LAPORAN KASUS

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN RSU KAB. TANGERANG DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
“CONGESTIVE HEART FAILURE”

Disusun Oleh :
Asni Astuti Simanullang
160210005

Diketahui oleh :
Pembimbing Lapangan Pembimbing Program Studi

( ) (Dian Puspitasari Effendi, S.Kp, M.Kep)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH ILMU

KESEHATAN BANTEN
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DI PAVILIUN
CEMPAKA RSU KABUPATEN TANGERANG

Nama Mahasiswa : Asni Astuti Simanullang

NIM : 160210005
Tanggal Resume : 04 Juni 2018
Ruangan : Paviliun Cempaka

PENGKAJIAN
a. Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018
Jam : 20.00 WIB
Ruang : Paviliun Cempaka
No. Rekam Medis : 00186928

Data Pasien

Nama Klien : Tn. S

Tanggal Lahir : 10 Januari 1960 (58 Tahun 4 Bulan 23 Hari)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Gurame 1-16 RT 001/004 Karawaci Baru
No. Rekam Medis : 00186928
Ruangan : Paviliun Cempaka
Diagnosa Medis:

Data Penanggung Jawab

Nama : Suhandi
Agama : Islam

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 2 hari SMRS.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sesak tidak disertai dengan batuk, rasa sesak memberat ketika pasien sedang
beraktifitas dan kedua kakinya bengkak. Pasien memilki riwayat DM dan CAD
sebelumnya.
P : Pasien mengeluh sesak sejak kurang lebih 2 hari yg lalu. Rasa sesak memberat ketika
pasien sedang beraktifitas. Sesak tidak berkurang walaupun sedang beristirahat.
Q : Pasien merasa seperti tertimpa barang berat setiap kali sesaknya timbul.
R : Nyeri selama terjadinya sesak tidak menyebar hanya dibagian dada kiri saja.
 S : Saat ditanyakan skala nyeri dari 1-10 pasien menjawab nyerinya berda di skala 6.
Pasien biasanya merasakan nyeri saat beraktivitas seperti bekerja yaitu pada siang hari.
T : Jangka waktu rasa nyeri yang pasien rasakan tidak menentu karena pasien hanya
merasakan nyeri hanya saat ia beraktivitas. . Pasien mengatakan nyeri datang secara
mendadak.

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah diderita : DM (Diabetes Melitus) dan CAD (Coronary Artery Disease)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien ada yang menderita penyakit jantung sebelumnya.
e. Pola Fungsional Kesehatan
1. Persepsi Kesehatan
Sebelum sakit :
Keluarga mengatkan semasa mudanya klien adalah seorang perokok berat, kurang
memperhatikan kesehatannya.
Sesudah sakit :
Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi
Sebelum sakit : Setelah sakit :
a. Pola makan
Nafsu makan : Baik Makan dan minum melalui
Frekuensi makan : 3x sehari NGT,
Porsi makan : 1-2 porsi habis 3x sehari/shift
Pantangan makan : Tidak ada
b. Pola minum
Jumlah cairan/hari : kurang lebih 10gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Setelah sakit :
Siang : Jarang Bedrest /Immobilisasi
Malam : Pkl. 21.00-05.30
Gangguan Tidur : Tidak ada
4. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Setelah sakit :
Mandi : 2x sehari Dimandikan di tempat tidur
Sikat gigi : Rajin/tiap hari mandi setiap pagi dan sore hari
Cuci rambut : Pakai shampoo
 Kebersihan kuku : Baik
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
a. BAB
Frekuensi : 2-3x sehari Terpasang pampers dan
Warna : Kuning kateter tetap.
Konsistensi : Lunak
b. BAK
Frekuensi : 4-5x sehari Produksi urine rata-rata :
Warna : Kuning 500 cc/hari, warna kuning
Jumlah Urine : muda.
6. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja saja.
Setelah sakit :
Immobilisasi
7. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit :
Tidak bisa dikaji
Setelah sakit :
Bedrest total/Immobilisasi
8. Pola Hubungan Peran
Sebelum sakit :
Klien sangat dekat dengan orangtua dan saudara-saudaranya.
Setelah sakit :
Tidak bisa dikaji
9. Pola Koping-Toleransi Stress
Sebelum sakit :
Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada
orang lain.
Setelah sakit :
Tidak bisa dikaji
10. Pola Nilai Kepercayaan Spiritual
Sebelum sakit :
Klien rajin shalat 5 waktu
Setelah sakit :
Tidak dapat melakukan ibadah
f. Pemeriksaan umum
1) Keadaan Umum : Lemah
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) GCS : 15 ( E4 M6 V5 )
4) TD : 120/60mmHg MAP : 80 mmHg
5) N : 90 x/menit
6) RR : 27 x/menit
7) S : 36 ºC
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
2) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
3) Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik
4) Telinga : simetris, tidak terdapat serumen
5) Mulut : tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit kotor, gigi tampak mulai ompong
6) Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Focal vremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris
Perkusi : Sonor Auskultasi : Bunyi paru vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis normal terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Pekak Auskultasi : S1 dan S2 reguler (lup dup)
 Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 11 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
Perkusi : Timpani
7) Genetalia dan Rektum : Bersih dan tidak tampak kelainan
8) Ekstermitas :
 Atas : Tidak ada edema.
 Bawah : Tungkai kaki kanan terdapat piting edema, terpasang infuse RL 20 tpm
pada kaki kanan.
g. Data Penunjang
a. Laborartorium

