. El resto
de recursos materiales no supone otra inversión que la general de un hospital
de día.
Cada centro debe resolver la atención urgente de estos pacientes dentro de su

modelo asistencial, garantizando que es capaz de dar soporte y tratamiento las
24 h al día a los pacientes en tratamiento domiciliario. Es recomendable
documentar y protocolizar el modelo concreto de atención continuada en cada
centro.
Cada centro debe desarrollar y documentar sus propios protocolos de atención,

su sistema de seguimiento clínico, sus indicadores y sus objetivos adaptados.

Sería muy oportuna la inclusión en los Contratos Programa de los Hospitales
objetivos concretos sobre DP y que se contemplase algún tipo de incentivación
a los servicios por práctica de DP.
Las figuras 3 y 4 del capítulo de Introducción General al TRS, resumen el flujo

de pacientes incidentes en TRS y las posibilidades de movimiento de los
pacientes prevalentes entre los diversos tipos de tratamiento, y sirven de base
para establecer los indicadores que permitan evaluar la consecución de los
objetivos y requerimientos antes mencionados, a lo largo de los tres primeros
años de implantación de este Plan Estratégico.
A. Objetivos generales (CM)
1. Disponibilidad de DP en centro o asociación entre centros, si procede,

para ofertar DP.
2. Estudio de necesidades de dotación en personal y medios para
programas de DP. Adecuación de los mismos a las Guías Clínicas SEN.
3. Desarrollo o actualización de los protocolos clínicos de DP señalados
como básicos.
4. Inclusión en REMER del 100% de pacientes en DP.
5. Desarrollo en los programas de DP de un Plan de Garantía de Calidad
con indicadores basados en el Plan de Calidad Científico Técnica y de
Mejora Continua de Calidad en Diálisis Peritoneal de la SEN accesible en
la web:
http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/calidad_dp__sen_200
7.pdf
Tabla 16. Indicadores de CM. UN: Unidades de Nefrología. DP: Diálisis Peritoneal
Porcentaje de UN que ofertan

programa de DP ya sea en su 100%
centro o en asociación con otro
Porcentaje de programas de DP Difusión,
implantación y
que disponen de personal y cálculo del
100 %
medios adecuados Indicador
Porcentaje de UN que cuentan Difusión,
con medidas concretas en implantación y
> 60 % 100 %
contrato programa para cálculo del
promocionar DP Indicador

implantación y
que cuentan con un protocolo cálculo del
> 60% 100%
completo actualizado Indicador
que cuentan con un Plan de implantación y
60 %
Garantía de Calidad con cálculo del
indicadores Indicador
1. Conseguir que un 30-35% de los pacientes que inician diálisis lo hagan a

través de DP.
2. Conseguir que el 25 % de pacientes prevalentes estén en DP.
Tabla 17. Indicadores de las unidades de Nefrología. DP: Diálisis Peritoneal. REMER: Registro Madrileño
de Enfermos Renales

Porcentaje de
pacientes Implantación y Mejora del 10% si Mejora del 10% si
cálculo del Indicador fuese inferior a la fuese inferior a la
incidentes en y comparación con media del conjunto media del conjunto
diálisis que REMER de centros de centros
comienzan con DP
Porcentaje de
pacientes Implantación y Mejora del 10% si Mejora del 10% si
cálculo del Indicador fuese inferior a la fuese inferior a la
prevalentes en y comparación con media del conjunto media del conjunto
diálisis que están REMER de centros de centros
en DP

Todo hospital de la Comunidad de Madrid debe contener documentada en
su cartera de servicios la oferta de la DP.
El servicio de Nefrología debe asegurar la información sobre HD y DP
mediante el Documento de Consentimiento Informado para la Elección de
Técnica de Diálisis.
Es recomendable que todo programa de DP alcance un mínimo estructural
y de actividad con 20 pacientes, para facilitar la calidad del servicio y
asegurar los objetivos asistenciales.
Es deseable que se alcance un 25% del total de pacientes prevalentes en
diálisis peritoneal.
Es recomendable que un 33% de los pacientes incidentes para tratamiento
renal sustitutivo contemplen iniciarlo con DP

Se considera a todo paciente renal elegible para DP salvo que condiciones
concretas funcionales o locales lo impidan.
El tiempo máximo para la colocación del catéter peritoneal debe ser de un
mes, con posibilidad de colocación inmediata (<tres días) para eludir
colocación de vías centrales para HD.
La Gerencia del Hospital debe asegurar la adecuada dotación de recursos
humanos y materiales mínimos. 30 pacientes prevalentes precisan de un
nefrólogo, dos enfermeras, y tres espacios reales de 12m2.
Este Plan estratégico busca incentivar la práctica de DP por su mayor
eficiencia, basándose en la igualdad de resultados con la hemodiálisis con
menor requerimiento de personal de enfermería para cuidar de los mismos
pacientes.
7.6. Trasplante Renal
Una enorme masa de información retrospectiva, procedente de los grandes

registros de pacientes y de miles de centros de trasplante, permite afirmar que
el Tx proporciona al enfermo con ERC estadio 5 una perspectiva de vida más
larga y saludable. La percepción de dicha evidencia es tal que nunca se ha
considerado ético desarrollar estudios prospectivos aleatorizados que
comparasen el Tx con la diálisis. También hay un consenso universal respecto
a que lo anterior es cierto porque se cumplen dos premisas:
Los pacientes dializados a los que se les ofrece el trasplante reúnen un

mínimo de condiciones acordes con las posibilidades de la técnica en cada
momento y lugar.
El trasplante se realiza y mantiene por equipos muy especializados, en
permanente búsqueda de la excelencia.
Es por ello que los nefrólogos dedicados al trasplante deben:
Identificar, en colaboración con los nefrólogos de Diálisis y de ERCA,

aquéllos pacientes con ERC estadio 5 en los que el Tx constituye
actualmente la mejor opción de tratamiento, y prepararlos adecuadamente.
Desarrollar los aspectos nefrológicos del Tx con la máxima eficiencia para
conseguir en el mayor número posible de pacientes una supervivencia
prolongada con una calidad de vida óptima.
La creación del Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER) en 2008

nos permite disponer de datos recientes y contrastados para la adecuada
planificación del TRS y para el desarrollo de estrategias coordinadas. Además,
disponemos de datos sobre Tx renal provenientes de la Organización Renal de
Trasplantes y de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplante (ORCT).

Se han publicado los Criterios de planificación de trasplantes (ONT) y el Real
Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades
de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos
humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y
seguridad.
Así mismo disponemos de documentos técnicos de consenso y guías clínicas,

como por ejemplo:
Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones.
Documento S.E.N.-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de
donante vivo.
La CM tiene una importante actividad en el campo del trasplante renal. En el

año 2013 se realizaron 406 trasplantes renales (48 de ellos antes de que el
paciente entrase en diálisis). Por otra parte la prevalencia de pacientes
trasplantados en 2013 era de 3.631, el 56 % del TRS, por encima de la media
nacional del 50 %.
En nuestro medio existen actualmente limitaciones que derivan, por un lado, de

la insuficiencia del número de donantes y por otro de las dificultades que tienen
algunos pacientes para recibir un injerto renal, dadas sus características
(hiperinmunizados, grupo sanguíneo poco habitual, etc.) Se trata pues de
realizar un esfuerzo adicional para mejorar la obtención de órganos viables así
como para definir los criterios de inclusión de los pacientes en lista de espera,
sobre la base de asegurar la equidad en el acceso al trasplante. Para la
correcta puesta en funcionamiento de este proceso, es preciso contar no sólo
con los medios materiales oportunos sino también con los recursos humanos
suficientes y adecuados para que las características de calidad teóricas
reflejadas en este documento puedan finalmente traducirse en características
de calidad reales y palpables en los servicios sanitarios que reciben los
pacientes.
7.6.3. Misión
En consonancia con lo antedicho, y con la misión general expuesta en el

apartado 2.2 de este Plan Estratégico, se pretende abordar el Tratamiento
Renal Sustitutivo desde una perspectiva de atención integral y de continuidad,
estableciendo una organización en “red integrada de servicios” o “red
asistencial” basada en la integración funcional (especialmente mediante los
sistemas de información), la integración clínica (gestión por procesos, gestión
de enfermedades), la vinculación de los profesionales y el registro de
actividades (REMER). A tal fin se trata de:

Incluir todas las variantes de TRS que sean posibles para cada paciente,
unificándolos criterios de inclusión, contraindicación absoluta y
contraindicación temporal del paciente en lista de espera (LE) para Tx de
cadáver y donante vivo.
Unificar los criterios de información al paciente candidato a Tx, y a su
familia, antes de su inclusión en LE, incluyendo una información completa
sobre el donante vivo.
Mejorar la coordinación y los protocolos de inclusión y seguimiento del
paciente en LE entre los Nefrólogos de diálisis y ERCA y el Equipo de Tx.
Agilizar las pruebas complementarias para la valoración de los candidatos
a Tx, disponiendo de los medios humanos y materiales necesarios para
poder realizar la valoración de forma ágil y rápida.
Unificar los criterios de priorización de los paciente en LE, consensuando
rigurosamente las LE prioritarias.
Reducir el tiempo transcurrido entre la inclusión en diálisis y la entrada en
LE.
Promover la disponibilidad de órganos viables para trasplante renal
Asegurar la movilidad de los pacientes entre técnicas y centros de acuerdo
a criterios basados en la elección del paciente, su situación clínica y la
eficiencia (coste/beneficio).
Asegurar la utilización del Tx mientras éste sea positivo para el paciente y
su interrupción y traslado a otra modalidad antes de que cause más daño
que beneficio.
Someter todas las actividades a un proceso de evaluación basado en
estándares de calidad y en la consecución de objetivos.
7.6.4. Ámbito de Aplicación
Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 subsidiarios de TRS en la

CM. La población de Madrid es de 6.495.551millones de habitantes. En el
capítulo 5 de este Plan Estratégico aparecen los datos de incidencia y
prevalencia en la CM durante el periodo 2008-2013. El informe completo esta
accesible en la página web de la Sociedad Madrileña de Nefrología
(SOMANE): http://www.somane.org/index.php
7.6.5. Epidemiología del trasplante renal en la CM (Datos REMER)
A. Informe de Tx en la CM de los años 2008 al 2013 (REMER) (Para más

datos recurrir al propio Registro)
En los seis años estudiados, 2008-2013, en la CM se han realizado 2.488

trasplantes renales, 2404 de adulto y 84 infantiles, de los cuales 229,
corresponden a trasplantes a partir de donante vivo. El número de trasplantes

renales anuales se ha mantenido, con 407 en 2008, 432 en 2012 y 406 en
2013. En Madrid hay 7 hospitales que realizan la técnica del trasplante de
riñón, destacando por su número el H. U. 12 de Octubre, el H. Cínico San
Carlos, el H.U. Ramón y Cajal y el H.U. La Paz.
La edad media del paciente en el momento del trasplante renal se ha

mantenido en estos años; en 52,9 años en el 2008, 51,1 años en el 2012 y 53,1
en el 2013. Los pacientes provenientes de otras CC.AA. son llamativamente
más jóvenes, con 42,6 años de media, frente a los de la Comunidad de Madrid,
con una media en los 51,3 años.
Históricamente el REMER tiene ya recogida información de 9.798 trasplantes

en el momento de escribir este Informe, que se incrementan de día en día, pero
consta la existencia de al menos otros 910 trasplantes en la Comunidad. El
primero de ellos está recogido en el año 1965. Aunque hay centros que ya
tienen la casi totalidad o la totalidad de sus trasplantes recogidos en el
REMER, en otros hospitales esta información es aún relativamente incompleta.
Durante el año 2013 se realizaron 406 Tx en la CM; 352 trasplantes renales en

adultos y 5 infantiles en residentes en la CM y 38 en adultos y 11 infantiles de
otros lugares. De los 406 Tx, 73 fueron de donante vivo, 59 en adultos y 14
infantiles. De los 406 Tx, 48 fueron prediálisis (Trasplante renal anticipado,
TRA).
La edad media de los pacientes trasplantados es de 53,1 años durante el 2013,

sin que haya variado significativamente en los 6 últimos años.
Los pacientes en TRS, cuando fallecen, un 5,8% de los pacientes están en DP,
un 72,8 % en HD y un 21,4% en trasplante. Las causas de la muerte varían
según la técnica, así tenemos que en DP las muertes súbitas son el 30,3% de
los fallecimientos, las causas infecciosas el 28% y las vasculares un 15,2%; en
la HD la causa más frecuente de muerte son las muertes súbitas, con un
27,2%, seguida de las infecciosas, con un 24,4% y las vasculares 13,3%; en el
caso del trasplante, las muertes súbitas explican el 29,2% de los fallecimientos,
seguidas de causas infecciosas, con un 27,1% y de los canceres con un
17,3%. Los pacientes diabéticos son los más proclives a fallecer por muerte
súbita, infecciones y complicaciones vasculares.
La edad en el momento del trasplante condiciona la supervivencia del injerto.

No hay diferencias significativas ni por género ni por ERP.
B. Pacientes en lista de espera en la CM
En el 2012 estaban en LE un total de 659 pacientes en diálisis. En la tabla 18

se enumeran por Hospitales y por grupo sanguíneo.

Tabla 18. Pacientes en LE en los 7 hospitales trasplantadores (2012)
H.Clínico HU HGU. HU. Fundación

HU 12 HU La
San Ramón Gregorio Puerta de Jiménez Total
Octubre Paz
Carlos y Cajal Marañón Hierro Díaz
Nº absoluto 203 93 96 89 91 42 45 659

% lista 30,80 14,11 14,57 13,51 13,81 6,37 6,83 100,00
% Ideal 38,66 16,89 15,17 11,31 8,57 5,38 4,01 99,99
Grupo 0 102 60 59 35 58 22 21 357
Grupo 0 sin Tx 54 38 42 27 46 12 19 238
Grupo 0 1 Tx 29 14 11 8 9 7 2 80
Grupo 0 2 Tx 10 7 5 0 3 1 0 26
Grupo 0 ≥ 3 Tx 3 1 0 0 0 1 0 5
Pancreas/riñón 5 0 0 0 0 0 0 5
Hepato/renal 1 0 1 0 0 1 0 3
Grupo A 88 22 23 47 29 14 21 244
Grupo A sin Tx 21 5 13 36 22 13 16 126
Grupo A 1 Tx 34 11 7 10 4 1 4 71
Grupo A 2 Tx 13 4 3 1 3 0 1 25
Grupo A ≥ 3 Tx 9 2 0 0 0 0 0 11
Hepato/renal 7 0 0 0 0 0 0 7
Grupo B 8 9 12 4 4 6 3 46
Grupo B sin Tx 2 4 8 1 2 5 3 25
Grupo B 1 Tx 4 4 4 3 2 0 0 17
Grupo B 2 Tx 1 1 0 0 0 1 0 3
Grupo B ≥ 3 Tx 1 0 0 0 0 0 0 1
Hepato/renal 0 0 0 0 0 0 0 0
Grupo AB 5 2 2 3 0 0 0 12
Grupo AB sin Tx 2 1 1 1 0 0 0 5
Grupo AB 1 Tx 1 0 0 2 0 0 0 3
Grupo AB 2 Tx 1 0 1 0 0 0 0 2
Grupo AB ≥ 3 Tx 1 1 0 0 0 0 0 2
Hepato/renal 0 0 0 0 0 0 0 0

En la tabla 19, se expresa la disparidad de porcentaje de pacientes en LE de
trece Unidades de Diálisis en la CM.
Tabla 19. Disparidad de los porcentajes de pacientes en LE de trece Unidades de Diálisis en la CM
Porcentaje de pacientes en lista de espera para trasplante 31/12/2012

Siete Unidades de Diálisis con porcentajes bajos y 6 con altos (CM)
15-44 en % en 45-64 en % en 65-74 en % en >74 en % en total en % en
años lista lista años lista lista años lista lista años lista lista pacientes lista lista
2 0 0,0 4 1 25,0 9 0 0,0 12 0 0,0 27 1 3,7

0 0 0,0 7 1 14,3 10 2 20,0 12 0 0,0 29 3 10,3
8 1 12,5 15 8 53,3 24 4 16,7 66 0 0,0 113 13 11,5
12 6 50,0 20 4 20,0 15 1 6,7 32 0 0,0 79 11 13,9
0 0 0,0 11 6 54,5 16 2 12,5 28 0 0,0 55 8 14,5
6 5 83,3 28 10 35,7 13 0 0,0 56 0 0,0 103 15 14,6
5 3 60,0 15 6 40,0 14 1 7,1 33 0 0,0 67 10 14,9
3 0 0,0 23 10 43,5 11 6 54,5 9 1 11,1 46 17 37,0
29 20 69,0 51 21 41,2 21 3 14,3 18 0 0,0 119 44 37,0
8 6 75,0 24 10 41,7 13 6 46,2 13 1 7,7 58 23 39,7
5 3 60,0 10 6 60,0 5 1 20,0 5 0 0,0 25 10 40,0
4 2 50,0 8 5 62,5 8 3 37,5 8 3 37,5 28 13 46,4
10 8 80,0 57 40 70,2 30 14 46,7 27 3 11,1 124 65 52,4
7.6.6. Pacientes con indicación de Trasplante Renal
Todo paciente que inicia o está en TRS es candidato a Tx. Existen

contraindicaciones temporales o definitivas para el Tx, que impiden que estos
pacientes se incluyan en la lista de espera para Tx. Por tanto, los pacientes
deben ser evaluados como receptores de Tx. El resultado de este estudio debe
quedar anotado en la historia clínica de forma explícita.
A. Evaluación del Receptor de trasplante Renal
1. Historia Clínica y Exploración Física Rutinaria
Historia clínica:
Cardiopulmonar: Angina; IAM; valvulopatía; ICC; enfermedad vascular

periférica; EPOC.
SNC: ACVA o TIA

Gastrointestinal: gastritis; ulcera péptica; colecistitis; pancreatitis;
diverticulitis; hepatitis.
Tracto urinario: infecciones urinarias de repetición, disfunción vesical.
Cáncer: fecha del diagnóstico, tipo, tratamiento.
Infecciones: Tuberculosis, hepatitis.
Enfermedad psiquiátrica
Exploración clínica:
Tensión arterial, peso, IMC.

Pulso carotídeo y soplos.
Auscultación cardiorrespiratoria.
Exploración abdominal
Pulsos periféricos.
2.- Analítica Convencional
Hemograma.
Bioquímica.
Hemostasia.
Urocultivo.
Serología vírica (HIV, AgHBs, AcHBc, AcHBs, AcCMV, AcVHC, CMV, VE-
B).
3.- Tipaje ABO y HLA
4.- Evaluación Cardiovascular
4a.- Enfermedad coronaria
En enfermos con bajo riesgo, solamente son necesarios:

o Electrocardiograma.
o RX de tórax y abdomen.
En enfermos con sospecha de valvulopatía, se debe hacer:
o Ecocardiograma
En enfermos de alto riesgo (antecedentes de cardiopatía isquémica o
enfermedad vascular periférica) que sugieran una arterioesclerosis
generalizada debe hacerse un estudio de perfusión miocárdica:

o Prueba no invasiva: gammagrafía con Talio-Dipiridamol o ecografía con
dobutamida.
o SPECT
En caso de positividad debe realizarse angiocardiografía coronaria y si hubiese

lesiones serán tratadas como en la población general antes del trasplante.
4b.- Enfermedad cerebrovascular: No hay evidencia de que en los enfermos

asintomáticos se deba hacer un estudio sistemático de enfermedad cerebro-
vascular. Los enfermos con eventos isquémicos transitorios deben ser
evaluados por el neurólogo
4c.- Enfermedad vascular periférica: se consideran de alto riesgo los

enfermos varones, diabéticos con HTA, con alteraciones de los lípidos y los
fumadores. Los enfermos con claudicación deben ser sometidos a estudios no
invasivos:
Eco-Doppler de miembros inferiores en caso de claudicación intermitente o

ateromatosis severa.
Angio-TAC
4d.- Ecografía Abdominal para estudio de:
Enfermedad quística adquirida.

Poliquistosis.
Litiasis o dilatación de sistema excretor.
Despistaje de patología hepática, colelitiasis y aneurisma aórtico.
4e.- En casos específicos:
Diabéticos:
o Hemoglobina glicosilada.
o Estudio de retinopatía.
o Coronariografía, si existe historia de angor o ECG patológico.
o Estudio urodinámico
o Eco-Doppler de carótidas y miembros inferiores.
Mujeres:
o Citología vaginal.
o Mamografía.
Varones:

o PSA, flujometría y ecografía vesico-prostática (si edad superior a 50
años).
Enfermos con serología VHC y VHB
o Ecografía Abdominal.
o Alfafeto proteína.
Patología del tracto urinario: en casos de ERC infantil, patología previa del
tracto urinario, nefropatía intersticial o no filiada en casos seleccionados, y
segundo trasplante debe realizarse una Cistografía Miccional Seriada
(CUMS).
4f. Paciente mayor de 60 años
Los criterios de estudio son los mismos que en la población más joven, pero en
los enfermos mayores debemos hacer énfasis en:
1. TAC helicoidal absolutamente necesario

2. Despistaje e historia tumoral completos
3. Estudio cardiovascular pretrasplante, especialmente enfermedad coronaria
y cerebrovascular.
4. En diabéticos tipo 2 el estudio de comorbilidad debe ser exhaustivo.
No obstante es importante recordar que en los pacientes ancianos aun con

gran morbilidad cardiovascular el trasplante mejora la esperanza de vida en
relación a la diálisis. Por este motivo debemos favorecer su inclusión en la lista
de espera.
4g.- Tiempo de espera según tumores previos
Tabla 20. Tiempo de Espera previo a la inclusión en lista de espera de trasplante renal
Tiempo mínimo de
Tipo de tumor
espera
Tumor de Wilms 2 años
Si in situ: nada
Renal
Si <5 cm: 2 años
Carcinoma Renal
Si >5cm: 5 años
In situ Ninguno
Vejiga
Invasivo 2 años

Próstata 2 años
Cervical (in situ)
Ninguno
Útero Cervical (invasivo)

2-5 años
Cuerpo de útero 2 años
Mama 2-5 años
Colorrectal 2-5 años
Linfoma 2-5 años
Basocelular Ninguno
Piel (Local) Espinocelular Vigilancia
Melanoma 5años
4h.- Otras consideraciones
En enfermos emigrantes y colectivos marginales es necesario conocer la

capacidad del enfermo para comprender el tratamiento a que se va a someter,
la necesidad de la toma de la medicación recomendada y de acudir a las
revisiones periódicas.
En caso de no comprender el idioma y no tener familiares que le puedan

ayudar, la posibilidad de que el trasplante renal sea un método de tratamiento
eficaz se reduce drásticamente.
B. Consideraciones generales acerca del trasplante renal
1.- El trasplante debe ser técnicamente posible
La enfermedad vascular periférica no impide el trasplante en fosas iliacas u

ortotópico. Las alteraciones de la vía urinaria deben ser resueltas antes del
trasplante.
2.- La supervivencia del enfermo debe mejorar con el trasplante renal
Los enfermos en quienes se considere que el Tx puede acortar su expectativa

de vida o empeorar la calidad de la misma no deben trasplantarse. En este
sentido las Guías Europeas establecen menos de 5 años de esperanza de vida
como criterio de exclusión y las Guías Británicas los disminuyen a 2 años.

3.- La supervivencia del injerto no debe estar amenazada por un fallecimiento
prematuro
Las causas más frecuentes de fallecimiento prematuro en pacientes

trasplantados son las enfermedades cardiovasculares y dentro de éstas la
cardiopatía isquémica, teniendo en consideración que siempre al mortalidad es
menor que en diálisis en todos los rangos de edad.
No hay evidencia acerca de los beneficios de la realización de estudios para

enfermedad coronaria en enfermos asintomáticos. Los estudios deben dirigirse
a la exclusión de la lista de espera de los enfermos de alto riesgo.
4.- La comorbilidad pre-trasplante no debe ser exacerbada por el trasplante
Los enfermos con historia de cáncer, solamente serán incluidos en LE si no

hay evidencia de la persistencia de cáncer. Se recomienda un tiempo de
espera mínimo de 2 años aunque para algunos tipos de tumores la espera se
prolonga hasta 5 años. El riesgo de recurrencia es muy bajo para cáncer de
piel (excepto melanoma), cuello de útero y vejiga y no se precisa esperar para
inclusión en LE.
Los enfermos con hepatitis crónica activa, deben ser tratados antes del
trasplante. En caso de no respuesta al interferón, se pueden incluir en LE pero
deben ser adecuadamente informados de la posible mala evolución de su
hepatopatía.
Los enfermos con HIV pueden ser incluidos en LE. Los nuevos tratamientos
antiretrovirales pueden interferir con el metabolismo inmunosupresor por lo que
requieren ajustes de dosis.
En los enfermos en los que la enfermedad renal primaria sea una

glomerulonefritis (HSF, GN M, GNMP y GN IgA) aunque el Tx no está
contraindicado, existe la posibilidad de recidiva de la enfermedad en el injerto.
En caso de GN por anticuerpos anti membrana basal, el enfermo no debe
incluirse en LE hasta que no hayan desaparecido de la circulación.
La diabetes mellitus no contraindica el trasplante pero son enfermos de alto

riesgo de enfermedad cardiovascular y de infecciones que la inmunosupresión
puede aumentar.
5.- Se deben identificar de forma individualizada las medidas a tomar para

minimizar las complicaciones peri y posoperatorias
En caso de fumadores, dejar de fumar antes del trasplante. Al igual que en la

población general en la población trasplantada el tabaco aumenta el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Los enfermos obesos (IMC>30 kg/m2) presentan dificultades técnicas y mayor
riesgo de complicaciones peri-operatorias.
6.- Se debe informar al paciente de los riesgos y beneficios del trasplante
Aunque el trasplante es el mejor tratamiento para los enfermos con ERC

estadio 5, la información, verbal y por escrito, al paciente y su familia debe ser
exhaustiva, explicando no solo los beneficios sino también los riesgos precoces
y tardíos. Todas las unidades de Nefrología deben disponer de criterios
escritos de aceptación para trasplante renal. Al posible receptor se le debe
informar de todas las posibles opciones de trasplante. La información debe
incluir:
Disponibilidad de donantes
Tiempo de espera
Donación de vivo
Riesgo quirúrgico
Riesgo de rechazo
Riesgo de infección
Riesgo de cáncer
Supervivencia del enfermo e injerto
Necesidad de la toma de medicación
7.- Debe realizarse una evaluación anual de la situación del enfermo en LE

respecto al trasplante
En caso de considerarse el trasplante inapropiado, deben documentarse las

razones.
8. En el caso de que un paciente sea desestimado para Tx por una unidad,

puede requerir una segunda valoración por otro hospital como aconsejan las
Guías Canadienses
7.6.7. Gestión de la lista de espera para trasplante
A. Tiempo para inclusión en lista de espera
Situación
Existe diferencias importantes en cuanto al porcentaje de pacientes en diálisis

incluidos en LE entre las diferentes unidades de hemodiálisis de la CM. Ver
datos REMER, en tabla 2.

