SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH DARI PPS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa/Kelurahan : ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten Bandung,
menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………/……...…tahun
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Adalah benar terdaftar sebagai pemilih di PPS Desa / Kelurahan ………….…

Kecamatan …………………… Kabupaten Bandung.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

…………., …… Januari 2018

Ketua PPS

(……………………..)