SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES LEMBANG PANAI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : LEMBANG PANAI, KEL. GANTARANG
: KECAMATAN TINGGIMONCONG
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA
BENDAHARA GAJI : DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TINGGIMONCONG

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MARWAN
2. N I P : 19800521 201407 1 004
3. Pangkat/ Gol/ Ruang : PENGATUR MUDA TK. I / II.b
4. T.M.T Golongan : 01 JULI 2017
5. Tempat/ Tanggal Lahir : LEMBANG PANAI, 21 MEI 1980
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama/Kewarganegaraan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : LEMBANG PANAI RT 02 RW 02
Kelurahan : GANTARANG
Kecamatan : TINGGIMONCONG
Kabupaten : GOWA
9. T.M.T Capeg : 01 JULI 2014
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pusat Dipekerjakan di Daerah Kab. Gowa
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Pegawai tetap/ MPP/ pen. Uang/ Peg. Skorsing
Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)
Pegawai bulanan PNS. Peg. Negeri dpk Jabatan semula
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. PP. 34 Th. 2014 Gaji Pokok. Rp. 2.613.200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.026.400
14. Jabatan Struktural : Guru
15. Jumlah Keluarga Tanggungan : 2 (DUA) Orang
16. SK. Terakhir dimiliki : An. Bupati Gowa
17. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 8 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Lembang Panai, 9 April 2018
Mengetahui/ Mengesahkan
Pjs. Kepala SD Inpres Lembang Panai Pegawai Yang Bersangkutan

AMRAN AZIS, S.Pd. MM MARWAN, A.Ma

NIP. 19690131 199308 1 001 NIP. 19800521 201407 1 004
DAFTAR KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

Isteri/ Penghasilan
No Nama Isteri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tgl Perkawinan Perbulan
Suami Ke

1 SALMAWATI T. LEWANG 03 – 02 – 1990 7306044302900001 HONORER 05 – 02 – 2011 I TIDAK TETAP

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Status Dari Istri/ Jenis Dapat/tdk Belum Sekolah/ Putusan Pengadilan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Kawin
Anak Suami ke Kelamin Ditunjang Kawin tidak
-
1 SYAFIRA INSYIRAH MARWAN GOWA 14 – 01 – 2012 AK I P DAPAT -  