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DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

Aula 1 AP2 (29/03) – Arboviroses

Autor (a): Nayra Freitas

1. ARBOVIROSES

Serão abordados na aula os seguintes temas:

1) Dengue
2) Febre Amarela
3) Febre por Oropouche
4) Febre por Mayaro
5) Chikungunya
6) Zika

1. Transmissão

As doenças denominadas Arboviroses estão incluídas nesse grupo, pois, trata-se de viroses
transmitidas por artrópodes1, cujo principal mecanismo de transmissão é a picada de mosquitos
infectados. As fêmeas desses mosquitos necessitam de repasto sanguíneo para amadurecer sua
prole, logo, somente as fêmeas picam e, ao picar um indivíduo infectado e na fase de viremia, o
sangue contendo o vírus é sugado e este passa a se replicar nas glândulas salivares e intestino do
mosquito fêmea. Ao picar outro indivíduo em um novo repasto sanguíneo, ela libera um pouco da
sua saliva para lubrificar sua probóscida e fluidificar o sangue desse indivíduo suscetível, inoculando
neste o vírus com o qual está infectado.

É preciso entender que, entre o momento da picada e do início dos sintomas, há um determinado
período de tempo. Ao picar um indivíduo infectado, o mosquito requer um tempo de 5-7 dias para
replicação viral e o indivíduo no qual o vírus foi inoculado leva um espaço de tempo de
aproximadamente uma semana para replicação viral e início dos sintomas. É necessária adaptação
entre o vírus e seu vetor, logo, ao picar um indivíduo com qualquer outra doença, como Hepatite B
ou C2, por exemplo, o mosquito não se infecta com esses outros vírus e não sofre qualquer
alteração patológica, pois, sua adaptação ao vírus que transmite é integral.

Os mosquitos do Gênero Aedes são os mais conhecidos como transmissores de Dengue, Zika e
Chikungunya, sendo o Aedes aegypti a espécie conhecida no Novo Mundo e há diversas outras
espécies capazes de transmissão desses vírus no Velho Mundo. Há ainda uma espécie de Aedes

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Esse nome é originado do inglês, Arthropod Borne Virus, portanto, Arboviroses.
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O vírus do HIV, Hepatite B e Hepatite C não são adaptados a nenhum vetor e, quando em contato com o ambiente, morrem
rapidamente por não ser possível se adaptar a nenhum outro organismo que não seja humano. O vírus da Dengue, por exemplo,
pode sobreviver em um mosquito por diversos anos e todos os arbovírus são bem adaptados.
que também se adaptou nas Américas, o Aedes albopictus, com uma característica interessante,
pois, transita bem tanto no ambiente rural quanto no urbano, podendo servir como ponte entre os
dois nichos ecológicos de transmissão, o que não pode ser feito pelo Aedes aegypti, que é um
mosquito totalmente urbanizado. Ainda não se sabe se outras espécies de mosquitos, como o
Culex3, por exemplo, podem transmitir arbovírus. O mosquito Aedes pode transmitir mais de uma
doença ao mesmo tempo (infecção simultânea), no entanto, não necessariamente as infecções
simultâneas são mais graves. Em relação à Dengue, por exemplo, nas quais os sorotipos virais são
diferentes, cada um pode determinar uma infecção diferente. Já há relatos em literaturas de
pacientes infectados simultaneamente por Dengue 1 e 2, no entanto, não se pode ter certeza se os
dois foram transmitidos pelo mesmo mosquito. Curiosamente, as doenças transmitidas dessa forma
não são mais graves. Existem ainda relatos na literatura de coinfecção de Dengue e Chikungunya,
ainda não se tendo histórias de coinfecção com Zika, devido a essa doença ainda ser uma novidade
e o exame para detecção ser ruim, determinando muitas reações cruzadas.

