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A inclusão da odontologia no Programa Saúde


da Família no Estado do Paraná, Brasil

Inclusion of oral health services in the Family


Health Program in the State of Paraná, Brazil

Márcia Helena Baldani 1


Cristina Berger Fadel 1
Taisiane Possamai 1
Márcia Geny Schweitzer Queiroz 1

Abstract Introdução

1 Departamento de The aim of this study was to analyze the imple- O grande desafio para a saúde pública consiste
Odontologia, Universidade
mentation of dental care in the Family Health em propor programas de intervenção cultural-
Estadual de Ponta Grossa,
Ponta Grossa, Brasil. Program (FHP) in the State of Paraná, Brazil, mente sensíveis e adaptados ao contexto no
one year after Ministry of Health (MoH) Ruling qual vivem as populações às quais são destina-
Correspondência
1,444 went into effect. A qualitative and quanti- dos. O reconhecimento da crise do modelo as-
M. H. Baldani
Departamento de tative study was designed, focusing on the 136 sistencial predominante no Brasil, no âmbito
Odontologia, Universidade municipalities which had included oral health da saúde coletiva, vem suscitando a emergên-
Estadual de Ponta Grossa.
services in the program by early 2002. The den- cia de propostas que visam à transformação do
Av. Carlos Cavalcante 4748,
Bloco M, Campus de tal care teams received previously tested ques- sistema de atenção em saúde, de suas práticas
Uvaranas, Ponta Grossa, PR tionnaires on administrative and operational e, em articulação com essas, do processo de
84030-000, Brasil.
marcia@convoy.com.br
issues. The mean population covered by each trabalho em saúde. Os anos 90 testemunharam
team is close to the minimum stipulated by the grandes mudanças nas políticas de saúde no
MoH in 2000. However, some teams experienced Brasil, norteadas pela necessidade de rupturas
difficulties in developing all the activities under com as formas de organização do sistema de
their responsibility. Referral of more complex saúde, que teve seu ápice quando, em 1994, o
cases was also reported as a critical point. Fa- Ministério da Saúde (MS) apresentou o Progra-
vorable reception by the population and partic- ma Saúde da Família (PSF) como estratégia pa-
ipation by dentists in the training courses were ra consolidação do SUS 1. Para Medina & Aqui-
identified as positive points. Finally, a large pro- no 2, o programa tem se constituído num dos
portion of dentists were under temporary work pilares desse movimento de mudanças, conso-
contracts (37.7%); there were also reports of the lidando-se como política de governo.
need to train general dental practitioners with O documento que define as bases do PSF 1
an adequate profile for the FHP. destaca que, em oposição ao modelo tradicio-
nal, centrado na doença e no hospital, prioriza
Oral Health; Dental Health Services; Family as ações de proteção e promoção de saúde dos
Health Program; Health Policy indivíduos e da família, tanto adultos quanto
crianças, sadios ou doentes, de forma integral
e contínua. Pode-se incluir ainda às bases des-
se modelo assistencial aspectos relativos à área
de abrangência com adscrição da clientela,

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ODONTOLOGIA NO PSF DO PARANÁ, BRASIL 1027