Objetivos
Los enfermos sin patología que no necesitan exploraciones especiales,

deben incluirse en LE en un plazo de 3 meses a contar desde el momento
del diagnóstico de ERC estadio 5 y la decisión de su inclusión en TRS.
En los enfermos que precisen estudios especiales el tiempo de espera el
plazo se ampliará hasta 6 meses.
Acciones recomendadas
Unificar los criterios de inclusión en TRS en la CM y por tanto en Tx.

Unificar los criterios de inclusión, contraindicación absoluta y
contraindicación temporal del paciente en LE para Tx de cadáver y donante
vivo.
Unificar los criterios de información al paciente candidato a Tx, y a su
familia, antes de su inclusión en LE, incluyendo una información completa
sobre el donante vivo.
Mejorar la coordinación y los protocolos de seguimiento del paciente en LE
entre los Nefrólogos del centro de diálisis, consulta de ERCA y el Equipo de
Tx.
Agilizar las pruebas complementarias para la valoración de los candidatos
a Tx.
Requerimientos
Crear un grupo de trabajo, con participación de la Oficina Regional de

Trasplantes de la Comunidad de Madrid y de los nefrólogos responsables
del Tx en cada centro, para desarrollar criterios, protocolos y
procedimientos consensuados en lo que se refiere a:
o Información al paciente candidato a Tx y a su familia.
o Inclusión, contraindicación absoluta y contraindicación temporal del
paciente en LE.
o Coordinación del seguimiento del paciente en LE entre los Nefrólogos
del centro de diálisis y el Equipo de Tx.
Asegurar la disponibilidad de los medios humanos y materiales necesarios
para agilizar las pruebas complementarias necesarias para la valoración de
los candidatos a Tx.

7.6.8. Lista de Espera Compartida
Situación
A pesar de que España y en concreto la Comunidad de Madrid desarrollan una

importante actividad trasplantadora, todavía hay un número significativo de
pacientes en LE de Tx, tabla19. A finales del año 2012 y de acuerdo con los
datos del registro de enfermos renales REMER de la Comunidad de Madrid y
de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplantes había 649 pacientes en
lista de espera. Un porcentaje importante de estos pacientes lleva más de tres
años en LE, habitualmente por circunstancias inherentes al propio receptor
(hiperinmunización y grupo sanguíneo poco habitual, entre otros).
En el momento actual no existe ningún procedimiento reglado en la Comunidad

de Madrid que permita facilitar el acceso al Tx a aquellos pacientes que lleven
mucho tiempo en LE. La Organización Nacional de Trasplantes contempla a
nivel nacional unos criterios clínicos basados en la gravedad del paciente,
“urgencia 0”, que tienen una prioridad superior a los criterios territoriales, pero
no criterios basados en el tiempo en LE. En el caso del Tx la “urgencia 0” es
excepcional, ya que la diálisis en cualquiera de sus modalidades es un
tratamiento que permite sustituir la función renal de forma prolongada y con
buenos índices de supervivencia.
La Ley de Trasplantes establece la equidad en el acceso al trasplante,

independientemente del lugar de residencia o de cualquier coyuntura personal.
Es por ello que el establecimiento en la Comunidad de Madrid de una lista de
espera compartida basada en tiempos de espera permitirá garantizar la
necesaria equidad en el acceso al trasplante renal
Objetivos
Optimizar el acceso al Tx en la Comunidad de Madrid mediante una LE

compartida basada, entre otros, en criterios de tiempo de espera.
Mejorar el aprovechamiento de los recursos y garantizar la equidad y
justicia distributiva en el Tx.
Respetar en todo caso la elección y decisiones del paciente debidamente
informado.
Acciones recomendadas
1. Establecer un programa de Lista de Espera Compartida en toda la

Comunidad de Madrid que estará coordinado por la Oficina Regional de
Trasplantes.
2. Establecer unos criterios para incluir a los pacientes en esta lista de
espera.

a. Los receptores que accedan a la Lista de Espera Compartida tendrán
que cumplir los siguientes requisitos:
Llevar más de tres años en LE de Tx.
Llevar más de tres años en tratamiento sustitutivo de la función
renal.
Aceptar mediante consentimiento informado escrito la entrada en el
programa de lista de espera compartida.
Estos criterios se aplicarán al receptor y son independientes del
número de trasplantes que haya recibido con anterioridad.
b. No existe consenso, entre los centros trasplantadores de la CM, sobre
donde se trasplantará el paciente en LE compartida.
c. Ante un donante, la prioridad en la selección del receptor más
adecuado será y por este orden: Urgencia 0, Hiperinmunizado, Lista
de Espera Compartida, Lista de Espera Local.
d. Los pacientes hiperinmunizados (con más del 50% de anticuerpos
frente al panel) entrarán automáticamente en la lista de espera
compartida independientemente del tiempo en lista de espera. En
estos casos se trasplantarán en el centro de referencia, no en el
centro extractor. El centro de referencia compensará al centro
extractor en futuras donaciones renales.
3. Los criterios para entrar en lista de espera compartida se revisarán
periódicamente (al menos cada dos años) en un proceso coordinado por
la Oficina Regional de Trasplantes de la Comunidad de Madrid.
4. Se informará a todo paciente que cumpla los criterios arriba señalados de
la existencia de esta lista compartida y del funcionamiento del proceso de
trasplante caso de generarse un órgano compatible en cualquier centro
trasplantador. Aquellos pacientes que den su consentimiento pasarán a
esta lista.
Requerimientos
El seguimiento del proceso de lista de espera compartida es competencia de la

Oficina Regional de Trasplantes de la Comunidad de Madrid que debe
establecer y poner en marcha las herramientas que permitan la actualización
ágil de la lista de espera compartida y el acceso a la misma de todos los
centros trasplantadores de la Comunidad de Madrid.
Acciones
Mientras se decide la mejor forma de implementar la LE compartida para

pacientes con larga espera, se recurrirá a:

Los pacientes que lleven más de tres años en LE, excluyendo a los
hiperinmunizados, podrán optar a pasar a otra LE en un Hospital donde la
demora en ese grupo sanguíneo sea menor.
La Oficina Regional de Trasplante garantizara ese derecho de elección por
parte de los pacientes.
7.6.9. Trasplante de riñón en pacientes que aún no han iniciado diálisis

(Trasplante anticipado)
Situación
Todos los pacientes con ERC en estadio V, excepto aquellos en los que exista
una contraindicación absoluta, deben ser considerados y valorados para Tx.
Puesto que el Tx les ofrece una mejor calidad vida y una mayor supervivencia
que las técnicas de diálisis, a estos pacientes se les debe ofrecer la
oportunidad de ser trasplantados antes de su inclusión en un programa de
diálisis. Se sabe que el TRA, ya sea de donante vivo o de cadáver, conlleva
una mayor supervivencia del paciente y del injerto que el que se realiza
después de iniciar diálisis.
Objetivos
Ofrecer a todos los pacientes con ERC en estadio 5 la posibilidad de TRA

de donante vivo.
Ofrecer la posibilidad de un TRA de donante cadáver en aquellos pacientes
mayores de 65 años, fundamentalmente del grupo sanguíneo A, siempre y
cuando no haya receptores en diálisis en la lista local o en la lista
compartida. Estos pacientes deben saber qué se les ofrecerán
fundamentalmente riñones procedentes de donantes con criterios
expandidos (DCE).
Acciones
Valorar de forma coordinada en las consultas ERCA y de Trasplante a

todos los pacientes con ERC estadio 5, que no tengan criterios de
contraindicación absoluta para el Tx, informándoles detalladamente, tanto a
ellos como a todos los potenciales donantes vivos relacionados con el
paciente, de la posibilidad y las ventajas de un TRA de donante vivo. Se
debe informar también de la posibilidad de ser incluidos en un programa
nacional de trasplante renal de donante vivo cruzado. Las respuestas se
deben registrar en las historias clínicas de los pacientes.
Valorar de forma coordinada en las consultas ERCA y de Trasplante a
todos los pacientes con ERC estadio 5, que no tengan criterios de
contraindicación absoluta para el Tx, informándolos detalladamente de la
posibilidad y las ventajas de un TRA de donante cadáver en los casos

especificados previamente. Las respuestas se deben registrar en las
historias clínicas de los pacientes.
Requerimientos
Establecer protocolos y procedimientos de coordinación entre las consultas

ERCA y las consultas de Tx para la valoración conjunta de aquellos pacientes
que sean susceptibles de recibir antes de su entrada en diálisis un Tx de
donante vivo, donante vivo cruzado o donante cadáver.
7.6.10. Donantes de riñón: promoción de la disponibilidad de órganos

viables para trasplante renal
Situación
El proceso de donación y obtención de órganos se basa en el trabajo de los

Coordinadores de Trasplante de cada hospital que desarrollan su labor de
forma integrada con la Oficina Regional de Coordinación de Trasplante
(ORCT). A su vez, los Servicios de Nefrología colaboran en este proceso
trabajando de forma integrada con los Coordinadores Hospitalarios.
Pese a los buenos resultados obtenidos hasta ahora con este esquema de
funcionamiento, la limitación de donantes de órganos para Tx constituye hoy
día el mayor obstáculo para conseguir el desarrollo completo y la
generalización de este tipo de TRS.
La reducción de la mortalidad relevante para la donación de órganos

(accidentes de tráfico y enfermedad cerebrovascular), unida a cambios en la
atención al paciente crítico en general y neurocrítico en particular, está
determinando un descenso progresivo en la potencialidad de donación en
muerte encefálica en nuestro país.
Por otra parte, aunque las experiencias publicadas sobre el Tx procedente de

donante vivo (incluido el realizado antes de iniciar diálisis) muestran una
disminución de la morbilidad en el donante y una mayor supervivencia del
injerto, este tipo de Tx es insuficiente en nuestra comunidad.
Objetivos
Aumentar la disponibilidad de órganos viables para un trasplante renal

eficiente y adaptado a los requerimientos individuales del receptor.
Optimizar el proceso de donación de órganos procedentes de las distintas
fuentes, trabajando como hasta ahora por la detección de potenciales
donantes en muerte encefálica (DME) y por reducir la tasa de respuestas
negativas.

Ampliar los criterios de inclusión considerando la utilización de órganos
procedentes de donantes con criterios expandidos (DCE).
Desarrollar programas de utilización de donante en asistolia controlado
(DAS), junto al actual programa comunitario de DAS no controlado.
Desarrollar programas de donante vivo (DVR).
Acciones recomendadas:
Implementar medidas que faciliten la detección de todo donante potencial

de órganos en cada centro extractor, asegurando un mínimo número de
pérdidas de donantes potenciales. Para ello se debe potenciar el sistema
de control de detección de áreas de mejora en el proceso de donación.
o Ofrecer información, colaboración y coordinación para la atención a

pacientes neurocríticos en hospitales no extractores, tanto públicos
como privados, para los que un hospital determinado con programa de
Tx pueda actuar como centro de referencia.
o Implicar a todas aquellas unidades externas a las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) que atienden de manera habitual a
pacientes con daño cerebral grave y posible evolución a muerte
encefálica en un plazo breve de tiempo, favoreciendo la detección
precoz y posterior derivación a las UCI de posibles donantes en los
Servicios de Urgencias, Neurocirugía, Neurología (incluyendo las
Unidades de Ictus) y Medicina Interna.
Mejorar el aprovechamiento de órganos procedentes de donantes con

criterios expandidos (DCE) y aumentar el número de pacientes mayores de
75 años incluidos en LE de Tx, en los que la utilización de estos injertos
puede ser beneficiosa.
Impulsar el empleo de órganos procedentes de donantes en asistolia (DAS)
controlados, sobre todo los tipo III de Maastricht. Se trata de programas
con un coste económico reducido y de fácil implantación en los hospitales,
con los que la proporción de donantes válidos es elevada (alta
especificidad) y los resultados son similares a los obtenidos con los
donantes de muerte encefálica.
Promover el Tx de donante vivo relacionado (DVR). Todo paciente en
consulta de ERCA debe ser informado, antes de iniciar diálisis, sobre la
posibilidad de un Tx de donante vivo y sus ventajas.
Potenciar los actuales “Programas de donación renal cruzada” (DVC). La
limitación que supone la existencia de una incompatibilidad de grupo
sanguíneo o de una prueba cruzada positiva entre donante vivo y receptor,
si bien puede superarse por medios farmacológicos, suponen un coste
económico y un riesgo para el receptor superiores.

Campañas divulgativas en los medios de comunicación, en las
asociaciones de enfermos renales y dirigidas al personal sanitario de
ámbito extra e intrahospitalario sobre la importancia de la donación de
órganos y la necesidad de reducir las negativas familiares. Campañas de
concienciación para que las personas que deseen ser donantes expresen
sus deseos a sus familiares y se registren como donantes de órganos
Actualización periódica de los procedimientos de donación de cada
hospital, compartiendo experiencias y resultados entre centros para
conseguir un desarrollo armónico en todos ellos. Compartir los protocolos
que han supuesto mejoras en un centro determinado, para que puedan
beneficiarse otros centros. Integrar a los centros trasplantadores y
extractores en acciones conjuntas de promoción.
Buscar fórmulas de incentivación de la extracción eficiente de órganos
adaptadas a la realidad de cada hospital.
Requerimientos
El control y seguimiento del proceso de donación y extracción de órganos es

competencia de la ORCT. La ORCT dispone de un sistema integrado de
información actualizada, de reuniones periódicas y de cursos de actualización.
Se trata de proponer una integración aún mayor entre los servicios de
nefrología y la ORCT para promover mejoras en el proceso.
Aparecen reflejados en la Orden 950/1992, de 15 de diciembre sobre

Autorización y Acreditación de los Servicios de Extracción y Trasplante de
Órganos en la Comunidad de Madrid
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2F
pdf&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DORDE
N+950_1992.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud
&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220681902289&ssbinary=tr
ue
Además de lo previamente expuesto de acuerdo con la ley, los centros para Tx

deberán disponer de:
Normas definidas de organización y funcionamiento que contenga al

menos:
o Organigrama y funciones.
o Proceso asistencial con los procedimientos y protocolos aplicables.
o Planificación y responsable de los equipos de guardia 24 h/d 365 d/a.

Procedimientos documentados para la información comprensibles
pacientes y familiares en relación con el proceso asistencial y su curso
evolutivo.
Documentos de consentimiento informado adaptados a la legislación
vigente.
Vía de práctica clínica de trasplante.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos actualizados, a disposición de todo
el personal de la unidad.
Información que permita el conocimiento de su actividad, la evaluación de
la calidad de los servicios prestados y la obtención de indicadores de
calidad. Los resultados deben incluir como mínimo datos fiables sobre
supervivencia del paciente y del injerto a 1, 5 y 10 años.
Capacidad acreditada de formación de otros profesionales en la actividad
designada como de referencia.
7.6.11. Plan de implantación progresiva de las acciones propuestas
A. Tiempos de inclusión en lista de espera:
Tiempo aconsejable: 3 meses desde que el facultativo decide incorporarle

a la lista de espera. Máximo: 6 meses
Indicador propuesto: Porcentaje de pacientes que entran en lista de espera
a los tres meses desde que se decide su incorporación:
Objetivos propuestos:
o 2013: 70%
o 2014: 80%
o 2015: 90%
B. Lista de espera compartida
Requisitos para entrar en una lista de espera compartida (necesarios los
dos):
o Tres años en lista de espera.
o Tres años en tratamiento sustitutivo de la función renal.
Independientemente del número de trasplantes que haya recibido o no el
paciente.
Mientras se decide la forma de implementar esta LE. Estos pacientes
podrán optar a trasplantarse en otro Hospital.
Desde la Organización Regional de Trasplante se promoverá la realización
de acuerdos/alianzas entre Hospitales y Centros de Diálisis para que los
pacientes puedan elegir centro trasplantador.

C. Hiperinmunizados
Aquellos pacientes con más del 50% de Anticuerpos frente al panel
entrarán automáticamente en la lista de espera compartida.
En este caso se trasplantarán en el centro de referencia (viaja el riñón) con
obligación de devolver otro órgano al centro extractor cuando surja una
donación en el centro que finalmente realice el trasplante.
D. Estudios que deben tener los pacientes para ser incluidos en una lista
compartida
Incluirá los criterios de inclusión, de exclusión y estudios mínimos a
realizar, analíticos y de imagen. Deben ser muy concretos y asumibles por
todos los centros trasplantadores.
E. Trasplante de riñón en pacientes en situación prediálisis. Trasplante
anticipado
Trasplante renal de donante vivo prediálisis.
Trasplante renal de donante cadáver.
o Criterios de inclusión:
 Sin receptor en lista local.
 Sin receptor en lista compartida.
F. Estrategias para aumentar el número de donantes
Tipos de donantes.
Unificación de criterios para la utilización de riñones de donante mayor.
G. Plan de necesidades
Cada servicio de Nefrología remitirá un plan de necesidades a la
Consejería de Sanidad que garantice el cumplimiento de las
recomendaciones del Plan.
H. REMER como herramienta de gestión
REMER como herramienta de gestión general para el manejo del
tratamiento renal sustitutivo.
Necesidad de que el REMER permite mejorar la explotación de datos que
facilite la comparación entre centros.
El REMER para el año 2016 deberá ser de cumplimentación obligatoria de
forma en línea. Actualmente el sistema permite ya la inclusión de datos de
forma inmediata.

7.7. Tratamiento conservador y paliativo
La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad clínica evolutiva en la que,

a partir de su entrada en el estadio 5 (FG estimado < 15 ml/min), se hace
necesario el planteamiento del tratamiento renal sustitutivo como alternativa
para mantener en vida al paciente que la padece.
La decisión de no iniciar TRS, o suspenderlo una vez iniciado, se plantea en

pacientes muy vulnerables, sobre todo ancianos que en general presentan un
importante deterioro cognitivo y/o una elevada comorbilidad. Los ancianos
representan, con mucho, el colectivo en el que la toma de decisiones es más
incierta, siendo además la población incidente en TRS que ha experimentado
un crecimiento más importante en la última década.
El Informe REMER en relación a los pacientes mayores de 74 años, refiere una

incidencia de entrada en TRS de 455,8 pmp, muy superior a la incidencia
global (122,1 pmp.). Lo mismo podemos decir de la prevalencia en TRS: 2.734
pmp frente a 999,1 pmp. de prevalencia global. La mayoría de estos pacientes
(70 %) reciben tratamiento con hemodiálisis. La tasa bruta de mortalidad anual
en este tratamiento de los mayores de 74 años también es la más elevada (16
%).
La libre elección informada del TRS contempla la posibilidad de que el

paciente, plenamente consciente de su evolución, su familia o, en su caso, su
representante legal, después de recibir la información adecuada por parte del
nefrólogo, opte por el tratamiento conservador, sin diálisis, de su ERC estadio
5. No infrecuentemente esta decisión puede ser revocada.
En un estudio realizado en un hospital de la CM en el que se ofertan todas las

opciones de TRS, incluido el tratamiento conservador, este fue la técnica de
elección en un 15% de los pacientes.
La decisión de no iniciar TRS, o de suspender su aplicación, así como

cualquier decisión del enfermo o familia sobre voluntades anticipadas, debe
quedar perfectamente reflejada en la historia clínica o documentos similares, y
transmitida a su MAP. Idealmente deben plasmarse en los documentos
oficiales de Consentimiento Informado para Elección de Tratamiento Renal
Sustitutivo y en el Modelo de Voluntades Anticipadas que aparecen en los
Anexos III y IV.
Las decisiones compartidas son una parte fundamental de este proceso, y las
revisiones y adaptaciones del plan a cada caso individual deben hacerse en
función de las necesidades y preferencias del paciente y su familia.

7.7.3. Misión
Mejorar la calidad de la atención ofrecida a aquellos pacientes con ERC

avanzada (estadio 5) en los que, ya sea por decisión propia, de su familia o de
su representante legal, se opta por no iniciar o por suspender el tratamiento
renal sustitutivo.
En tales casos se desarrollarán directrices para llevar a cabo un plan de

cuidados, dirigido a cubrir las necesidades físicas, psicológicas y espirituales
del paciente, su familia y sus cuidadores, mediante:
Seguimiento y tratamiento comprensivo y proactivo por un equipo

multidisciplinar, en el cumplimiento de objetivos claramente definidos.
Cuidado paliativo en los enfermos terminales, con riesgo inminente de
muerte.

ERC estadio 5 (FGe < 15 ml/min) no susceptible de TRS.
ERC estadio 4 (FGe entre 30 y 15 ml/min) con morbilidad asociada
elevada, que compromete su vida a corto plazo.
Pacientes en TRS (diálisis o trasplante) en los que, a lo largo de su
evolución, se decide suspensión del mismo.
Sobre todo es una población con limitaciones de todo tipo, condicionadas por:
pluripatología con comorbilidad severa, edad avanzada, dependencia para
mantener actividades de la vida diaria y supervivencia baja a corto plazo.
7.7.5. Situación
El número de pacientes que rechazan el TRS, o bien lo abandonan en algún

momento de su evolución, ha ido aumentando progresivamente, aunque no
disponemos de datos fiables a nivel estatal ni de la CM.
Por otra parte, se desconoce cuántos Servicios de Nefrología de la CM tratan a

estos pacientes utilizando un abordaje global y proactivo, centrado en la
atención domiciliaria, con una estrategia de cuidados compartidos en
coordinación con otros niveles asistenciales: Atención Primaria (AP), ESAD y
Unidad de Cuidados Paliativos (UCP).
7.7.6. Objetivos
Principales
Tratamiento sintomático de complicaciones generales, dirigido a conseguir

el confort físico y psicológico del paciente.

Prevención y tratamiento de las complicaciones clínicas asociadas a ERC:
balance líquido; anemia; acidosis e hiperpotasemia; tensión arterial;
metabolismo calcio-fosforo; nutrición. No son útiles las medidas
encaminadas a prevenir repercusión clínica tardía (por ej. osteodistrofia,
aterosclerosis, etc).
Mejora de la calidad de vida del paciente y su familia en su entorno,
evitando el sufrimiento. Esto tiene connotaciones especiales en la fase
terminal, en el proceso de morir.
Secundarios
Intervención para disminuir la progresión de le ERC, tarea que, según el

tipo de nefropatía y el grado de función renal, no debe ser abandonada.
Mejora de la calidad asistencial.
Optimización de la coordinación entre niveles asistenciales, implementando
una estrategia de cuidados compartidos.
Acercamiento a prácticas clínicas coste-efectivas.
Atención global en domicilio.
Facilitar atención espiritual, si es requerida por el enfermo.
7.7.7. Acciones
A. Abordaje individualizado tanto del manejo sintomático, como de los

cuidados paliativos.
B. Seguimiento del enfermo:
Preferente: atención domiciliaria, con responsabilidad directa de MAP o

ESAD, y tutelada por un nefrólogo referente.
Alternativa: atención en consulta hospitalaria a través de un
familiar/cuidador que aporte datos clínicos y analíticos evolutivos,
protocolizados, necesarios para un correcto manejo del paciente.
El desplazamiento del paciente a un centro de atención sanitaria (Centro
de Salud u Hospital) debe limitarse a situaciones urgentes protocolizadas,
ya que:
o Causa incomodidad, sobre todo en pacientes con pluripatología y
necesidad de visitas múltiples.
o Tiene una repercusión negativa sobre el enfermo, su familia y el
entorno sociosanitario (sobreutilización de recursos, gastos, permisos
laborales…)

C. Pautas de tratamiento:
El Plan Estratégico de la ERC para el tratamiento conservador y paliativo

debe recoger recomendaciones y referencias basadas en las Guías
publicadas por la SEN:
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=revistas&d_op=ViewNu
m&idpublication=1&idedition=285
Las recomendaciones se adaptarán y estarán dirigidas a los médicos de
Atención Primaria, los grupos ESAD y las Unidades de Cuidados Paliativos, y
cubrirán los aspectos recogidos en los Anexos IX, X y XI.
D. Información, Educación y Apoyo a la familia/Cuidador
Es imprescindible. Se abordará antes incluso de la instalación del paciente

en su domicilio. Debe garantizarse una continuidad de la misma a través de
contacto fácil.
Responsables de la educación: Unidades ESAD o MAP.
Siempre debe haber un nefrólogo referente para solucionar las incidencias
o dudas del paciente y/o familiar, así como las del MAP o de los equipos
ESAD.
Aspectos formativos a transmitir:
o Conocimiento de la ERC, su evolución y pronóstico esperables.
o Papel asignado a los diferentes agentes de la atención en domicilio.
Como acceder y contactar con ellos.
o Medidas higiénicas, actividad, dieta (estrategias asequibles para
conseguir una dieta de ERC casera).
o Medicación: significado, dosis, forma de administración, efectos
secundarios esperados e indeseables, más probables. Aprendizaje
para la administración subcutánea de Eritropoyetina. Método para
obtener medicación de dispensación hospitalaria.
o Implicación en la monitorización de parámetros: diuresis de 24h,
valoración de disnea, peso, TA, etc.
o Actuación en crisis, sobre todo en el momento de la agonía.
o Criterios de llamada urgente y activación de derivación.
Personal Implicado
Sanitario

o Nefrólogo de referencia
o Geriatra
o Médico de atención primaria (MAP) con pacientes de este tipo a su
cargo
o Equipo de soporte de atención domiciliaria: médico y ATS
o Cuidados paliativos: médico y ATS
o Otros especialistas según necesidades asociadas o que vayan
surgiendo: dietista, farmacia, rehabilitación…
No sanitario
o Familiares
o Cuidadores externos a la familia
o Asistencia social
o Voluntarios adecuadamente entrenados y supervisados
Entorno físico de aplicación
Domicilio del paciente

Hospitales de crónicos o residencia asistida
Hospital de referencia
Consulta ERCA del Servicio de Nefrología del Hospital de Referencia
Hasta la fecha no existen indicadores de calidad asistencial consensuados

aplicables al tratamiento conservador de la ERC estadio 5.
La figura 7 muestra un esquema del proceso de atención al paciente con ERC

estadio 5 no susceptible de TRS que sirve de base para establecer los
indicadores que permitan evaluar la consecución de los objetivos y
requerimientos antes mencionados.
La implantación y exigencia de dichos indicadores debe ser progresiva, a lo

largo de los tres primeros años de implantación del Plan Estratégico, e ir
precedida de un análisis de la situación actual en las diferentes Unidades de
Nefrología. La definición de los indicadores se encuentra en el Anexo IX.