Em relação às Arboviroses, há outros mecanismos de transmissão envolvidos, como transmissão


de mãe para filho. Esses vírus fazem um perfil de viremia, ou seja, permanecem viáveis na corrente
sanguínea, por pouco tempo, não costumando durar mais de 5 dias depois do início dos sintomas.
Logo, para que esse vírus tenha condições de cruzar a barreira placentária, afetar o bebê e
determinar doença neste, seria necessário que a mãe estivesse no período de viremia muito próximo
ao período do parto. Nesse aspecto, ocorrem aquelas Arboviroses denominadas congênitas, como
ocorre com a Dengue, por exemplo. Atualmente, depara-se com um novo fenômeno, que é a
infecção congênita pelo vírus Zika, o que ainda é pouco conhecido. Existem estudos que
demonstram que o vírus pode cruzar a barreira placentária em qualquer momento da gestação, no
entanto, há ainda estudos que demonstram que o vírus possui maior tropismo pelo Sistema Nervoso
Central do bebê quando adquirido no primeiro trimestre da gestação. Essas são duas informações
diferentes, mas não necessariamente controversas, logo, o vírus pode cruzar a barreira placentária
em qualquer momento, mas desencadeará microcefalia particularmente quando adquirido no
primeiro trimestre, o que faz sentido, pois, esse é o momento da gestação em que o Sistema
Nervoso está em desenvolvimento. Ainda não se sabe se realmente o vírus Zika é o responsável por
tudo o que está ocorrendo e está sendo relacionado a ele, pois, há muitos mais casos de infecção
de gestantes pelo vírus que casos de Microencefalia. Portanto, deve existir algum fator
intermediador que ainda não se conhece, como alguma condição da mãe, do vírus ou de ambos,
que faz com que apenas alguns bebês desenvolvam má formação fetal.

Existem evidências de estudos que demonstram vírus presentes em todos os líquidos biológicos
(saliva, leite materno, esperma e secreção vaginal), o que não significa necessariamente que estes
sejam vias potenciais de transmissão. Outros mecanismos capazes dessa transmissão viral é a
transfusão sanguínea (especialmente quando não há cuidado na esterilização do material) e a
transmissão sexual é uma potencialidade.

É primeira vez que as Américas estão vivenciando uma epidemia de Zika, sendo o relato mais
próximo o da Polinésia Francesa, que até então não havia nenhuma evidência de aumento de casos
de microcefalia relacionados. Após o início dos casos no Brasil, a Polinésia Francesa passou a fazer
uma revisão de prontuário e de outros dados, percebendo que no período da epidemia houve
aumento do número de casos de microcefalia, no entanto, é difícil utilizar esse fato como um
argumento forte, pois esses dados são de mais de 20 anos atrás. No Brasil, já há mais de 20.000
casos e, quantos mais casos, aumentam-se as chances de que o evento esteja relacionado à

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Já foram encontradas espécies de Culex infectadas, o que não significa que ele seja capaz da transmissão. Essa espécie é que está
em maior contato com o ser humano, no entanto, conhecem-se poucas doenças transmitidas por ele. O Aedes também está em
contato com o ser humano, no entanto, ele age durante o dia, período no qual o ser humano está em grande atividade.
infecção por Zika. Outro fator é que os critérios para detecção de Microcefalia são anualmente
modificados, por exemplo, o perímetro cefálico passou de 35 a 32 cm e agora deve ser medido após
24 horas do nascimento. Ainda nesse aspecto, não é uma questão apenas de medir o perímetro da
cabeça, deve-se levar em consideração as questões anatômicas, pois, há locais em que as crianças
nascem com a cabeça menor ou maior e, além disso, há todo um conjunto de alterações, como
calcificação da massa encefálica, sendo necessário todo um suporte para definir o caso como
Microcefalia. Levando-se em consideração apenas o tamanho cefálico, o Brasil determinou muitos
casos de Microcefalia erroneamente, sendo apenas poucos realmente confirmados. No entanto, é
inegável que os casos tenham aumentado.

É preciso entender que o fato de a Microcefalia existir hoje não confirma que o vírus esteja viável
hoje, pois, a má formação iniciou há muito tempo. Por exemplo, pode-se ter se isolado o vírus em
algum líquido corporal da mãe, como o líquor, no entanto, isso pode ter ocorrido porque a circulação
viral em determinada região é tão intensa que a mãe adquiriu Zika no momento do parto e o vírus
pode estar viável tanto no líquor quanto em vários outros tecidos da mãe e do feto.