Hasil Nilai
Jenis Pemeriksaaan Pemeriksaaan Rujukan/Normal

1. Elektrolit Darah :
- Na 144 135-145 mmol/L
- Kalium 4,0 3.5-5,3 mmol/L
- Chlorida 105 95-105 mmol/L
2. Kimia Darah
- GDS 124 70-200 mg/dl
- Kolesterol total 134 50-200 mg/dl
- Kolesterol HDL 36 >45 mg/dl
- Trigliserida 169 10-200 mg/dl
- Asam Urat 8,4 4,5-7,5 mg/dl
- Ureum 38 8-53 mg/dl
- SGOT 98 8-33 U/L
- SGPT 106 4-36 U/L
h. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan sesak Perubahan Preload Penurunan Curah

nafas Jantung
DO :
1. Pasien tampak susah
bernafas
2. Pasien tampak lemas
3. Terdapat piting oedema
pada tungkai dan sudah
sedikit mengempes
4. GCS : 15
5. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 27x/menit
S : 36oC

2. DS : Klien mengatakan sesak Dispneu Pola nafas tidak

nafas efektif
DO :
1. Pasien nampak susah
bernafas, RR : 27x/menit
2. Tampak retraksi dinding
dada
3. Terpasang binasal kanul
4lpm.
3. DS : Klien mengatakan nyeri pada Program Risiko syndrome
kakinya dan masih merasa sesak immobilisasi dissue

DO :

1. Kesadaran menurun

2. Immobilisasi

3. Klien tidka mampu

membolak-balikan
 tubuhnya

4. Gelisah

5. Tremor dan lamban saat

bergerak

6. Tingkat mobilitas fisik 4

7. Kekuatan otot ekstremitas

kiri atas/bawah = 0-1/2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
3. Risiko syndrom dissue berhubungan dengan program immobilisasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan a. Posisikan
berhubungan dengan tindakan keperawatan semifowler
perubahan preload 2x24 jam diharapkan
b. Monitor status
tidak terdapat penurunan
pernafasan
curah jantung pada
yang
pasien, dengan kriteria
menandakan
hasil :
gagal jantung
a. Vital sign dalam
c. Monitor BC
batas normal
d. Monitor
b. Dapat
adanya
mentoleransi
perubahan TD
aktifitas, tidak
dan berikan
kelelahan
lingkungan
c. Tidak ada yang tenang.
edema paru
e. Monitor TTV
periferdan tidak
ada asites f. Monitor
adanya dispneu
d. Tidak ada
penurunan g. Intruksikan
kesadaran. pasien untuk
beristirahat di
tempat tidur
 h. Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
i. Anjurkan
untuk
menurunkan
stres
j. Berikan terapi
oksigen sesuai
indikasi
k. Kolaborasi
terapi obat
diuretik dan
antibiotik
dengan dokter.