Figura 7. ERC Estadio 5 no susceptible de tratamiento renal sustitutivo. Proceso de manejo del paciente
• Nefrología
Consulta ERC AVANZADA • Atención Primaria
Estadios 4 y 5 • Urgencias
• Otras especialidades
VALORACION INTEGRAL
• Nefrológica
• Morbilidad cv
• Geriátrica
• Sociofamiliar
SUBSIDIARIO TRS
SI TRATAMIENTO CONSERVADOR NO
INFORMACION
ALTERNATIVAS TRS
1.- Detección de problemas

DP HD Tx 2.- Plan de Cuidados
CONTROL EN DOMICILIO
• Retirada TRS ¿ Es posible ?
• Deterioro general
NO SI
Hospital Crónicos o Contacto con MAP y ESADP

Informe de Nefrología y ESH
Residencia Asistida Nefrólogo Referente
Formación del paciente y/o

cuidador principal
NO
Resolución SI Seguimiento en domicilio
Hospital de Referencia:
Ingreso en cama ¿Requiere exploración o
tratamiento en Hospital? CONTROLES PERIODICOS
Hospital de día
Técnica o prueba diagnóstica
Situación final de la vida
CUIDADOS PALIATIVOS
DP = Diálisis Peritoneal. ERCA = Enfermedad Renal Crónica Avanzada. ESADP = Equipo Soporte Atención Domiciliaria Paliativa. ESH = Equipo Soporte
Hospitalario/Unidad Paliativos. HD = Hemodiálisis. MAP = Médico Atención Primaria. TRS = Tratamiento Renal Sustitutivo. Tx = Trasplante Renal

A. Objetivos Generales (CM)
1. Completar un análisis de la situación actual a nivel de todas las Unidades

de Nefrología (UN) de la CM respecto al Tratamiento Conservador y
Paliativo (TCyP).
2. Las UN deben disponer de un protocolo estructurado de información que
incluya el TCyP, basado en lo descrito en este documento y en las Guías
publicadas por la SEN:
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=revistas&d_op=ViewNu
m&idpublication=1&idedition=285
3. Las UN deben documentar e incluir en la Historia Clínica del paciente la
elección del TCyP, utilizando para ello el documento consensuado de
Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de Diálisis (Anexo
III), y, en su caso, el documento de Voluntades Anticipadas (Anexo IV).
4. Las UN deben estar coordinadas con un ESAD y/o UCP para atender a los
pacientes nefrológicos que optan por tratamiento conservador.
Tabla 21. Indicadores de la CM. UN: Unidad de Nefrología. TCyP: Tratamiento. Conservador y Paliativo.
CI: Consentimiento informado. ESAD: Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). UCP: Unidad
Cuidados Paliativos (UCP)
Difusión,
Porcentaje de UN que disponen de
implantación y
un protocolo estructurado de 100%
cálculo del
información que incluya el TCyP
Indicador
Difusión,
Porcentaje de UN que documentan implantación e
en la HC del paciente la elección incorporación a la
del TCyP. utilizando para ello el HC clínica
100%
documento consensuado de CI electrónica del
para Elección de Técnicas de documento de CI y
Diálisis cálculo del
Indicador
Porcentaje de UN que están Implantación y
coordinadas con un ESAD y/o cálculo del > 60% 100%
UCP Indicador
En las HC de los pacientes que han decidido TCyP debe figurar el CI para
Elección de Técnicas de Diálisis en el que se documentará dicha decisión
de forma explícita, así como las Voluntades Anticipadas (VA), en el caso de
que estas se hayan producido.
Los pacientes en TCyP deben recibir asistencia a domicilio coordinada
(ADC) por Atención Primaria-Nefrología o ESAD-Nefrología.

Tabla 22. Indicadores de las Unidades de Nefrología. HC: Historia Clínica; TCyP: Tratamiento
Conservador y Paliativo; ADC: Asistencia a Domicilio Coordinada; ESAD Equipo de Soporte de Atención a
Domicilio (ESAD)

Porcentaje de HC, del total de
pacientes que ha decidido TCyP, Implantación y
que recoge explícitamente esa cálculo del 100%
decisión en el CI para Elección de Indicador
Técnicas de Diálisis
Porcentaje de pacientes, del total de
Implantación y
pacientes en TCyP, que recibe ADC
cálculo del > 60% 100%
por Atención Primaria-Nefrología o
Indicador
ESAD-Nefrología.
7.7.10. Resumen Ejecutivo

Todo Servicio de Nefrología debe asegurar una amplia información al
paciente y su familia sobre las alternativas de tratamiento de la ERCA
estadio 5 que incluya el tratamiento conservador, ya sea desde el inicio o a
raíz del abandono del TRS.
En la toma de decisiones para una libre elección informada del tratamiento
es fundamental el papel del propio enfermo, su familia, y el equipo médico.
Se debe procurar que la decisión de NO incorporarse o de abandonar un
programa de TRS sea tomada alejada de una situación de depresión.
La decisión de optar por el tratamiento conservador de la ERC estadio 5 y
las últimas voluntades del paciente deben quedar específicamente
documentadas en la historia clínica.
El tratamiento conservador y paliativo debe garantizar la mejor atención
asistencial y calidad de vida posibles para el paciente.
La atención al paciente urémico terminal, que se realizará de preferencia
en su domicilio, requiere la implicación de la familia, y especialmente de un
cuidador primario que apoye el proceso, centralice los cuidados del
paciente y se relacione con el equipo de asistencia.
El tratamiento conservador de la ERC debe mantenerse hasta fases
evolutivas avanzadas.
La base del tratamiento es el control de síntomas derivados de la ERC o
asociados.
En el final de la vida, debe ofrecerse tratamiento paliativo a todos los
pacientes con ERC en fase avanzada o con comorbilidad elevada.
Es recomendable que tanto el MAP como la Unidad de Cuidados Paliativos
o el ESAD puedan contar con un nefrólogo de referencia.

CRITERIOS DE CALIDAD

8. CRITERIOS DE CALIDAD EN NEFROLOGÍA
8.1. Objetivos
Definir los criterios de calidad en el diagnóstico y tratamiento de las nefropatías

y el tratamiento de la ERC, cualquiera que sea el centro de tratamiento (público
o privado) de la CM. La definición de estándares y recomendaciones tiene
como propósito el poner a disposición de las administraciones públicas
sanitarias, gestores -públicos y privados- y profesionales, criterios para la
organización y gestión de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las
condiciones de seguridad y calidad de su práctica, en las múltiples
dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestación de
los servicios, así como para su diseño y equipamiento.
Uno de los objetivos primordiales de la actividad médica es dar una asistencia

sanitaria de calidad. Sin embargo la calidad no puede ser únicamente un deseo
al que aspirar, sino que debe basarse en unos sistemas objetivos. Para ello, es
básico conocer de forma clara la actividad que se está realizando y poder
compararla de manera válida con un estándar definido. Así podremos saber,
por un lado que partes de nuestra actividad cumplen criterios adecuados de
calidad y debemos al menos mantenerlas, y por otro lado que partes no
alcanzan estos criterios y son susceptibles de mejora. Con ello podremos
realizar planes de mejora de la calidad basados en datos reales. Dentro de
este documento de plan estratégico, nos ha parecido fundamental el crear un
apartado dedicado a la calidad de la asistencia a pacientes con enfermedad
renal crónica.
Para alcanzar el objetivo de mejora de la calidad en la organización, gestión y

actividad asistencial de la unidad se pueden utilizar múltiples instrumentos,
entre ellos las normas y las habilitaciones o acreditaciones obligatorias o
voluntarias, o guías, que, sin tener carácter obligatorio, suministran información
hacia aquellas prácticas más recomendables en el momento de la elaboración.
Éstos son los instrumentos que se deben elegir para elaborar el documento de
estándares y recomendaciones.
Los enfoques para la mejora de la calidad, en el ámbito asistencial, son

múltiples y complementarios, destacando como más relevantes los sistemas de
monitorización mediante indicadores, la gestión por procesos, la acreditación,
la certificación ISO y el modelo europeo de excelencia en la gestión (EFQM).
Una forma de conocer la realidad de la actividad que estamos realizando es la
elaboración de indicadores. Un indicador no es una medida directa de la
calidad sino más bien una señal que identifica o llama la atención sobre los
puntos de actuación, dentro de una actividad sanitaria, que deberían ser objeto
de una revisión más intensa. Su utilización requiere la previa elaboración de las
condiciones (criterio y estándar) que deben cumplir los aspectos relevantes de
la actividad que estamos desarrollando. Estos criterios deben ser fruto del
consenso entre profesionales y basarse en evidencias científicas (Guías de la

S.E.N.; Guías NFKDOQI; Guías KDIGO, etc).
Tanto el criterio como el estándar requieren revisión periódica para adaptarse a

las nuevas evidencias.
8.2. Red asistencial para la atención integrada al paciente con

enfermedad renal
El concepto de atención integrada al paciente con ERC forma debe formar

parte de las estrategias de la gestión y de la práctica clínica. Por tanto, la
integración de los dispositivos en una red de servicios debe constituir la base
de la estructura sanitaria en Nefrología. Teniendo en cuenta la cronificación de
los pacientes renales, es preciso el cambio del funcionamiento por episodios
hacia la atención por procesos asistenciales, y concretamente en Nefrología en
un entorno del paciente crónico y pluripatológico. Por ello, el paciente renal
está incluido en la “Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades
Crónicas de la Comunidad de Madrid”
(https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf)
El cambio de episodio a proceso conlleva la revisión de aspectos relevantes de

la organización y gestión de la asistencia sanitaria y de la forma en que se
mide y evalúa su actividad. El cambio de una atención centrada en episodios a
otra que garantice la continuidad asistencial implica la superación, por parte de
los servicios clínicos hospitalarios, de los límites estrictos del hospital, para
integrarse en una red articulada en torno al proceso asistencial, que garantice
un continuo asistencial que abarca el autocuidado, el domicilio del paciente, los
recursos sociales y sociosanitarios, el ámbito de la atención primaria de salud
y, también, otros hospitales y unidades (de agudos o de convalecencia) de
distinta complejidad.
De forma artificial y por claridad de exposición podemos clasificar en diferentes

apartados interrelacionados entre si y que suponen la continuidad asistencial
del paciente renal a lo largo de su enfermedad, siendo este el referente a lo
largo de todo el proceso.
8.3. Diagnóstico y tratamiento de nefropatías
Múltiples evidencias señalan que la detección precoz y la remisión adecuada a

Nefrología de los pacientes con ERC mejora la morbilidad a largo plazo y
disminuye los costes, mediante:
La identificación precoz de causas reversibles de insuficiencia renal.

La disminución de la velocidad de progresión de la enfermedad renal.
La mejora de la seguridad de los pacientes al administrarles fármacos y
medios de contraste, al permitir el ajuste de dosis o medidas preventivas de
su nefrotoxicidad.

La reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la
La preparación del paciente de forma adecuada para el TRS, la educación
en ERCA y la información/elección de la modalidad de tratamiento en
ausencia de contraindicaciones.
La reducción de las estancias hospitalarias.
La disminución de los costes sanitarios asociados a la ERC.
Con el objetivo fundamental de conocer por un lado el grado de detección

adecuada de ERC y albuminuria en los Centros de Atención Primaria y por otro
analizar la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a
Nefrología y el tiempo de demora para la primera visita, nos parece que en este
apartado sería fundamental la medición de los siguientes indicadores:
Adecuada detección de ERC.

Adecuada determinación de albuminuria.
Adecuada derivación desde Atención Primaria a Nefrología.
Demoras en la primera visita a Nefrología.
Estos podrían complementarse con otros indicadores desde Atención Primaria,

como son:
Porcentaje de centros de Atención Primaria que utilizan el módulo de ERC

del programa AP Madrid.
Porcentaje de laboratorios que informan de forma homogénea el Filtrado
Glomerular mediante CKD-EPI
8.4. Criterios de calidad en la consulta de enfermedad renal crónica

avanzada
La consulta de ERCA debe tener un doble objetivo. Por un lado el tratamiento del
paciente con ERCA enlenteciendo la progresión de la ERC, previendo y tratando
las complicaciones de esta. Por otro debe ser la puerta de entrada al TRS al inicio
de esta y debería serlo también para el paciente que vuelve a diálisis después del
trasplante. Para ello se debe realizar el seguimiento de marcadores de calidad
asistencial directos (indicadores bioquímicos de morbi-mortalidad, inicio
programado de diálisis, etc.), de la calidad de vida y satisfacción del usuario. Los
objetivos a perseguir con ellos serían:
Enlentecer la progresión de la ERCA.

Tratar de forma adecuada las complicaciones de esta.
Aumentar el porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA.

Potenciar las técnicas domiciliarias de TRS.
Inicio programado de TRS con AV definitivo funcionante, preferiblemente
FAV autóloga.
Potenciar el trasplante de donante vivo en pacientes incidentes
Los indicadores fundamentales a valorar en este periodo están recogidos en el

Anexo VII:
Potenciar el trasplante de donante vivo en pacientes incidentes.

Porcentaje de unidades que disponen de una consulta ERCA con dotación
de personal y espacios adecuados
Porcentaje de que disponen de un protocolo estructurado de información
sobre el TRS
Porcentaje de que incluyen en la HC del paciente el documento de CI para
la elección de Técnicas de Diálisis.
Porcentaje de pacientes incidentes que ha firmado el documento oficial de
CI al inicio del TRS.
Porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA vs Inicio
directo.
Porcentaje de pacientes incidentes en técnicas domiciliarias de TRS.
Porcentaje de pacientes incidentes en DP.
Porcentaje de pacientes incidentes en TRS que reciben un trasplante de
vivo.
Porcentaje de pacientes incidentes con inicio programado que disponen de
un AV definitivo funcionante (FAV autóloga o Prótesis).
Porcentaje de inclusión de pacientes en lista de espera de trasplante previo
al inicio de la diálisis.
8.5. Gestión y Calidad del Proceso de diálisis
El proceso de diálisis comprende desde la información sobre todas las

alternativas de diálisis ofrecida al paciente para su elección hasta la salida del
programa de DP o de HD por fallecimiento, trasplante, cambio de modalidad de
diálisis o recuperación de la función renal. Ambos procedimientos (HD y DP)
tienen un comienzo y un fin similares, y una misma finalidad terapéutica, por lo
que deberían ser agrupado en un solo proceso de diálisis crónicas con sus dos
variantes principales.
En un centro de diálisis que aspire a trabajar con un sistema de calidad total, el

primer paso que debería abordar es la gestión de sus procesos. Este enfoque
consiste idealmente en la elaboración de un manual de calidad, identificando y

describiendo los procesos más relevantes del centro (protocolos y
procedimientos), estableciendo indicadores para su monitorización y realizando
ciclos de mejora para corregir las desviaciones. Posteriormente, se podrá
avanzar en la implantación de un sistema de gestión de la calidad, mediante
norma ISO 9001, para incluir las expectativas de los clientes e impulsar la
mejora continua. Por último, si se quiere avanzar hacia la excelencia de la
organización en su conjunto, se puede utilizar el modelo EFQM, que incluye
aspectos de gestión más globales como la satisfacción de los trabajadores, la
eficiencia, los resultados en la sociedad y las necesidades y expectativas de
los grupos de interés.
La gestión de los procesos de los centros de diálisis se inicia con la elaboración

del manual de gestión de calidad, que identifica y describe los procesos más
relevantes del centro, los documenta (protocolos y procedimientos), y establece
los indicadores para su monitorización. Posteriormente se realiza la puesta en
marcha de la gestión de los procesos, evalúa los mismos y realiza ciclos de
mejora para corregir las desviaciones que se identifiquen en la evaluación.
El grupo de trabajo de gestión de la calidad de la S.E.N. ha propuesto un

conjunto de indicadores en diálisis. Algunos de ellos, denominados indicadores
globales son términos de referencia que nos permiten conocer determinadas
características de los pacientes y de los centros que pueden influir en los
resultados. No precisan de la definición de estándares. Estos indicadores, y
otros adicionales son aplicados en la CM, y recogidos en este documento.
Sería muy conveniente elaborar un registro en la CM del conjunto mínimo de

indicadores de calidad en diálisis, donde podrán tener cabida todos los centros
que voluntariamente quieran participar, independientemente del programa
informático utilizado en la unidad. Este registro permitirá que el centro se
compare consigo mismo y con los resultados medios del año anterior (feedback
y benchmarking). La incorporación de los datos a un registro nacional (S.E.N.)
nos daría información global de la calidad de asistencial que se está llevando a
cabo en España.
8.5.1. Criterios mínimos de calidad en Diálisis Peritoneal
Existirían unos indicadores globales de las unidades de DP cuyo objetivo sería

incrementar el uso de la DP en España. Esta labor debe comenzar ya en las
consultas de ERCA. Los indicadores a monitorizar serían:
Porcentaje de UN que ofertan programa de DP ya sea en su centro o en

asociación con otro.
Porcentaje de programas de DP que disponen de personal y medios
adecuados.
Porcentaje de UN que cuentan con medidas concretas en contrato
programa para promocionar DP.

Porcentaje de programas de DP que cuentan con un protocolo completo
actualizado.
Porcentaje de programas de DP que cuentan con un Plan de Garantía de
Calidad con indicadores.
Por otro lado, en todo programa de DP debe monitorizarse unos indicadores

clínicos que están recogidos en el Plan de Calidad Científico Técnica y de
Mejora Continua de Calidad en Diálisis Peritoneal de la S.E.N (Anexo VIII)
De forma resumida los indicadores más importantes serían:
Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen DP.

Tiempo medio en diálisis de la población prevalente.
Porcentaje de pacientes diabéticos.
Porcentaje de pacientes incidentes que proceden de HD.
Porcentaje de pacientes incidentes que proceden de Tx.
Porcentaje de pacientes prevalentes en DPA.
Índice de comorbilidad de Charlson (mediana de incidentes y prevalentes).
Número de ingresos hospitalarios.
Estancia media de ingresos hospitalarios.
Número de pacientes que abandonan DP.
Número de pacientes que abandonan DP por transferencia a HD.
Número de pacientes que abandonan DP por exitus.
Número de pacientes que abandonan DP por Tx.
Indicadores de Tx (Tasa de inclusión en lista de espera de Tx, tiempo hasta
la inclusión en lista de espera, número de pacientes trasplantados, tiempo
en DP hasta el Tx, tiempo hasta la retirada del catéter tras Tx).
Incidencia de peritonitis.
Ratio de peritonitis en DPA y DPCA.
Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo.
Porcentaje de peritonitis por Gram +.
Porcentaje de peritonitis por Gram -.
Porcentaje de peritonitis por hongos.
Porcentaje de peritonitis catéter dependiente.
Tasa de infección de orificio de salida.
Porcentaje de pacientes de Kt/V medido y en objetivo.

Porcentaje de pacientes no anúricos con medición de FRR.
Porcentaje de pacientes con TEP en los 3 primeros meses
Porcentaje de pacientes con TEP anual.
Indicadores de anemia (Porcentaje de pacientes con Hemoglobina en
objetivo, ferritina > 100 ug/ml, Índice de resistencia a EPO < de 9 o a
Darbepoyetina < 0.045).
Porcentaje de pacientes con albumina > 3.5 g/dl.
Indicadores de metabolismo fosfocálcico: Porcentaje de pacientes con
fósforo, Ca y PTH en rango según guías.
Tasa bruta de mortalidad.
8.5.2. Criterios mínimos de calidad en Hemodiálisis
Al igual que en DP, definimos unos indicadores globales del proceso, cuyo
objetivo es mejorar la oferta terapéutica. Serían fundamentalmente:
Porcentaje de unidades que ofertan programa de HD domiciliaria.

Porcentaje de pacientes en HD registrados en el REMER.
Porcentaje de programas de HD que cuentan con un protocolo completo
Actualizado.
Porcentaje de programas de HD que cuentan con un Plan de Garantía de
Calidad con indicadores.
Respecto a los indicadores clínicos, al igual que en DP, están recogidos en

varios documentos, como son el Plan de Garantía de Calidad con indicadores
basados en el documento: “Unidad de depuración extrarrenal: estándares y
recomendaciones” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
publicado en el año 2011 y en la Guía de centros de hemodiálisis de la S.E.N.
adaptadas a las nuevas recomendaciones de las guías (KDIGO, K/DOQI).
De forma resumida los indicadores más importantes serían:
Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen HD

domiciliaria.
Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen HD
hospitalaria.
Pacientes incidentes y prevalentes en HD.
Tasa bruta de mortalidad anual.
Índice de Comorbilidad de Charlson (mediana de incidentes y prevalentes).
Indicadores de anemia (Porcentaje de pacientes con Hemoglobina en

objetivo, ferritina > 100 ug/ml, dosis medias de agentes eritropoyéticos,
Índice de resistencia a los agentes eritropoyéticos).
Porcentaje de pacientes de Kt/V medido y en objetivo.
Porcentaje de pacientes con albumina > 3.5 g/dl.
Indicadores relacionados con acceso vascular (porcentaje de pacientes
incidentes con acceso vascular utilizable, incidentes y prevalentes con
fistula autóloga, con catéter tunelizado, tasa de trombosis, tasa de
infecciones).
Indicadores de metabolismo fosfocálcico (Porcentaje de pacientes con
fósforo, Ca y PTH en rango según guías.
Indicadores de calidad del líquido de diálisis (conductividad del agua
tratada, cultivos y endotoxinas del agua y del líquido de diálisis, análisis
bioquímico)
Tasa de seroconversiones
Indicadores de trasplante (Tasa de inclusión en lista de espera de Tx,
tiempo hasta la inclusión en lista de espera, número de pacientes
trasplantados, tiempo en HD hasta el trasplante)
Porcentaje de pacientes que se dializan con técnicas de alta eficacia (HD
alto flujo, HDF-On line).
Porcentaje de pacientes con duración de la sesión de HD > 4 horas.
8.5.3. Criterios mínimos de calidad en Trasplante Renal
Se han publicado los “Criterios de planificación de trasplantes (ONT) y el Real

Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre”, por el que se regulan las actividades
de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos
humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y
seguridad.
Así mismo disponemos de documentos técnicos de consenso y guías clínicas

como son:
Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones.

Documento S.E.N.-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de
donante vivo.
En el apartado 7.6 del presente Plan Estratégico se han descrito de manera

pormenorizada estos aspectos.

8.6. Historia Clínica Electrónica
La monitorización de indicadores de calidad debe realizarse con una

periodicidad adecuada que es distinta para cada indicador. Para la realización
de esta labor de forma correcta es fundamental que los servicios de nefrología
dispongan de una historia clínica electrónica y de los programas informáticos
específicos de Nefrología en los que se incluya la monitorización de los
indicadores. Esto nos permitirá conocer en cada momento la situación real de
la unidad y poder poner en marcha de forma precoz los mecanismos
necesarios para mantener una asistencia de calidad.
Sería ideal que todos los servicios de Nefrología de la Comunidad dispusieran

del mismo sistema informático o, al menos, que dichos sistemas ofrecieran la
posibilidad de compartir información entre los diferentes centros. Así, cuando
un paciente precisara asistencia nefrológica en un centro distinto al suyo, dicho
centro pudiera conocer la historia clínica del paciente.
Otro apartado que tiene una relación importante con la calidad de la asistencia
es el reporte de los datos de los pacientes para su inclusión en el REMER. Esta
conexión debería ser automática de forma que se transmitieran on-line los
daros de los pacientes. Esta aplicación debería estar también incluida en
cualquier sistema informatizado que se instale en los servicios de nefrología de
la comunidad de Madrid.

RELACIONES CON OTRAS
ESPECIALIDADES

9. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES
9.1. Relación Nefrología-Atención Primaria.
En el apartado 7.2. Enfermedad renal crónica. Estadíos iniciales (1-3).

Detección, Prevención y Continuidad asistencial, y en el documento de
consenso entre las sociedades científicas SOMANE, SoMaMFyC,
SEMERGEN, SEMG Y SEQC avalado por la Consejería de Sanidad de la CM
“Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación
de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”
publicado en 2011 y actualizado en noviembre de 2014 (Anexo I), se detalla de
manera pormenorizada la relación que debe ser establecida entre Nefrología y
Atención Primaria, en materia de salud renal en cuanto a la prevención,
diagnóstico, criterios de derivación y de seguimiento compartido.
Por otra parte Nefrología y Atención Primaria comparten criterios y actuaciones

en la atención al paciente crónico según se refleja en Estrategia de Atención a
Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid
https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf
En este momento las actuaciones que deberán ser establecidas son:
1. Incorporar los algoritmos correspondientes del nuevo documento de

consenso actualizado en noviembre de 2014 en el programa de AP
Madrid.
2. Hacer una estrategia de difusión en Atención Primaria y Especializada.
3. Diseño de indicadores y cronograma de análisis de los mismos.
4. Inclusión en la Cartera de Servicios de Atención Primaria.
9.2. Relaciones con Cardiología/Medicina Interna
Insuficiencia cardíaca
El principal punto de unión entre las especialidades de Nefrología y Cardiología

es la insuficiencia cardíaca. Su prevalencia en la población adulta de los países
desarrollados se sitúa en el 1-2%, la cual se incrementa con la edad de tal
manera que entre un 5 y un 10 % de la población con una edad superior a los
65 años presenta insuficiencia cardíaca, siendo además la primera causa de
ingreso hospitalario en nuestro país en este grupo de edad.
La insuficiencia cardíaca cursa de forma progresiva y ha sido clasificada por la

American Heart Association/American College of Cardiology Foundation
(AHA/ACC) en cuatro estadios evolutivos. El estadio A contempla factores de
riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca, pero sin lesión cardíaca
estructural y sin la presencia de síntomas o signos. El estadio B incluye la
presencia de enfermedad cardíaca estructural pero sin signos o síntomas. El

estadio C incluye cardiopatía estructural, pero con la presencia de
manifestaciones clínicas. El estadio D se caracteriza por la presencia de lesión
estructural y manifestaciones clínicas en reposo con ausencia de respuesta al
tratamiento óptimo, motivo por el que recibe el nombre de insuficiencia cardiaca
refractaria.
La insuficiencia cardiaca constituye un síndrome con dos características

importantes: su carácter evolutivo hacia grados más severos y su elevada tasa
de hospitalización, incrementándose esta cuanto mayor es el grado evolutivo,
alcanzando una tasa muy elevada en el estadio de insuficiencia cardíaca
refractaria, presentando una característica importante que es que gran parte de
estos ingresos son reingresos. Además, en una gran proporción de pacientes
se asocian otras patologías como la enfermedad renal crónica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la diabetes mellitus.
La ausencia de respuesta en el estadio más avanzado justifica la búsqueda de

nuevas terapias que mejoren la situación clínica de estos pacientes, su calidad
de vida, y disminuya la frecuencia de ingresos hospitalarios.
En este contexto tanto la ultrafiltración extracorpórea como la diálisis peritoneal

parecen ofrecer buenos resultados. La extracción de agua, sodio y de
citoquinas proinflamatorias y la mejora de la respuesta a los diuréticos obtienen
como resultado una mejoría de la situación hemodinámica del paciente y por lo
tanto de su situación clínica, su calidad de vida y la disminución del número de
ingresos.
La elevada prevalencia de la insuficiencia cardiaca y la irrupción de la

ultrafiltración bien extracorpórea o mediante diálisis peritoneal como
herramientas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria son
suficientes motivos para la creación de unidades cardio-renales para el
abordaje de esta patología.
Componentes de la Unidad Cardio-Renal
Nefrólogos.
Cardiólogos/ Internistas.
Objetivos de la Unidad Cardio-Renal
Establecer un área de trabajo que facilite la cooperación fluida entre los

diferentes componentes de la unidad para el abordaje de la insuficiencia
cardíaca fundamentalmente dirigida a los estadios C y D.

Herramientas para el desarrollo de la actividad de la Unidad Cardio-Renal
Desarrollo de protocolos basados en la mejor evidencia clínica que

permitan establecer los criterios para un mejor abordaje diagnóstico y
terapéutico.
Desarrollo de indicadores para la evaluación periódica de resultados que
ayuden a mejorar la asistencia a los pacientes portadores de esta patología
encaminada a mejorar la clase funcional, disminuir la tasa de
hospitalización, prolongar la supervivencia e incrementar la calidad de vida.
Establecer la realización de consultas unificadas que eviten la duplicación
de consultas médicas con la consiguiente disminución de traslados de los
pacientes al hospital y la optimización de recursos.
9.3. Relaciones con Urología
9.3.1. Litiasis renal
La litiasis renal es una de las patologías más prevalentes en el mundo

occidental alcanzando el 12 % en países como Estados Unidos y el 6-7 % en
nuestro país. Además, es altamente recurrente desarrollándose la formación de
un nuevo cálculo a los cinco años de su diagnóstico en el 30-50% de los
pacientes, provocando una elevada morbilidad y un importante consumo de
recursos.
La formación de un cálculo renal es la consecuencia de alteraciones en las

características físico-químicas de la orina derivadas, en la mayoría de los
casos, de una alteración del metabolismo mineral por lo que su estudio es una
pieza clave en el abordaje de esta patología, facilitando el diagnóstico en el
90% de los casos, así como el descubrimiento de otras enfermedades
sistémicas ocultas hasta ese momento, y las consecuencias derivadas de la
alteración metabólica sobre otros órganos y sistemas.
La enfermedad litiásica renal ha sido objeto de estudio tanto por nefrólogos

como por urólogos. La creación de unidades que integrasen a ambos con la
participación de otros especialistas probablemente mejoren los resultados en el
abordaje de esta patología.
Componentes de la unidad de litiasis renal
Nefrólogos.
Urólogos.
Bioquímicos.

Objetivos de la unidad de litiasis renal
Establecer un área de trabajo que facilite la cooperación entre los

diferentes componentes de la unidad con los siguientes objetivos:
Prevención de la recurrencia de formación de nuevos cálculos y de las
potenciales consecuencias de la alteración metabólica subyacente en otros
órganos y sistemas.
Abordaje de pacientes portadores de cálculos.
Identificación de potenciales individuos formadores de cálculos en familias
con historia de litiasis renal.
Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de litiasis renal
Desarrollo de protocolos para el estudio metabólico mineral como

herramienta esencial en el que los actores principales serán el nefrólogo en
la interpretación de resultados para la prevención de la recurrencia, y el
bioquímico en el apartado de recogida y procesamiento de las muestras.
Desarrollo de protocolos para el diagnóstico y tratamiento de portadores de
cálculos en los que el actor principal será el urólogo.
9.3.2. Trasplante renal
El trasplante renal es la modalidad de tratamiento renal sustitutivo más

prevalente en nuestro país, alcanzando el 52 % de los pacientes en tratamiento
renal sustitutivo según los datos del Registro Español de Enfermos renales del
año 2013, siendo la modalidad con menor tasa de mortalidad y con mejor
relación coste-beneficio, lo que hace de ella la modalidad de elección siempre
que las condiciones clínicas del paciente lo hagan posible.
La existencia de unidades de trasplante multidisciplinares podría mejorar los

resultados actuales.
Componentes de la unidad de trasplante renal
Nefrólogos.
Urólogos.
Objetivos de la unidad de trasplante renal
Evaluación del potencial candidato a inclusión en lista de espera de

trasplante renal con el objetivo de detectar precozmente alteraciones
corregibles y reducir el tiempo de pre-inclusión en la lista.

Seguimiento de la evolución en el período post-trasplante para la
identificación precoz de complicaciones.
Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de trasplante renal
Creación de herramientas comunicación lo suficientemente ágiles entre los

diferentes componentes de la unidad para disminuir los tiempos de espera
de inclusión en lista y evitar la repetición de pruebas complementarias
necesarias para la inclusión.
Establecer sesiones clínicas conjuntas entre nefrología y urología tanto en
el período pre-trasplante como post-trasplante para facilitar la toma de
decisiones ante problemas complejos.
9.4. Relaciones con Cirugía vascular
Acceso vascular
Resulta obvio que la presencia de un acceso vascular es un elemento esencial

para todo paciente que vaya a iniciar tratamiento con hemodiáisis. Por otro
lado, la evidencia nos enseña que la fístula arterio-venosa (FAV) autóloga es el
acceso vascular de elección por presentar mejores prestaciones y una menor
tasa de complicaciones que las prótesis vasculares o los catéteres centrales
tunelizados. No obstante, en ocasiones, debido a múltiples factores no es
factible la realización de una FAV autóloga, siendo preciso recurrir a la
implantación de otro tipo de acceso vascular.
Una adecuada planificación tanto en la realización del acceso vascular como

en el abordaje de complicaciones disminuye la morbilidad y el consumo de
recursos, para lo cual es necesario que la atención se realice de una manera
integral por medio de unidades multidisciplinarias para el cuidado del acceso
vascular.
Componentes de la unidad de acceso vascular
Nefrólogo.
Cirujano vascular.
Radiólogo.
Objetivos de la unidad de acceso vascular
Planificación del tipo de acceso y del momento de realización de éste

dependiendo de las características clínicas del paciente priorizando la
realización de FAV autóloga como primera opción alargar la vida del acceso.

Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de acceso vascular
Desarrollo de protocolos que establezcan la valoración preoperatoria antes

de la realización del acceso vascular.
Desarrollo de protocolos para la creación de programas educacionales para
el paciente y sus familiares en el cuidado del acceso vascular.
Establecer planes de seguimiento postoperatorio tras la realización del
acceso vascular concretamente en el caso de FAV autólogas y prótesis
vasculares.
Desarrollar protocolos de actuación ante la presencia de complicaciones
que establezcan de forma concisa los pasos seguir con el fin de conseguir
el rescate de la FAV.
Establecer programas de formación entre el personal de la unidad con el fin
de fomentar el aprendizaje para la utilización de herramientas diagnósticas
para la detección precoz de complicaciones, así como el desarrollo de
nuevas técnicas de punción de la FAV en las que la participación de la
enfermera ocupa un destacado papel.
9.5. Relaciones con otras especialidades para la atención al paciente

diabético.
La diabetes mellitus es una patología altamente prevalente en la que a lo largo

de su evolución se afectan numerosos órganos y sistemas por lo que es
necesario el concurso de varios especialistas para un correcto control de la
enfermedad.
La integración de estos especialistas en una unidad multidisciplinaria para la

atención del paciente diabético ofrecerá una atención integrada a través de una
mejor y mayor comunicación entre los elementos integrantes de esta.
Componentes de la unidad para la atención del paciente diabético
Nefrólogo.
Endocrinólogo.
Cirujano vascular.
Oftalmólogo.
Rehabilitadores.
Objetivos de la unidad de atención al paciente diabético
Establecer mecanismos que faciliten una fluida comunicación entre los

diferentes componentes de la unidad cuyos objetivos fundamentales son:

El abordaje de las complicaciones metadiabéticas.
El enlentecimiento de la progresión de la enfermedad.
Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad para la atención al

paciente diabético
Desarrollo de protocolos encaminados a establecer un mejor control

metabólico en los que la educación del paciente en el aspecto nutricional y
hábitos de vida debe ser esencial y en la que la participación de la
enfermera sea una parte importante.
Desarrollo de protocolos basados en la mejor evidencia para el control de
factores implicados en la progresión de la enfermedad como la hipertensión
arterial, la proteinuria, y el buen control glucémico y lipídico en las que tanto
endocrinólogos como nefrólogos son elementos esenciales.
Creación dentro de la unidad de unidades específicas como una unidad de
retinopatía diabética y de pie diabético en las que el oftalmólogo y el
cirujano vascular son elementos esenciales. En la segunda de ellas,
además de la participación del cirujano, será de gran importancia la
participación de otros elementos como enfermeras y rehabilitadores.

DOCENCIA, INVESTIGACIÓN
E INNOVACIÓN

10. DOCENCIA EN NEFROLOGÍA
10.1. Introducción
Durante muchos años la especialidad de Nefrología ha sido una de las

primeras opciones para los residentes que optaban al sistema MIR, pero
últimamente se ha convertido en una de las especialidades con menos
atractivo y por tanto, es elegida por aquellos que obtienen un número
más elevado en la puntuación MIR.
Es posible que las salidas profesionales, con sobresaturación de nefrólogos,

hayan influido en este fenómeno, pero seguramente existen otros factores que
deben hacernos reflexionar. En este sentido, y siguiendo la línea argumental de
este documento, es necesario conocer la situación actual en cuanto al grado de
satisfacción de nuestros residentes de manera objetiva, para establecer las
acciones estratégicas pertinentes.
No obstante hay que resaltar que la promoción de la especialidad comienza

con los estudios pregrado, y es por tanto en los estudiantes de medicina donde
se deberían volcar inicialmente nuestros esfuerzos.
Objetivo 1. Conocer la situación de los residentes de Nefrología en la CM para

establecer las correspondientes estrategias de mejora.
Medida 1. Realización de encuestas dirigida a residentes de la CM y a tutores

de la CM a través de la SOMANE.
Objetivo 2. Mejorar la percepción de nuestra especialidad a los potenciales

MIR.
Medida 1. Mejorar las herramientas docentes en pregrado ya desde la

Patología General de 3º de Medicina en los Hospitales Universitarios tanto
públicos como privados en la CM con (ejemplos):
Documento base de apoyo para impartir nefrología Seminarios.

Casos clínicos atractivos.
Talleres interhospitalarios para alumnos de medicina.
Implicación intensa del estudiante en las rotaciones de prácticas.
Captación de estudiantes para la realización del Proyecto Fin de Grado con
temas nefrológicos.
Medida 2. La Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE) y la Fundación
Madrileña de Nefrología han convocado Premios de Casos Clínicos sobre la
especialidad de Nefrología para alumnos de 6º curso. Los casos premiados son
incluidos en el Libro de Resúmenes de la Reunión Anual de la SOMANE que

se celebra en junio, siendo entregado el diploma acreditativo para el curriculum
del alumno.
Medida 3. Crear una sección de información on line para alumnos de medicina
en la web de la SOMANE.
Medida 4. Elaborar un folleto informativo atractivo sobre que la especialidad de
Nefrología dirigido a alumnos de sexto curso.
Objetivo 3. Mejorar los aspectos docentes a los MIR de Nefrología.
Medida 1. Mejorar la formación consensuando planes formativos e itinerario

individual de mínimos. En este sentido, y en el caso de que se estableciese el
sistema de formación de TRONCALIDAD, incrementar el periodo de formación
de residencia a cinco años para garantizar los mínimos exigidos para la
correcta formación del MIR de Nefrología.
Medida 2. Mejorar y reforzar la situación de los tutores en tiempo disponible y

consideración. Reforzar la relación a través del grupo de tutores de la CM.
Medida 3. Implicación activa de los residentes en los aspectos docentes, tanto

en la participación como en la organización a modo de los “Jueves Nefrológico
interhospitalarios” en la CM, con el apoyo de la SOMANE.
Medida 4. Apartado específico para y realizado por residentes en la Web de la

SOMANE (buzón del residente).
Medida 5. Explorar la realización de un manual del residente como trabajo

entre los diferentes hospitales de Madrid y colgarlo en la web.
Objetivo 4. Establecer métodos para asegurar desde la SOMANE la formación

Continuada de los especialistas en Nefrología que ejercen en la CM
Medida 1. Consolidar reuniones temáticas y sesiones hospitalarias regulares,
todas independientes.
Medida 2. Explorar el desarrollo mayor del área de la nefrología
intervencionista y/o otras nuevas que aparezcan.
Objetivo 5. Desde la SOMANE, diseñar un programa de mínimos para

asegurar la formación y el conocimiento en la materia de Nefrología de los MIR
de otras especialidades.
Medida 1. Realizar reuniones temáticas y sesiones hospitalarias durante el
periodo de rotación por las Unidades de Nefrología, con participación activa de
los MIR de otras especialidades.
Medida 2. Entrenamiento activo para la identificación y detección de los
problemas específicos relacionados con la especialidad de Nefrología.

Objetivo 6. Como parte activa y fundamental del cuidado del paciente
nefrológico, establecer estrategias diseñadas para la formación de la
enfermería en Nefrología.
Medida 1. Junto con las Sociedades Científicas de Enfermería Nefrológica y las
Universidades, diseñar cursos teóricos y prácticos con contenidos específicos
para la formación en Nefrología de los Diplomados/Graduados en Enfermería
(Másters, Cursos de Experto en Nefrología para Enfermería, etc).
Medida 2. Como objetivo más ambicioso, proponer la creación de una
Especialidad en Nefrología para los Diplomados/Graduados en Enfermería. El
cuidado y trabajo con el paciente nefrológico, contiene numerosos aspectos
teóricos, prácticos y técnicos diferenciadores que lo hacen candidato para una
formación específico a los profesionales de la enfermería.
10.2. Resumen Ejecutivo

Las Unidades de Nefrología incluirán actividades de docencia con
promoción de la especialidad dirigida a alumnos de medicina y residentes.
Se realizara una encuesta a residentes y tutores de Madrid a través de la
SOMANE y sus resultados se discutirán con residentes y tutores para
mejorar la formación (Anexo XII y XIII).
Se incluirá un programa docente de mínimos para los residentes de
nefrología.
Se fomentarán reuniones periódicas entre distintos hospitales con
interacción entre residentes de Madrid y tutores de Madrid como en los ya
mencionados jueves nefrológicos.
Se creará un apartado específico para y elaborado por residentes en la
web de la SOMANE. Implementar un Manual de residentes a colgar en la
WEB.
Se mejorará la percepción de la especialidad en los potenciales MIR a
través de la actuación sobre los estudiantes en los últimos cursos,
información online en la web para estudiantes y folleto atractivo sobre
nefrología.
Se garantizará la formación continuada de especialistas facilitando la
participación en las diversa reuniones temáticas ya en marcha (HD, DP,
HTA, AP etc..), y con la creación de otras nuevas según las necesidades
que aparezcan como pudiera ser la Nefrología Intervencionista o la Aféresis
Terapéutica.

11. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN NEFROLOGÍA
Objetivo 1. Mejora de la proyección y eficacia investigadoras en la CM
Medida 1. Creación de un grupo dinamizador, de 5 personas, que se

responsabilicen, durante un periodo de tiempo determinado, de la
implementación del resto de las medidas. En este grupo debe de haber, al
menos, dos miembros vinculados a redes o grupos de trabajo nacionales.
Podría ser el mismo que el responsable de la innovación.
Medida 2. Realización de un registro estandarizado de todos los grupos de
nefrólogos que realizan investigación en la CM, y difusión de este registro
mediante la página web de la SOMANE. Este registro debe de incluir los
siguientes apartados:
Breve descripción y composición del grupo, y sus coordenadas de
localización.
Líneas de investigación en curso.
Principales capacidades en el campo de la investigación.
Medida 3. Realizar un registro de las redes nacionales, madrileñas y grupos de
trabajo existentes en el campo de la nefrología, concretando los grupos de
Madrid participantes en estas redes, difundiendo esta información a través de
la web de la SOMANE y creando enlaces con estos grupos, entre los que se
encuentran:
Red de Investigación Renal.
Biobanco de Redinren.
Biobanco de Fracaso Renal Agudo.
Consorcio para la investigación del fracaso renal agudo (CIFRA).
Grupos de trabajo de la S.E.N.
Medida 4. Desarrollo de un programa que permita sacar el máximo partido a la
información proporcionada en los apartados anteriores, y que permita
mantenerlos actualizados. El programa sería organizado por el grupo
dinamizador, y debería articularse de la siguiente manera:
Difusión generalizada y periódica (semestral), a todos los miembros de la
SOMANE, de la información a la que hace referencia las medidas 2 y 3.
Difusión generalizada y periódica (trimestral), de posibles novedades
relacionadas con la investigación nefrológica, y que tengan interés para los
nefrólogos de Madrid.
Habilitar sistemáticamente en la reunión anual de la SOMANE y de
MADIÁLISIS un espacio para la difusión de toda la información relevante
en el campo de investigación, dando especial relevancia a la participación
de grupo o redes nacionales.

Medida 5. Selección estratégica plurianual de una línea de trabajo coste-
eficiente en la Nefrología de la CM. Se destinaría una parte significativa de los
recursos económicos destinados a investigación de la SOMANE a un gran
proyecto de 4 años de duración. Este debería ser elegido con sumo cuidado,
ser de gran relevancia e incluir un amplio número de centros participantes.
Parte de los fondos vinculados a ese mismo proyecto se podrían dedicar a co-
financiar personal (1 ó 2 personas) en convocatorias públicas.
Objetivo 2. Mejorar la capacidad innovadora de la Nefrología Madrileña

Medida 1. Creación de un grupo dinamizador, de 5 personas, que se
responsabilicen, durante un periodo de tiempo determinado, de la
implementación del resto de las medidas. En este grupo debe de haber, al
menos, dos miembros vinculados a redes o grupos de trabajo nacionales.
Podría ser el mismo que el responsable de la investigación.
Medida 2. Creación de una sección de innovación en la página web de la
SOMANE para la difusión de las noticias y actividades relacionadas con este
tema (patentes o registros realizados por nefrólogos madrileños), con
actualización constante de todos los aspectos relacionados con la innovación
(patentes existentes, qué es patentable, dónde puede conseguirse determinada
información).
Medida 3. Habilitar sistemáticamente en la reunión anual de la SOMANE y/o de
MADIÁLISIS un espacio para la difusión de toda la información relevante en el
campo de innovación, dando especial relevancia a la participación de grupos
con experiencia en el campo (Manuel Desco, Lluis Blanch, personal del ISCIII
implicado en estos procesos).
Medida 4. Patentar, cuando fuera posible, algún producto de la SOMANE,
destinando fondos si fuera necesario.
En definitiva, lo fundamental en materia de investigación es estar bien formado
e informado antes de comenzar un proyecto investigador. La misión de la
SOMANE es hacer que sean accesibles a todos los nefrólogos madrileños las
herramientas que hay disponibles para ello.

MEJORA DE LA
ORGANIZACIÓN. PUNTOS
ESTRATEGICOS CLAVE EN
NEFROLOGIA

12. MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN. PUNTOS
ESTRATEGICOS CLAVE EN NEFROLOGIA
12.1. Estudio integral de racionalización de la actividad regional en

Nefropatología
12.1.1. Situación actual
En las últimas décadas hemos observado un incremento en la incidencia y

prevalencia de la población con enfermedad renal crónica. Este aumento,
que es progresivo, tiene graves e importantes repercusiones socio-
sanitarias ya que la insuficiencia renal crónica es un claro y evidente factor
de riesgo para la morbi-mortalidad del paciente y por consiguiente de alto
costo sanitario.
En la actualidad nos encontramos un cambio en el perfil del paciente con

insuficiencia renal, es una población más envejecida, con una gran
incidencia de diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedad
cardiovascular, todos estos factores con un gran impacto en el mundo
sanitario. Y por otro lado, la Nefrología actual cada vez juega un papel más
importante y decisivo en otras situaciones patológicas. Por último, debemos
mencionar otro dato epidemiológico interesante como es el auge y
progresiva demanda de la actividad del trasplante renal en la población con
Estos hechos exigen una planificación sanitaria adecuada donde debe

existir una estrecha colaboración entre los servicios de Nefrología y
Anatomía Patológica y concretamente la figura del patólogo familiarizado
con este tipo de patología renal.
12.1.2. El papel de la biopsia renal en la Nefrología
La biopsia renal es uno de los procedimientos que más ha contribuido al

conocimiento de las enfermedades renales. Es indispensable que para la
realización de una biopsia renal se cumpla entre otros un requisito
fundamental y consiste en asegurar que se puede hacer un estudio por un
patólogo experto, con microscopio óptico, inmunofluorescencia y
electrónico. En resumen, la biopsia renal debe servir para llegar a un
diagnóstico de certeza, orientar el tratamiento e informar acerca del grado
de actividad y cronicidad.
A pesar de no existir un consenso universal en las indicaciones de la

biopsia renal, el estudio histopatológico utilizando las técnicas de
inmunofluorescencia y el análisis ultraestructural son elementos
fundamentales para el conocimiento, diagnóstico, clasificación y
establecimiento de criterios objetivos de pronóstico de la patología renal.
En determinadas entidades nefrológicas la biopsia renal no sólo ha

permitido descubrir la patología glomerular, vascular y túbulo-intersticial,
sino también sus mecanismos etiopatogénicos, su progresión e índices
pronósticos y lo que es más importante su estrategia terapéutica. Un
elevado porcentaje de casos, la actividad terapéutica puede sufrir
modificaciones en función del resultado de la biopsia renal.
En el mundo del trasplante renal la biopsia tiene un papel fundamental no

sólo para el diagnóstico del rechazo agudo, sino para el conocimiento de
los mecanismos etiopatogénicos inmunológicos o no inmunológicos
implicados en la disfunción del injerto, la correlación clínica y por lo tanto
una actitud terapéutica inmunosupresora determinada que determina el
pronóstico del paciente. La biopsia renal del injerto se ha convertido en un
procedimiento imprescindible para conocer los parámetros histológicos
implicados en el pronóstico y en la progresión de la disfunción crónica del
injerto, sin olvidar la información que se aporta con respecto al riñón
donante.
No debemos olvidar el valor añadido que debería tener en cualquier

programa científico e incluso asistencial, el aprovechamiento de una
muestra tisular de la biopsia renal, para el inicio de la investigación a nivel
celular, molecular y genético con una finalidad de que el diagnóstico se
continúe de forma protocolizada con la investigación de los factores de
progresión de las enfermedades renales.
12.1.3. Necesidad de una nueva planificación
En la actualidad en nuestro país y sobre todo en nuestra Comunidad

Autónoma existe un desequilibrio entre la demanda de la Nefrología y la
oferta de Nefropatólogos para afrontar este reto asistencial y científico y
responder a dicha demanda cada vez más cualificada.
Es necesario el estímulo, formación y potenciación de los patólogos con

formación en Nefrología que suponga un reto científico establecer un
diagnóstico fiable y preciso de los grandes síndromes nefrológicos,
incluyendo todo el arsenal tecnológico que sea preciso para que el
nefrólogo pero sobre todo el paciente puedan tener un estudio con
profundidad de la biopsia renal para una correcta orientación diagnóstica y
pronostica.
Hemos realizado una encuesta en los diferentes servicios de Nefrología de

nuestra Comunidad Autónoma con respecto al número de biopsias
realizadas al año, disponibilidad de patólogo para la visualización de las
biopsias renales, el número de técnicas histopatológicas realizadas (óptica,
inmunofluorescencia y microscopía electrónica) y una pregunta orientada
hacia la posibilidad de contar en la CM de centros de referencia para la
Nefropatología (Anexo XIV).