O Aedes é o principal mosquito transmissor da Chikungunya, Zika e Dengue, já tendo sido


responsável pela transmissão da Febre Amarela há algum tempo atrás. Caracteristicamente, ele é
preto e branco, havendo sempre uma mancha branca nas junções das articulações das patas. Como
já mencionado, somente a fêmea faz repasto sanguíneo e possui adaptação totalmente urbana, com
hábito de repasto diurno e, para locais de ovoposição, utiliza todo e qualquer reservatório artificial de
água, seja qual for a dimensão. Ainda nesse aspecto, o reservatório preferencial é a água parada4
em ambiente escuro e sombreado, sendo, portanto, o pneu o maior alvo das campanhas de controle
para o mosquito. No entanto, como o mosquito pode se adaptar, ele vai em busca de outros
ambientes para colocar seus ovos, caso o pneu não esteja tão disponível, por exemplo.

Além do Aedes, há duas outras classes de vetores, que são silvestres e também conhecidos por
transmitir Arboviroses. São os Haemagogus e Sabethes, os quais são transmissores da Febre
Amarela Silvestre e o primeiro também é capaz de transmitir o vírus Mayaro. Há um mosquito
popularmente conhecido, o Maroim, que é um culicoide e transmissor do vírus Oropouche. Esse
mosquito é bem pequeno e consegue fazer um repasto sanguíneo apenas três vezes menor em
quantidade que o Aedes, portanto, mesmo sendo quase microscópico, ele consegue sugar um
volume considerável de sangue.

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Antigamente, pensava-se que o mosquito somente era capaz de utilizar água limpa, no entanto, sabe-se atualmente que qualquer
reservatório de água pode ser útil para ele.
Alguns desses mosquitos também utilizam primatas não humanos como seus reservatórios,
portanto, todas essas Arboviroses possuem seu ciclo de transmissão silvestre, no qual os animais
servem para repasto sanguíneo dos vírus e ficam albergando este por tempo indeterminado. Dos
vírus que utilizam animais como hospedeiros, o da Febre Amarela é o único que leva o hospedeiro
ao óbito. Por esse motivo, um dado importante para vigilância em saúde é o acompanhamento da
mortandade em macacos, que sempre vem acompanhada de casos humanos de Febre Amarela.
Sendo assim, quando se iniciam as mortes de macacos em determinada região, incrementa-se a
campanha antiamarílica, de forma a reduzir os casos em humanos.

O fato de o vírus conseguir se replicar em hospedeiros não humanos estimula, de alguma forma,
a virulência, devido à maior possibilidade de ocorrência de mutações. Por exemplo, o vírus Influenza
possui inúmeras proteínas e cada um pode ter vários subtipos diferentes, os quais somente
conseguem se recombinar em três hospedeiros (ave, porco e homem). Portanto, quanto mais vezes
o vírus passar por esses hospedeiros, há mais chances de recombinações que originem um vírus
novo. São tantas possibilidades de recombinação que, a cada junção, pode ser originado um novo
vírus. Quando se fala em Febre Amarela, Chikungunya, Zika, Mayaro e Oropouche, esse fator não é
um grande problema, pois, há um único vírus, logo, ainda não foi possível fazer combinações para
originar um novo vírus, diferentemente do que ocorreu com o vírus da Dengue. Nesse último caso, já
existem 4 subtipos virais, os quais são passíveis de recombinação. O que estimula a recombinação
é justamente o desafio imunológico do hospedeiro, pois, para vencer este, o vírus muda sua
conformação proteica. Logo, não é o fato de se ter um hospedeiro silvestre que a doença se torna
mais grave, mas os vírus que possuem maior habilidade de recombinação têm maior chance de o
fazer quanto maior for a passagem por outros hospedeiros.

É importante saber que o mosquito de hábito urbano não se sensibiliza com desmatamentos,
como no caso da Dengue. Já em outras doenças, como Malária, Leishmaniose de Febre Amarela, o
desmatamento pode aumentar o número de casos. Na Dengue, o caso é o lixo acumulado, caixa
d’água sem ser devidamente tampada, entre outras situações.

1.2. Abordagem do paciente febril

Do ponto de vista clínico, todas essas doenças mencionadas são muito parecidas. O paciente
chega com queixa de mal-estar, febre, dor de cabeça e dor no corpo, além de ocorrer exantema e
conjuntivite algumas vezes. Logo, torna-se difícil olhar o paciente e dizer qual a doença envolvida.
Na maioria das vezes, somente será possível descobrir a etiologia dessas doenças quando se faz
uma vigilância laboratorial muito cuidadosa e regular.