equipe multiprofissional com ações interseto- Métodos


riais, ações programadas a partir de priorida-
des epidemiológicas e intensa participação co- Até início do ano 2002, 303 dos 399 municípios
munitária. O envolvimento governamental em do Estado do Paraná haviam implantado o PSF
áreas prioritárias como educação, saneamen- sendo que, desses, 136 incorporaram equipes
to, alimentação, renda, moradia e segurança, de saúde bucal ao programa. Este estudo, de
torna-se fundamental para a construção do no- natureza quali-quantitativa, envolveu todos os
vo processo assistencial, possibilitando a ade- municípios que possuíam equipes de saúde
são e mobilização das forças sociais e políti- bucal implantadas no PSF até esse período, se-
cas em torno de suas diretrizes. Configura tam- gundo informações obtidas junto à Secretaria
bém, uma nova concepção de trabalho, com de Estado da Saúde do Paraná (SES-PR), que
capacidade de formar vínculos e propor alian- colaborou com a realização da pesquisa.
ças, permitindo maior diversidade das ações e Dois tipos de questionários foram encami-
busca permanente do fortalecimento sistema- nhados aos municípios, acompanhados de um
usuário. ofício no qual se descrevia a finalidade e obje-
O PSF deve ter como lógica o rompimento tivos da pesquisa. O pré-teste desses questio-
da organização disciplinar tradicional, frag- nários aconteceu durante um dos cursos do
mentada e prioritariamente voltada para a di- Pólo de Capacitação do PSF da região de Ponta
mensão biológica do processo saúde-doença, Grossa, Paraná, do qual participaram cerca de
devendo dar condições para que médicos, ci- trinta cirurgiões-dentistas atuantes no progra-
rurgiões-dentistas, psicólogos, nutricionistas, ma. O primeiro deles abordava aspectos admi-
engenheiros e demais profissionais sejam ca- nistrativos do PSF e solicitou-se que fosse res-
pazes de estabelecer conexões entre conheci- pondido pelo Coordenador de Saúde Bucal ou
mentos específicos de cada profissão a fim de Secretário Municipal da Saúde. Este continha
propor novas práticas 3. questões relativas a: (a) início da atuação das
Infelizmente essa transsetorialidade não se equipes de saúde bucal; (b) número e modali-
constituiu em iniciativa governamental pri- dade das equipes de saúde bucal; (c) população
meira, ao menos no que se refere à saúde bu- coberta pelo PSF; (d) localização das unidades
cal. Somente em dezembro do ano 2000, por de saúde da família; (e) forma de contratação
intermédio da Portaria n. 1.444 do MS (Diário dos dentistas para atuarem nas equipe de saú-
Oficial da União 2000; 29 dez), houve um in- de bucal; (f ) faixa salarial dos dentistas, aten-
centivo para a reorganização da atenção à saú- dente de consultório dentário e técnico em hi-
de bucal prestada à população brasileira, fren- giene dental que atuam no programa; (g) jor-
te aos alarmantes resultados obtidos pela Pes- nada de trabalho desses profissionais. O outro
quisa Nacional de Amostras por Domicílio (Ins- abordava aspectos operacionais, deveria ser
tituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Aces- respondido por todos os dentistas que estives-
so e Utilização dos Serviços de Saúde: PNAD sem atuando no PSF, e apresentava questões
1998. Rio de Janeiro; 2000), visando então a sobre: (a) tempo de atuação no PSF; (b) partici-
ampliação do acesso coletivo às ações de pro- pação em cursos de capacitação; (c) clientela
moção, prevenção e recuperação da saúde bu- atendida pela equipe de saúde bucal; (d) forma
cal e a conseqüente melhoria de seus indicado- de agendamento dos pacientes em relação ao
res epidemiológicos. tratamento odontológico; (e) periodicidade de
O fato da odontologia não estar presente visitas domiciliares pelo dentista; (f ) encami-
desde o início do programa possivelmente acar- nhamento dos casos de maior complexidade;
retou prejuízos no processo de integralização (g) ações desempenhadas pelo dentista e pes-
dos profissionais co-relacionados, assim como soal auxiliar; (h) envolvimento da equipe de
pode ter determinado formas variadas no pro- saúde bucal com o restante da equipe de saúde
cesso de implantação das equipes de saúde bu- da família; (i) periodicidade das reuniões entre
cal. Este estudo teve como objetivo analisar o toda a equipe de saúde da família, incluindo o
perfil de implantação da Odontologia no PSF pessoal de saúde bucal; (j) utilização ou não de
no Estado do Paraná, Brasil, um ano após a en- prontuários únicos. Os dois tipos de questio-
trada em vigor da Portaria n. 1.444 do MS. nários compreendiam perguntas objetivas (fe-
chadas) e contavam com uma questão subjeti-
va (aberta) para que os participantes expres-
sassem sua opinião sobre experiências, suces-

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sos ou dificuldades encontradas na operacio- esse aspecto. Dentre os municípios que im-
nalização do programa. plantaram o PSF, observou-se diferença para
Os dados foram submetidos à análise des- presença ou não das equipes de saúde bucal, e
critiva e os resultados expressos em médias, identificou-se um maior padrão de adesão por
freqüências e proporções. O teste estatístico parte dos de pequeno porte demográfico (Ta-
qui-quadrado foi aplicado para avaliar a asso- bela 2).
ciação do porte dos municípios com a implan- O presente estudo abrangeu a totalidade
tação ou não do PSF e das equipes de saúde dos municípios paranaenses (136) que implan-
bucal. taram atenção à saúde bucal no PSF até o pri-
meiro semestre de 2002, correspondendo a 278
equipes, sendo 66 em modalidade I (um cirur-
Resultados gião-dentista e um atendente de consultório
dentário) e 39 em modalidade II (um cirurgião-
O Estado do Paraná contava, no primeiro se- dentista, um técnico em higiene dental e um
mestre de 2002, com o PSF implantado em 303 atendente de consultório dentário), segundo
de seus 399 municípios. A proporção de muni- dados disponibilizados pelo site da SES-PR.
cípios que aderiram ao programa até o final de Neste estudo, foram obtidas respostas de 77
2001 (74,18%) era maior do que a daqueles que municípios, correspondendo a 56,6% dos ques-
não aderiram (25,82%), independente do porte tionários enviados. Do total de 278 cirurgiões-
demográfico dos mesmos (Tabela 1), indican- dentistas atuantes nas equipe de saúde bucal
do um padrão homogêneo de adesão quanto a no Estado, 105 responderam (37,8%). Não fo-

Tabela 1

Distribuição proporcional dos municípios do Estado do Paraná, Brasil, quanto à implantação


ou não do Programa Saúde da Família (PSF), segundo o porte demográfico.

