PROYECTO:

ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA

I IDENTIFICACIÓN 1
I.1 Nombre del entrevistado

Apellidos Nombres

I.2 C.C. I.3 Edad I.4 Teléfono

II CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
II.1 Tenencia de la vivienda
II.1.1 Propia II.1.2 Alquilada II.1.3 Otra
II.2 Material de construcción de la vivienda
Caña Madera Mixta Cemento Otro
II.3 Servicios públicos
II.3.1 Energía Si No II.3.2 Agua Red pública Pozo Vertiente
eléctrica potable
Tanquero Otro

II.3.3 Alcantarillado pluvial Si No II.3.4 Telefonía Convencional Celular

II.3.5 Alcantarillado Red Pozo Pozo Tanquero Otro

sanitario pública séptico ciego

II.3.6 Recolección de basura Terreno Carro recolector Incineración Reciclaje

baldío

II.3.7 Conectividad Televisión Internet II.3.8 Tenencia Si No Tipo de vehículo

pagada de automotor
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ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA

III EDUCACIÓN, EMPLEO E INGRESOS 2

III.1 Nivel de instrucción, ocupación, ingresos individuales y aporte al ingreso familiar (Si hay más de 12 miembros
en el grupo familiar, emplear hoja adicional)
IDENTIFICACIÓN GÉNERO Y NIVEL DE ACTIVIDAD INGRESO APORTE AL
DEL MIEMBRO DEL EDAD INSTRUCCIÓN ECONÓMICA OCUPACIÓN MENSUAL INGRESO
GRUPO FAMILIAR F M (1) (2) (3) (US $) FAMILIAR (US $)
1. Jefe de hogar

2. Cónyuge
3. Hijo 1

4. Hijo 2

5. Hijo 3

6. Hijo 4

7. Hijo 5
8. Hijo 6

9.

10.

11.

12.
1.-  Ninguno  Educación Básica
INSTRUCCIÓN  Centro de Alfabetización/(EBA)  Bachillerato - Educación Media
 Preescolar  Ciclo Postbachillerato
 Primario  Superior
 Secundario  Postgrado
2.- ACTIVIDAD  Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca  Actividades profesionales, científicas y técnicas
ECONÓMICA  Explotación de minas y canteras  Actividades de servicios administrativos y de
 Industrias manufactureras apoyo
 Suministro de electricidad, gas, vapor y aire  Administración publica y defensa
acondicionado  Enseñanza
 Distribución de agua, alcantarillado y gestión de  Actividades de la atención de la salud humana
desechos  Artes, entretenimiento y recreacion
 Construcción  Otras actividades de servicios
 Comercio al por mayor y menor  Actividades de los hogares como empleadores
 Transporte y almacenamiento  Actividades de organizaciones y organos
 Actividades de alojamiento y servicio de comidas extraterritoriales
 Información y comunicación  No declarado
 Actividades financieras y de seguros  Trabajador nuevo
 Actividades inmobiliarias
3.-  Empleado privado  Empleado doméstico
OCUPACIÓN  Cuenta propia  Patrono
 Jornalero, peón  Trabajador no remunerado
 Empleado u obrero del gobierno (cualquier nivel)  Socio
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III.2 Gastos mensuales
3
INGRESO INGRESO
RUBRO FRECUENCIA (US $) RUBRO FRECUENCIA (US $)
Alimentación Salud
Vivienda Automotor
Agua Movilización pública
Luz Educación
Teléfono Vestuario
III.3 Uso de la vivienda
Sólo vivienda Otro
III.4 Tenencia de vehículo motorizado
Si No Tipo de vehículo
III.5 Costo de operación y mantenimiento vehículo

RUBRO UNIDAD FRECUENCIA COSTO (US $)

Combustible
Neumáticos
Cambio de aceite y otros

III.6 Tenencia del predio agrícola frentista a la vía

Frente a la vía (m) Superficie (m2, hás)
III.7 Producción agrícola
COSTO POR
COSECHA ANUAL PRECIO (US $) COSECHA
ÁREA COMPRADOR /
CULTIVO (Unidad) Unidad Cantidad Unitario Total Unitario Total LUGAR

III.8 Costo por movilidad

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4
1. Origen – destino Distancia

Medio de Vehículo 1. A Semoviente Otro 1.

transporte pie
III.8.1 2. III.8.2 III.8.3 2.
3. 3.

Costo de transporte (US $/viaje) Vehículo 1. Otro 1.

III.8.4 2. III.8.5 2.
3. 3.

2. Origen – destino Distancia

Medio de Vehículo 4. A Semoviente Otro 4.

transporte pie
III.8.6 5. III.8.7 III.8.8 5.
6. 6.

Costo de transporte (US $/viaje) Vehículo 4. Otro 4.

III.8.9 5. III.8.10 5.
6. 6.
3. Origen – destino Distancia

Medio de Vehículo 7. A Semoviente Otro 7.

transporte pie
III.8.11 8. III.8.12 III.8.13 8.
9. 9.

Costo de transporte (US $/viaje) Vehículo 7. Otro 7.

III.8.14 8. III.8.15 8.
9. 9.
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ENCUESTA SOCIO-ECONÓMICA
IV COSTO EN SALUD 5
MIEMBRO DEL AFECCIÓN COSTO (US $) TIEMPO DE
GRUPO FAMILIAR RESPIRATORI LUGAR DE REPOSO
AFECTADO A (Último año) ATENCIÓN MÉDICA Médico Medicina Evaluaciones Movilización (Días) FRECUENCIA OBSERVACIONES
1. Jefe de hogar

2. Cónyuge

3. Hijo 1
4. Hijo 2

5. Hijo 3

6. Hijo 4

7. Hijo 5

8. Hijo 6
9.

10.

11.

12.

V IMPACTOS DE LA VÍA
V.1 Impactos actuales (elegir los tres más significativos)
Polvo Lodo Dificultad en el tránsito Accidentes Dificultad en movilización de productos Demora en movilización Otros
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6
V.2 Impactos esperados (elegir los tres más significativos)
Más Mayor Transporte Disminución en Otros
seguridad circulación a menor daños a
vial de precio productos
vehículos transportados

VI FINANCIAMIENTO DEL MANTENIMIENTO VIAL

VI.1 Forma de financiamiento
Impuesto predial Peaje Aporte comunitario Otros
VI.2 Disponibilidad a pagar
… … … … …

VII OBSERVACIONES