Em um estudo de vigilância dos últimos três anos, todos os pacientes tinham suspeita de
dengue, sendo todos negativos para esta. Geralmente, diz-se que o paciente tem Dengue, pois,
essa foi aparentemente a primeira que apareceu e em número exorbitante de casos, determinando
grandes epidemias. Desde 1998, quando entraram os vírus Dengue I e II em Manaus, falou-se muito
em Dengue, quando, na verdade, tratava-se de outras doenças. A Dengue é chamada Doença
Guarda-Chuva ou Virose, devendo-se ter laboratório bem estruturado para se definir de qual virose
se trata. No estudo apresentado, o surto referente ao ano de 2011 deveu-se à introdução de um
novo sorotipo (IV) e à circulação simultânea pela primeira vez dos 4 subtipos de Dengue na cidade
de Manaus. Logo, os mosquitos conseguiram afetar quem já havia sido sensibilizado pelos outros
sorotipos nos anos anteriores e aqueles que nasceram e não tinham sido expostos a nenhum
sorotipo, configurando a maior epidemia de Dengue do Estado do Amazonas. Os índices de
infestação nessa época estavam em torno de 12-14%, quando o ideal é que estivessem abaixo de 5.
Ainda no estudo, o ano seguinte ao surto apresentou uma baixa dos casos, o que é devido ao
esgotamento de hospedeiros suscetíveis e não às medidas preventivas.

O ser humano tem 4 chances na vida de ter Dengue. No período de 6 meses a 1 anos após o
quadro de Dengue, consegue-se ter uma proteção cruzada contra outros sorotipos (imunidade
cruzada), logo, não se pode ter os vários tipos de Dengue em um ano. Segundo especialistas, essa
imunidade cruzada pode funcionar para Dengue e para outros flavivírus também. Outros dados de
vigilância mostram que, dependendo do período do ano, há doenças que podem ser mais ou menos
frequentes. No período de chuva (Novembro-Fevereiro), a chance de a doença exantemática ser
Dengue aumenta. O Zika está circulando em altíssima intensidade no pais inteiro, logo, doença
exantemática nessa época em qualquer região do pais, particularmente aquela com pouca ou
nenhuma febre, tem 90% de chance de se tratar de Zika. Portanto, a sazonalidade também
influencia na circulação dessas doenças. O período de maior transmissão de Dengue, Zika e
Chikungunya é o primeiro trimestre do ano.

Ainda no estudo, que foi realizado em 2005 em 407 pacientes febris, entrevistou-se estes e se
percebeu que somente 25% era positivo para Malária, oferecendo-se testes para Dengue ao
restante. Dos pacientes que aceitaram participar do estudo, somente 20% se mostrou positivo para
Dengue, então, passou-se a pesquisar Mayaro e Oropouche, outros dois arbovírus que também
havia sido descritos na região. Encontrou-se mais 20% de pacientes positivos para Oropouche e 5%
para Mayaro. Portanto, clinicamente, o quadro clinico é indistinguível e somente se consegue
identificar a doença quando se pode lançar mão dos testes laboratoriais. Nenhum dos pacientes em
estudo foi a óbito e não existe tratamento para nenhuma dessas doenças, logo, independente do
resultado do exame, o tratamento será realizado da mesma forma, ou seja, para controle dos
sintomas e reestabelecimento mais rápido do paciente. Por esses motivos, o diagnostico em mãos
não modifica a conduta medica, no entanto, isso não é muito bem entendido pela população, que
anda sempre em busca do diagnostico especifico. Para Dengue, por exemplo, é necessário retornar
dias após o estabelecimento dos sintomas para sorologia para pesquisa do anticorpo no sangue do
paciente. Há sorologia disponível para Dengue e Chikungunya, aquelas para Mayaro e Oropouche
devem ser montadas em laboratório e para Zika não é eficaz. A identificação do vírus nos primeiros
4-5 dias de febre somente é possível com PCR (Teste molecular para identificação do material
genético do vírus), um exame de alto custo, que não pode ser realizado em todos os pacientes que
chegam com queixa febril ao plantão.

