ESTRATEGIAS PARA LA COBERTURA

Alma Ata propone “salud para todos”. Para esto es indispensable que las
naciones adopten políticas coherentes de gobierno en el campo de la salud, tendientes
a la cobertura de la población.
La OPS define coberturacomo el resultado de una oferta eficaz y
sistematizada de los servicios básicos de salud que satisfaga las necesidades de toda
la población, se proporcionen en lugares accesibles y en forma aceptable por la misma
y garanticen el acceso necesario a los diferentes niveles de atención.Están
relacionadas con los modelos de financiación (Privados, a los clientes; público a los
que no presentan otra cobertura; Obras Sociales, a sus afiliados.)
Se pueden identificar dos criterios: la cobertura nominal, como aquella
población asignada por ordenanzas o reglamentos a las diferentes instituciones del
sector; y la cobertura efectiva, que es la medición del alcance real que los servicios
logran en el ámbito jurisdiccional que son responsables.

I) ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

La APS fue la estrategia elegida para alcanzar la meta salud para todos, clave
para el desarrollo de los pueblos. La estrategia de la APS debe concebirse con un
sentido particular en cada caso, variando su forma de aplicación de acorde con las
condiciones políticas, económicas, sociales, culturales y epidemiológicas de cada
región. Pero siempre la APS será el primer contacto del individuo y de la familia con el
sistema de salud, y se constituirá en el elemento primordial del proceso permanente
de asistencia sanitaria.
Para lograr la efectividad plena de esta estrategia se requiere de la
autoresponsabilidad individual y el empowermeint de la comunidad. Serán necesarias
actividades de educación de la población de los principales problemas de salud, la
nutrición adecuada, el saneamiento básico, la inmunización de enfermedades, el
suministro de los medicamentos esenciales, el control y erradicación de enfermedades
endémicas.
También se requerirá de servicios organizados, que garanticen la plena
accesibilidad de toda la población, que se puedan referenciar a otros niveles de
complejidad si así se requiere.
El Plan Federal, define a la APS como una estrategia que concibe
integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del
conjunto social, a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la
promoción de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, la
prevención, de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Tiene como
misión extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer
la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la comunicación del individuo
(y su familia, sus saberes y cultura) con la medicina científica.

II) NIVELES DE ATENCIÓN

Los Servicios de Salud deben poseer una organización básica que comprenda
niveles crecientes de atención. Los mismos se organizan en niveles funcionales según
la complejidad de los recursos institucionales para dar una respuesta sanitaria, en
relación la magnitud y severidad de las enfermedades
Hay un Nivel 0 (cero) que es el seno de la familia, donde interviene el
individuo mediante la autoresponsabilidad, con mecanismos de autoatención y la
participación comunitaria de los problemas de salud.
Nivel primario (o primer nivel): es la puerta de entrada al sistema y
corresponde a servicios básicos
Se atiende más o menos el 70-80% de la población comprende las acciones
más elementales e indiferenciadas del sistema y constituye el punto de contacto con
la comunidad o “puerta de entrada” de esta al sistema institucionalizado. Comprende
una gran variedad de acciones (consulta del médico general, diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno, atención de urgencias, acciones de promoción, protección
específica y prevención)
La severidad de los problemas de salud plantea una atención de baja
complejidad con una oferta de gran tamaño y menor especialización y tecnificación de
los recursos.
Funciones: Creación y protección de entornos saludables, Fomento de estilos
de vida saludables, Prevención de riesgos y daños, Recuperación de la salud, Análisis
de la situación local, encuestas.
Nivel secundario (o segundo nivel)) está constituido por servicios ambulatorios
y de internación.
Brindan acciones y servicios de atención ambulatoria especializada.
Hospitalización a pacientes derivados del Primer Nivel. El Hospital Tipo I cuenta con:
Clínica médica, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía y anestesia. Realiza acciones de
promoción, prevención de riesgos, recuperación y rehabilitación. El Hospital tipo II
realiza atención ambulatoria y hospitalaria con énfasis a la recuperación y
rehabilitación de los problemas de salud (cuenta con mayor números de
especialidades).
Función: mayor énfasis en la recuperación
Nivel terciario (o tercer nivel) es el que posee los servicios más especializados
y mayor complejidad tecnológica.
Aquí se atienden las personas con problemas de salud más complejos que
necesiten equipos e instalaciones especializados. Son centros de referencias regional
o nacional.
Función: Son centros de mayor complejidad, énfasis en la docencia e
investigación.

Tabla1: Niveles de Atención y establecimientos.

Nivel de Nivel de Categoría de Nombre de establecimientos
atención complejidad establecimientos
De establecimiento
de Salud
Nivel Primario 1 I-1 Puesto de Salud sin Médico
2 I-2 Puesto de Salud con Médico
3 I-3 Centro de Salud sin Internación
4 I-4 Centro de Salud con
Internación
Nivel 5 II-1 Hospital I
Secundario 6 II-2 Hospital II
Nivel Terciario 7 III-1 Hospital III
8 III-2 Instituto especializado

Tabla 2: Personal y establecimientos, según el nivel de atención

Nivel Establecimiento Personal
Primaria Unidad Sanitaria CAPs Médico general
Secundario Hospital General Especialidades
Terciario Hospital universitario Subespecialidades
 III) DESCENTRALIZACIÓN - REGIONALIZACIÓN.
La descentralización es un proceso por el cual los niveles “superiores”
transfieren a los niveles “inferiores” el poder decisorio y resolutivo y los recursos
necesarios para respaldarlos. En sentido concreto consiste en la transferencia a la
administración pública local de facultades y junto con ella, de programas y recursos. El
órgano que recibe dichas facultades posee autonomía política y no se halla bajo el
control jerárquico del transmisor. Tiene personería jurídica y patrimonio propio, así
como también normas propias.
El proceso de descentralización es una estrategia básica para efectivizar la
cobertura en función de problemas de salud.
En la desconcentración, sólo se transfieren actividades.
La regionalización de los Servicios de Salud es definida como un esquema de
implantación racional de los recursos de Salud, organizados dentro de una disposición
jerárquica, en la que es posible ofrecer una máxima atención en los centros primarios
y que los demás servicios vayan siendo apropiadamente utilizados de acuerdo a las
necesidades del enfermo. (Ministerio de Salud y Acción Social 1997)
La regionalización es la asignación de recursos o servicios en una determinada
área en un orden que facilite el acceso, ofrezca alta calidad de servicios, bajo costo,
equidad, con mejor y más rápida respuesta a los deseos y necesidades de la
población (Ginsberg 1997)
La regionalización es el instrumento que permite a nivel intermedio, la
consolidación de la política nacional de salud, para facilitar su ejecución a nivel local.
La regionalización puede ser parte del proceso de descentralización.
La regionalización, no es sólo la división geográfica, sino también un concepto
organizacional y gerencial (unidades básicas de administración). Debe contar con una
red integral de salud formada por hospitales, centros de salud, programas de salud, de
calidad que satisfagan las necesidades de salud de la población. Para hacer más
efectiva la atención y optimizar los recursos, deberá tener una integración vertical (del
primer nivel a los más especializados) y una integración horizontal (relación entre las
varias categorías de atención). El enfermo deberá recibir atención médica lo más
cerca de su casa y ser encaminado a otros niveles por referencia médica.
La región es la base de la organización,, de instalaciones y personal para
servicios de salud de calidad, económicos y accesibles.
La regionalización debe tener como resultado el aumento de la cobertura y el
impacto en los problemas de salud.
La región puede definirse como una porción de territorio determinada por los
límites naturales y arbitrarios que presentan características geográficas, étnicas,
lingüísticas y administrativas definidas. Los procesos de integración se originan de la
acción de fuerzas sociales que de alguna manera u otra, representan un determinado
proyecto político.

Regiones de la Provincia de Buenos Aires.

La Región VI (Sexta)