De los datos recogidos podemos mencionar que sólo dos centros en la
Comunidad de Madrid realizan un número de biopsias superiores a 100 al
año. La mayoría de los centros disponen de patólogo para visualizar la
biopsia renal (desconocemos si es nefropatólogo), pero sólo se disponen
de inmunofluorescencia. Por último, la mayoría de los centros encuestados
afirman la necesidad de disponer en Madrid de unos centros de referencia
para el estudio de la biopsia renal.
12.1.4. Centralización de la Nefropatología
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto dentro de cualquier

planificación moderna de un servicio de Anatomía Patológica, es
fundamental contar con la figura del Nefropatólogo, como elemento básico
integrador dentro de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo fundamental
será el estudio de las enfermedades renales, a todos los niveles adecuados
y propios de esta especialidad: histopatología, celular, genético y
molecular.
Debemos saber que una buena tecnología es una exigencia para un

estudio correcto de la biopsia renal, y esta tecnología debe incluir no sólo el
desarrollo de la inmunofluorescencia sino también de estudios a nivel
estructural y molecular.
Con el Apoyo de la Administración Sanitaria, deberíamos aunar esfuerzos

la Sociedad Madrileña de Nefrología y la Sociedad Española de Anatomía
Patológica para centralizar este tipo de patología e iniciar la solución de
una situación en la que uno de los factores negativos es una excesiva
dispersión en múltiples servicios de Anatomía Patológica, con escaso
número de biopsias renales por año que dificulta el mantenimiento
adecuado tanto de experiencia e interés del patólogo como en los
requerimientos de infraestructura necesarios que impiden el desarrollo
científico en este determinado campo de la patología.
Estos Centros de Nefropatología lógicamente deberán planificarse en

Hospitales donde se desarrolle trasplante renal.
12.1.5. Posibles soluciones
Una vez analizados estos factores y con la planificación necesaria que

exige una centralización de este tipo se deberá tener en cuenta los
siguientes requisitos para la dotación de estas Unidades:
Un Nefropatólogo con dedicación especial por 100 biopsias y por año.

Un Técnico de Anatomía Patológica encargado del procesamiento
especial y procesamiento para las secciones finas,
inmunofluorescencia, inmunohistoquímica y de microscopio electrónico.

Necesidad de un equipo de microscopía electrónica incluyendo el
equipamiento de procesado.
Un equipo o sistema de microscopio que incluya software y permita
consultas, centralización de datos, exportación de imágenes.
Y por último y no menos importante sería fundamental iniciar un
sistema de acreditación de esta área de conocimiento especial, la
Nefropatología, ya sea por medio de cursos y/o estancias en centros
acreditados.
Todos estos requisitos permitiría la creación de un programa para la

formación de Nefropatólogos.
12.1.6. Conclusiones
En conclusión, necesitamos un esfuerzo encaminado al mejor conocimiento

de los múltiples factores implicados en la génesis y progresión de la
enfermedad renal. Dentro de esta organización multidisciplinar además del
enfermo nefrológico y el Nefrólogo clínico, el Nefropatólogo debe ser una
pieza fundamental en este equipo. Es fundamental la colaboración de las
diferentes sociedades conjuntamente con la Administración para la
búsqueda de soluciones que vayan encaminadas hacia la centralización de
los recursos y el desarrollo profesional de la actividad de la Nefropatología.
12.2. Plan para la mejora de la organización y colaboración en materia

de información y elección de técnicas de TRS
En la progresión de la ERC los estadios 4 y 5 requieren especial atención

que debe ser enfocado por un equipo multidisciplinar liderado por el
nefrólogo en consultas ó unidades de ERCA.
La referencia precoz al nefrólogo y más específicamente a una consulta de

ERCA permite:
a) retrasar la progresión de la ERC,

b) prevenir las complicaciones de la uremia,
c) ofertar un proceso de información que garantice la libre elección de
técnicas de TRS,
d) preparar al paciente para un inicio programado del TRS.
Para ello, debe disponer de tiempo suficiente y materiales adecuados para

la información del paciente sobre los TRS disponibles en ese u otro centro
(incluyendo la HD, la DP, la HD Domiciliaria, el Trasplante renal de donante
cadáver o de vivo, y el tratamiento conservador). En el Anexo III figura el

Consentimiento Informado sobre TRS redactado por la SOMANE y
distribuido y validado por la Consejería de Sanidad de la CM y por los
Comités Éticos de todos los hospitales de la CM.
En el año 2012 la SOMANE realizó una encuesta sobre la situación de las

consultas de ERCA en la CM (tabla 23).
Tabla 23. Situación actual de las Consultas ERCA en la CM
Encuesta de consulta ERCA contestada por 21/25 hospitales (84%)
81% dispone de consulta específica ERCA (86% con espacio

específico)
71% MDRD< 30 ml/min para entrada en consulta ERCA
Pacientes valorados en la consulta
o 81% pacientes programados
o 55% pacientes NO programados
Tiempo dedicado:
o Días semanales
 1 día/semana (43%)
 2 días (19%)
 3 días (14%)
 5 días (14%)
o Horas semanales: 11.6 h (rango 3.5-25)
Dedicación específica a la consulta ERCA:
o nefrólogo: 1 (24%), 2 (59%), 3 (17%)
o enfermera 76%
o nutricionista 10%
o psicólogo 5%
 Materiales empleados:
o 52% folletos+ DVD
o 86% visitas a las Unidades HD y DP
o 81% contacto con pacientes de las unidades
o 81% facilitan acceso a ALCER ESPAÑA
La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los

usuarios con ERC estadio 4 ó 5, con Filtrado Glomerular (FG) estimado

menor o igual a 30 ml/min/1,73 m2 de cualquier procedencia, incluidos los
pacientes portadores de trasplante renal con rechazo crónico. Aquellos
pacientes que, por su comorbilidad o por decisión propia (o de su
representante), no sean subsidiarios de TRS serán remitidos para
tratamiento conservador y/o paliativo, de acuerdo con la organización de
cada servicio.
12.2.3. Objetivos generales

1. Prevenir la progresión de ERC con monitorización y tratamiento precoz.
2. Integrar un equipo multidisciplinar, que detecte precozmente y trate las
comorbilidades asociadas.
3. Informar adecuadamente a los pacientes de las diferentes posibilidades
de TRS y prepararlo para inicio programado en la modalidad elegida.
4. Remitir a los pacientes al área correspondiente en caso de tratamiento
conservador y/o paliativo.
12.2.4. Objetivos específicos

1. Potenciar y concienciar de la necesidad de que todas las unidades de
nefrología dispongan de una consulta de ERCA con una ubicación,
personal y espacio adecuados
2. Conseguir una inclusión ágil en el programa de trasplante renal,
potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo.
3. Potenciar programas de diálisis domiciliaria dentro de la libre elección.
4. Recuperar al paciente que inicia diálisis de forma no programada para
que reciba información adecuada sobre las diferentes posibilidades de
TRS.
5. Difundir los distintos medios disponibles para la información y la
educación de los pacientes.
6. Conseguir que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso
vascular definitivo funcionante o un catéter de diálisis peritoneal,
evitando en lo posible el uso de catéteres tunelizados permanentes.
7. Establecer una interrelación bidireccional con otros especialistas,
principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos generales,
nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.
12.2.5. Acciones
1. Desarrollar e implantar en cada centro protocolos específicos para la
atención integral al paciente en ERCA.
2. Potenciar sistemas de información dirigidos al paciente mediante el uso
de tecnologías audiovisuales, sesiones conjuntas con familiares, visitas
dirigidas a las unidades de diálisis y trasplante, y coordinación con las
asociaciones de enfermos renales.

3. Facilitar la formación de los profesionales implicados en la educación y
formación de los pacientes pendientes de iniciar TRS.
4. Crear sistemas de información interhospitalarios que faciliten la
accesibilidad a la historia del paciente en su hospital de referencia.
5. Utilizar una Encuesta de Satisfacción para asegurar la calidad de la
asistencia y la información recibidas.
6. Evaluar periódicamente la Calidad de Vida Relacionada con la Salud.
7. Establecer Indicadores que nos permitan evaluar la calidad asistencial.
A. Personal: Las consultas estarán formadas por nefrólogo y personal de
enfermería instruido y con perfil adecuado para la labor requerida.
Idealmente se integrarán en las consultas nutricionista, psicólogo y
trabajador social.
B. Requerimientos materiales:
Disponer de un espacio físico adecuado con agenda propia.
Recursos de material inventariable (esfingomanómetro, BIA, Caliper,
PC+ software apropiado).
Material educativo dirigido al paciente.
Historia clínica común ACCESIBLE que facilite el seguimiento.
12.2.7. Tratamiento conservador
La decisión de no iniciar TRS, o suspenderlo una vez iniciado, se plantea

en pacientes frágiles por elevada comorbilidad, sobre todo ancianos que en
general presentan un importante deterioro cognitivo.
La libre elección informada del TRS contempla la posibilidad de que el

paciente, plenamente consciente de su evolución, su familia o, en su caso,
su representante legal, después de recibir la información adecuada por
parte del nefrólogo, opte por el tratamiento conservador, sin diálisis, de su
ERC estadio 5. Esta decisión puede ser revocada.
La decisión de no iniciar TRS, o de suspender su aplicación, así como

cualquier decisión del enfermo o familia sobre voluntades anticipadas, debe
quedar perfectamente reflejada en la historia clínica o documentos
similares, y transmitida a su MAP. Idealmente deben plasmarse en los
documentos oficiales de Consentimiento Informado para Elección de
Tratamiento Renal Sustitutivo y en el Modelo de Voluntades Anticipadas.

En tales casos se desarrollarán directrices para llevar a cabo un plan de
cuidados dirigido a cubrir las necesidades físicas, psicológicas y
espirituales del paciente, su familia y sus cuidadores.
El plan de Cuidados para Tratamiento conservados de la ERC contempla:
A. Objetivos generales
Definir qué pacientes son candidatos a dicho tratamiento, teniendo en

cuenta su voluntad (o la de su representante) y su comorbilidad.
Establecer la estrategia de abordaje multidisciplinar de estos pacientes.
Definir las atenciones tanto hospitalarias como domiciliarias dirigidas a
la mejora de su calidad de vida.
Protocolizar la derivación de estos pacientes, llegado el momento, a
Unidades de Cuidados Paliativos que garanticen dicha alternativa
terapéutica, y miembros de ESAD.
B. Objetivos específicos
Tratamiento sintomático de complicaciones generales, dirigido a

conseguir el confort físico y psicológico del paciente.
Prevención y tratamiento de las complicaciones clínicas asociadas a
ERC.
Mejora de la calidad de vida del paciente y su familia en su entorno,
evitando el sufrimiento.
Optimización de la coordinación entre niveles asistenciales,
implementando una estrategia de cuidados compartidos.
Atención global en domicilio.
C. Acciones
Abordaje individualizado.
Seguimiento del enfermo tanto en ámbito hospitalario como
domiciliario.
Información, educación y apoyo a la familia / cuidador.
Las recomendaciones se adaptarán y estarán dirigidas a los médicos de

Atención Primaria, los grupos ESAD y las Unidades de Cuidados Paliativos

12.3. Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM
12.3.1. Análisis de la situación actual del acceso vascular para HD en la

CM
El acceso vascular (AV) normo- funcionante es imprescindible para la

consecución de una hemodiálisis adecuada. La fístula arteriovenosa interna
nativa (FAV) es el acceso vascular de elección, por su eficacia, duración y
escasa frecuencia de complicaciones. En orden de preferencias le siguen
la prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) y por último los catéteres
endovenosos centrales permanentes. Los catéteres centrales se asocian a
un incremento de morbi-mortalidad de los pacientes en HD, un claro
aumento de los costes, y una reducción de la calidad de vida. Sin embargo,
en los últimos años ha habido un notable incremento de los pacientes
portadores de catéteres centrales en hemodiálisis, tanto en pacientes
incidentes como prevalentes, como demuestran los datos de una encuesta
reciente llevada a cabo por la Sociedad Madrileña de Nefrología
(SOMANE), encontrando que en pacientes prevalentes, el 59% de los
pacientes se dializan por FAV, el 31% por catéter y el 10% por fístula
protésica (figura 8), somane@somane.org
La misma encuesta mostró gran variabilidad entre centros de diálisis

respecto la distribución del acceso vascular (Figuras 8 y 9).
Figura 8. Acceso vascular en pacientes prevalentes en HD de la CM. Marzo-2013 (n= 1843)
Tipo de Acceso Vascular

1200
1091 (59%)
1000
800
575 (31%) FAV
600
Catéter
400 Prótesis
174 (10%)
200
0
FAV Catéter Prótesis

Figura 9. Prevalencia de catéter permanente por Centro de diálisis en la CM
Rango: 14-57%
60
50
40
30
20
10
0
Además el estudio refleja que la prevalencia de pacientes que se dializan
con un catéter es significativamente mayor en los centros que no disponen
de cirugía y radiología vascular: 327 de 896 (36%) respecto 248 de 947
(26%).
12.3.2. Criterios de organización por centros y centros de referencia
A la vista de estos resultados se puede concluir que existe gran variabilidad

en cuanto a los resultados y necesidades asistenciales de atención al
acceso vascular en la CM. Por lo que se hace necesario establecer unos
estándares de calidad por centros y derivación a centros de referencia en la
creación y mantenimiento del acceso vascular. Se pueden distinguir las
siguientes situaciones:
A.- Centros con servicio de Cirugía Vascular y Radiología Vascular

con atención programada y urgente
Estos centros deberán tener como objetivo los indicadores de calidad

recomendados en la Guías de Acceso Vascular de la Sociedad Española
de Nefrología, que se publicará a lo largo del año 2015. En líneas
generales es recomendable la detección de procesos con posibilidad de
mejora para cumplir los objetivos indicados en las guías, el registro de
indicadores básicos y la creación de un equipo multidisciplinar con
radiología y cirugía vascular.
B - Centros con servicio de Cirugía Vascular y Radiología Vascular sin

atención urgente
Valorar la creación de centros de referencia para atender las

complicaciones urgentes de aquellos centros que lo requieran.

C.- Centros sin servicio de Cirugía Vascular y/o Radiología Vascular
Estos centros requieren necesariamente derivar los enfermos a un centro

de referencia. Se propone la creación de Unidades de referencia de acceso
vascular para la realización, seguimiento y atención de complicaciones,
mediante acuerdos de derivación. Se establecen unos requerimientos
mínimos de actuación de estos centros de referencia.
12.3.3. Requerimientos y protocolo de actuación de los Centros de

Referencia para la atención del Acceso Vascular para
hemodiálisis en la CM
Requerimientos mínimos que han de cumplir los centros de referencia para

la atención del acceso vascular (AV) de pacientes que necesitan
tratamiento con diálisis, así como el protocolo de actuación y los sistemas
de evaluación.
A.- Requerimientos de los Centros
Guardia quirúrgica específica para la atención urgente de acceso

vascular, que puede ser por el sistema de alerta.
Guardia de Nefrología, que también puede ser por el sistema de alerta.
Anestesista con experiencia en pacientes complejos.
Disponibilidad para realizar hemodiálisis urgentes
Camas de UCI.
Radiología Vascular como apoyo a la Cirugía (Ej. Fistulografía y ATP
post-trombectomía).
Además, los centros de Referencia establecerán que necesidades mínimas

requieren para atender la lista de espera de otros centros.
B.- Protocolo de actuación
Incluye no sólo la creación del acceso vascular, sino también los

procedimientos necesarios para el mantenimiento y rescate del mismo en
tiempos óptimos.
Procedimientos y Tiempos máximos de actuación:
1. Valoración y rescate urgente si procede del 100% de las trombosis,

tanto en FAV nativas como protésicas
2. Realización del acceso vascular en menos de tres meses desde la
solicitud en pacientes que no han comenzado diálisis.

3. Realización del acceso vascular en menos de un mes desde la solicitud
en pacientes que han comenzado diálisis con un catéter.
4. Reparación quirúrgica preferente (menos de 7 días) de la fístula
disfuncionante.
C.- Sistema de evaluación
Los Centros de Referencia deben emitir anualmente un informe de

actividad y resultados que permitan la evaluación por los centros que
remiten pacientes.
Estos resultados permitirán valorar la continuidad u otras alternativas al
centro de referencia.
12.4. Mejora organizativa del TRS en la CM
El modelo de gestión del TRS en la CM contempla la asistencia de los

pacientes en un doble ámbito (sistema público hospitalario y sistema
concertado extrahospitalario de asistencia), motivado por el elevado
número de pacientes y la ineludible necesidad de optimizar la gestión de
los recursos disponibles desde un punto de vista de eficiencia (coste
efectividad). No obstante, es innegociable que los pacientes se vean
amparados por una serie de principios universales en su tratamiento,
principios regidos por los conceptos de:
Beneficencia: aceptar alternativas terapéuticas siempre y cuando el

beneficio esperable sea mayor que el riesgo asumible.
Autonomía o respeto a la toma de decisiones del paciente: Teniendo
en cuenta que el paciente no suele disponer de toda la información
necesaria por sus circunstancias intelectuales, físicas o emocionales,
el médico debe en la mayoría de los casos tomar las decisiones
apropiadas en base a criterios subjetivos.
Justicia o equidad: todos los pacientes deben poder disponer de los
medios óptimos para su tratamiento independientemente del ámbito en
que éste se lleve a cabo, de forma igualitaria y sin que se vea influido
por su lugar de residencia.
12.4.2. La independencia de los servicios públicos en la información y

orientación sobre el TRS
En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrología hospitalarios han

avanzado en su concepción y filosofía, pasando de unidades meramente
terapéuticas a unidades de tratamiento global del paciente, lo que incluye
procesos de diagnóstico, pronóstico, tratamiento e inclusión de pacientes
en programas específicos (trasplante renal, realización de acceso

vascular). Este proceso precisa de una estructura compleja y dotada de
medios muy especializados que contemplen desde el respeto, las
diferencias culturales, los cambios tecnológicos y las mejoras en el proceso
intrínseco del tratamiento.
Esta organización se gestiona mediante la interrelación directa entre

centros, de forma coordinada y con igualdad de objetivos y medios para
llegar a ellos.
Dada la continua mejora en las técnicas y medios disponibles, resulta

exigible una continua readaptación y actualización de las prácticas de
gestión, a fin de evitar la variabilidad en la toma de decisiones y el logro de
una práctica clínica apropiada que garantice los mejores resultados en
salud y un control permanente, compartido por todos los miembros de la
organización, basado en valores éticos y de prevalencia de la calidad. Los
servicios públicos aseguran con independencia la información del paciente
y la orientación de la terapia renal sustitutiva más apropiada en cada caso.
La Calidad se asegurará mediante el desarrollo de un marco teórico de
principios generales que definan la organización, sus objetivos y el proceso
a través del cual se mide y valora la calidad real: el Control de Calidad.
En el ámbito sanitario, el logro de la calidad se desarrolla a través de las

normas ISO 9001:2000 teniendo en cuenta principios de práctica clínica
apropiada, fundamentada en la evidencia disponible.
En la actualidad:
1. El modelo terapéutico de TRS actual en Madrid es eficaz y eficiente,

pero no asegura la equidad interpersonal.
2. Los pacientes reciben información adecuada y suficiente acerca de las
diversas opciones para que participen libremente en la elección
terapéutica de acuerdo con sus condiciones psicológicas, sociales y
clínicas, expresadas a través del Consentimiento Informado.
3. La mejora del Modelo Terapéutico se debe realizar mediante una
metodología de Planificación Estratégica, sujeta a un Control de
Calidad y basada en principios de práctica clínica apropiada.
4. Es preciso desarrollar estrategias, que pasen por:
Detección precoz de la ERC.
Remisión precoz a los servicios de nefrología.
5. Es preciso asegurar la libre elección terapéutica de forma objetiva, sin
decantarse por una u otra opción y basándose exclusivamente en
razones científicas.

12.4.3. La necesidad de igualdad entre públicos y privados concertados
en materia de prestaciones
Los avances en las prestaciones de la terapia renal sustitutiva, como la

HDF-OL, han demostrado las ventajas de determinadas técnicas
depurativas en la supervivencia del paciente con ERC.
Estas técnicas, con un coste similar a la hemodiálisis convencional, se han

implantado en determinadas comunidades en las que se suplementa
económicamente su utilización. En la CM es una técnica utilizada de forma
generalizada en los centros hospitalarios, pero con una mínima
implantación en los extrahospitalarios. Éste hecho no respeta el principio
de equidad en los tratamientos.
En determinados pacientes, estas técnicas aportan un valor añadido a su

tratamiento. Los centros hospitalarios no pueden ser ajenos a esta
decisión, ya que el paciente tarde o temprano deberá recurrir a los medios
hospitalarios para capitalizar su tratamiento. Por ello, en nuestra opinión,
los centros hospitalarios deben poseer capacidad de decisión sobre la
técnica y material a utilizar en los pacientes de su área dializados en
centros extrahospitalarios dependientes, sin que ello esté mediatizado por
motivaciones extracientíficas.
El objetivo primordial de este documento es crear un instrumento que

garantice la igualdad entre centros públicos y privados-concertados en las
técnicas de hemodiálisis y tratamientos empleados, para preservar el
principio de igualdad.
En el mismo sentido, todos los pacientes deberán poder acceder con igual
agilidad a los medios diagnósticos y terapéuticos no nefrológicos y a su
inclusión en lista de trasplante.
12.4.4. La conexión de los centros Privados- concertados con el hospital

de referencia (Hª Clínica compartida)
Los centros Extra-hospitalarios, deberán mantener una relación funcional

con el Servicio de Nefrología hospitalario del que dependen, sin que la
titularidad del mismo la condicione. Relación que debe sustentarse en
criterios clínicos y de evidencia científica.
De esta manera se salvaguarda la igualdad entre los pacientes

independientemente del lugar en que reciban su tratamiento. Las
diferencias en las indicaciones terapéuticas existentes en la actualidad
hacen que aún se deba recorrer un gran camino en aras de la equidad.
El Servicio de Nefrología de referencia, de acuerdo a su estructura interna

y medios, proporcionará vías de comunicación permanentes con los

centros extrahospitalarios. Mediante la interacción permanente entre
ambos, que permita conocer los datos clínicos y terapéuticos necesarios
para la elección del mejor tratamiento en cada momento.
Características básicas:
Historia clínica única, en soporte informático con acceso “online” y

ajustada a la Ley de Protección de Datos de Carácter personal.
Protocolos comunes básicos sobre el tratamiento de la Insuficiencia
Renal.
Terminal mediante depuración extra-renal y de sus complicaciones.
Objetivos comunes.
Relación permanente entre los facultativos de los centros
extrahospitalarios y hospitalarios.
Criterios de calidad comunes, si es posible con certificación (Normas
ISO 9000).
Asunción de procesos urgentes en el centro de referencia.
12.5. Mejora organizativa en materia de Trasplante Renal en la

Comunidad de Madrid
El trasplante renal es el tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal

terminal que más supervivencia ofrece a los pacientes en todos los rangos
de edad. Afortunadamente, hoy día, la mayor incidencia de enfermedad
renal terminal se produce en la población mayor de 60 y 70 años y va
ligada a diabetes, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.
En un escenario de escasez de órganos para trasplante con donantes

fallecidos predominantemente jóvenes, la población mayor en diálisis
puede ser excluida para que no compita con los potenciales receptores
jóvenes donde, el trasplante en ellos de un riñón joven ofrece más
rentabilidad por su mayor esperanza de vida. Pero en España, donde hay
una mayoría de donantes fallecidos mayores, cuyos riñones han de ser
utilizados en receptores mayores para que también ofrezcan su máxima
rentabilidad, no está justificada la exclusión de lista de espera a ningún
paciente por razones de edad, ni siquiera a aquellos que son ya
octogenarios.
Por otra parte el trasplante renal de donante vivo ofrece la mejor opción
terapéutica, sobre todo si se realiza como primer tratamiento de la
insuficiencia renal terminal antes de entrar en diálisis. Este trasplante de

vivo tampoco debe reservarse para los pacientes jóvenes ya que los
resultados en mayores son también excelentes.
Con el envejecimiento de los donantes y los receptores y la disponibilidad

de pautas de inmunosupresión más potentes y seguras, la asignación de
los órganos por compatibilidad HLA no está justificada e incluso, puede
resultar contraproducente contribuyendo a peores resultados, debido la
menor supervivencia de los injertos procedentes de donantes mayores y la
menor expectativa de vida de los receptores mayores (un mayor
trasplantado con un riñón joven morirá antes del tiempo previsto de
funcionamiento del injerto perdiendo años de función que podrían haberse
aprovechado en un joven).
En Madrid existen siete centros de trasplante renal para adultos y dos

infantiles. Independientemente de que pueda pensarse que son
demasiados recursos para el total de trasplantes que realiza nuestra
comunidad y que podría abordarse una política de reagrupación, los cierto
es que el número de trasplantes que cada centro realiza anualmente es
muy dispar, sin que la población en prediálisis ni en diálisis a la que ofertan
esta terapéutica difiera sustancialmente entre ellos.
La conclusión es que las oportunidades de trasplante no son iguales para

todos los pacientes con insuficiencia renal en pre diálisis o en diálisis. Pero
existe un matiz más en este sentido. La población en diálisis que cada
grupo de trasplante renal tiene incluida en lista de espera de trasplante
varía desde el 15 al 50%. Obviamente esto vuelve a ser un punto de
desigualdad de oportunidades en el acceso al trasplante.
Por último hay enfermos que se eternizan en las listas de espera. Entre
ellos hay que distinguir entre los que tienen problemas de sensibilización y
otros problemas que les coloca en un status de complejidad técnica y los
que simplemente esperan un donante adecuado a su grupo sanguíneo
(generalmente O) y edad. Este último grupo se puede beneficiar de un
trasplante vivo, incluso si es necesario dentro del programa nacional de
trasplante cruzado o bien de las nuevas políticas de captación de donantes
en asistolia tras la limitación del esfuerzo terapéutico. En última instancia
podrían tener prioridad en otras listas de la comunidad de Madrid pasado
un tiempo prudencial en la lista que le corresponde o que ha elegido
libremente. Los pacientes sensibilizados hay que considerarlos
conjuntamente y cuantos más donantes potenciales tengan, mayores
posibilidades de trasplantes tendrán. Actualmente, se está implantando un
plan nacional para trasplantes en hiperinmunizados basado en la
posibilidad que nos da la tecnología Luminex de hacer una prueba cruzada
virtual, en el que deberían estar todos los pacientes hiperinmunizados de la
comunidad de Madrid.