1.3. Manifestações Clínicas

Essas doenças possuem um padrão clinico, o qual é utilizado pelos médicos para abordagem e
tratamento dos pacientes. No geral, após a picada do mosquito, essas doenças possuem um
período de incubação (entre 7-10 dias), depois inicia o quadro denominado inespecífico, composto
de febre, calafrio, dor no corpo e falta de apetite nos primeiros 2-3 dias de doença. Posteriormente,
inicia-se um quadro mais concentrado de dor articular e mialgia, podendo o exantema aparecer
nessa fase intermediaria ou na fase final, quando aparecer. Há um período que pode ocorrer ou não,
a fase de complicação, que geralmente ocorrerá por volta do 4º-5º dia, exatamente o período que o
paciente está defervecendo e que a resposta imunitária dele está progressivamente aumentado. A
gravidade esta relacionada à forma como o Sistema Imunitário reage a infecção, portanto, quanto
mais agressiva for a resposta do Sistema Imunitário, mais grave será a doença. Em geral, o sistema
Imunitário responde de forma agressiva quando já foi sensibilizado previamente 5, por esse motivo,
fala-se que as infecções consecutivas de Dengue tendem a ser mais graves que a primeira. Para as
doenças que somente há uma infecção na vida, como Febre Amarela, Chikungunya e Zika, a
gravidade do episodio único depende do paciente.

No caso da Dengue, particularmente, um sorotipo pode ser mais agressivo que outros. Há relatos
de cepas virais do subtipo II no Sudeste Asiático mais virulentas que cepas virais do subtipo II das
Americas, no entanto, a maior virulência de um subtipo não é previsível, pois, a gravidade da doença
não depende apenas do fator virulência. Um componente envolvido que é tão importante quanto a
virulência é a resposta do hospedeiro, por exemplo, pode-se ser infectado por um subtipo virulento e
possuir doença branda e vice-versa. O número do subtipo (I, II, III e IV) não indicam gravidade,
podendo-se ter apenas cepas de alguns desses subtipos virais mais graves que outras. O sorotipo
IV, por exemplo, é conhecido mundialmente como o que menos determina gravidade, enquanto isso,
os subtipos I e II são os mais agressivos epidemiologicamente falando. Por outro lado, o sorotipo III
é o mais viscerotrópico, tendendo a desencadear mais lesão neurológica e hepática. Mesmo assim,
a condição da doença dependerá da imunidade.

É preciso distinguir a Malária de outras arboviroses e são usados alguns fatores para isso.
Epidemiologicamente, os pacientes de Malária devem ter entrado em contato com mata. A Malária é
uma doença que necessita de tratamento, ou seja, não é uma doença autolimitada com as
discutidas anteriormente. A história natural da arbovirose é composta de uma febre que piora
progressivamente até o 5º dia, passando a melhorar após esse período. São, portanto, doenças de
tratamento muito tranquilo, o que não ocorre na Malária, cuja progressão dos sintomas se intensifica
com o passar do tempo. Nesse caso, há aumento da intensidade da febre, que passa a sincronizar o
horário, o que somente acontece após a primeira semana de doença. Esse paciente pode ainda
fazer sintoma de Malária grave, com comprometimento orgânico (fígado, rins, pulmões). Logo, as
arboviroses não podem ser distinguidas clinicamente da Malária, o que somente será feito com o
Exame para Malária (Gota Espessa), que deve ser realizado assim que o paciente chega. Em casos
negativos para Malária, pode-se pesquisar outras doenças ou tratar o paciente como virose, o que
dependerá do caso.

Os arbovírus possuem um padrão, no qual, uma vez adquirida a imunidade, esta será duradoura,
a menos que existam sorotipos diferentes. Nesse último caso, gera-se uma imunidade temporária
cruzada para todos os sorotipos e duradoura somente para o que se entrou em contato. Na Febre
Amarela, Chikungunya, Zika e outras doenças em que somente há um vírus envolvido, a imunidade
é duradoura e a pessoa não desenvolverá a doença novamente. É importante lembrar que não
existe imunidade duradoura para Malária.