La Región VI es una estructura técnica administrativa que depende del

Ministerio de Salud y actúa localmente en el conurbano sur de la provincia de
Buenos Aires. Su propósito fundamental es coordinar y articular los
establecimientos asistenciales con todos sus recursos humanos y tecnológicos
en una verdadera Red Asistencial.
La región VI – una de las más populosas y más extensas – alberga a una
población estimada en 3.650.198 personas, con realidades y entornos sociales muy
diferentes. Integra a dos municipios del primer cordón del conurbano bonaerense de la
zona sur que limitan con la Capital Federal Avellaneda y Lanús, y a siete del segundo
cordón del conurbano: Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza,
Florencio Varela, Lomas de Zamora y Quilmes.
La región sexta alberga en total unos 16 hospitales provinciales, 4 hospitales
municipales, 364 centros de salud y un sistema regional de emergencias médicas
(SIES).
En cuanto a su complejidad posee 4 hospitales Interzonales: Fiorito y Perón en
Avellaneda, Evita en Lanús y Gandulfo en Lomas de Zamora. Mientras que otros 8
hospitales Generales de Agudos completan ésta organización. Ellos son: Meléndez y
Oñativia en Almirante Brown, Evita Pueblo en Berazategui, M. T. de Calculta en
Ezeiza, Narciso López y Dr. Arturo Melo en Lanús, Hospital Iriarte en Quilmes y Mi
Pueblo en Florencio Varela. En este último municipio se ubica el nuevo hospital de alta
complejidad “El Cruce” que atenderá distintos estudios para diagnósticos e
intervenciones quirúrgicas especializadas para los hospitales aledaños (Oñativia,
Iriarte, Mi Pueblo, Evita Pueblo y el Hospital Municipal Dr. Eduardo Oller de Francisco
Solano).
Forman parte del sistema de salud los 4 hospitales municipales: Hospital Materno
Infantil Dr. Oscar Allende en Ingeniero Budge de Lomas de Zamora, Hospital Subzonal
General de Agudos Wilde de Avellaneda, Hospital Subzonal Materno Infantil Dr.
Eduardo Oller en San Francisco Solano de Quilmes y el Policlínico Sofía Terrero de
Santamarina en Monte Grande de Esteban Echeverría.
Otros establecimientos especializados se ubican en nuestra región sexta, tal
como el Hospital Interzonal de Salud Mental (Mujeres) Estéves en Lomas de Zamora,
el Materno Infantil Ana Goitía en Avellaneda, el Hospital Subzonal Especializado en
Rehabilitación Dr. José Jorge en Almirante Brown y por último en el municipio de
Lanús se encuentra el Hospital Zonal especializado en Oncología.
 El sistema de emergencias médicas SIES, no sólo se ocupa de la derivación
interhospitalaria de pacientes internados en los hospitales de la red, sino que realiza
también toda la gestión de estudios programados para los pacientes internados. El
SIES es el que realiza los traslados de pacientes críticos en Unidades de Terapia y/o
en vía aérea y es el responsable operativo en eventos con víctimas múltiples y/o
catástrofes.

Regionalización Hospitalaria
Consiste en colocar bajo control administrativo coordinado, los servicios
hospitalarios de salud pública de una región.
En atención a este modelo la OMS en 1957 fijó tres tipos de hospitales:
Regional: de máxima complejidad, idealmente universitario o vinculado a la
docencia y ubicado estratégicamente en la región.
Distrital: de complejidad intermedia y de hasta 500 camas.
Rural: sólo para regiones con poblaciones dispersas y distancias muy grandes,
con una dotación de camas entre 20 y 100.

ÁREA PROGRAMÁTICA:
Se denomina “área programática” a una zona geográfica y epidemiológico-
social puesta bajo la responsabilidad de un hospital o un Centro de Salud, para poner
en práctica el programa de atención médica y saneamiento ambiental.
Debe desarrollar actividades integradas e integrales de salud, para la
población Teniendo en cuenta tareas de conservación y mejoramiento del medio
ambiente (suelo, agua, flora, fauna, aire)
Todos los programas establecidos desde la conducción central, deben tener
autonomía operativa en cada Área Programática.
Área de influencia: es el ámbito geográfico de donde proceden cada con
cierta regularidad pacientes que concurren al establecimiento. El área de influencia es
mayor que el área programática.

IV) SISTEMAS LOCALES DE SALUD (SILOS). DISTRITOS DE SALUD.