Por tanto, con las premisas antes comentadas de que el trasplante renal
puede estar indicado a cualquier edad , que hay una gran oferta de
órganos de donantes fallecidos mayores para mayores, que el trasplante
de vivo debe ser indicado en todos los pacientes en pre diálisis
independientemente de la edad, que hay desigualdad al acceso al
trasplante entre los centros trasplantadores de la comunidad de Madrid,
que hay grupos de enfermos de especial complejidad para trasplante entre
los que se encuentran los hiperimmunizados y los terceros y sucesivos
trasplantes, y que hay enfermos que sin comorbilidad ni sensibilización
esperan en exceso para trasplantarse solo por su grupo sanguíneo y edad,
realizamos las siguientes propuestas para una mejor regulación del
trasplante renal en Madrid que garantice la igualdad de oportunidades de
los enfermos con insuficiencia renal terminal en el acceso a esta
terapéutica.
12.5.2. Acciones
1. A todos los pacientes con insuficiencia renal en prediálisis,
independientemente de su edad debe considerarse la posibilidad de un
trasplante incluyendo en esta opción el trasplante de donante vivo
antes de que se les realice el acceso vascular. Como control de esta
ítem se propone registrar todos los trasplantes renales prediálisis y
realizar una encuesta entre todos los enfermos que inician diálisis
donde se les pregunte si su nefrólogo les propuso en trasplante de vivo
y qué tipo de información recibió sobre ello. Con esto tendremos un
indicador de calidad que nos llevará a proponer mejoras que aumente
las posibilidades de trasplante prediálisis.
2. En el registro de enfermos en diálisis debe figurar con claridad la causa
de su no inclusión en lista de espera: por ejemplo ateroesclerosis iliaca
que imposibilitan las anastomosis vasculares, miocardiopatía dilatada
con fracción de eyección inferior a 45%, decisión propia de no
trasplantarse, Neoplasia maligna, etc. y entre las que no puede estar la
edad como único criterio.
3. Consensuar criterios de inclusión y exclusión entre los centros que
sean posibilistas y no maximalistas para garantizar la igualdad de
oportunidades en el acceso al trasplante. Además facilitar las segundas
opiniones.
4. Establecer el grupo sanguíneo y la edad similar entre donante y
receptor como principal criterio de asignación de los riñones a los
receptores, evitando el trasplante de riñones de donantes jóvenes a
mayores y de mayores a jóvenes. La compatibilidad HLA la tendrá en
cuenta cada grupo tras asegurarse que se cumple las dos primeras
premisas enunciadas.
5. Lista común de todos los centro con pacientes que lleven más de tres
años en lista de espera solo por razón de edad y grupo sanguíneo. Los

receptores que accedan a la Lista de Espera Compartida tendrán que
cumplir los siguientes requisitos:
Llevar más de tres años en LE de TR.
Llevar más de tres años en tratamiento sustitutivo de la función
renal.
Aceptar mediante consentimiento informado escrito la entrada en el
programa de lista de espera compartida.
Estos criterios se aplicarán al receptor y son independientes del
número de trasplantes que haya recibido con anterioridad.
Mientras se decide la mejor forma de implementar la LE compartida para

pacientes con larga espera, se recurrirá a:
Los pacientes que lleven más de tres años en LE, excluyendo a los
hiperinmunizados, podrán optar a pasar a otra LE en un Hospital
donde la demora en ese grupo sanguíneo sea menor.
La Oficina Regional de Trasplante garantizara ese derecho de
elección por parte de los pacientes.
La Oficina Regional de Trasplante se compromete en el plazo de
un año en buscar el consenso necesario para la operatividad de
este proceso
6. La lista común de hiperinmunizados incluida en el plan nacional actual
basado en la prueba cruzada virtual para que tengan más
oportunidades.
7. Potenciar en todos los hospitales de Madrid trasplantadores y no
trasplantadores un plan para aumentar el número de donantes
fallecidos a través del desarrollo de la donación tras la limitación del
esfuerzo terapéutica.

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ANEXOS

ANEXO I
Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de la derivación

de la enfermedad renal crónica en la CM
RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID
– Actualización Noviembre 2014 -
El primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN,

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID” fue
difundido en Abril 2011. La presente actualización representa una modificación
sustancial de muchas de las recomendaciones y se difunde en noviembre de
2014.
RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID
– Actualización Noviembre 2014 -
Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE)
Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria

(SoMaMFyC)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

(SEMERGEN)
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

(SEQC)
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Gerencia de

Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud

CONCEPTOS
1. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) La ERC se

define como la presencia durante al menos tres meses de un daño renal o
de un Filtrado Glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2. Por tanto incluye:
o Daño renal diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en
biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o
proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en
pruebas de imagen.
o Disminución del FG (menor de 60 ml/min/1.73 m2)
2. DETECCIÓN DE ERC.
o Mediante la estimación del filtrado glomerular (FG) en muestra simple de
sangre mediante fórmulas basadas en la concentración de creatinina
sérica.
o Mediante la determinación del cociente albumina/creatinina (CAC) en
muestra simple de orina.
Las dos determinaciones son imprescindibles y complementarias para
estadiar la enfermedad renal y el riesgo de progresión .
3. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
La clasificación de las KDIGO 2012 permite estimar el pronóstico en función del
FG y de la albuminuria:
GRADO DE ALBUMINURIA (CAC en mg/g)
A1 A2 A3
< 30 30-299 > 300
G1 >90 REFERENCIA BAJO MEDIO
G2 60-89 REFERENCIA BAJO MEDIO
Clasificación por G3a 45-59 BAJO MEDIO ALTO

Glomerular (FG
2
Filtrado ml/min/1,73m G3b 30-44 MEDIO ALTO ALTO
G4 15-29 ALTO ALTO ALTO
G5 <15 ALTO ALTO ALTO
Se considera Insuficiencia Renal los estadios 3-5 (FG < 60 ml/min/1,73m2.

FUNDAMENTO
La ERC es un problema de salud pública por su prevalencia (10 % de la
población adulta, > 20 % de las personas atendidas en atención primaria), su
infradiagnóstico y su morbimortalidad vascular.
La detección precoz de los pacientes con ERC y su tratamiento disminuye la
morbilidad cardiovascular y la velocidad de progresión de la enfermedad renal,
disminuyendo los costes para el sistema sanitario.
OBJETIVO
Establecer unas recomendaciones sencillas, basadas en el consenso entre las
sociedades científicas y la Administración, fácilmente asumibles en Atencion
Primaria y Atención Especializada y que permitan optimizar la detección,
tratamiento y la continuidad asistencial en la atención de los pacientes con
ERC en el ámbito de la Comunidad de Madrid.
RECOMENDACIONES
Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se debe
efectuar cribado son: hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad
cardiovascular establecida, o con obesidad (IMC > 35) o familiares de
pacientes con ERC. Otros grupos de riesgo se recogen en la Tabla 1
El cribado de ERC consiste en evaluar el filtrado glomerular (FG) mediante
ecuaciones basadas en la creatinina sérica estandarizada (CKD-EPI o
MDRD-IDMS) medida preferiblemente con métodos enzimáticos y el cociente
albúmina/creatinina (CAC) en muestra simple de orina, preferentemente la
primera orina de la mañana (valor normal < 30 mg/g), al menos una vez al año.
1. El diagnóstico de ERC no debe basarse en una única determinación de
FG y/o CAC. Siempre debe confirmarse.
La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de
orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la
estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones.
2. En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina
sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular
obtenido a partir de una fórmula de estimación basada en la
creatinina estandarizada (CKD-EPI, MDRDIDMS), medida
preferiblemente con métodos enzimáticos. Estos informes deben ser
homogéneos en toda la Comunidad de Madrid. También deben de
establecerse los medios para disminuir la imprecisión y variabilidad de la
determinación de albuminuria.
3. En varones mayores de 60 años con ERC de reciente diagnóstico debe
descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva
de la vía urinaria.
4. En el tratamiento del paciente con ERC debe intensificarse el control de
los factores de riesgo vascular clásicos con los siguientes objetivos:

Objetivo de control de presión arterial:.
o < 140 / 90 mm Hg.
o ≤ 130/80 si albuminuria (CAC > 30 mg/g)
o En pacientes de edad avanzada debe individualizarse los objetivos
terapéuticos, a fin de evitar hipotensiones, especialmente si la TA
diastólica < 70 mm Hg
Objetivo de control de dislipemia:
o En prevención secundaria (enfermedad cardiovascular
establecida): como en población general.
o En prevención primaria se recomienda tratar a los pacientes con
ERC E3b-5 (no diálisis) con estatinas/ezetimiba, o estatinas como
alternativa. En la ERC E1-3a la decisión de usar estatinas se hará
tras la valoración individualizada del riesgo cardiovascular. Sin
objetivos de reducción de LDL.
o El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en
cambios en el estilo de vida. No se recomiendan fibratos para
disminir el riesgo cardiovascular o prevenir pancreatitis en adultos
con ERC e hipertrigliceridemia.
Objetivo de control de diabetes:
o HbA1c (convencional) < 7% (equivalente a < 53 mmol/mol si el
método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC).
o Objetivos menos estrictos en pacientes ancianos, o con esperanza
de vida limitada, elevada comorbilidad, historia previa de
hipoglucemias o en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución.
Objetivo de control de la albuminuria:
o CAC < 300 mg/g, mediante la utilización de inhibidores del
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (IECAs, ARAII, IDR…)
Medidas higiénico-dietéticas: control del peso y suspensión de hábito
tabáquico.
El paciente con insuficiencia renal (ERC 3-5) y muy especialmente el anciano
y/o el diabético es muy susceptible a la yatrogenia. Debe prestarse especial
atención a:
a. Evitar, siempre que sea posible, el uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
b. Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos. Especial
precaución con la asociación de diuréticos ahorradores de potasio
(espironolactona, eplerenona, amiloride), a otros fármacos que retienen
potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores de la renina, AINEs, betabloqueantes).

c. Utilizar con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de
eliminación renal. No administrar en ERC 4 y de forma individualizada en
ERC 3B
d. Evitar, en la medida de lo posible la realización de pruebas con contrastes
yodados.
e. Ajustar cualquier fármaco al filtrado glomerular de cada paciente.
5. La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la
ERC, la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia
renal, el grado de albuminuria, el grado de control de la TA, y la presencia
o aparición de signos de alarma. En líneas generales: (Figuras 1 y 2)
a. Estadios 1, 2 y 3A (FG > 45 ml/min/1,73m2) – Sólo remitir si:
i. Albuminuria creciente (CAC > 300 mg/g) o disminución progresiva del
FG
ii. y/o HTA refractaria
iii. y/o signos de alarma*
b. Estadio 3B (FG 30-45 ml/min/1,73m2) – Sólo remitir si:
i. Edad < 70 años
ii. y/o albuminuria creciente (CAC > 300 mg/g) o disminución progresiva
del FG
iii. y/o HTA refractaria
iv. y/o signos de alarma*
c. Estadios 4 y 5 (FG < 30 ml/min/1,73m2) – Remitir a nefrología en todos los
casos, para una primera valoración. (En pacientes > 80 años, ver el punto
11)
6. En las personas mayores de 70 años, en ausencia de albuminuria
significativa (CAC <300 mg/g) el riesgo de progresión de la ERC estadios
1-3 (FG > 30 ml/min/1,73m2) es muy bajo y no precisan seguimiento por
nefrología en la mayoría de los casos.
7. En las personas mayores de 80 años, individualizar la idoneidad de la
derivación, especialmente en pacientes con función renal estable, Hb >
10,5 g/dl, sin albuminuria importante (CAC > 300 mg/g) y/o HTA
refractaria y/o signos de alarma *
* Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento
de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes
8. El seguimiento del paciente con ERC debe de protocolizarse entre los
Centros de Salud y el Servicio de Nefrología de referencia con unos
objetivos a cumplir en función del estadio de ERC. (ANEXO I). Deben de
revisarse estos protocolos al menos cada 3 años.

9. Debe de potenciarse en el ámbito de la Comunidad de Madrid la
utilización de sistemas electrónicos de ayuda a la toma de
decisiones que, integrados en las estaciones clínicas informatizadas de
atención primaria y especializada permitan:
a. Informar del FG estimado mediante una ecuación a partir de la
concentración sérica de creatinina con un informe homogéneo en todos
los laboratorios
b. Orientar sobre un plan de acción a seguir partiendo del FG estimado,
albuminuria y edad del paciente
c. Establecer alertas ante la prescripción de fármacos cuya dosis debe
ajustarse al filtrado glomerular.
d. Facilitar la continuidad asistencial y en determinados casos la inclusión
de pacientes ERC en programas de seguimiento y atención
domiciliaria.
10. Las Sociedades Científicas junto a las Asociaciones de Pacientes y la
Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid deben desarrollar los
objetivos y las recomendaciones de la Estrategia de Atención a
Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid,
con el objetivo final de disminuir la prevalencia y la morbimortalidad
derivada de la Enfermedad Renal Crónica.

Figura 1 - Árbol de decisión del paciente con enfermedad renal crónica

Figura 2: Remisión a nefrología en función del estadio de erc

ANEXO II
Modelo Plan de Actuación Atención Primaria - Nefrología
Una vez establecido el diagnóstico de ERC, el médico de atención primaria y

el nefrólogo deben de establecer un plan de actuación y de revisiones
periódicas destinado a:
Tratar la enfermedad de base si es susceptible de tratamiento. Habitualmente

este apartado compete al nefrólogo, con la colaboración del médico de
atención primaria.
Identificar y tratar los factores de riesgo vascular clásicos con los objetivos
terapéuticos anteriormente definidos.
Identificar y tratar las complicaciones del paciente con ERC
Preparar al paciente, si fuera necesario, para el tratamiento renal
sustitutivo.
Propuesta de Programación de revisiones del paciente con ERC, en

Atención Primaria y en Nefrología Filtrado Glomerular estimado CKD-EPI ó
MDRD (ml/min/1,73m2)
> 60 (ERC 1-2) 45-60 (ERC 3A) 30 – 44 (ERC 3B) < 30 (ERC 4-5)
Atención
6-12 meses 6 -12 meses 3-6 meses 1 – 3 meses
Primaria
Nefrología 1 año o no 1 año o no
6 meses Individualizado*
revisión revisión
*
Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrología, salvo en ERC avanzada no susceptible de inicio de
tratamiento sustitutivo renal (revisión cada 1 – 2 meses), o ante cualquier otro proceso intercurrente no
nefrológico.
En todos los estadios individualizando a las características del paciente
En cada revisión en Atención Primaria se recomienda:
Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo

diana:< 140 / 90 mm Hg, en general. ≤ 130/80 si albuminuria (CAC > 30
mg/g). En pacientes de edad avanzada debe individualizarse los objetivos
terapéuticos, a fin de evitar hipotensiones, especialmente si la TA
diastólica < 70 mm Hg
En muchos casos se necesitarán más de 2 fármacos, incluida una
adecuada terapia diurética, para conseguir este objetivo.
Vigilancia de anemia. Si ERC 3B-5 y Hb < 10,5 g/dl, descartada
ferropenia estimar remisión o adelantar la revisión en Nefrología para
valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis.

Revisar la medicación ajustando la dosis según el FG, con especial
énfasis en ancianos y/o diabéticos. En ERC 3-5, evitar la utilización de
AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal y contrastes yodados.
Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre la necesidad de
controlar el peso en todos los casos y sobre el tipo de dieta a seguir en
función del FG:
ERC 1-3: Sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA y/o
insuficiencia cardiaca.
ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y
proteínas.
Analítica en cada revisión a partir de ERC E-3*: No es necesario el
análisis de orina de 24 horas (en letra negrilla lo mínimo aconsejable)
Hemograma
Glucosa, HbA1c (si diabetes mellitus) creatinina y FG estimado, urea,
sodio, potasio, calcio, fosfato, albúmina, colesterol de LDL, colesterol de
HDL y triglicéridos
CAC en primera orina de la mañana
Sedimento de orina, si hay que monitorizar alteraciones previas (por
ejemplo, hematuria).
* Se procuraran compaginar las extracciones para no repetirlas. Si las

revisiones en Nefrología se hacen mensualmente no es necesario repetir
análisis en las correspondientes en Atención Primaria.
En cada revisión, tanto en Nefrología como en Atención Primaria, se

recomienda aportar información escrita en la que se detallen los informes
analíticos, las modificaciones en el tratamiento realizadas o propuestas, así
como sus justificaciones y, si procede, una valoración pronóstica.

¿QUÉ SE ESPERA DE CADA ESPECIALISTA EN CADA REVISIÓN?
ESTADIO ERC ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA
Valorar enf. renales

subsidiarias de tratamiento
específico:
Identificación de Factores de
Riesgo de ERC o Glomerulonefritis primarias
o secundarias
1, 2, 3a Detectar progresión de ERC.
2 o Nefropatía isquémica
(FG > 45 ml/min/1,73m ) o Deterioro FG
Detectar progresión de ERC
o Aumento proteinuria
Valorar idoneidad de
Controlar FRCV asociados
combinaciones de fármacos
específicos y sugerir cambios
en el tratamiento
Detectar progresión de ERC
Ajuste de fármacos al FG. Valorar enf. renales
Revisión de fármacos subsidiarias de tratamiento
nefrotóxicos (p.ej. AINEs) específico.
Consejos higiénico-dietético Evaluar y tratar complicaciones
3b Estadío 3B: de la ERC:
(FG 30-45 o Vacunar frente a
2 o Alteraciones del
ml/min/1,73m ) Neumococo, Influenza y metabolismo óseo y mineral
VHB
o Anemia
o Detectar complicaciones
o Trastornos electrolíticos
de la ERC:
 Anemia
 Trastornos
electrolíticos
Preparar para el tto renal
sustitutivo si procede
Consejos higiénico-dietético
Organizar tratamiento paliativo
Ajuste de fármacos al FG. si no procede tto sustitutivo
Evitar nefrotóxicos (AINEs,
Evaluar y tratar complicaciones
4-5 contrastes yodados)
2
de la ERC:
(FG < 30 ml/min/1,73m ) Detectar complicaciones de
o Alteraciones del
la ERC:
metabolismo óseo y mineral
o Anemia
o Anemia
o Acidosis
Los cuidados son acumulativos (p. ej. En estadio 3 hay que hacer,
además, lo aconsejado para estadios 1 y 2)

JUSTIFICACIÓN A LAS RECOMENDACIONES
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública

importante. Según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la
Insuficiencia Renal Crónica en España) diseñado para conocer la prevalencia
de la ERC en España y promovido por la Sociedad Española de Nefrología
con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo (1), aproximadamente el 10
% de la población adulta sufre algún grado de ERC. El 6,8 % tienen
insuficiencia renal (FG < 60 ml/min/1,73m2). Esta entidad se asocia a una
importante morbi-mortalidad cardiovascular (2,3), así como costes muy
significativos(4),.
Solo una pequeña proporción de enfermos con ERC evolucionarán hacia

la insuficiencia renal terminal con sus complicaciones asociadas y
necesidad de tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante). Esta
evolución hacia la pérdida de función renal tiene un curso progresivo, en el que
podemos influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas:
hipertensión arterial y diabetes mellitus. El control de estas debe ser estricto y
adecuado a las recomendaciones de las Guías en vigor no sólo para minimizar
su progresión y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal,
sino también para reducir el riesgo vascular asociado a la ERC.
Por otra parte, un número importante de pacientes con ERC están sin
diagnosticar (se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60
años tienen insuficiencia renal, esto es ERC avanzada), bien porque no se
efectúan controles de función renal, bien porque tienen una ERC oculta (tienen
enfermedad renal a pesar de que la concentración de creatinina sérica está en
el intervalo de referencia del laboratorio) En pacientes seguidos en Atención
Primaria con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial o la
diabetes mellitus, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras del
25-40% (5)
En este contexto, se han establecido guías y recomendaciones para optimizar

la detección y tratamiento de la población con ERC. Entre ellas destacar las
Guías KDIGO 2012 (6), y el Documento de Consenso para la detección y
manejo de la Enfermedad Renal Crónica del año 2014 (7), sobre el que se
basan las recomendaciones actuales, que pretenden, con el consenso de las
sociedades científicas implicadas, adaptar el abordaje de esta patología
crónica a la realidad socio-sanitaria en el ámbito de la Comunidad de Madrid.
El objetivo último de estas recomendaciones es dotar a los profesionales de la

salud de una herramienta sencilla que permita:
Mejorar la detección de los pacientes con ERC, lo que se traducirá en la

implantación precoz de medidas terapéuticas que permitan disminuir la
progresión de la ERC y de la morbimortalidad vascular asociada

- Aumentar la seguridad del paciente con ERC al disminuir la yatrogenia
secundaria a la utilización de fármacos contraindicados o utilizados a
dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.
Reducir el coste sociosanitario relacionado con esta enfermedad.
- Desarrollar los objetivos y recomendaciones de la Estrategia para el

Abordaje de la Cronicidad en la Comunidad de Madrid
En el cribado de ERC y de acuerdo con las recomendaciones del Documento

de Consenso de la S.E.N. y otras 9 sociedades científicas del 2012 y el PAPS
2012 (7,8) se definen unos grupos de riesgo a los que hay que hacer despistaje
de ERC.
GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
HTA
Enfermedad cardiovascular establecida.
Obesidad IMC >35
Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución.
Enfermedades autoinmunes o sistémicas
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Neoplasias
Tratamiento prolongado con alguno de estos fármacos: carbonato de litio,
mesalazina, ciclosporina, tacrolimus, AINEs.
Infecciones urinarias de repetición.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Bajo peso al nacer.
La forma de hacer el despistaje sería mediante la estimación del FG a partir

de ecuaciones basadas en la concentración sérica de creatinina
estandarizada y mediante el cociente albúmina/creatinina en la primera
orina de la mañana. La justificación a estas dos determinaciones que no son
excluyentes, sino complementarias, se recogen en dos documentos de
consenso de las Sociedades Españolas de Nefrología y de Química Clínica y
Patología Molecular (9,10)
La clasificación de la ERC propuesta como base de estas recomendaciones

es la recogida en las guías KDIGO sobre ERC(6), y que incluye dos
modificaciones respecto a la clasificación original de la National Kidney

Foundation del año 2002(11). La primera es la división del estadio 3 en dos
subestadios 3A y 3B, definidos por un FG estimado de 45-59 ml/min/1,73m2
y 30-44 ml/min/1,73m2 respectivamente. Las razones de esta subdivisión
radican en que la evidencia acumulada de estudios epidemiológicos sugiere
que el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares aumentan de forma
considerable con FG inferiores a 30 ml/min/1,73m 2 (2). La segunda es incluir la
albuminuria debido a su reconocida importancia pronóstica tanto renal como
cardiovascular. Se ha demostrado en diversos metanálisis el riesgo continuo
asociado a la albuminuria. Su presencia a cualquier grado de filtrado
glomerular aumenta notoriamente tanto el riesgo de morbimortalidad
cardiovascular como de progresión a la enfermedad renal avanzada en
tratamiento sustitutivo(3, 12-13).
Por otra parte, estudios poblacionales muestran como las personas de edad
superior a 70 años con FG superiores a 45 ml/min/1,73m 2, sin otra evidencia de
daño renal (por ejemplo, ausencia de albuminuria), es muy improbable que
presenten complicaciones asociadas a la ERC (14).
La uropatía obstructiva es una causa frecuente y tratable de ERC,

especialmente en varones mayores de 60 años. Es por ello por lo que se
recomienda la realización de una ecografía a todo varón mayor de 60 años
con ERC. Otras indicaciones de ecografía en otros pacientes con ERC no
están bien establecidas, si bien se recomienda su realización en (7,15):
Todo paciente con deterioro progresivo de la función renal
Presencia de macro o microhematuria

Historia familiar de enfermedad poliquística del adulto.
ERC estadios 4-5 si no se dispone de estudios previos.
Debería facilitarse la realización de ecografías en el ámbito de atención

primaria en las circunstancias anteriores, ya que permitiría optimizar la
derivación a nefrología en caso necesario.
De acuerdo con las principales guías de práctica clínica, los pacientes con
ERC están incluidos en el grupo de mayor riesgo para desarrollar
eventos cardiovasculares, por lo que deben de establecerse objetivos
terapéuticos estrictos para corregir aquellos factores de riesgo vascular
modificables (16-23). Respecto a recomendaciones previas se han modificado
los objetivos de control de la HTA, ya que la evidencia de los últimos años
desaconseja objetivos globales de TA inferiores a 130/80 mm Hg. Las guías
KDIGO sobre HTA(23) recomiendan un objetivo de TA < 140/90 en todo
paciente con ERC y <130/80 en caso de albuminuria > 30 mg/g, y es el criterio
seguido en este documento, si bien otras guías como las JNC 8 (22) sólo
recomiendan un objetivo de TA < 140/90 sin tener en consideración la
albuminuria.