É importante o conhecimento de alguns conceitos. A reinfecção ocorre quando há reativação da


infecção primária, devendo ser diferenciada de uma nova infecção. É necessário ter em mente que
pode ocorrer de o indivíduo ser picado e não adoecer, o que, na verdade, é a regra, pois a exceção
é o indivíduo adoecer. Nesse último caso, se não fosse assim, em um país endêmico como o Brasil,
a população sempre estaria doente. No caso da Malária, pode ocorrer reinfecção se a infecção
inicial não foi tratada corretamente, o que também pode ocorrer na Tuberculose, Toxoplasmose (em
paciente imunocomprometido), CMV (em paciente imunocomprometido).

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Como o organismo já foi sensibilizado, ele reconhece parcialmente o agressor, pois este não é idêntico ao anterior, mas não
consegue neutralizar a infecção, passando a liberar citocinas em excesso e ter outras respostas inflamatórias em excesso,
caracterizando-se uma resposta exacerbada.
Das arboviroses existentes, Dengue, Chikungunya e Zika são as mais comuns. No entanto,
algumas pessoas passaram a perceber, do ponto de vista clínico, algumas diferenças existentes
entre elas. Por exemplo, Zika é a doença que menos determina febre (menor tempo e intensidade) e
mais exantema, já a Dengue representa o oposto da situação. Atualmente, tem-se um pequeno
percentual de pessoas que faz muita artralgia, a qual realmente incomoda e se assemelha muita a
uma artrite. Essa última condição é muito difícil de se tratar, pois o analgésico comum não tem boa
resolução e os AINES não podem ser utilizados, devendo-se recorrer aos restantes, como
Ibuprofeno. Há relatos de pacientes com Chikungunya que permanecem meses com artralgia, que
chega até a proporcionar dificuldade de locomoção.

Há pacientes que fazem muita febre e ficam com o estado geral bem comprometido e aqueles
com sintomas mínimos. Clinicamente, tem-se visto que Zika é uma doença muito mais branda
quando comparada com Chikungunya e Dengue. Em relação à gravidade associada ao Zika, há
alguns relatos de literatura de Síndrome de Guillan-Barré, Mielite e outras complicações
neurológicas, as quais podem acontecer tanto com Zika quanto com qualquer outra infecção viral.
Febre hemorrágica e Viscerotropismo (Hepatite e Miocardite), condições que ocorrem na Dengue,
não são encontradas na Zika. Em relação à Chikungunya, o paciente pode ter Encefalite e até
mesmo ir a óbito, o que também não ocorre na Zika. Portanto, o grande problema do Zika é a
afecção de mulheres grávidas e determinação de má formação fetal. O exantema é mais frequente
no Zika, tendo sempre prurido associado, e, entre os pacientes com Dengue, no máximo 40%
apresentará exantema. O exantema é produto da vasodilatação dos capilares mais periféricos, logo,
quando se faz uma pequena compressão, bloqueia-se a vasodilatação e se forma uma imagem. O
Porto ensina a se fazer a vitropressão, uma pressão realizada com lâmina de vidro, para análise.

As manifestações hemorrágicas podem acontecer em Arboviroses, como Dengue, Oropouche,


Mayaro e, eventualmente, Chikungunya, sendo então produto da alteração da permeabilidade
capilar origina pelas citocinas liberadas na tentativa de vencer a infecção viral. Essas citocinas
“afrouxam” as junções epiteliais, deixando o endotélio mais pérvio, que passa a perder plasma no
primeiro momento e ter extravasamento de sangue em um segundo momento. Por esse motivo, o
evento que leva a óbito nessas classes hemorrágicas é o choque, que se deve à perda plasmática e
não à hemorragia.

Dentre as arboviroses, há uma doença que se destaca de forma ainda diferenciada, que é a
Febre Amarela, pois, determina uma Síndrome Febril Íctero-hemorrágica com Insuficiência Renal, o
quadro clássico dessa doença. Portanto, o vírus amarílico, apesar de ser da mesma família dos vírus
da Dengue, Chikungunya e Zika, ele possui tropismo específico para fígado, rins e Sistema Nervoso
e o paciente possui 50% de chance de ir a óbito. O nome é Febre Amarela, pois a icterícia deve
estar presente. As hemorragias que ocorrem nessa doença são de grande monta. As transaminases
em paciente com quadro de Febre Amarela estão acima de 5000, caracterizando uma Insuficiência
Hepática maciça, associada ainda à Insuficiência Renal. Em uma paciente ictérica com quadro febril,
Insuficiência Renal e transaminases acima de 2000, por exemplo, o quadro é muito sugestivo de
Febre Amarela. No entanto, se ele possui esse quadro e não apresenta Insuficiência Renal, deve-se
excluir a possibilidade de se tratar de Febre Amarela, devendo-se pensar em Hepatite Viral Aguda.
Em paciente com quadro de Insuficiência Renal e transaminases em torno de 200, pode-se tratar de
proximidade ao óbito (não há mais hepatócitos para aumentar as transaminases) ou se trata de
outra doença.