PSF Pequeno porte* Médio porte** Grande porte*** Total


n % n % n % n %

Com 172 79,63 106 69,74 25 80,65 303 74,18


Sem 44 20,37 46 30,26 6 19,35 96 25,82
Total 216 100,00 152 100,00 31 100,00 399 100,00

* Até 10 mil habitantes;


** 10 mil a 50 mil habitantes;
*** Mais de 50 mil habitantes;
p = 0,07.

Tabela 2

Distribuição proporcional dos municípios do Estado do Paraná, Brasil, quanto à implantação ou não
de equipes de saúde bucal (ESB) no Programa Saúde da Família (PSF), segundo o porte demográfico.

ESB Pequeno porte* Médio porte** Grande porte*** Total


n % n % n % n %

Com 93 54,07 33 31,13 10 40,00 136 45,96


Sem 79 45,93 73 68,87 15 60,00 167 54,04
Total 172 100,00 106 100,00 25 100,00 303 100,00

* Até 10 mil habitantes;


** 10 mil a 50 mil habitantes;
*** Mais de 50 mil habitantes;
p < 0,001.

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ram investigadas as causas de não resposta, Tabela 3


sendo que o padrão obtido (56,6%) pode ser
considerado dentro do esperado para respos- Distribuição, segundo aspectos administrativos, da implantação
tas em estudos que utilizam correspondências das equipes de saúde bucal no Programa Saúde da Família nos municípios
com uma única postagem 4. Apesar disso, os do Estado do Paraná, Brasil.
resultados não permitem inferência para todo
o Estado do Paraná. Aspectos administrativos n %
Os dados indicam que grande parte das
Forma de contratação dos cirurgiões-dentistas
equipe de saúde bucal foi implantada no se-
Concurso público 21 27,30
gundo semestre de 2001 (46,7%) e no primeiro
Teste seletivo interno 18 23,40
semestre de 2002 (32,5%), sendo que apenas
Aproveitamento de pessoal sem teste seletivo 6 7,80
dois municípios – Catanduvas (população de
Credenciamento 10 13,00
10.421 habitantes) e Pitanga (população de
Licitação 7 9,10
2.418 habitantes) relataram ter inserido a odon-
Contrato de prestação de serviços 10 13,00
tologia no PSF antes de 2001. Dessa forma, o
Outros 2 2,60
tempo médio de atuação no PSF pelos cirur-
Sem resposta 3 4,00
giões-dentistas que responderam ao questio-
Total 77 100,00
nário foi de oito meses, sendo que o tempo mí-
nimo relatado foi menor que um mês e o máxi-
Jornada de trabalho da equipe de saúde bucal
mo foi de dois anos de experiência em saúde
4 horas/dia (20 horas/semana) 3 3,90
da família. Com relação à localização das uni-
6 horas/dia (30 horas/semana) 2 2,60
dades de saúde da família, 73 municípios apre-
8 horas/dia (40 horas/semana) 70 91,00
sentaram unidades em região urbana, sendo
Sem resposta 2 2,60
que, desses, apenas 19 estenderam o programa
Total 77 100,00
à zona rural. Quatro municípios implantaram
equipe de saúde bucal apenas na zona rural. Faixa salarial dos cirurgiões-dentistas
Os resultados relativos aos aspectos admi- Abaixo de R$ 1.200 (US$ 430) 28 36,40
nistrativos de funcionamento das equipes de R$ 1.201 a R$ 1.800 (US$ 431-US$ 643) 28 36,40
saúde bucal estão relacionados na Tabela 3, na R$ 1.801 a R$ 2.200 (US$ 643-US$ 786) 9 11,70
qual observa-se a forma de contratação dos ci- Mais de R$ 2.201 (US$ 787) 10 12,90
rurgiões-dentistas para atuarem no programa, Sem resposta 2 2,60
bem como carga horária semanal e remunera- Total 77 100,00
ção dos mesmos.
Outras estatísticas descritivas, obtidas com
base nas informações contidas nos questioná-
rios e não apresentadas em tabelas, indicam
que a média observada de população coberta atividades. Os auxiliares, por sua vez, centram
por equipe (4.947 ± 1.700 pessoas), pratica- suas ações em atividades convencionais como
mente corresponde ao mínimo estipulado pela instrumentação do cirurgião-dentista, e desin-
Portaria n. 1.444 do MS, que era de 4.800 habi- fecção e esterilização de materiais e instrumen-
tantes/equipe de saúde bucal (equivalente à tais. Com relação à clientela atendida, observa-
soma do mínimo indicado para duas equipes se que as populações menos assistidas corres-
de saúde da família), em 2000. Ao se observar a pondem aos bebês, gestantes e idosos.
distribuição dos dados por percentis, verifica- A Tabela 5 apresenta alguns aspectos da
se que 65,0% das equipe de saúde bucal abran- operacionalização das atividades das equipes
gem até 5 mil pessoas e 85,0% delas atendem a de saúde bucal, bem como do encaminhamen-
até 6.900 pessoas, que era o valor máximo esti- to dos casos de maior complexidade.
pulado por equipe pela Portaria.
A Tabela 4 apresenta as ações desenvolvi-
das pelos integrantes das equipes de saúde bu- Discussão
cal neste estudo, bem como a clientela atendi-
da pelo programa. As questões pertinentes a A partir do ano 2000, o PSF passou a ter maior
essas ações foram elaboradas baseando-se nas adesão de municípios de médio e grande porte
atribuições específicas a cada categoria profis- no Brasil, contrapondo com o que se verificou
sional segundo a Portaria n. 1.444. Observa-se no início da implantação do programa no país,
que todos os cirurgiões-dentistas estão basica- quando houve uma maior adesão por parte de
mente envolvidos com o atendimento clínico, municípios de pequeno porte 2. Os resultados
sendo que nem todos desenvolvem as outras da Tabela 1 corroboram essa afirmação, uma

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Tabela 4 turas populacionais (e conseqüentemente maior


incentivo financeiro por equipe) podem ser
Distribuição segundo as ações desenvolvidas e clientela atendida pelos obtidas com a instalação de pequeno número
integrantes das equipes de saúde bucal no Programa Saúde da Família de equipes, significando para muitos deles, ex-
nos municípios do Estado do Paraná, Brasil (respostas múltiplas; n = 105). pansão de serviços básicos. Ainda segundo os
autores, para os municípios maiores a adoção
Variável n % do PSF parece exigir um esforço de reorgani-
zação do sistema de saúde, uma vez que, nes-
Ações desenvolvidas por cirurgiões-dentistas
ses, geralmente já existe uma rede física insta-
Atendimento à demanda (clínico) 105 100,00
lada e um conjunto de profissionais atuando
Visita domiciliar 93 88,60
numa determinada lógica de organização dos
Prevenção e promoção de saúde 100 95,20
serviços.
Reunião com toda a ESB 84 80,00
O presente estudo obteve, após uma única
Planejamento do trabalho 96 91,40
postagem dos questionários, 56,6% de respos-
Interação com outros setores 76 72,40
tas dos municípios. Considerou-se esse núme-
Reunião com a comunidade de abrangência 78 74,30
ro de respostas suficiente, uma vez que houve
Estabelecimento de grupos prioritários 77 73,30
uma distribuição geográfica uniforme dos mu-
Articulação de referência e contra-referência 51 48,60
nicípios respondentes em relação aos não res-
Utilização do Sistema de Informação 35 33,30
pondentes, e manteve-se uma proporcionali-
da Atenção Básica para planejamento
dade adequada considerando-se o porte de-
Ações desenvolvidas por auxiliares (técnico em mográfico dos mesmos. Do total de 278 equi-
higiene dental e atendente de consultório dentário) pes de saúde bucal, 105 (37,8%) responderam o
Visita domiciliar 72 68,60 questionário. Esse número, apesar de peque-
Reuniões com a comunidade 63 60,00 no, pode ser considerado representativo do es-
Agendamento dos pacientes 97 92,40 tado, uma vez que, do total de equipes existen-
Prevenção e promoção da saúde 87 82,90 tes, 90 pertencem ao Município de Curitiba,
Instrumentação do cirurgião dentista 101 96,20 pioneiro na inserção da odontologia no PSF no
Desinfecção e esterilização de instrumental 104 99,00 Brasil 5, e que não retornou o questionário. En-
tão, excluindo esse município que, por suas ca-
Grupos populacionais atendidos racterísticas, tem sido alvo de estudos específi-
Gestantes 86 81,90 cos 5,6, e considerando as 188 equipes restan-
Bebês (0-3 anos) 79 75,20 tes, distribuídas pelo território, o total de res-
Pré-escolares (4-6 anos) 96 91,40 postas passa a representar 55,85% dos dentis-
Escolares (7-12 anos) 97 92,40 tas atuantes no PSF no Estado do Paraná. Mes-
Adolescentes (13-19 anos) 99 94,30 mo assim, não se pode extrapolar os resultados
Adultos (20-59 anos) 98 93,30 aqui obtidos para todo o estado, uma vez que
Idosos (60 anos ou mais) 92 87,60 existe a possibilidade de que os municípios
que não retornaram o questionário apresen-
tem características distintas daqueles que res-
ponderam.
Uma questão bastante discutida na atuali-
vez que demonstram que, no Estado do Para- dade diz respeito ao mercado de trabalho que
ná, a adesão ao PSF no final de 2001 era signifi- se abriu para a categoria odontológica com a
cativamente maior do que a não adesão, inde- implantação da saúde bucal no PSF. Os resulta-
pendente do porte demográfico dos municí- dos relativos aos aspectos administrativos de
pios. O mesmo pode-se dizer dos resultados da funcionamento das equipes de saúde bucal es-
Tabela 2, os quais demonstram que existem di- tão relacionados na Tabela 3, na qual observa-se
ferenças significativas para a proporção de mu- a forma de contratação dos cirurgiões-dentis-
nicípios que incorporaram ou não a odontolo- tas para atuarem no programa, bem como carga
gia ao PSF segundo seu porte demográfico, no- horária semanal e remuneração dos mesmos.
tando-se uma menor adesão daqueles de mé- Machado 7 indica que existem diversas mo-
dio e grande porte, após um ano de vigência da dalidades possíveis de contratação de profis-
Portaria n. 1.444. sionais para o PSF, além do tradicional concur-
Deve-se considerar que, em relação ao por- so público (que demanda a criação de novos
te municipal, os cenários de instalação do PSF cargos efetivos): convênio com organizações
e das equipes de saúde bucal não parecem ser não-governamentais (ONG) ou cooperativas;
distintos. Medina & Aquino 2 explicam que pa- contrato com empresas, por meio de licitação
ra o PSF, em municípios pequenos, altas cober- (terceirização); contrato temporário, renovável

