LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG FLAMBOYAN
RS BHAYANGKARA
SEMARANG

Di susun oleh
NOUVA TRI YUWIANA
1708508

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Nouva Tri Yuwiana
NIM : 1708508
Tempat Praktik : RS Bhayangkara
Tanggal : 14 Mei 2018

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : NY. K
Usia : 68 tahun
Pendidikan Terakhir: SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Hipertensi
Alamat : Semarang
Tanggal Masuk : 14 Mei 2018
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. F
Umur : 36 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri kepala dengan skala 6 rasanya cekot-cekot.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien di bawa ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 14 Mei 2018
dengan keluhan pusing berat rasanya cekot-cekot, skala 6 dirasa setiap
saat. Klien mengeluh letih, lemas, nyeri kepala hebat sejak 4 hari
sebelumnya. Klien sudah mencoba ke Puskesmas namun tidak ada
perubahan.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien sebelumnya juga pernah dirawat di rumah sakit karena
hipertensinya. Klien sudah menderita sejak 8 tahun lalu dan sudah
terbiasa mengkonsumsi obat anti hipertensi. Klien juga menderita
diabetes mellitus, dan terbiasa mengkonsumsi obat anti diabetik.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita hipertensi sebelumnya.
Tidak ada riwayat DM dan juga penyakit jantung.
5. Genogram

: perempuan : meninggal

: laki-laki : tinggal serumah

Ny. K
C. Review of Sistem (ROS)
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : V : 5, P : 6, M : 7
TB/BB : 42kg / 155 cm
TTV : Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,8C
Pernafasan : 18 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Data Objektif :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, fremitus
kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada.
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 150/90 mmHg
b. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 92 x/menit
c. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
d. Ekstremitas
 Suhu : 37,5 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
e. Membran mukosa bibir : lembab
Kongjutiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
3. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Merasa pusing, rasanya cekot-cekot, skala 6, dirasakan terus
menerus.
b. Fungsi saraf cranial
 Olfaktorius : fungsi penciuman baik
 Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
 Okulomotor : respon pupil normal, isokor
 Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
 Fasialis : bibir simetris
 Akustikus : pendengaran baik
 Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi
kecap lidah baik
 Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
 Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
c. Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, Fungsi
motorik
mampu berjalan Kekuatan otot : baik ekstremitas kir

Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri

Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada

Kemampuan pergerakan sendi: Sendi tidak ada pembengkakan

sendi di esktremitas kanan dan
kiri tidak mengalami kelemahan

5 5 kekuatan otot
5 5
 Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot baik, kuku pendek bersih,
tidak terdapat udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis, mengatakan
lemah saat beraktivitas.
Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan
sendi, tidak ada sianosis, terpasang infus RL 20 TPM, mengatakan lemah
saat beraktivitas..
Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek,
mengatakan lemah saat beraktivitas.
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan
sendi, akral hangat, tidak ada sianosis, mengatakan lemah saat
beraktivitas.
4. Sistem Integumen
Data Objektif:
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir
lembab.
5. Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat sakit
hari

1. Eliminasi

BAK :

Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Jumlah ± 800-1000 cc/hari ± 800-1000 cc/hari

2. BAB :

Frekuensi 1 x/hari -

Warna Kuning -

Konsistensi Lunak -
 Jumlah ± 200-400 cc/hari -

Tidak ada riwwayat penyakit perkemihan, tidak ada kesulitan dan

gangguan BAK.

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif:
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari

1 Nutrisi :

Jenis makanan nasi + lauk pauk + Diit lunak DM

sayur

Pola makan teratur teratur

Frekuensi 2 x sehari 3 x sehari

Porsi 1 piring dihabiskan Menghabiskan lebih

dari setengah porsi

Tidak nafsu makan

Nafsu makan Baik
tidak
Mual tidak
tidak
Muntah tidak
tidak
Nyeri telan tidak
tidak
Nyeri ulu hati tidak

Diit khusus pasien tidak memiliki diit rendah garam

diit khusus seperti diit
rendah gula atau
kalori.
 2 Minum :

Frekuensi Sering Sering

Jenis minum Air putih Air putih

Jumlah 800 cc – 1000 cc 900 cc

minuman

Data Objektif :
a. BB sekarang : 42 kg TB: 155 cm
BB sebelum sakit : 42 kg
IMT sekarang : 18,2
Interpretasi IMT : Normal
Data Objektif :
Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tampak pembengkakan pada perut.
Auskultasi
Peristaltik usus 5 x/menit
Perkusi
Timpani
Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan
bawah (Mc. Burney), psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+),
defans musculer (+)
7. Sistem Penginderaan
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
 Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa
8. Sistem Cairan dan Elektrolit
Input cairan
Makanan dan Minuman : 1000 cc
Infus : 600 cc
Injeksi obat : 30 cc
Total Intake cairan : 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan
Urin : 1000 cc
IWL (24 jam) : 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc
Total Output Cairan : 1000 + 630= 1630
Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc
9. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan
dan obat-obatan.
10. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat tranfusi
darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : anemis.
c. Kulit dan kuku tampak pucat.

D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 Mei 2018
 No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,6 gram/dl 11-13
2 Hematokrit 25 % 36 – 44
3 Eritrosit 3,76 juta / mmk 3,60 – 5,00
7 Leukosit 11,1 ribu/ mmk 6,00 – 15,00
8 Trombosit 112,9 ribu/ mmk 150 – 450
9 Gula darah 168 gram/dl 70-105
10 SPOT 70,8 U/L 13-31
11 SGPT 50,1 U/L 10-40

EKG 14 Mei 2018

Sinus takikardi dengan segmen QT panjang

2. Terapi
Terapi DosisKandungan Fungsi Tanggal & Waktu
Infus RL 20 Kandungan Rehidrasi 15/ 15/ 15/ 16/ 16/ 16/
tetes/meni
: Calcium cairan 5 5 5 5 5 5
t chloride, P S M P S M
potassium
chloride,
sodium
chloride,
sodium
lactate
Inj. 1 x10 mg nonsteroida Anti
Ketorolax l anti- inflamasi
inflammator
y drug
(NSAID)
Inj. 1x150 mg Antihistami Menurunka
Ranitidin n n produksi
Asam
lambung
Neuciti 2 x 500 Citicolin Gangguan
mg serebral

Piracetam 3 x 3 Piracetam Memperbai

gram ki fungsi
kognitif
Proneuro 3 x 500 metamizole meredakan
n mg dan rasa sakit
diazepam sedang
hingga berat
Sumber
Metformi 3 x 500 Anti menurunkan
n mg diabetes kadar gula
(biguanid) darah pada
penderita
diabetes tipe
2
 E. Analisa Data
No. Hari Data Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan
1. Selasa DS:
15/ 05 2018 P : Pasien Agen cidera Nyeri akut
15.30 mengatakan nyeri biologis
kepala.
Q : rasanya seperti
cekot-cekot
R : di area kepala,
terutama bagian
belakang
S: skala 6
T : dirasa setiap saat

DO:
 Klien nampak
menahan nyeri
 KU : lemah
 TD : 150/90
mmHg

2 Selasa DS : penurunan cardiac Intoleransi aktivitas

15/ 05 2018 Klien megatakan output
15.30 lemas dan lemah
untuk beraktivitas
DO :
 KU : lemah
 ADL dibantu
sebagian
 TD setelah
beraktivitas :
150/100 mmHg
 EKG : Sinus
takikardi dengan
segmen QT
panjang

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhungan dengan agen injuri biologis.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output
G. Rencana Keperawatan

NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) PARAF

DP

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC : Nouva

jam, masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil
1. Kaji nyeri yang dialami
NOC: 2. Ajarkan prinsip manajemen nyeri.