Nessas arboviroses, um comprometimento importante que se vê é o sangramento e, nesse


aspecto, tem-se uma ferramenta que pode ser usada para detectar pacientes com tendência ao
sangramento. Portanto, antes do o paciente sangrar espontaneamente, seja qual for o local de
sangramento, pode-se lançar mão da Prova do Laço. Nessa manobra, coloca-se o
esfigmomanômetro e o insufla até a pressão arterial média (média entre máxima e mínima),
devendo-se medir a pressão do paciente anteriormente ao teste. Deixa-se o esfigmomanômetro
insuflado por 3 minutos, retirando-o após o término desse tempo e contando-se se houve
aparecimento de petéquias. Pode-se desenhar uma polegada quadrada e contar 20 petéquias no
interior desse quadrado para caracterizar o quadro. O importante é saber se houve aparecimento de
petéquias naquele meio que foi submetido a uma pressão maior. Esse teste tem como objetivo
afirmar que o paciente já está com fragilidade capilar, bastando-se dar um tempo para ele sangrar
espontaneamente. A conduta não é transfusão, deve-se apenas deixar esse paciente em
observação e hidratação EV até que o próprio Sistema Imunitário dele consiga vencer a infecção.

Podem acontecer apresentações atípicas de todas essas doenças comentadas, como


Encefalites, Mielites, Hepatites, Miocardites, Hemorragias Gastrointestinal, PTI induzida, entre outras
situações. É importante saber que essas são apresentações excepcionais e que podem ocorrer
tanto nas Arboviroses quanto em outras viroses, o que depende da suscetibilidade do indivíduo e do
tropismo que o vírus tem por determinado sistema. Como já mencionado, de todas essas
arboviroses, as que detém maior gravidade são a Dengue e a Febre Amarela. Fala-se algumas
vezes em Dengue Visceral, pois, o vírus teve tropismo pelo fígado, levou à Hepatite e o paciente foi
a óbito, por exemplo. A Dengue determina tanta necrose hepática quanto a Febre Amarela, no
entanto, a icterícia na Dengue também é um fenômeno raro. Caso se faça dosagem sistemática de
transaminases nos pacientes com Dengue, serão encontradas alterações, mas não em níveis tão
altos quanto na Febre Amarela, o que seria um evento raro, caracterizando um quadro atípico de
Hepatite por Dengue.

1.4. Tratamento

Para tratar os pacientes, é preciso incialmente saber identificar se nesse grupo de pacientes
há sinais de alerta. Classicamente, em resumo, os sinais de doença grave são hipotensão postural
ou lipotímia, vômitos repetidos6, dor abdominal persistente, hemorragias7 de pequena magnitude
(desde petéquias até hemorragias gengivais), alterações de pulso e frequência respiratória,
alteração do enchimento capilar periférico, icterícia, oligúria, alteração do nível de consciência ou
alternação entre sonolência e irritabilidade (comum em crianças), derrame pleural, ascite,
sangramento espontâneo, disfunção renal, dor torácica, elevação do hematócrito, etc. Portanto, a
identificação desses sinais é importante, pois, nesses pacientes, é provável que se necessite de
uma conduta intra-hospitalar na unidade de emergência, necessitando-se de exames de urgência,
como Hemograma, Bioquímica do sangue, entre outros. Pacientes nessa condição necessitam
também de hidratação EV e monitoramento constante. Dos dados laboratoriais, há dois fatores que
chamam atenção para doença grave em relação a arbovírus, como o aumento do hematócrito
(hemoconcentração por perda de plasma8) e a queda das plaquetas (se for isoladamente, pode não
significar nada, mas associada à hemoconcentração, significa maior chance de sangramento 9).
Nesse caso, o choque pode ocorrer por dois motivos, perda de líquido e hemorragia.