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por até quatro anos; e cargos em comissão, es- Tabela 5


tabelecendo vínculo temporário com a admi-
nistração pública. Os resultados deste estudo Distribuição, segundo aspectos operacionais, das equipes de saúde bucal
demonstram que, no Paraná, 27,3% dos odon- no Programa Saúde da Família nos municípios do Estado do Paraná, Brasil.
tólogos foram contratados por meio de concur-
so público, 31,2% foram remanejados de outras Aspectos operacionais n %
unidades de saúde do próprio município e
Forma de agendamento das consultas
37,7% foram contratados de maneira informal
Nas residências (agentes comunitários 11 10,50
mediante credenciamentos, licitações, contra-
de saúde ou equipes de saúde bucal)
tos de prestação de serviços e outros, sendo que
Nas unidades de saúde da família (atendente 34 32,40
praticamente todos cumprem jornadas de 40 de consultório dentário, técnico em higiene
horas semanais (91,0%). O porte demográfico dental, auxiliar de enfermagem)
dos municípios não esteve relacionado com as Nas residências e nas unidades de saúde da família 45 42,90
formas de contratação dos profissionais. Livre demanda como porta de entrada 10 9,50
Machado 7, ao traçar o perfil de médicos e Outras formas 1 0,90
enfermeiros atuantes no PSF no Brasil em 2000, Sem resposta 4 3,80
encontrou um resultado semelhante ao deste Total 105 100,00
estudo: 40,5% dos médicos e 38,9% dos enfer-
meiros relataram que atuam por meio de con- Periodicidade de visitas domiciliares
pelos cirurgiões-dentistas
tratos temporários. A autora comenta que essa
Nunca (não sobra tempo) 8 7,60
flexibilização das relações de trabalho verifica-
Semanalmente 30 28,60
da no programa, aliada à grande oferta de va-
Quinzenalmente 7 6,70
gas nos vários municípios, resultam em fre-
Mensalmente 14 13,30
qüentes mudanças dos profissionais, o que
A cada dois meses 3 2,90
compromete a continuidade do programa, prin-
Sempre que necessário 41 39,00
cipalmente no que diz respeito à relação com a
Outros 2 1,90
comunidade e a credibilidade do mesmo. Com
Total 105 100,00
ela concorda Conill 8 ao analisar o PSF em Flo-
rianópolis, Santa Catarina, entre 1994 e 2000. A Encaminhamento de maior complexidade
autora indica que existe um consenso quanto Centro de referência no próprio município 26 24,80
ao fato de que os recursos humanos consti- Centro de referência em município próximo e maior 45 42,90
tuem uma problemática central no programa, Centro de referência no próprio município 8 7,60
tanto no que diz respeito à sua contratação (re- e em município próximo e maior
crutamento), quanto à capacitação, motivação, Não são encaminhados e são resolvidos na própria 10 9,50
supervisão e rotatividade de profissionais. unidade de saúde da família
Machado 7 ainda acrescenta que a precari- Não são encaminhados e não são resolvidos 10 9,50
zação do trabalho, com perdas substantivas de Consultórios particulares 1 0,90
garantias trabalhistas são fortemente observa- Não especificou 5 4,80
das no PSF. Tal fato pode ser verificado ao ob- Total 105 100,00
servar-se os resultados deste estudo, mostran-
do-se evidente no depoimento de um dos cirur-
giões-dentistas, contratado por licitação (aqui
não se referindo à licitação de empresas, mas
sim dos próprios profissionais, ou seja, de pes- tólogos. Na Tabela 3 observa-se a distribuição
soas): “não temos direitos trabalhistas. Em geral salarial dessa categoria, em Reais e em Dólares
o PSF nos municípios exige muito dos dentistas, (com cotação em julho de 2002). Ao comparar-
mas não pensa em seus direitos!”. Esse “avilta- se a renda média relatada por médicos e enfer-
mento” das relações trabalhistas não seria tão meiros no PSF 7, fica evidente essa despropor-
relevante e grave se o PSF não fosse governa- ção: enquanto a renda média salarial dos mé-
mental, instituído pelo governo federal, e ex- dicos é de US$ 2.229 e dos enfermeiros, de US$
pandido para os estados e municípios, onde 1.123, o presente estudo indicou que 72,8%
imagina-se e espera-se que a observância das dos cirurgiões-dentistas recebem até 643 dóla-
garantias trabalhistas sempre tenha sido, his- res e, desses, metade recebe até 430 dólares
toricamente, preservada 7. mensais.
Um fato freqüentemente observado nas res- Um outro tópico destacado nos relatos dos
postas dos cirurgiões-dentistas relacionou-se gestores e cirurgiões-dentistas que responde-
com a discrepância que existe entre os salários ram os questionários diz respeito ao financia-
dos médicos e enfermeiros com os dos odon- mento da saúde bucal no PSF, bem como o en-