Los SILOS son unidades político- administrativas basadas en un principio de
articulación intersectorial, coordinan recursos de diferentes sectores (político,
económico, cultural, religioso, laboral, educacional, de vivienda, urbanismo, legislativo)
para conducir el desarrollo de la salud de una región. (OPS 1990)
Características:
 Poseen una población que vive en un área programática y
administrativa claramente definida.
 Ser parte de una política de Salud Nacional.
 Incluyen todas las instituciones e individuos que proveen atención de
salud. Incluye: escuelas, lugares de trabajo hogares, y todos los
sectores relacionados. En salud ( sector privado, O. Sociales, y público)
 Deben poseer una autoridad con capacidad de resolución, una
organización de los recursos. Debe contar con recursos humanos
capacitados
 Deben estimular la Intersectorialidad y la Participación social
 Debe contar con recursos financieros para el desarrollo de actividades,
recursos físicos e insumos.
 Tiene que realizar una planificación estratégica. Debe recolectar datos
sobre la situación de salud y prestación de servicios, realizar un análisis
epidemiológico y administrativo que se utilizará en los procesos de
gestión.
 El SILOS debería ser capaz de dar respuesta (poder resolutivo). Debe
proveer todos los servicios necesarios para responder a los problemas prioritarios de
salud; esto supone la capacidad de desarrollar un conjunto de actividades y tareas a
repartir entre el hospital y el CS y/ó a coordinar intersectorialmente; que debe tender a
evitar la superposición y/o competencia entre ambos niveles, así como la competencia
ciega entre sectores. Es por eso que se interpreta a los SILOS como lugar de
planificación.
El término SILOS se lo utiliza en las Américas, y en el reto del mundo se utiliza el
término DISTRITO, este posee algunas diferencias, (por ejemplo, poblaciones
pequeñas menores a 500.000 habitantes). Un SILOS, puede englobar a varios
Distritos.
____________________________________________________________________
HOSPITAL
Definición del Comité de expertos de la OMS . Comité de Expertos en estadística
Sanitario Octavo informe. Informes Técticos Nº261 OMS. Ginebra 1963
El hospital es parte integrante de una organización médica y social cuya misión
consiste en proporcionar a la población una asistencia médica sanitaria completa,
tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito
familiar; el hospital es también un centro de formación de personal medicosanitario y
de investigación biosocial.

El Comité ha considerado que los elementos siguientes son caracteres esenciales del
hospital, independiente de sus dimensiones:
-instalaciones de alojamiento, incluso cama y comida,
-posibilidad de que el paciente permanezca 24 hs o más
-posibilidad de admitir enfermos, heridos y parturientas, servicios para la observación,
el dagnóstico, el -tratamiento y la rehabilitación
- asistencia médica ( en medida variable, según lo que permita el personal
dispponible).

El Comité ha dado, a los efectos de sus tareas la siguine te definición:

Un hospital es un establecimiento donde ingresan personas que padecen o que se
supone que padecen enfermedades o traumatismos así como parturientas, y que
puede dispensarles asistencia médica de corta o larga duración consistente en
servicios de obseervación, diagnóstico, tratameinto y rehabilitación.
El Hospital puede además tener o no servicios de asistencia para pacientes
ambulatorios

Funciones del Hospital:

*Asistencia médica:
Promoción
Protección
Recuperación
Rehabilitación
*Docencia:
Propio personal
Estudiantes y graduados
Educación sanitaria
*Investigación:
Salud/enfermedad
Biosocial
Administrativa sanitaria.
*Administración
El Hospital es una Organización compleja ya que posee:
  Objetivos múltiples: atención de la salud- educación- hotelería- Investigación-
Tecnología.
 Diversidad de personal: profesionales- técnicos- administrativos- sin educación
formal
 Actividad permanente
 Doble línea de autoridad: administrativa y médica
 Por el tipo de problemas que afronta: que afectan la salud y la vida
 Y poseer Resultados difíciles de medir.

Actividades del hospital:

Finales: son el objetivo del establecimiento: Atención médica- Investigación- Docencia.
Intermedias: Completan las actividades finales: RX laboratorio. Enfermería.
Generales: no específicas de la sanidad: mantenimiento. Limpieza- lavandería.

Indicadores hospitalarios:
Indicadores de rendimiento:
Promedio días cama disponible
Porcentaje o índice ocupacional
Promedio paciente/ día
Promedio días de estada o de estadía
Giro cama
Número de consultas externas.
Número de consultas de urgencia.
Número de consultas/ de interconsultas
Relación primera consulta/ ulterior
Número de egresos.
Personal/ cama.
Indicadores de calidad:
Tasa de mortalidad general
Tasa de mortalidad intrahospitalaria
Evaluación promedio de historia clínica
Porcentajes de necropsias.
Satisfacción de los pacientes.
Número de defunciones
Porcentaje de servicios con actividad docente
Número de trabajos presentados- publicados.
Número de trabajos autorizados.