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan a. Posisikan

nafas berhubungan tindakan keperawatan pasien
dengan dispneu selama 2x24 jam semifowler
diharapkan pola nafas untuk
pasien efektif dengan memaksimalka
kriteria hasil : n ventilasi dan
pertahankan
a. Menunjukan
posisi pasien.
jalan napas yang
paten (klien b. Identifikasi
tidak merasa pasien
tercekik, irama
c. Auskultasi
nafas, frekuensi
suara napas,
pernafasan
catat adanya
dalam rentang
suara
normal, tidak
tambahan
ada suara nafas
abnormal) d. Atur intake
untuk cairan
b. Tanda-tanda
mengoptimalk
vital dalam
an
rentang normal
keseimbangan
(TD, nadi,
pernafasan) e. Monitor vital
sign
c. Tidak
menggunakan f. Monitoring
otot bantu respirasi dan
pernafasan O2

3. Risiko syndrom dissue Setelah dilakukan 1. Observasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan adanya tanda-
program immobilisasi selama 2x24 jam tidak tanda dan
terdapat tanda-tanda penyebab
komplikasi akibat kemungkinan
immobilisasi. terjadinya
komplikasi.
Kriteria hasil :
2. Hindarkan
a. Tidak ada tanda- aktivitas
tanda decubitus perawatan
b. Tidak selama klien
ingin
mengisyaratakan
ada rasa panas beristirahat
pada bagian 3. Bantu aktifitas
kulit yang sering fisik klien
tertindih dalam
c. Tidak melakukan
mengisyaratkan ambulasi
ada rasa nyeri 4. Ubah posisi
pada daerah tidur klien
yang sering setiap 2 jam
tertindih sekali dan
perhatikan
kondisi klien
selama
kegiatan

5. Anjurkan
keluarga agar
menggunakan
bahan yang
menyerap
keringat untuk
melapisi
tempat tidur
klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal D Implementasi Respon TTD

Waktu X
Senin, 04 Juni 1,2  Posisikan  Klien
2018 semifowler kooperatif

1  Monitor TTV  TD : 130/80

mmhg
MAP : 100
mmhg
N : 80
x/menit
S : 36,5 oC
 Klien
kooperatif
dan bersedia
makan
sedikit demi
2  Membantu klien sedikit
makan dan minum
 TD :
 Memantau TTV 110/80mmh
g

 MAP : 90
mmhg

 N : 80x/mnt

 RR :
25x/mnt

 S : 36OC

 Keluarga
 Berikan kooperatif
lingkungan yang
tenang dan batasi
1
pengunjung  Kulit
belakang
 Mengobservasi pasien teraba
adanya tanda-tanda panas, warna
dan penyebab memerah
3
kemungkinan
terjadinya
komplikasi
 Ada rasa
nyeri pada
daerah yang
tertindaih
  Ada
rembesan
urine dari
kateter yang
membasahi
lapisan
tempat tidur
klien

 Klien masih
dibantu
sepenuhnya
dan belum
 Membantu berpartisipas
aktivitas klien i dalam
3
dalam melakukan tindakan
ambulasi ambulasinya.

 Klien hanya
mampu
bertahan 20
menit dan
sudah
 Mengubah posisi
mengisyarat
klien setiap 2 jam
kan untuk
sekali .
3 dikembalika
n ke posisi
semula.

 Menganjurkan
keluarga agar
menggunakan
3 bahan yang
menyerap keringat
untuk melapisi
tempat tidur.
EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal D SOAP TTD

X
04 Juni 2018 1 S : Klien mengatakan
sesak napas
O:
 KU cukup

 Kesadaran CM
GCS : 15 E4 V5
M6

 TTV :

 TD :
120/60mmhg

 MAP : 80
mmhg

 N : 85x/mnt

 RR :
28x/mnt

 S : 36,4 OC
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau
penurunan
kesadaran
S : Klien mengatakan
sesak napas
2 O:
TTV :
 TD :
120/60mmhg

 MAP : 80
mmhg

 N : 85x/mnt

 RR :
28x/mnt

 S : 36,4 OC
A : Masalah belum
 teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau irama dan

suara nafas
tambahan.
S : klien memberi isyarat
sesak saat proses
ambulasi
O:
3  Kulit bagian
beakang masih
teraba panas

 Kateter
merembes

 Tempat tidur
klien dilapisi
dengan bahan
yang dapat
menyerap
keringat
A : Masalah belum
teratasi
P:
 Ganti kateter
dengan ukuran
yang lebih besar