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volvimento de gestores (estaduais e munici- Portaria n. 267 do MS (Estabelece normas e di-


pais) com uma real implementação do progra- retrizes de inclusão da saúde bucal no Progra-
ma. Marques & Mendes 9, indicam que, com a ma Saúde da Família. Diário Oficial da União
implantação de programas como o PSF, houve 2001; 6 mar) estabelece como responsabilida-
um incremento de recursos do MS alocados à de institucional deste, dentre outras, prestar as-
atenção básica, transferidos mediante o Piso sessoria técnica aos municípios em todo o pro-
de Atenção Básica (PAB) variável, o qual pas- cesso de implantação, planejamento, monito-
sou a incorporar diferentes incentivos que “pre- ramento e gerenciamento das ações de saúde
miam” os municípios que desenvolvem os pro- bucal no PSF. Também faz parte do conjunto de
gramas sugeridos. Para os autores, o financia- suas atribuições realizar capacitação técnica e
mento do PSF é problemático e instável 9, prin- educação permanente específica para os pro-
cipalmente do ponto de vista dos municípios, fissionais por meio dos pólos de capacitação,
uma vez que o volume de recursos de origem formação e educação permanente. Esse papel
municipal passível de ser destinado ao progra- parece estar sendo bem conduzido pela SES-
ma é muito variável e, geralmente, escasso. Há PR por meio de cursos específicos para os pro-
que se considerar ainda que, do ponto de vista fissionais de saúde bucal 10. Corrobora esse fa-
do PSF, existe uma espécie de “discriminação to a informação coletada neste estudo: 94,3%
positiva” por parte do governo federal no senti- dos cirurgiões-dentistas relataram ter partici-
do de aumentar o valor de repasse anual em pado de cursos de capacitação, sendo que os
virtude de maior cobertura populacional, fato que não participaram relataram que tinham si-
que não ocorre com os incentivos destinados à do recém-contratados.
saúde bucal (Portaria n. 1.444). O valor anual Analisando o número médio de pessoas aten-
pago por equipe é de R$ 15.600,00 para moda- didas por equipe de saúde bucal neste estudo,
lidade I e R$ 19.200,00 para a modalidade II nota-se que apenas 15,0% dos municípios rela-
(Portaria n. 673. Atualiza e revê o incentivo fi- taram que suas equipes detêm uma população
nanceiro às ações de saúde bucal no âmbito do adscrita maior do que o máximo recomendado
Programa Saúde da Família, parte integrante pelo MS (Portaria n. 1.444). Apesar disso, ob-
do Piso de Atenção Básica. Diário Oficial da serva-se que existe dificuldade, por parte de al-
União 2003; 3 jun). A esses valores acresce-se gumas equipes, em desempenhar todas as ati-
um incentivo adicional de R$ 5.000,00 por no- vidades pertinentes a elas como, por exemplo,
va equipe de saúde bucal instalada. visitas domiciliares pelo dentista, ações de pre-
A carência de recursos foi bastante aborda- venção e promoção à saúde, bem como reu-
da nos relatos obtidos no presente estudo: fal- niões com a comunidade de abrangência (Ta-
tam recursos financeiros, estruturais, físicos e belas 4 e 5), o que significa que, mesmo com a
humanos. Observou-se principalmente a difi- introdução de uma relação equipe de saúde bu-
culdade de obter-se recursos junto aos gesto- cal/equipe de saúde da família de 1:1 a partir
res municipais, como pode ser percebido no de junho de 2003 (Portaria n. 673), as dificul-
depoimento de um dentista: “acho que deveria dades provavelmente continuarão a ocorrer.
haver alguma forma de explicar melhor aos As dificuldades em atender a demanda da
chefes e prefeitos que a verba do PSF é só um in- população adscrita às equipes de PSF também
centivo, não que eles devam utilizar só aquela foram relatadas por Conill 8 (p. 197), referindo-
quantia para manter o programa, seria um su- se apenas ao trabalho médico. No presente es-
plemento”. Por sua vez, um gestor municipal, tudo o depoimento de um dos cirurgiões-den-
ao referir-se à pequena participação do Estado tistas traduz esse mesmo problema: “pela pre-
na distribuição de recursos financeiros aos cariedade sócio-econômica da população os ca-
municípios comenta: “a dificuldade é que o Es- sos que necessitam tratamento são inúmeros,
tado não aplica qualquer recurso financeiro no dificultando a disponibilização da equipe de
PSF, tanto no médico quanto no bucal. E se auto saúde bucal para ações preventivas e de promo-
proclama fiscalizador do dinheiro alheio...”. ção de saúde. Estamos como bombeiros a apa-
Marques & Mendes 9 relatam que poucos esta- gar incêndios”.
dos brasileiros têm destinado recursos finan- Ainda com relação à Tabela 4, uma obser-
ceiros aos municípios para a instalação do PSF, vação importante é de que os bebês, gestantes
sendo que o Paraná é um dos que têm contri- e idosos, nessa seqüência, são os grupos popu-
buído. Segundo esses autores, em levantamen- lacionais menos atendidos pelas equipes, de-
to realizado no Departamento de Atenção Bá- monstrando que, na área de saúde bucal, ainda
sica, MS em junho de 2001, o Paraná encami- não se cumpriu um dos objetivos do PSF, que é
nhou aos municípios kits contendo material estender a atenção a todas as pessoas da co-
médico. Quanto à participação do Estado, a munidade. Com relação aos bebês, deve-se con-