1.5. Fatores de Risco

Há ainda mais um evento importante a ser analisado, que são os fatores de risco do próprio
hospedeiro, como extremos de idade, imunocomprometidos10, gestantes, crianças dentro dos
extremos de idade (crianças a partir de 2 anos tem chance de complicação similar às pessoas que
não têm fatores de risco), entre outros. Portanto, é preciso combinar essas informações para se
definir o nível de atendimento desse paciente, ou seja, nível ambulatorial ou de unidade de
emergência, por exemplo. Deve-se definir também o regime de seguimento desse paciente, ou seja,
o tempo para reavaliação do mesmo. O paciente com arbovirose deve ser receber atendimento
diferenciado, não necessariamente internação, quando houver sinais de alerta e condições pré-
existentes (gravidez, DM, HAS). Essas pessoas necessitam, pelo menos, de um hemograma de
urgência para se avaliar a conduta.

1.6. Diagnóstico

Das arboviroses discutidas, somente um delas não possui sorologia confiável e disponível, que é
o Zika, sendo atualmente diagnosticado somente com PCR nos primeiros dias de viremia, pelo
sangue em até 8 dias e na urina em até 8-9 dias de doença. Na fase de viremia, que vai
aproximadamente até o 5º de sintomatologia, é que se consegue identificar o vírus no sangue
periférico. A partir desse momento, somente se pode identificar através de sorologia, seja por
detecção de IgM (anticorpo de fase aguda) ou IgG (anticorpo de fase crônica). Quando se tem uma
infecção secundária por Dengue, por exemplo, o IgG já pode ser detectado nos primeiros dias de

6
Podem sinalizar o comprometimento digestivo e também desencadear uma desidratação importante.
7
Nas mulheres, é muito importante questionar sobre o fluxo menstrual, pesquisando sangramentos vaginais fora do período
esperado, visto que elas podem confundir o retorno da menstruação com a hemorragia.
8
O hematócrito é medido pela proporção entre as partes líquida e de hemácias, logo, ao se diminuir a parte líquida, a vermelha se
sobrepõe e caracterizar um aumento importante.
9
Nesse caso, além de o endotélio já estar dilatado, a coagulação do sangue está ruim, propiciando o sangramento.
10
Essa população ainda é uma incógnita. Há poucos casos de Dengue grave em imunocomprometidos, pois o Sistema Imunológico
não tem força suficiente para reagir bem e determinar a doença grave. Logo, não tem muitos casos de Dengue grave em pacientes
com HIV, por exemplo.
doença. É difícil se fazer diagnóstico baseado no IgG, pois, este pode tanto representar infecção
atual quanto memória imunológica. Há sorologia para Febre Amarela baseada no IgM e IgG. Para
Mayaro e Oropouche existe sorologia, mas não há teste comercial pronto para uso, sendo
necessário montar as placas em laboratório para se realizar o teste.

1.7. Prevenção

Em primeiro lugar, a prevenção da arbovirose inclui o combate ao mosquito. Além disso, há


medidas de proteção individual (como uso de repelentes) e vacinação11 (Febre Amarela).

1.8. Comentários finais

 As arboviroses são autolimitadas, logo, não se deve incluir nesse caso pacientes com febre
por mais de 10 dias. A febre deve ceder no período de 7-10 dias nos casos de arboviroses.

 Exames complementares são obrigatórios nos casos de sinais de alerta.

 É importante sempre testar os pacientes febris para Malária, principalmente nessa região.

 O tratamento é sintomático.

 Na maioria das vezes, o diagnóstico clínico vai se impor ao diagnóstico específico, pois,
sorologia e PCR não estão disponíveis em todos os locais. Além disso, o que define o
tratamento é o diagnóstico clínico e não o específico.

 Em termos de prevenção, por enquanto, a vacinação está disponível apenas para Febre
Amarela, estando todas as outras doenças na dependência do combate ao mosquito e das
medidas de proteção individual.

11
A vacina para Dengue ainda não está disponível e tem como objetivo proteger o organismo contra os 4 sorotipos, no entanto, ela
não consegue determinar proteção similar para os quatro, o que é um grande desafio, pois, a vacina pode funcionar como um
sensibilizador para o Sistema Imunológico. Quando um mosquito picar a pessoa, seu organismo será capaz de bloquear
parcialmente a infecção.