También se incluye en las recomendaciones la importancia de la TA
diastólica, especialmente en pacientes con ERC de edad avanzada o con
enfermedad cardiovascular arteriosclerótica grave, hasta el punto de que no
se aconseja objetivos muy estrictos de control de la TA sistólica si son a
expensas de disminuir de forma llamativa la TA diastólica (< 70 mm Hg) (24,25).
El control de los lípidos en la ERC ha cambiado mucho en los últimos años,

fundamentalmente por los hallazgos del estudio SHARP (26). En este sentido
las guías KDIGO sobre lípidos en la ERC(27) y las recomendaciones del
Servicio Madrileño de Salud(28) desaconsejan, en prevención primaria,
objetivos terapéuticos basados en el colesterol LDL, y sí una estrategia
centrada en el estadio de ERC y, en el caso de las KDIGO, en la edad mayor
o inferior a 50 años. Esto se traduce en la práctica clínica en que la mayoría
de los pacientes con ERC tienen indicación de tratamiento hipolipemiante con
estatinas o estatina/ezetimiba. No se aconseja la utilización de fibratos para
disminuir la hipertrigliceridemia en la ERC(27, 28). Las recientes guías
ACC/AHA, sin embargo, sí aconsjean fibratos en hipertrigliceridemia > 500
mg/dL si FG > 30 ml/min, limitando la dosis si FG 30-60 ml/min(29).
Los objetivos terapéuticos en la DM tipo 2 se individualizan en cada paciente,

de acuerdo a las recomendaciones de la American Diabetes Association(30) y
las del Documento de Consenso español sobre el tratamiento de la DM en la
ERC(16). El objetivo general es una HbA1c < 7% (equivalente a < 53 mmol/mol
si el método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC). En
pacientes ancianos, o con esperanza de vida limitada, elevada comorbilidad,
historia previa de hipoglucemias o en pacientes con DM tipo 2 de larga
evolución, pueden plantearse objetivos menos estrictos (HbA1c < 8%)
La yatrogenia es una de las principales cuestiones a evitar en el paciente con

ERC en estadios 35, especialmente en ancianos, habitualmente
polimedicados(31). En este sentido las recomendaciones insisten en la
necesidad de evitar la combinación de fármacos que retengan potasio,
nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados), ajustar todo fármaco a la función
renal, especialmente antibióticos y antidiabéticos orales, muchos de ellos
contraindicados en la insuficiencia renal. En caso de que se prescriban estos
fármacos o se hagan procedimientos potencialmente nefrotóxicos, será
necesario monitorizar la evolución de la función renal.
La derivación a nefrología debe de protocolizarse entre atención primaria y el

servicio de nefrología de referencia, con planes escritos de actuación y
estrategias de comunicación ágil entre los dos niveles asistenciales. En líneas
generales estas recomendaciones establecen una derivación a nefrología
teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad, la velocidad de
progresión de la insuficiencia renal, el grado de proteinuria y la aparición
o no de signos de alarma (hematuria no urológica asociada a proteinuria,
incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes). En
pacientes de edad superior a 70 años, y especialmente en los de edad > 80

años, el riesgo de mortalidad asociado a ERC estadio 1-3 no es tan
consistente ni tan elevado como en el paciente de edad inferior a 70 años, por
lo que no es necesaria la derivación, salvo proteinuria importante o aparición
de los signos de alarma ya descritos (7,14-15).
La derivación a nefrología debe ajustarse a los marcos impuestos por la Libre

Elección de Especialista de la Comunidad de Madrid, procurando la creación
de circuitos generales en toda la Comunidad, que con independencia del
profesional elegido por el paciente garanticen un tratamiento equitativo y
eficiente, siendo por tanto imprescindible la emisión de informes clínicos
con sugerencia de tratamiento y pauta de revisión, de forma preferente
en formato electrónico o en un formato que permita su visualización por
HORUS. Se recomienda trabajar en el desarrollo de herramientas informáticas
que faciliten compartir la información, la continuidad asistencial y en su caso
el seguimiento/apoyo del paciente en su domicilio. Estas acciones deben
realizarse bajo la coordinación de la Consejería de Sanidad y dentro del
marco del programa de atención a Crónicos de la Comunidad de Madrid.
Debe plantearse como objetivo a medio plazo el incorporar datos referentes a

los estadios más avanzados de la ERC (ERC 4 y 5 no diálisis) al Registro
Madrileño de Enfermos Renales (REMER) (32), lo que permitirá avanzar más
en el conocimiento y en la planificación sanitaria de la atención a la ERC en la
Comunidad de Madrid.
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Accesible en www.somane.org Último acceso: 02/06/2014
(http://bit.ly/U6KdRO)
AUTORES
Este documento ha sido elaborado y consensuado por los profesionales

designados por las distintas sociedades científicas que han participado en
este proyecto:
Roberto Alcázar, Emilio González-Parra y José Antonio Herrero: Sociedad

Madrileña de Nefrología (SOMANE)
Lourdes Martínez-Berganza: Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria (SEMERGEN)
Luis Javier Morales: Comisión de Función renal de la Sociedad Española
de Bioquímica Clínica y de Patología Molecular (SEQC)
Fátima Santolaya y Francisco José Saez, Sociedad Española de Médicos
Generales y de Familia (SEMG)
Isabel Egocheaga y José María Lobos y Javier Rosado, Sociedad
Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC.)
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Gerencia de Atención
Primaria, Servicio Madrileño de Salud
El primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN,

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID” fue
difundido en Abril 2011. La presente actualización representa una
modificación sustancial de muchas de las recomendaciones y se difunde en
junio 2014.
Autores del primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA

DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE
MADRID” (Abril 2011).
Roberto Alcázar y José María Portolés: Sociedad Madrileña de Nefrología

(SOMANE)
Isabel Egocheaga, José María Lobos, Javier Rosado y Francisco Jesús
Arrieta: Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria
(SoMaMFyC)

Rafael Casquero: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN)
Fátima Santolaya y Francisco José Sáez: Sociedad Española de Médicos
Generales y de Familia (SEMG)
Sonia Sanz y Luis Javier Morales: Comisión de Función Renal de la
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC).

ANEXO III
Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica
1. Porcentaje de centros de AP que utilizan el módulo de ERC del

programa AP Madrid.
Fórmula: Nº centros de AP que utilizan el módulo de ERC x 100/ Nº
total de centros de salud de la CM.
Estándar recomendable: 100%.
2. Porcentaje de laboratorios que informan de forma homogénea el Filtrado
Glomerular (FG).
Fórmula: Nº de laboratorios que informan de forma homogénea el FG
x 100 / Nº total de laboratorios de la CM.
Estándar recomendable: 100%
3. Adecuada detección de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en
Atención Primaria.
Fórmula: Nº de pacientes diagnosticados de ERC mediante la
evaluación del FG a través de ecuaciones basadas en la creatinina
sérica estandarizada y el cociente albúmina/creatinina (ACR) en
muestra simple de orina x 100 / nº total de pacientes diagnosticados
de ERC.
4. Adecuada determinación de albuminuria en Atención Primaria.
Fórmula: Nª de pacientes con FG < 60 ml/min/1,73m2 (ERC 3-5) a
los que se les ha realizado ACR x 100 / nº total de pacientes con
ERC 3-5.
5. Adecuada derivación desde Atención Primaria a Nefrología.
Nº de pacientes con ERC y con criterios de derivación que han sido
remitidos a Nefrología desde Atención Primaria x 100 / Nº total de
pacientes con ERC derivados.
6. Demoras en la primera visita a Nefrología
Fórmula: Nº de pacientes que han sido citados como primera visita a
Nefrología con demora inferior a 30 días x 100 / Nº total de pacientes
remitidos a Nefrología
Estándar recomendable: 100%

ANEXO IV
Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de Diálisis
Estimado/a paciente D/
Dña……………………………………………………………………
Su médico le ha diagnosticado una enfermedad llamada Insuficiencia Renal

Crónica Terminal, esto significa que sus riñones no realizan su función
eficazmente, de forma irreversible. Como consecuencia no se depura la sangre
de sustancias peligrosas para la vida, ni se producen otras que son
imprescindibles.
Como puede comprender no es posible vivir sin un órgano que desarrolla

todas estas funciones tan importantes. Por este motivo su médico cree que
Vd. debe iniciar un tratamiento que se conoce con el nombre de DIÁLISIS. La
diálisis es una técnica que intenta suplir, aunque solo lo hace parcialmente,
alguna de las funciones de sus riñones y, excepto el trasplante, no existe
ninguna ALTERNATIVA para conseguir los mismos fines.
Aunque la diálisis no suple totalmente la función de sus riñones puede

proporcionarle una calidad de vida aceptable. En nuestro medio se obtiene una
supervivencia prolongada de los pacientes en diálisis, que depende en gran
medida de la edad y de las enfermedades asociadas.
La diálisis es el tratamiento definitivo para los pacientes que en virtud de sus

características personales no pueden recibir un trasplante de riñón, pero solo
es un tratamiento “puente” en aquellos pacientes que pueden ser incluidos en
la "Lista de Trasplante" de donante cadáver o tengan un riñón procedente de
donante vivo (familiar, esposos, etc.)
Previamente a su inclusión en un programa de diálisis debemos informarle de

las modalidades de este tratamiento, para que Vd. de forma consciente y
debidamente informado decida el tipo de tratamiento en función de sus
preferencias y de su forma de vida. En aquellos casos en que exista, por sus
características personales, indicación precisa de una determinada modalidad
de diálisis, su médico le indicará cual es la alternativa que estima más
adecuada. Existen dos formas de Diálisis: Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis.
Ambas técnicas se basan en el mismo principio y consiste en limpiar la sangre
permitiendo el paso de agua y sustancias contenidas en la misma hacía un
líquido llamado de diálisis.
Hemodiálisis se basa en el paso de la sangre a través de un filtro que actúa

de colador sin dejar pasar células ni sustancias grandes. Esta técnica precisa
hacer previamente una Fístula Arterio-Venosa en quirófano (unión de una
arteria y una vena directamente o a través de una tubo por debajo de la piel en
el antebrazo o en el codo). Si antes de disponer de una fístula arteriovenosa o

esta dejara de funcionar y precisara diálisis con urgencia puede ser necesaria
la colocación de un catéter temporal en una vena central. Para pasar la sangre
por el “filtro” hay que pinchar dos agujas en la vena, una de entrada y otra de
salida. Normalmente la hemodiálisis precisa de 3-5 horas tres veces en
semana y se hace en el Hospital o en un Centro de diálisis extrahospitalario.
Existe la posibilidad de que Vd. se haga Hemodiálisis en su domicilio, para lo
cual Vd. o la persona que le hiciera la diálisis tendría que hacer un aprendizaje
previo. La Hemodiálisis suele ser bien tolerada aunque ocasionalmente pueden
aparecer efectos secundarios: algunos frecuentes pero poco graves, como
náuseas, vómitos, dolor de cabeza, hipotensión, calambres, hematomas o
pequeñas pérdidas de sangre por los puntos de punción o por rotura del
dializador. Y otros muy poco frecuentes pero más graves como rotura de
glóbulos rojos de la sangre (hemólisis), reacciones alérgicas severas,
infecciones bacterianas o víricas, alteraciones cardíacas como arritmias, angina
de pecho, o accidentes cerebro-vasculares. Estas últimas podrían llegar a
poner en peligro su vida de forma muy excepcional.
Diálisis Peritoneal: Para la depuración de la sangre se utilizan en este caso

las propiedades del peritoneo (una membrana que está en el abdomen y que
normalmente recubre los intestinos). Esta membrana hace la función de filtro.
La técnica consiste en introducir un líquido especial en el abdomen que
permanece durante un tiempo para que pasen de la sangre al líquido el exceso
de agua y de sustancias indeseables. El líquido se renueva periódicamente, 3-
4 veces/día en la forma manual (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria) y de
forma automática durante la noche (Diálisis Peritoneal Automática con
máquina). Para la entrada y salida del líquido hay que colocar previamente en
la cavidad peritoneal un tubo flexible. La colocación se realiza habitualmente
con anestesia local. La diálisis peritoneal es sencilla de realizar, puede
aprenderla fácilmente en pocos días y la puede hacer Vd. mismo en su
domicilio. Esta técnica tiene una buena tolerancia aunque puede haber también
algunas complicaciones leves como son: digestiones pesadas, estreñimiento,
dolor de espalda, dolor abdominal a la entrada o salida del líquido o hernias.
Complicaciones menos frecuentes pero más grave de esta técnica son las
infecciones: Infección del orificio del catéter y Peritonitis (infección de la
cavidad peritoneal), aunque son controlables en la mayoría de los casos con
tratamiento antibiótico y sin abandonar la técnica. Aunque en algún caso muy
excepcional pudiera amenazar su vida. Algunas peritonitis excepcionalmente
grave o el deterioro de la función del peritoneo pueden hacer necesaria la
suspensión de la técnica y su inclusión en otro tratamiento alternativo como la
hemodiálisis.

RIESGOS PERSONALIZADOS (opción para especificar riesgos particulares en
algunas de las técnicas).
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ambas técnicas son igualmente eficaces y no son excluyentes entre sí. Sea
cual sea la modalidad que Vd. elija no será una elección definitiva. Se
mantiene abierta la posibilidad de que Vd. cambie de modalidad de diálisis si
cree que la elegida no le va bien o si su médico aprecia que no está
recibiendo un tratamiento adecuado o suficiente.
Si tiene alguna duda sobre su enfermedad o sobre la elección del
tratamiento de diálisis su médico y/o enfermero se la aclarará gustosamente.
Declaraciones y Firmas
PACIENTE
El médico Dr/Dra……………..me ha explicado satisfactoriamente los beneficios y
riesgos del tratamiento propuesto. He sido informado así mismo de las
alternativas de tratamiento con su eficacia y efectos secundarios, y de las posibles
consecuencias que supone rechazarlo. Conozco la información contenida en este
documento y se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado oportunas.
He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento para iniciar
tratamiento con DIÁLISIS PERITONEAL/ HEMODIÁLISIS*. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee y sin perjuicio de mi cuidado médico
posterior.
El paciente (nombre y dos apellidos).
..........................................................DNI............
Firmado 2 copias

*Táchese lo que no proceda
TUTOR LEGAL O FAMILIAR

Sé que el paciente D.........................................................................................................
 Delega su responsabilidad en mi
 No es competente para decidir en este momento
 Desea libremente, ante testigos, compartir conmigo su decisión, sin menoscabo
de la confidencialidad que el caso requiera.
El médico Dr............................................... me ha explicado satisfactoriamente los beneficios
y riesgos del tratamiento propuesto. He sido informado así mismo de las alternativas de
tratamiento con su eficacia y efectos secundarios, y de las posibles consecuencias que
supone rechazar este tratamiento. Conozco la información contenida en este documento y
se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado oportunas. He comprendido todo
lo anterior y doy mi consentimiento para iniciar tratamiento con DIALISIS
PERITONEAL /HEMODIÁLISIS*. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y
sin perjuicio de mi cuidado médico posterior.
Tutor legal o familiar (nombre y dos apellidos) .........................................................
Firmado DNI....................... Fecha.....................................
*Táchese lo que no proceda
MÉDICO RESPONSABLE
Dr. ................................................................. He informado a este paciente y/o tutor legal o
familiar del propósito y naturaleza del tratamiento con diálisis así como de sus beneficios,
riesgos y alternativas.
Firmado: Fecha....................................
Si Vd. Reconoce haber recibido una información adecuada y acepta entrar en un

programa de diálisis, pero rehúsa firmar este consentimiento, o quiere hacernos
alguna indicación concreta, indique, por favor, los motivos de esta
decisión................................................................................................................................
Nombre y firma del testigo.................................................................................................
Nombre y firma del médico................................................................................................

ANEXO V
Modelo de Voluntades Anticipadas
Modelo de voluntades anticipadas (Ley 7/2002, del 12 de diciembre, de las

voluntades anticipadas en el Ámbito de la Sanidad)
MODELO ORIENTATIVO DEL DOCUMENTO DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS
Antes de rellenar este documento es necesario hacer una lectura detenida de

“las consideraciones sobre el documento de voluntades anticipadas” y buscar
la ayuda y orientación de un profesional para valorar el alcance de sus
decisiones. Respecto a los apartados I, II y III se entenderán como
complementarios y sucesivos, ya que sin la especificación de los principios y
las situaciones sanitarias a que se hace referencia en los apartados I y II, las
instrucciones del apartado III no tienen sentido.
Yo………………. mayor de edad, sexo ......, estado civil .........., con

DNI/NIE/PASAPORTE nº………….................., Tarjeta sanitaria nº ...............,
CIP nº ......................., nacido en............... fecha de nacimiento .............., de
nacionalidad .................., con domicilio en …………….............,
calle…………………………número………. y teléfono............, con capacidad
para tomar una decisión de manera libre y con información suficiente que me
ha permitido reflexionar, expreso las voluntades anticipadas, que expresan MI
VOLUNTAD ACTUAL, de acuerdo con lo que dispone la Ley 1/2006, de 3 de
marzo de Voluntades Anticipadas, que quiero que se tengan en cuenta sobre
mi atención sanitaria cuando me encuentre en una situación en que, por
diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda
expresar mi voluntad:
I. CRITERIOS QUE DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA:
(Señale los que se correspondan con su proyecto vital)
Para mi proyecto vital, la calidad de vida es un aspecto muy importante y esta

calidad de vida la relaciono con unos supuestos que, a modo de ejemplo,
podrían ser los siguientes:
� La posibilidad de comunicarme de cualquier manera y relacionarme con

otras personas.
� El hecho de no sufrir dolor importante ya sea físico o psíquico.
� La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me

permita ser autónomo/a para las actividades propias de la vida diaria.

� Preferencia por no prolongar la vida por sí misma en situaciones clínicas
irreversibles.
� Preferencia por permanecer en mi domicilio habitual los últimos días de mi

vida.
� En caso de duda con la interpretación de este documento, deseo que se

tenga en cuenta la opinión de mi representante.
� En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo ser

informado sobre mi diagnóstico fatal.
II. SITUACIONES CLÍNICAS QUE DESEO SE CONSIDEREN EN ESTE

DOCUMENTO. (Señale las que quiera que se tengan en cuenta)
Deseo que se respeten de forma genérica los principios nombrados en el

apartado anterior, así como en las situaciones médicas como las que se
especifican a continuación, pero incluyendo otras.
� Enfermedad irreversible que ha de conducir inevitablemente en un breve

plazo a mi muerte.
� Estado vegetativo crónico.
� Estado avanzado de la enfermedad de pronóstico fatal.
� Estado de demencia grave.
� Enfermedad incurable avanzada (enfermedad de curso progresivo, gradual,
con diversos grados de afectación a la autonomía y la calidad de vida con
respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte
a medio plazo)
� Enfermedad terminal (Enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible,
con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de la autonomía, con muy
poca o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un
pronóstico de vida generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de
fragilidad progresiva).
� Situación de agonía (La que precede a la muerte cuando ésta se produce de
forma gradual, y en la cual existe deterioro físico intenso, debilidad externa, alta
frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e
ingesta y pronóstico de vida de días u horas).
III. INSTRUCCIONES SOBRE LAS ACTUACIONES SANITARIAS
Lo que se ha señalado anteriormente, de acuerdo con los criterios y las

situaciones sanitarias específicas, implica tomar decisiones como las
siguientes:

� Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital,
respiración asistida o cualquier otro medio extraordinario desproporcionado y
fútil que tan solo esté dirigido a prolongar mi supervivencia artificialmente, que
estas medidas se retiren si ya han comenzado a aplicarse.
� Que me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el
malestar, el sufrimiento psíquico y dolor físico que me ocasiona mi enfermedad.
� Que sin perjuicio de la decisión que tome, me garanticen la asistencia
necesaria para procurarme una muerte digna.
� Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me
realicen pruebas o procedimientos diagnósticos si en nada han de mejorar mi
recuperación o mitigar mis síntomas.
� Si estuviera embarazada y correspondiera alguna de las situaciones
descritas en el apartado II, quiero que la validez de este documento quede
suspendido hasta después del parto, siempre que esto no afecte
negativamente al feto.
� Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares el acompañarme en el
tramo final de mi vida si ellos así lo han manifestado y dentro de las
posibilidades del contexto asistencial.
IV. INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO (Señale los que desea)
� Deseo donar mis órganos para que sean transplantados a otra persona que
lo necesite.
� Deseo donar mis órganos para la investigación.
� Deseo donar mis cuerpo para la investigación, incluida la autopsia, cuando
fuera necesaria según criterio facultativo).
� Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
� Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
� Deseo ser incinerado.
� Deseo ser enterrado.
� Oficios funerarios religiosos
� Católicos.
� Otras religiones.
V. OTRAS INSTRUCCIONES que, dentro de este contexto, no sean contrarias

al ordenamiento jurídico ni a la lex artis:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VI. DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE INTERLOCUTOR (opcional)
De acuerdo con los artículos 5 de la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de Voluntades

Anticipadas, designo como mi representante para que actúe como interlocutor
válido y necesario con el médico o con el equipo sanitario que me atenderá
en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi

voluntad, así como si hubiera duda en la interpretación de mi proyecto vital o
de mis valores sobre la calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la
opinión del mismo.
Por esto, designo como tal, al Sr/Sra.:…………….., con DNI/NIE/PASAPORTE

nº…………….., con domicilio en la calle ………...................................,
nº……..de………............... y teléfono……........
En consecuencia, autorizo a mi representante para que tome decisiones

respeto a mi salud en el caso que yo no puede por mí mismo.
� Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas

que consten en este documento.
�Limitaciones específicas:……………………………..
……………………...…………………………………………
Fecha, ....................................
Firma
En caso de imposibilidad, defunción o renuncia de mi representante

interlocutor, señalo como sustituto a:…………………………………………………
Representante alternativo o sustituto:………………………………………………...
Nombre y Apellidos……………………………………………………………………..
Dirección……………………..................................................................................
Teléfono………………………………………………………………………………....
Fecha, ……………………………
Firma

ANEXO VI
Encuesta sobre la calidad de la prestación sanitaria
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN SOBRE LA CALIDAD DE LA PRESTACIÓN

SANITARIA RECIBIDA POR EL PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRONICA AVANZADA (ERCA)
Estimado Sr/Sra
Como control de calidad de la Unidad de Enfermedad Renal Crónica Avanzada

y para mejorar el cuidado de nuestros pacientes estamos interesados en
conocer su opinión acerca de la calidad del servicio prestado por la Unidad de
ERCA que le ha atendido. Por este motivo nos dirigimos a Vd. Para solicitar su
colaboración, con la seguridad de que su opinión y ayuda será de gran utilidad
para que podamos mejorar nuestros cuidados.
Su colaboración es totalmente voluntaria y completamente anónima. Todo lo

que diga será tratado de forma completamente confidencial.
Una vez que haya contestado a todas las preguntas `puede introducir la
encuesta en el sobre que le hemos facilitado y enviarla por correo. El sobre
lleva puesta la dirección para su comodidad.
Le agradecemos muy sinceramente su colaboración, con la seguridad de que

su opinión será tenida en cuenta y contribuirá a mejorar la asistencia prestada
a otros pacientes.
Basándose en su experiencia señale si la calidad de la asistencia sanitaria que

ha recibido en la Unidad ERCA del
Hospital………………………………………………………………………… ha sido
mejor o peor de lo que Vd. Esperaba. Si cree, por ejemplo, que ha sido “Mucho
Peor de lo que esperaba” ponga una X en la casilla 1. Si ha sido “Mucho Mejor
de lo que esperaba” pong ala X en la casilla 5, y así sucesivamente.
La calidad de la asistencia sanitaria ha sido
Mucho peor Mucho mejor

Peor de lo Como me lo Mejor de lo
de lo que de lo que
que esperaba esperaba que esperaba
esperaba esperaba
Respuesta 1 2 3 4 5

Satisfacción sobre la asistencia sanitaria
1 2 3 4 5
La facilidad para localizar la Unidad ERCA ha sido
El tiempo de espera para ser atendido ha sido
El estado de las instalaciones es
La estructura de la Unidad permite la confidencialidad
La apariencia, limpieza y uniformidad del personal ha sido
La información proporcionada sobre mi enfermedad ha sido
La confianza transmitida por el equipo de la Unidad ha sido
La amabilidad del personal de la Unidad ha sido
La disponibilidad del personal de la Unidad para ayudarle a
solucionar problemas sanitarios ha sido
El trato ha sido personalizado
La comunicación con sus familiares ha sido
En caso de necesidad de la ayuda de un familiar para la
realización del tratamiento. ¿Se contó con él y con su
participación voluntaria?
La información obtenida ha contribuido a disminuir su grado de
ansiedad
Satisfacción sobre la Información Recibida y la Libre Elección
SI NO
Se le informó sobre las diferentes técnicas de diálisis
Se le indicaron las diferencias entre las técnicas
Se le informo sobre las ventajas e inconvenientes de cada técnica
Pudo elegir el tratamiento de diálisis
Se le proporciono un consentimiento informado para la realización de diálisis
Se utilizó algún medio para la comprensión del tratamiento: folletos, libros,
videos
Pudo ver la realización del tratamiento: Sesión de hemodiálisis o de diálisis
peritoneal
Se le explico la necesidad de realizar un acceso vascular para hemodiálisis
Se le explico la necesidad de colocar un catéter peritoneal para diálisis
peritoneal
Se le ofreció contactar con otros pacientes que tuvieran experiencias previas
similares
Se ofreció información a sus familiares
Participaron sus familiares en su decisión

Se le informo sobre las diversas formas de trasplante y de donación
Se le informo sobre la posibilidad de trasplante de donante vivo prediálisis.
Han mejorado sus conocimientos sobre las pautas dietéticas tras su paso por
la Unidad
Considera que su situación clínica ha mejorado desde que está siendo
tratado en la Unidad
Datos Demográficos
Edad, años: …………..
Sexo: Hombre  Mujer 
Estado Civil: Casado/a  Soltero/a  Viudo/a  Separado/a 
Estudios: Sin estudios  Primarios  Bachiller  Universitarios 
Situación Laboral: Activa  En paro Ama/o de casa  Estudiante 
Si desea hacer alguna sugerencia utilice este espacio
El instrumento de medida utilizado es una modificación del cuestionario

SERVQHOS. El cuestionario SERVQHOS es una adaptación al ámbito
hospitalario en España de la encuesta SERVQUAL (instrumento para evaluar
la calidad percibida en empresas de servicios). El cuestionario resultante
consta de tres partes diferenciadas. La primera relativa a la asistencia sanitaria,
que analizan los diferentes atributos que determinan la satisfacción de la
asistencia sanitaria. El paciente puntúa cada una de estas preguntas en una
escala de Likert, que va desde el 1 (“la asistencia ha sido mucho peor de lo que
esperaba”) al 5 (“mucho mejor de lo que esperaba”). En la segunda parte se
pregunta al usuario por la satisfacción sobre la Información Recibida y Libre
Elección. La tercera parte recoge características sociodemográficas (edad,
sexo, nivel de estudios, situación laboral, etc).