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siderar que grande número de municípios do atenção proposta pelo PSF. Mesmo assim, po-
estado aderiu ao Programa de Atenção Precoce de-se notar através de alguns relatos que o pro-
à Saúde Bucal 11, e possui clínicas de bebês pa- grama tem contribuído para garantir uma
ra onde esses possivelmente vêm sendo enca- maior satisfação do usuário, quer pela maior
minhados. proximidade com os profissionais de saúde,
Analisando a Tabela 4, nota-se que tanto os quer pela maior facilidade de acesso aos servi-
cirurgiões-dentistas quanto os auxiliares estão ços: “a população aprovou as visitas domicilia-
basicamente envolvidos com atividades clíni- res, somos ajudados pela própria comunidade.
cas. Essa dificuldade de escapar do modelo de Esta nos cede suas residências para utilização
atenção tradicional reflete-se no seguinte co- em palestras nas microáreas”. “Observamos uma
mentário: “um dentista apenas para duas equi- satisfação do usuário, com oportunidades de
pes de saúde da família não funciona, pois o acesso às pessoas mais carentes e também a di-
mesmo volta a ser um dentista clínico de unida- minuição das filas...”.
de básica de saúde normal, não tendo tempo de Na Tabela 5 também observam-se informa-
atuar com a família, como o próprio nome diz, ções relativas ao encaminhamento dos casos
deixando de ser PSF”. de maior complexidade, os quais, em 75,3%
Quanto à metodologia de trabalho dos pro- dos municípios são encaminhados para cen-
fissionais das equipes de saúde bucal, convém tros de referência, nos próprios municípios ou
ressaltar ainda as dificuldades decorrentes de em municípios próximos e maiores. Em 9,5%
sua própria formação profissional tecnicista e dos municípios esses casos não são referencia-
hospitalocêntrica. Esse problema vem sendo dos, porém são solucionados pelas próprias
observado nas equipes de PSF de maneira ge- equipes; e em outros 9,5% não são resolvidos e
ral 8,12,13 e, neste estudo, por meio do depoi- nem encaminhados. Apesar de poucos municí-
mento de um dos cirurgiões-dentistas: “no PSF pios relatarem dificuldades para referenciar os
o profissional não pode examinar apenas um casos mais complexos (21 no total), segundo
órgão em especial, e sim, ter uma noção geral do Conill 8, para estes as dificuldades são agrava-
paciente, coisa que dificilmente se aprende no das ainda mais quando do dimensionamento
período de graduação na faculdade”. Atualmen- inadequado entre equipe e população. Com is-
te, já existe exigência por parte do Ministério so, o tempo torna-se um impedimento à reali-
da Educação e Cultura, mediante novas diretri- zação do menos complexo. Havendo proble-
zes curriculares para os cursos da área da saú- mas na referência para especialidades, o mais
de, de que a graduação vise à formação de pro- complexo também se torna mais difícil.
fissionais generalistas, que tenham um perfil Com relação à interdisciplinaridade, 87,6%
adequado para atuar no PSF. Esse perfil pôde dos dentistas relataram haver envolvimento
ser observado nos depoimentos de alguns dos entre a equipe odontológica e o restante da
odontólogos que demonstram claramente o equipe de saúde da família. Mesmo assim, os
processo de humanização da atenção: “o nosso dados indicam que essa aproximação é peque-
vínculo humano aumentou, não tratamos den- na, sendo que apenas 12,4% desses relatam
tes, mas pessoas. Troco muitas informações so- reuniões semanais com toda a equipe (equipe
bre a saúde geral e outras com a enfermeira...”. de saúde bucal e equipe de saúde da família),
“Apesar de os agentes comunitários de saúde se- 42,9% relatam reuniões mensais e 25,7% reali-
rem o principal vínculo entre o profissional e a zam reuniões esporádicas. Outra informação
comunidade, acredito que as visitas domicilia- que pode indicar a pequena aproximação en-
res realizadas pelas equipes de saúde bucal têm tre as equipes é o fato de que apenas 29,5% das
grande importância, pois além de levarmos in- unidades de saúde da família utilizam prontuá-
formações até as casas, podemos conhecer a rea- rios únicos para os pacientes. Finalmente, o re-
lidade em que vivem”. lato de um dos cirurgiões-dentistas permite ve-
Observa-se que o acesso ao serviço odonto- rificar a dimensão dessa questão: “a ausência
lógico dentro do PSF é uma das dificuldades do médico em tempo maior e muitas vezes a fal-
presentes em algumas equipes (Tabela 5). No- ta de programação efetiva das enfermeiras que
tou-se que em 85,8% dos relatos, as consultas são responsáveis pela programação das agentes,
odontológicas são agendadas nas residências faz com que os serviços de odontologia sejam
dos usuários ou na própria unidade de saúde executados de forma unilateral, com programa-
da família. Por outro lado, porém, verificou-se ção exclusiva, contrariando o princípio de cole-
que 9,5% das equipe de saúde bucal admitiram tividade no objetivo de promoção de saúde”.
que a livre demanda é a porta de entrada para Quanto a esse aspecto, Pedrosa & Teles 12 ob-
o atendimento odontológico, o que demonstra servaram em um estudo sobre o PSF em Teresi-
a dificuldade de adaptação à nova lógica de na, Piauí, que o pequeno relacionamento in-