 Observasi
kemungkinan
adanya tanda-
tanda komplikasi

 Hindarkan
aktivitas
perawatan
selama klien
ingin beristirahat

 Bantu aktivitas
klien dalam
melakukan
ambulasi

 Ubah posisi tidur

klien setiap 2
jam sekali dan
perhatikan
kondisi klien
 selama kegiatan

 Anjurkan
keluarga untuk
mengganti
lapisan kain
dibawah tubuh
klien bila basah.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Hari/Tanggal : Selasa, 05 Juni 2018

No. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
1,2  Posisikan semifowler S : Klien mengatakan sesak
napas
 Monitor TTV O:
 KU cukup
 Membantu klien makan dan
minum  Kesadaran CM GCS :
15 E4 V5 M6
 Memantau TTV
 TTV :
 Berikan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung  TD : 130/80mmhg

 MAP : 80 mmhg

 N : 80x/mnt

 RR : 26x/mnt

 S : 36,7OC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau penurunan
kesadaran
S : Klien mengatakan sesak
napas
O:
TTV :
 TD : 120/60mmhg

 MAP : 80 mmhg

 N : 85x/mnt

 RR : 28x/mnt

 S : 36,4 OC
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau irama dan suara

nafas tambahan.
S : klien memberi isyarat sesak
3  Mengobservasi adanya tanda-tanda
saat proses ambulasi
dan penyebab kemungkinan
O:
terjadinya komplikasi
 Kulit bagian beakang
 Membantu aktivitas klien dalam masih teraba panas
melakukan ambulasi
 Kateter merembes
 Mengubah posisi klien setiap 2 jam
 Tempat tidur klien
sekali .
dilapisi dengan bahan
 Menganjurkan keluarga agar yang dapat menyerap
menggunakan bahan yang keringat
menyerap keringat untuk melapisi A : Masalah belum teratasi
tempat tidur. P:
 Ganti kateter dengan
ukuran yang lebih besar

 Observasi kemungkinan
adanya tanda-tanda
komplikasi

 Hindarkan aktivitas
perawatan selama klien
ingin beristirahat

 Bantu aktivitas klien

dalam melakukan
ambulasi

 Ubah posisi tidur klien

setiap 2 jam sekali dan
perhatikan kondisi klien
selama kegiatan

 Anjurkan keluarga
untuk mengganti
lapisan kain dibawah
tubuh klien bila basah.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Hari/Tanggal : Rabu, 06 Juni 2018

No. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

1,2  Posisikan semifowler S : Klien mengatakan sudah
tidak terlalu sesak seperti
 Monitor TTV kemarin.
O:
 KU cukup

 Kesadaran CM GCS :
15 E4 V5 M6

 TTV :

 TD : 110/60mmhg

 MAP : 78 mmhg

 N : 85x/mnt

 RR : 20x/mnt

 S : 37OC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau penurunan
kesadaran

 Membantu klien makan dan

minum S : Klien mengatakan sudah
tidak terlalu sesak seperti
 Memantau TTV kemarin.
O:
 Berikan lingkungan yang tenang  KU cukup
dan batasi pengunjung
 Kesadaran CM GCS :
15 E4 V5 M6

 TTV :

 TD : 110/60mmhg

 MAP : 78 mmhg

 N : 85x/mnt

 RR : 20x/mnt

 S : 37OC

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi
 Pantau vital sign

 Pantau irama dan suara

nafas tambahan.

3  Mengobservasi adanya tanda-tanda S : Klien tidak mengisyaratkan

dan penyebab kemungkinan ada rasa panas dan nyeri pada
terjadinya komplikasi daerah belakangnya.
O:
 Menghindarkan aktivitas  Kulit bagian beakang
perawatan selama klien ingin klien teraba hangat dan
beristirahat. tidak berwarna merah
 Membantu aktivitas klien dalam lagi.
melakukan ambulasi.  Posisi tidur klien
 Mengganti kateter dengan ukuran miring ditopang
yang lebih besar. Memasang dengan bantal
kateter dengan ukuran no.20  Kateter terpasang
terpasang dengan baik. dengan baik.
 Mengubah posisi klien setiap 2 jam A : Masalah teratasi (tidak ada
sekali . tanda-tanda dekubitus)
P : Intervensi dihentikan.
 Menganjurkan keluarga agar
menggunakan bahan yang
menyerap keringat untuk melapisi
tempat tidur.