ANEXO VII
Cuestionario de evaluación de Calidad de Vida Relacionada con la Salud

(EuroQol-5D).
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (EuroQoL)
Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su
estado de salud en el día de HOY
1. Movilidad:
 No tengo problemas para caminar
 Tengo algunos problemas para caminar
 Tengo que estar en la cama
2. Cuidado personal:
 No tengo problemas con el cuidado personal
 Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme
 Soy incapaz de lavarme o vestirme
3. Actividades cotidianas (ej.: Trabajar, estudiar, hacer las tareas
domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre):
 No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
 Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas
 Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas
4. Dolor / malestar:
 No tengo dolor
 Tengo moderado dolor o malestar
 Tengo mucho dolor o malestar
5. Ansiedad / depresión:
 No estoy ansioso ni deprimido
 Estoy moderadamente ansioso o deprimido
 Estoy muy ansioso o deprimido
6. Comparado con mi estado general de salud durante los últimos 12
meses, mi estado de salud hoy es:
 Mejor
 Igual
 Peor

ANEXO VII
Definición de los Indicadores de la Consulta ERCA
Porcentaje de UN que disponen de una consulta ERCA con dotación

de personal y espacios adecuados
o Fórmula: Nº UN con consulta de ERCA adecuada x 100/ Nº total de UN
de CM
o Estándar Recomendable: 100%
Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de
información sobre el TRS
o Fórmula: Nº UN con protocolo de información sobre TRS x 100 / Nº total
de UN de CM
Porcentaje de UN que incluyen en la HC del paciente el documento
oficial de CI para la Elección de Técnicas de Diálisis
o Fórmula: Nº UN que documentan en la HC el CI oficial x 100/ Nº total de
UN de CM
o Nota: El C.I. debe estar documentado en la Hª Clínica oficial y ser
auditable.
Porcentaje de pacientes incidentes que ha firmado el documento
oficial de Consentimiento informado al inicio del TRS
o Fórmula: Nº de pacientes que inician TRS con C.I. firmado / Nº total de
pacientes que inician TRS en el mismo periodo.
Porcentaje de pacientes incidentes que inicia TRS tras paso por la
Consulta de ERCA.
o Fórmula: Nº de pacientes que inician TRS tras pasar por ERCA más de
tres meses x 100/ Nº total de pacientes que inician TRS en el mismo
periodo.
Porcentaje de pacientes incidentes en técnicas domiciliarias de TRS
(DP o HD domiciliaria)
o Fórmula: Nº de pacientes que inician técnicas domiciliarias de TRS x 100
/ Nº total de pacientes que inician TRS tras pasar por ERCA más de tres
meses en el mismo periodo de tiempo.

Porcentaje de pacientes incidentes que disponen de un AV definitivo
funcionante (FAV/Goretex)
o Fórmula: Nº de pacientes que inician HD a través de un AV definitivo x
100 / Nº total de pacientes que inician HD tras pasar por ERCA más de
tres meses en el mismo periodo de tiempo.
Porcentaje de pacientes incidentes en TRS que reciben un Tx de vivo
o Fórmula: Nº de pacientes incidentes que reciben un Tx de vivo tras
pasar por ERCA más de tres meses x 100 / Nº total de pacientes que
reciben un TX en el mismo periodo de tiempo.
o Estándar Recomendable: no disponible

ANEXO VIII
Definición de los Indicadores de Diálisis Peritoneal.
INDICADORES DE DIÁLISIS PERITONEAL DE LA CM

Porcentaje de UN que ofertan programa de DP ya sea en su centro o
en asociación con otro
o Definición: Nº de UN que ofertan programa de DP x 100 / Nº total de
UN de la CM.
o Calculo anual.
o Estándar 100%
Porcentaje de programas de DP que disponen de personal y medios
adecuados
o Definición: Nº de programas de DP que disponen de personal y medios
adecuados X 100 / Nº total de programas de DP.
o Calculo anual.
o Estándar 100%
Porcentaje de UN que cuentan con medidas concretas en contrato
programa para promocionar DP
o Definición: Nº de UN que cuentan con medidas concretas para
promocionar DP X 100 / Nº total de UN de la CM.
o Calculo anual.
o Estándar 100%
Porcentaje de programas de DP que cuentan con un protocolo
completo actualizado
o Definición: Nº de programas de DP que cuentan con un protocolo
completo actualizado X 100 / Nº total de programas de DP.
o Calculo anual.
o Estándar 100%
Porcentaje de programas de DP que cuentan con un Plan de Garantía
de Calidad con indicadores
o Definición: Nº de programas de DP que cuentan con Plan de Garantía
de Calidad con indicadores X 100 / Nº total de programas de DP.
o Calculo anual.
o Estándar 100%

INDICADORES DE DIÁLISIS PERITONEAL EN LAS UNIDADES
NEFROLOGÍA
Porcentaje de pacientes incidentes en diálisis que comienzan con DP.
o Definición: Nº de pacientes que comienzan TRS con DP en un año tras
pasar por ERCA/ Total de pacientes que comienzan TRS tras pasar por
ERCA en ese año.
o Calculo anual.
o Estándar 30%
Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis que están en DP
o Definición: Nº de pacientes que reciben DP a final del año/ Nº
Pacientes en diálisis al final del año
o Cálculo anual.
o Estándar: No determinado.

ANEXO IX
Indicadores de Tratamiento conservador
DEFINICIÓN DE LOS INDICADORES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR Y

PALIATIVO
Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de
información que incluya el TCyP.
o Fórmula: Nº UN con protocolo de información que incluye el TCyP x 100
/ Nº total de UN de CM
Porcentaje de UN que documentan en la HC del paciente la elección
del TCyP.
o Fórmula: Nº UN que documentan en la HC el TCyP x 100/ Nº total de UN
de CM
Porcentaje de UN que están coordinadas con un ESAD y/o UCP
o Fórmula: Nº UN coordinadas con un ESAD y/o UCP x 100/ Nº total de
UN de CM
Porcentaje de HC, del total de pacientes que ha decidido TCyP, que
recoge explícitamente el CI aceptando esta decisión, y las Voluntades
Anticipadas (VA), en el caso de que estas se haya producido
o Fórmula: Nº HC con CI explícito firmado x 100 / Nº total pacientes en TC
Porcentaje de pacientes, del total de pacientes en TCyP, que recibe
asistencia a domicilio coordinada (ADC) por Atención Primaria-
Nefrología o ESAD-Nefrología
o Fórmula: Nº pacientes con ADC x 100 / Nº total pacientes en TC

ANEXO X
Tratamiento conservador y paliativo.
1.- PAUTAS GENERALES

Enfocado a mejorar calidad de vida más que a prolongar la supervivencia.
Evitar polifarmacia. Retirar fármacos innecesarios.
Mantener tratamiento sintomático o preventivo de complicaciones más
frecuentes.
Evitar fármacos potencialmente nefrotóxicos:
o AINE´s – pautas cortas en caso imprescindible
o Nefrotóxicos (antibióticos, contraste yodado...)
o Diuréticos ahorradores de potasio
o Bloqueo dual SRAA
Ajuste de dosis según función renal residual.
2.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Debe priorizar el control de:
Complicaciones
o Sobrecarga volumen
o Anemia
o Hipertensión arterial
o Diabetes mellitus
o Hiperpotasemia y acidosis
Síntomas
o Prurito
o Náuseas y/o vómitos
o Dolor
o Piernas inquietas
o Epigastralgia
o Estreñimiento
o Insomnio / ansiedad
o Depresión
o Anorexia
o Sedación en fase pre-muerte

3.- RECOMENDACIONES PARA LA DIETA
Libre según preferencia. Aspectos a tener en cuenta:
Sal – en general es recomendable sea sosa, pero puede ser libre si la
tensión arterial está controlada y no hay datos de sobrecarga de volumen
(edemas, disnea…)
Líquidos – ingesta máxima regulada por sensación de sed o, si se pudiera
medir, por diuresis periódica. Si acceso limitado por deterioro cognitivo o
gran dependencia, asegurar un aporte de 2 litros/día de líquidos (caldos y
sopas, incluidos)
Potasio – limitar ingesta según analítica
Alimentos peligrosos por su alto contenido en potasio:
o Chocolates, cacao, leche en polvo o condensada.
o No utilizar levaduras.
o Bebidas carbonatadas y para deportistas.
o Puré o zumo de tomate, concentrado de tomate, tomate natural.
o Legumbres secas (alubias, lentejas, garbanzos, habas).
o Cereales integrales (incluido el pan integral), muesli, salvado, soja y
avena.
o Patatas fritas, asadas o de bolsa.
o Frutos secos, aceitunas y algunas frutas secas (dátil, higo, uvas,
ciruelas, pasas, coco, orejones).
o Platos preparados de comercio, concentrados de carnes y pescados.
o Sopa de sobre, purés instantáneos, caldos vegetales caseros.
o Setas, champiñones frescos, espinacas frescas, cardo, hinojo, perejil,
trufa, borraja, endivias, calabacín crudo, zanahoria cruda, escarola.
o Aguacate, plátano, kiwi, uva, melón, fresa, maracuyá, guayaba, mango,
higos, nísperos, cerezas, albaricoque, granada, coco.
o Zumos concentrados, almíbar de las frutas en conserva.
Recomendaciones para reducir el potasio de los alimentos:
o Remojo: cortar las verduras, frutas o patatas muy finas. Dejar los
alimentos metidos en agua un mínimo de 8 horas. Cambiar el agua 2-3
veces.
o Hervido: cocer con abundante agua las legumbres, patatas, verduras,
hortalizas. Tirar el agua en la mitad de la cocción y cambiarla por otra
nueva, terminar la cocción. No aprovechar el agua de la cocción para
salsas o sopas.

o Dejar la verdura de ensalada (lechuga, tomate…) en remojo con mucho
agua.
o No aprovechar: el almíbar ni el agua de las frutas en conserva.
o Congelado: tiene menos potasio, lo pierden al descongelar los
alimentos a temperatura ambiente, al hervirlos no olvidar realizar doble
cocción
o Enlatados o en compotas: las frutas y verduras es preferible tomarlas
así, pero SIN LÍQUIDO, pues éste tiene todo el potasio.
o Se desaconseja los métodos al vapor, horno o microondas, ya que en
su proceso al no tener contacto con agua los alimentos no pierden
potasio.
4.- PARÁMETROS A MONITORIZAR EN DOMICILIO
Periodicidad en función del grado de inestabilidad del paciente, siendo
recomendable una visita en domicilio cada 7-15 días.
Clínicos: evaluación general de la situación clínica del paciente que
incluya:
o Estado cognitivo y nivel de conciencia
o Estado de nutrición e hidratación
o Diuresis
o Edema en extremidades inferiores. Idealmente también peso.
o Tensión arterial
o Auscultación pulmonar
Analíticos
o Hemograma
o Creatinina y urea en suero
o Ionograma sérico
o En fases “tempranas” del tratamiento conservador, o cuando se prevea
una evolución más lenta, con supervivencia aceptable a largo plazo,
completar con analítica similar a la indicada en ERC estadio 4.
Calidad de Vida Relacionada con la Salud (Anexo IX) y Evaluación
Geriátrica Breve (Anexo XI)
o Sociofamiliares, encaminados sobre todo a asegurar la mejor calidad
de vida posible del paciente y su entorno.

5.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Centro Hospitalario, si el enfermo aún no está en fase terminal:
Urgencias
o Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) grado IV (ortopnea, DPN)
o Sospecha de hiperpotasemia tóxica (debilidad muscular, bradicardia)
o Intolerancia digestiva (vómitos, diarrea) con repercusión hemodinámica
Consulta Nefrología - ERCA – Hospital de Día
o Edema importante o ICC grado III que no responde a tratamiento

diurético
o Anemia severa que precisa transfusión, o no responde a agentes
estimuladores de la eritropoyesis por vía subcutánea.
o Administración de hierro iv
o A petición del enfermo o MAP / ESAD
Cuidados Paliativos, en pacientes con supervivencia comprometida a

corto plazo (semanas) y que puedan ser susceptibles de tratamiento de su
fase terminal en domicilio

ANEXO XI
Cuestionario breve de Evaluación Geriátrica
HOJA DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA
Nombre
Edad Sexo (M/F) Peso (kg) Talla (m) IMC (kg/m2)
Fecha Evaluador Departamento
Número de fármacos (en uso actual; deben tomarse de forma continua al menos 2
semanas; laxantes y analgésicos sólo si toma más de 3 veces por semana)
Velocidad de marcha Tiempo en caminar 4 metros a paso normal (ver seg

instrucciones abajo)
Abellan van Kan G. J Nutr Health Aging. 2009;13:881-9.
Estado de ánimo ¿En la última semana se ha sentido deprimido? (Seleccionar sólo una)
Raramente o alguna vez Ocasionalmente o la mayor
parte del tiempo
St John PD. Can Fam Physician. 2009;55:e1-5.
AVD Tiene alguna dificultad para… (S/N)

Caminar por su casa Realizar trabajo
Comprar objetos Manejar dinero doméstico ligero
personales (p. ej. (p.ej. llevar las (p. ej. fregar, Bañarse o
objetos de aseo o cuentas o pagar El uso de bastón o ordenar, o hacer ducharse
medicinas) facturas) andador está una limpieza
permitido ligera de la casa)
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Items de VES-13: Saliba D. J Am Geriatr Soc 2001;49:1691-9.
Estado de salud subjetivo En general, comparando con otras personas de su edad, diría de su
salud que es… (seleccionar sólo uno)
Excelente Muy buena Buena Regular Mala
Version de VES-13: Saliba D. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1691-9.
Nutrición (seleccionar una de cada tres opciones)

¿Ha comido menos de lo habitual en
¿Ha tenido estrés psicológico o
¿Ha perdido peso en los los últimos 3 meses debido a pérdida
alguna enfermedad aguda en
últimos 3 meses? de apetito, problemas digestivos, o
los últimos 3 meses?
dificultad para masticar o tragar?
Enfermedad crónica
Más de 3 kg Mucho menos
descompensada
Entre 1 y 3 kg Algo menos Enfermedad aguda grave
No No No

Basado en MNA-SF: Rubenstein J. Geront 2001;56A: M366-377. Las otras tres
preguntas aparecen en otros apartados
1. ¿Cuál es la fecha de hoy?

Estado mental
2. ¿Qué día de la semana es?
Realizar las 3. ¿Cómo se llama este lugar?
preguntas y
recoger la 4. ¿Cuál es su número de teléfono?
respuesta sin 5. ¿Qué edad tiene?
ayuda de
calendarios, 6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
diarios, 7. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno?
documentos
personales u otra 8. ¿Y cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno?
ayuda a la
memoria. 9. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?
Correcto/incorrecto
10. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0.
SPMQ: Pfeiffer E. J Am Geriatr Soc 1975;23:433-441.

Instrucciones de Utilización
1. Este cuestionario puede ser realizado por cualquier profesional sanitario

tras un mínimo entrenamiento. Se recomienda seguir estas instrucciones:
Pasar el cuestionario sin interrupciones en un entorno relajado sin
estímulos o ruidos que distraigan al paciente y alteren los resultados.
2. Hacer las preguntas directamente al paciente. Se permite ayuda del
familiar o cuidador si el paciente no es capaz de recordar o responder él
mismo. No se permite ayuda en el test de estado mental.
3. Peso: kg, con un decimal. Talla: m, con dos decimales. BMI: peso/talla2,
con dos decimales.
4. Velocidad de marcha: Se realiza en un suelo llano y seguro. Marcar dos
líneas en el suelo separadas 4 m, con suficiente espacio a ambos lados
como para que el paciente las cruce sin interferencias. El paciente se
coloca tras la primera línea; se le pide que camine a velocidad normal y
que cruce la línea contraria sin parar. Se pone en marcha el cronómetro
cuando el primer pie del paciente cruza la línea inicial y se detiene cuando
el pie posterior cruza la línea de llegada. El paciente puede usar bastones
o ayudas si las utiliza normalmente. Se recomienda que el explorador
camine al lado y detrás del paciente para garantizar su seguridad. Repetir
el test dos veces (ida y vuelta) y dividir la media de los dos tiempos por 4
para tener el resultado en m/s.
5. Ánimo: Cualquier respuesta que no sea “bien” o equivalente se valorará
como anormal.
6. AVD: Registrar sólo las actividades que el sujeto ha realizado de hecho
en el último mes. La capacidad teórica de realizar las actividades no
permite considerar que las hace.
7. Estado de salud subjetivo: Leer las cinco respuestas al sujeto y pedirle
que elija una de ellas solamente.
8. Nutricion: Considerar sólo la pérdida no intencionada de peso. No se
tendrá en cuenta tampoco la reducción voluntaria de la ingesta de
alimentos. La enfermedad aguda debe ser lo suficientemente grave como
para precisar asistencia médica, cambios en el tratamiento, o causar
limitaciones adicionales. No se consideran los síndromes menores
(catarro, ITU no complicada…)
9. Estado mental: Hacer estas preguntas leyéndolas estrictamente del
cuestionario como están, sin cambiar las palabras ni ayudar al paciente
con pistas. Anotar solo las respuestas totalmente correctas. La fecha de
nacimiento incluirá necesariamente día, mes y año. El apellido del
presidente es suficiente para dar como válida la pregunta. Las series de
restas deben completarse hasta el final. Si el paciente rehúsa contestar a
una pregunta se registrará como incorrecta.

ANEXO XII
Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del residente en

Nefrología.

ANEXO XIII
Encuesta a tutores de residentes de Servicios de

Nefrología

ANEXO XIV
Encuesta realizada en los servicios de Nefrología.
Encuesta realizada en los servicios de Nefrología de la CM, sobre

Nefropatología
Número de centros que han contestado a la encuesta realizada.
Centros participantes
• H. Infanta Leonor.
• H. Severo Ochoa.
• H. Ruber.
• H. Puerta Hierro.
• H. Principe de Asturias.
•
Participantes
H. La Princesa.
• H. La Paz.
• H. Getafe.
60%
• H. Henares.
• H. Alcorcón.
• H. Infanta Cristina.
• Fundación Jiménez Díaz.
• H. Clínico San Carlos.
• H. Ramón y Cajal.
• H. 12 de Octubre.

Pregunta 1
Pregunta 1
• ¿Quién
• ¿Quiénrealiza las biopsias
realiza renales
las biopsias en tu en tu
renales
centro?
centro?
• a) Nefrólogo
• a) Nefrólogo
• b) Urólogo
• b) Urólogo
• c) Radiólogo
• c) Radiólogo
• d) Otros (especificar)
• d) Otros (especificar)
100%
Radiólogo
90%
80%
Urólogo
70%
60%
Nefrólogo
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Pregunta 2
Número de biopsias realizadas en tu centro durante un
año.
Riñones nativos.
a) <10
b) 10-30
c) 30-50
d) >50
Riñones trasplantados.
a) <10
b) 10-30
c) 30-50
d) >50
6
Injertos renales
4
0
<10
3 10_30
30-50
>50
2
0
0 <10 10_30 30-50 >50
7
Riñones nativos
6
<10
4
10_30
30-50
3
>50
0
<10 10_30 30-50 >50

Pregunta 3
• ¿Dispone de un servicio de Anatomía
Patológica con un especialista en
histopatología renal (Nefropatólogo)?.
a) Si
b) No
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Nefropatologo

Pregunta 4
• Si la pregunta anterior ha contestado
que si, ¿dispone de las tres técnicas
para la biopsia renal (m.óptica,
inmunofluorescencia y microscopía
electrónica)?.
a) M. óptica.
b) Inmunofluorescencia.
c) M. electrónica.
d) Tres técnicas.
14
12
10
0
2 3

Pregunta 5
• ¿Estaría dispuesto a que se creara en
la CAM diversos centros de referencia
de Nefropatología para homogeneizar
los datos histopatológicos?
a) Si
b) No
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% Si
30%
20%
10%
0%
C.Referencia

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Plan Estratégico Nefrología Página - 1 -

Plan Estratégico Nefrología Página - 3 -

Plan Estratégico Nefrología Página - 4 -

Plan Estratégico Nefrología Página 5

Plan Estratégico Nefrología Página 6

Plan Estratégico Nefrología Página 7

Plan Estratégico Nefrología Página 8

Plan Estratégico Nefrología Página 9

Plan Estratégico Nefrología Página 10

ACC American College of Cardiology

Plan Estratégico Nefrología Página 11

Plan Estratégico Nefrología Página 12

Plan Estratégico Nefrología Página 13

1 Epidemiología de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE). 35

Plan Estratégico Nefrología Página 14

1 Evolución de la incidencia en el REMER 39

Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de la

Plan Estratégico Nefrología Página 15

Plan Estratégico Nefrología Página 17

Plan Estratégico Nefrología Página 18

Plan Estratégico Nefrología Página 19

Plan Estratégico Nefrología Página 20

Plan Estratégico Nefrología Página 21

Plan Estratégico Nefrología Página 23

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (CM), como titular del

El Plan pretende reflejar la situación asistencial, docente e investigadora

Este análisis debe orientarse según el actual marco de gestión de recursos,

El Plan Estratégico de Nefrología representa una oportunidad, que la

En su elaboración han sido tenidos en cuenta, los diferentes grupos de interés

Como todo plan estratégico analizará la situación actual y marcará la hoja de

Principio 1.- El estado directamente o a través de las CCAA debe garantizar la

Plan Estratégico Nefrología Página 25

Principio 4.- El plan estratégico de Nefrología debe incluir aspectos que

Principio 5.- La salud renal debe abordarse desde un enfoque multidisciplinar.

Principio 6.- El plan estratégico de nefrología debe incluir aspectos de mejora

Principio 7.- El documento debe incluir la investigación y la innovación en

Por tanto, el Plan Estratégico de la Especialidad de Nefrología intenta efectuar

Se trata, de forma general y en base al conocimiento de lo que hacemos en la

Para la elaboración de este documento se ha considerado el Plan de Calidad

El Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la CM, que se articula

Plan Estratégico Nefrología Página 26

I. La orientación del Sistema a los ciudadanos, teniendo en cuenta sus

Desde estos principios generales se consideran cinco ejes estratégicos de

Asumir las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Este Plan específico de nuestra Comunidad, es concluyente con el Plan de

Protección, promoción de la salud y prevención. Salud y hábitos de vida.

Plan Estratégico Nefrología Página 27

Los servicios de Nefrología de la CM tendrán la misión de proporcionar a los

La Actividad Asistencial estará orientada a las necesidades del ciudadano,

La asistencia debe complementarse con actividades preventivas, de promoción

Los servicios de Nefrología de la CM tienen vocación de excelencia para

Se tratará de llegar a poner al servicio de los ciudadanos de la CM una

Atención orientada al paciente, eje central, nuestra razón de ser. Su

Plan Estratégico Nefrología Página 29

Plan Estratégico Nefrología Página 30

Crear las líneas futuras de desarrollo de la especialidad de Nefrología en los

1. Precisar la situación actual de la atención Nefrológica en la CM.

Plan Estratégico Nefrología Página 31

Plan Estratégico Nefrología Página 33

4.1. Análisis de la demanda

4.1.1. Enfermedad Renal Crónica

La mejor aproximación para conocer la prevalencia de la Enfermedad Renal

Total Hombres Mujeres > 65 años