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FICHA DE INSCRIPCIÓN

CLUB DE LECTURA Y CONVERSACIÓN EN ESPAÑOL – CUIABÁ (MT), MARZO-ABRIL DE


2016
(Por favor, escriba en TODOS los campos señalados)

Fecha actual (día/mes/año): / /

Nombre: Apellidos:
Dirección:
Ciudad: Estado:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:
Correo electrónico:

¿Imparte clases / ejerce actividades como profesor de español?


( ) SÍ ( ) NO

¿En qué horario prefiere asistir al club de lectura?


( ) MAÑANA ( ) TARDE

Solo para profesores:

Centro(s) de trabajo actual(es) relacionado(s) con la enseñanza de español

- ............... Ciudad: Red*:


- ............... Ciudad: Red*:
- ............... Ciudad: Red*:

*Federal/Estadual/Municipal/Privada

Solo para estudiantes

Curso que realiza: ................................... Nivel: ...................................


Institución: ...................................

¿Ha participado en otros cursos de actualización en ELE en los últimos dos años?

De la Consejería de Educación ( ) SÍ ( ) NO Actividad: ...................................

De otras instituciones ( ) SÍ ( ) NO Actividad: ...................................

(especificar institución):

¿Sigue habitualmente el Facebook y el Twitter del CRDE?


( ) SÍ ( ) NO

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