Complejidad:
Número y grado de desarrollo de las tareas diferenciadas (actividades finales) que
integran la actividad global del establecimiento. La complejidad está dada por tres
dimensiones: tecnología- Física- Humana.

Categoría de Hospitales:
Los hospitales pueden clasificarse según los siguientes criterios:
Títulos de propiedad y regímenes de gestión: administración pública, institución
religiosa, empresa mercantil.
Duración de la enfermedad: hospitalizaciones largas, cortas, etc.
Variedad de los servicios ajustada a la importancia de la población atendida:
servicios básicos para una zona local, servicios más diversificados para zonas
mayores, etc.
Edad de los pacientes:de niños, geriátricos
Naturaleza de la enfermedad, estado del paciente: maternidad, hospital general,
hospital de infeccioso, etc.
El comité ha considerado que este último criterio de aplicación es más general y ha
adoptado las definiciones siguientes:
Hospital general: es el que asiste con una serie de servicios diferenciados a
personas de edad diferente que padecen afecciones distintas.
Hospital especializado: es el que asiste principalmente a personas que padecen
una enfermedad determinada o una afección de un aparato o sistema
determinado, o que se limita al diagnóstico y tratamiento de los estados propios de
un determinado grupo de edad o necesitados de un tratamiento de larga duración.

¿Hacia dónde va el hospital? Desafíos y dilemas en la gestión de hospitales Federico Tobar1

Los hospitales modernos son organizaciones especiales y difíciles de comparar con
cualquier otra. Desde un punto de vista sanitario se los puede caracterizar como
proveedores de la respuesta de mayor complejidad a los problemas de salud de la
población. Atienden pacientes de diversas extracciones sociales que acuden por
diversos motivos o patologías. Desde un punto de vista organizativo son plantas
multiproducto, pero al mismo tiempo proveen servicios a personas. Además, desde un
punto de vista económico también presentan rasgos distintivos como el requerir un uso
intensivo tanto de capital humano, como tecnológico y financiero. Postulamos que
puede entenderse a un hospital como al conjunto de combinaciones que admite la
intersección de tres conjuntos: A) uno político, al que llamamos modelo de gestión, B)
uno económico, al que llamamos modelo de financiación, C) uno técnico, al que
llamamos modelo de atención o modelo asistencial (Tobar, 2000).

CENTRO DE SALUD.
La O.M.S. define al Centro de Salud (CS) como un elemento del Sistema Local de
Salud, (SILOS)
Es la parte de los servicios del SILOS cuya especificidad en la estrategia de
Atención Primaria es ser el punto de interacción entre los servicios y una población
definida a la que se proveen servicios de salud.
El CS no se define por sus características técnicas, sino por su capacidad para
establecer relaciones participativas con la población de la cual es responsable
En la visión de la OMS el CS es una modalidad óptima de organización del primer
nivel de atención en cualquier sistema racional de atención médica, público ó privado
La prioridad al aspecto RELACIONAL de la atención no significa que debe olvidarse
la calidad técnica de la atención.Debe evitarse la introducción de técnicas complejas
en el CS, si conllevan un grado de especialización técnica tal que perjudique la
atención.
Tal cosa ocurre cuando la técnica requiere para su aplicación adecuada una gran
disponibilidad física y mental que reduce el tiempo disponible para la relación con las
personas
Sin embargo el nivel técnico debe ser suficiente como para crear confianza en los
usuarios, a través de respuestas efectivas a la mayor parte de las necesidades
percibidas como prioritarias.
Las funciones de un Centro de salud son iguales a las de un hospital, lo que cambia es
la complejidad de las tareas.
 Primer Nivel Segundo Nivel Tercer Nivel
Funciones Docencia Docencia Docencia
Investigación Investigación Investigación
Atención Atención Atención
Complejidad Baja Mediana Alta
Estructura Centro Salud/ CAPs Hospital General Hospital
edilicia Universitario
Personal Médico general, Más especialidades Sub
especialidades especialidades
básicas
Docencia A la comunidad Pregrado Posgrado
Investigación Comunitaria Biosocial Investigación salud Investigación salud
enfermedad y factores enfermedad y
de riesgo factores de riesgo.
Estudios
experimentales