Pain level 3. Ajarkan teknik non-farmakologi (distraksi dan

relaksasi).
1. Klien menyatakan skala nyeri berkurang menjadi 4. Kolaborasi pemberian analgetik.
2
2. Klien tidak Nampak menahan nyeri
3. Klien mampu melakukan cara mengontrol nyeri
secara mandiri
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC Nouva
jam, masalah intoleransi aktivitas teratasi dengan 1. Berikan dorongan untuk aktifitas / perawatan diri
kriteria hasil bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan
sesuai kebutuhan
NOC:
2. Instruksikan pasien tentang penghematan energi
Self Care : ADLs 3. Kaji respon pasien terhadap aktifitas
Toleransi aktivitas 4. Monitor adanya diaforesis, pusing
Konservasi energi 5. Observasi TTV tiap 4 jam
6. Berikan jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk
1. Meningkatkan energi untuk melakukan aktifitas memungkinkan waktu istirahat yang tidak terganggu,
sehari – hari berikan waktu istirahat sepanjang siang atau sore.
2. Menunjukkan penurunan gejala – gejala
intoleransi aktifitas
I. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tindakan Respon TTD
DP Tanggal
/Waktu
1. Selasa 1. Mengukur TTV S : pasien mengatakan nyeri di kepala ,skala 6, ckot-cekot Nouva
2 15/ 05 2018 O : TD : 150/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR: 18 x/menit Suhu : 36,8 C
15.30
1 Selasa 2. Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan masih merasa nyeri Nouva
15/ 05 2018 napas dalam O : Klien nampak mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam
15.39
1, Selasa 3. Memasukan obat secara injeksi S: Nouva
2 15/ 05 2018 O: obat masuk (ketorolac = ranitidine)
19.00
1.2 Selasa 4. Memberikan obat oral : S : pasien mengatakan mau minum obat Nouva
15/ 05 2018 O :obat masuk
19.00
2 Selasa 5. Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan bisa beristirahat Nouva
15/ 05 2018 istirahat O : klien nampak bisa istirahat
20.00
1 10.00
Rabu 1. Mengkaji nyeri pasien S : klien mengatakan nyeri berkurang, skala 3. Nouva
16/05/2018 O :Pasien dapat melakukan cara kontrol nyeri dengan relaksasi napas
15.00 dalam
1, 2 Rabu 2. Memonitor TTV S : klien mengatakan sudah agak turun tekanan darahnya Nouva
16/05/2018 O : TD= 140/90 mmHg, N : 86x/mnt, S : 36,5 C, RR= 19
15.00
1, 2 Rabu 3. Memberikan obat oral : S : klien mengatakan mau minum obat Nouva
16/05/2018 O : obat masuk
1, 2 Rabu 4. Memasukan obat secara injeksi S: Nouva
16/05/2018 O: obat masuk (ketorolac = ranitidine)
19.00
1 Kamis 1. Mengkaji nyeri pasien S ; klien mengatakan nyeri berkurang skala 3 Nouva
17/05/2018 O : klien tidak nampak terlalu menahan nyeri
15.00
1, 2 Kamis 2. Memonitor TTV S : klien mengatakan sudah agak turun tekanan darahnya Nouva
17/05/2018 O : TD= 140/80 mmHg, N : 86x/mnt, S : 36,5 C, RR= 19
16,00
2.3 16.00
Kamis 3. Memasukan obat secara injeksi S: Nouva
17/05/2018 O: obat masuk (ketorolac = ranitidine)
18.00
3 Kamis 4. Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan bisa beristirahat Nouva
17/05/2018 istirahat O : klien nampak bisa istirahat
19.00
J. Evaluasi Keperawatan

No. Hari/ Evaluasi TTD

DP
Tanggal/
Waktu S : klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2
1. 06/04/2018 Nouva
O:
20.00  Klien tidak nampak menahan nyeri
 Klien tidak nampak memegangi kepalanya lagi
A: Masalah nyeri akut teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:

1. Monitoring nyeri, bila klien malaporkan adanya nyeri

2 06/04/2018 S : klien mengatakan lemas berkurang Nouva

O:
20.00 - Sebagian ADL masih memerlukan bantuan
- TD : 140/80 mmHg
- Peningkatan tenaga aktivitas belum signifikan
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pasien tentang penghematan energi
2. Kaji respon pasien terhadap aktifitas
3. Monitor adanya diaforesis, pusing
4. Observasi TTV tiap 4 jam