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1034 Baldani MH et al.

terno da equipe estudada revelou a inexistên- Considerações finais


cia de responsabilidade coletiva pelos resulta-
dos do trabalho, levando à descontinuidade Este estudo abordou alguns aspectos da im-
entre as ações específicas de cada profissional, plantação da odontologia no PSF no Estado do
observando-se desarticulação entre ações cu- Paraná. Por meio de seus resultados pôde-se
rativas, educativas e administrativas, bem co- observar que os principais problemas e dificul-
mo um baixo grau de interação entre os mem- dades que vêm sendo vivenciados pelas equi-
bros da equipe. Os resultados observados no pes de saúde bucal não são exclusivos da odon-
presente estudo sugerem que investigações de- tologia enquanto campo da saúde, mas refle-
talhadas sobre o processo de interdisciplinari- tem o que se apresenta na implementação do
dade merecem ser conduzidas. PSF como um todo. Não se pretende com este
estudo esgotar o assunto, mas sim apontar ca-
minhos que possam contribuir para a consoli-
dação da saúde bucal no PSF, principalmente
através do estímulo para que novos trabalhos
sejam feitos sobre este tema.

Resumo Colaboradores

O objetivo deste estudo foi analisar o perfil de implan- M. H. Baldani e C. B. Fadel delinearam o estudo, ori-
tação da Odontologia no Programa Saúde da Família entaram a elaboração e aplicação dos questionários,
(PSF) no Estado do Paraná, Brasil, um ano após a en- bem como redigiram o artigo. T. Possamai e M. G. S.
trada em vigor da Portaria n. 1.444 do Ministério da Queiroz elaboraram e aplicaram os questionários. Os
Saúde (MS). Para tanto, delineou-se um estudo quali- dados foram tabulados e analisados por M. H. Baldani.
quantitativo que envolveu os 136 municípios que ti-
nham implantado Equipes de Saúde Bucal no PSF até
o início de 2002. Foram encaminhados questionários
previamente testados, abordando aspectos adminis- Agradecimentos
trativos e operacionais relacionados às equipes. Os re-
sultados revelam que a média da população coberta Este trabalho contou com o apoio da Secretaria de
por equipe corresponde ao mínimo estipulado pelo Estado da Saúde do Paraná.
MS em 2000. Apesar disso, essas têm dificuldades em
desempenhar todas as atividades pertinentes a elas. O
encaminhamento dos casos de maior complexidade
também foi referido como ponto crítico. A recepção fa-
vorável por parte da população e a participação dos
dentistas entrevistados em cursos de capacitação fo-
ram pontos positivos relatados. Finalmente, verificou-
se que o número de contratos temporários de dentistas
não é pequeno (37,7%) e os relatos indicam que há ne-
cessidade de formação de profissionais generalistas
com perfil adequado para o PSF.

Saúde Bucal; Serviços de Saúde Bucal; Programa Saú-


de da Família; Política de Saúde

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