CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL

FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES

DA CLDF – FASCAL

DECLARAÇÃO DE COABITAÇÃO

DECLARAÇÃO DE COABITAÇÃO

____________________________________________________________,
nome do(a) associado(a)
portador(a) da carteira de identidade
n°________________e_______________________________________________
nome do(a) companheiro(a)
________________________ , portador(a) da carteira de identidade
nº_________________, declaramos ao Fundo de Assistência à Saúde da Câmara Legislativa do
DF - FASCAL- que residimos na
________________________________________________________ e que vivemos
maritalmente e mantemos união estável há mais de 2 (dois) anos, conforme fazem prova as
testemunhas abaixo:
Nome da 1ª testemunha:
_______________________________________________,identidade n°______________.
Nome da 2ª testemunha:
_______________________________________________,identidade n°______________.
Por ser verdade, firmamos a presente, cientes de que aquele que omitir ou fizer
declaração falsa incorre no Crime de Falsidade Ideológica, previsto no Art. 299 do Código
Penal Brasileiro.
Brasília-DF,____ de___________ de 20___.

Assinatura do companheiro(a) Assinatura da companheiro(a)

Assinatura da 1ª testemunha Assinatura da 2ª testemunha

Observações:

1. Todas as assinaturas constantes neste documento deverão ter as firmas reconhecidas em cartório
2. Serão feitas visita in loco no endereço acima informado.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

RECIBO DA DECLARAÇÃO DE COABITAÇÃO

NOME DO TITULAR:______________________________________INSCRIÇÃO:_____________

RECEBIDO POR:_________________________________________MATRÍCULA:_____________