Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DOLOR ABDOMINAL
Ginecológicos:
Menarquia: 13 años
Ciclos menstruales: Irregulares por 4-5 dias
Inicio de vida sexual: 14 años
Compañeros sexuales: 4
PAP Test: No
Anticoncepción: Hormonal Oral
Planificación familiar: Hormonal Oral
ITS: No refiere
Obstétricos:
G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 HV: 1
Gesta actual:
Fecha de Última Menstruación: 04/10/2016
Fecha Probable de Parto: 11/07/2017
Edad Gestacional por FUM: 36 semanas 0 días
Controles Prenatales: 7
Ecos: 2
Inmunización: Antitetánica 2 Dosis
Vitaminas: No
HÁBITOS
Alimentarios: 3 veces al día (hipercalórica, hiperprotéica)
Miccional: 4 veces en la mañana y 3 veces en la noche
Defecatorio: 2 veces al día
Tabaco: NO
Alcohol: NO
Drogas: NO
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Paciente manifiesta vivir con sus padres, pareja e hijo en casa propia, de cemento
armado, cuenta con 4 dormitorios, sala, cocina/comedor, con agua entubada y no
posee alcantarillado. Regular relación de pareja.
Los ingresos económicos provienen de su padre y de su pareja, tiene 1 animal
intradomiciliario (gato).
Fuente de información: Directa
5. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
T º axilar : 36,6
FC: 73 x’
Pulso: 73 x’
FR: 20 x’
T/A: 113/80 mm Hg
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO PRECONCEPCIONAL: 71 kg
TALLA: 1.56 m
PESO ACTUAL: 82 kg
IMC PRECONCEPCIONAL: 29, 2 kg/m2
GANANCIA PONDERAL: 11 Kg
EXAMEN GENERAL
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, hidratada, afebril.
Biotipo: Normosómico
Facie: Álgica
Actitud y decúbito: dorsal activo.
Buenas condiciones higiénicas y físicas
TÓRAX:
Tórax simétrico con expansibilidad normal, sin presencia de
cicatrices.
Mamas con tubérculos de Montgomery
PULMONES:
No adenopatías
Claridad pulmonar.
Murmullo vesicular conservado
CORAZÓN:
R1 y R2 rítmicos con el pulso, normofonéticos, sin presencia de
soplos.
ABDOMEN:
o Globoso, ocupado por utero gestante, feto único, vivo, cefálico. Dorso
derecho, FCF 131 lpm, actividad uterina regular 2 contracciones en 10
minutos, movimientos fetales presentes.
INGUINOGENITAL:
No se evidencian perdidas
Tacto vaginal: Dilatacion: 4 cm y Borramiento: 70%
EXTREMIDADES:
Simétricas, no se evidencia edemas.
Tono, fuerza y movilidad conservados.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Psíquico: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona;
concentración, memoria y construcción del lenguaje normal.
Motricidad: Normal
Fuerza: Conservada
Reflejos osteotendinosos: Normales
6. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Embarazo de 36,0 Semanas
RPPM
Amenaza de parto pretérmino
Trabajo de parto pretérmino
7. EXAMINES COMPLEMENTARIOS:
5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Embarazo de 36,0 Semanas + Trabajo de Parto Pretérmino en fase latente
6. MANEJO
1) Validar la edad gestacional mediante nuestro marcador clínico que es la altura
del fondo uterino y el estado de salud fetal
2) Valorar la madurez fetal.
3) Validación de las membranas corioamnioticas mediante un examen especular
utilizando la maniobra de valsalva
4) Ver si existen signos clínicos y subclínicos de infección corioamniotica
5) Verificar si hay condiciones obstétricas para realizar un parto vaginal o no.
6) Realizar un tacto vaginal cada 2 horas para poder examinar si existen cambios
significativos en el cuello uterino.
7) Si hay madurez fetal, esperar el parto por vía vaginal y si no hay madurez fetal,
administrar betametasona IM y planificar cesárea.
7. FACTORES DE RIESGO
PAP Test: Es un examen de rutina obligatorio para todas las mujeres que ya han
iniciado su vida sexual, es un método de prevención de cáncer cervico-uterino y
de infecciones vaginales que podrían comprometer la salud fetal y materna.
Conclusión: