Trastornos de estrés extremo (DESNOS): Las Bases

Empíricas de una Adaptación Compleja al Trauma

Journal of Traumatic Stress, Vol. 18, No. 5, October 2005, pp. 389–399 (2005)

Bessel A. van der Kolk, Susan Roth, David Pelcovitz, Susanne Sunday and Joseph Spinazzola

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RESUMEN: Los niños y adultos expuestos a traumas interpersonales crónicos muestran

consistentemente alteraciones psicológicas que no se describen en el diagnóstico de trastorno de
estrés postraumático (TEPT). El equipo de investigación de campo del DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) estudió a 400 personas afectadas de trauma que buscaban tratamiento y a 128
residentes de comunidad (grupo control) y encontraron que las víctimas de trauma interpersonal
prolongado, particularmente quienes experimentaron trauma temprano en su ciclo vital tenían una
alta incidencia de problemas con (a) la regulación de afectos e impulsos, (b) la memoria y la
atención, (c) la auto-percepción, (d) las relaciones interpersonales, (e) somatización y (f) sistemas
de significado. Esto plantea importantes cuestiones acerca de la naturaleza categórica versus
dimensional del estrés postraumático, así como el tema de la comorbilidad. Estos datos invitan a
una exploración más profunda de lo que constituye un tratamiento eficaz del espectro completo de
psicopatología postraumática.

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A finales de 1970, cuando cientos de miles de los veteranos de Vietnam presentaron graves
problemas psiquiátricos, se creó un nuevo diagnóstico: el trastorno de estrés postraumático (TEPT)
en un intento por captar la psicopatología para su inclusión en el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales tercera edición (DSM-III; American Psychiatric Association [APA], 1980).
En ese momento, sólo una existía una escasa literatura disponible sobre "neurosis traumática" para
orientar la formulación de criterios diagnósticos. Por lo tanto, el comité del DSM tuvo que confiar
en las descripciones clínicas de las neurosis de guerra, en particular las de Kardiner (1941), en los
estudios de la Horowitz de respuesta bifásica al estrés (Horowitz, Wilner, y Kaltreider, 1980), y en
unos pocos estudios en víctimas masculinas de quemaduras (Andreasen y Norris, 1972) y veteranos
de Vietnam (Shatan, Smith, & Haley, 1977) para arribar a criterios diagnósticos significativos. A pesar
de estos orígenes humildes, el trastorno de estrés postraumático ha sido un constructo diagnóstico
de enorme utilidad, con amplia aplicabilidad a diferentes poblaciones de víctimas, con su particular
neurobiología y terapéutica.

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Antes de la conceptualización del trastorno de estrés postraumático, se propusieron otros
síndromes postraumáticos, tales como un síndrome de trauma por violación (Burgess y Holstrom,
1974) y el síndrome de la mujer golpeada (Walker, 1984). Estos destacaron problemas no
capturados en el diagnóstico original de TEPT: los efectos del ataque sobre la sensación de
seguridad, confianza y autoestima de las víctimas, su frecuente revictimización y la pérdida
de un sentido coherente de sí mismas.

La investigación epidemiológica ha demostrado que los hombres de la población estudiada

inicialmente para establecer los criterios diagnósticos del TEPT, con mayor frecuencia fueron
afectados por accidentes, guerras, ataques y desastres naturales; en tanto el abuso infantil
es con mucho la causa más frecuente de la traumatización en mujeres (Kessler, Sonnega, Bromet,
Hughes, y Nelson, 1995). Entre el 17 y el 33% de las mujeres de la población general
reportan historias de abuso sexual y físico (Finkelhor, Hotaling, Lewis y Smith, 1990;. Kessler et al,
1995), y en centros de salud mental las tasas oscilan entre 35 a 50% (Cloitre, Cohen, Han, y Edelman,
2001). Más del doble de las mujeres reportan historias de abuso sexual en su infancia, en
comparación a las agresiones sexuales (violación) sufridas como adultos, las cuales se presentan
en aproximadamente el 10% de la población general (Breslau, Davis, Andreski, Peterson, y Schultz,
1997; Kessler et al, 1995).

Las mujeres son mucho más propensas a ser traumatizadas en el contexto de las relaciones íntimas
que los hombres, 63% de los casi 4 millones de ataques reportados en hombres fueron perpetrados
por extraños; mientras que el 62% de los casi 3 millones de ataques reportados contra mujeres en
los EE.UU. fueron infringidos por personas cercanas –conocidas- (Acierno, Resnick, Kilpatrick,
Saunders, y Best, 1999). En los Estados Unidos, el 61% de todas las violaciones ocurren antes de que
la víctima cumpla los 18 años, en tanto, 29% de violaciones forzadas ocurren antes de los 11 años
de edad (Acierno et al., 1999) y generalmente por algún miembro de la familia. Los estudios con
niños víctimas de abusos físicos y sexuales, así como de las mujeres que están expuestas a violencia
interpersonal prolongada, reportan consistentemente un rango de secuelas psicológicas que no se
capturan en los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático.

Problemas de desarrollo e interpersonales

El abuso y negligencia de los niños son extremadamente comunes en nuestra sociedad y está bien
documentado que sus efectos persisten en el tiempo. Cada año más de 3 millones de niños son
reportados con abuso-negligencia en los Estados Unidos (Wang y Daro, 1997). El trastorno de estrés
postraumático no puede ser el diagnóstico psiquiátrico más común en estos niños
con historias de abuso y negligencia (Putnam, 2003). Ejemplo de ello es el estudio con 364 niños
víctimas de abusos (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, y Dykman, 1998), cuyos diagnósticos
más comunes fueron en orden de frecuencia: trastorno de ansiedad por separación, trastorno
oposicionista desafiante, trastornos fóbicos, trastorno de estrés postraumático y trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Desde su formulación, ha quedado claro que el TEPT capta sólo un aspecto limitado de la
psicopatología postraumática, especialmente en los niños (por ejemplo, Brett, Spitzer,

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y Williams, 1988; De Briere, 1988; Cole & Putnam, 1992; Scheeringa, Zeanah, Drell, y Larrieu, 1995;
Scheeringa, Zeanah, Meyers, y Putnam, 2003; Cumbre de 1983; Terr, 1979). Muchos estudios con
niños traumatizados han encontrado dificultades con la falta de modulación de la agresión, control
de impulsos (por ejemplo, Burgess, Hartman, y McCormack, 1987; Cole & Putnam, 1992; Lewis &
Shanok, 1981; Steiner, García, y Matthews, 1997; Van der Kolk, Perry, y Herman, 1991); problemas
de atención y síntomas disociativos (por ejemplo, Teicher et al., 2003); dificultades en las
relaciones con cuidadores, compañeros y posteriormente con los cónyuges (Finkelhor, Hotaling,
Lewis y Smith, 1989; Schneider-Rosen & Cicchetti, 1984).

La historia de agresiones físicas y sexuales en la infancia también se asocia con otros problemas
psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta: el abuso de sustancias, los trastornos límite
y antisocial de la personalidad, trastornos de la alimentación, trastornos disociativos,
afectivos, somatomorfos, cardiovasculares, metabólicos, inmunes y trastornos sexuales (por
ejemplo, Breslau et al., 1997; Cloitre, Tardiff, Marzuk, León, y Portera, 2001; Dube et al, 2001.; Felitti
et al, 1997.; Finkelhor & Kendall-Tackett, 1997; Herman, Perry, y Van der Kolk, 1989;
Kilpatrick et al, 2000, 2003.; Lyons-Ruth y Jacobovitz, 1999; Margolin y Gordis, 2000; Putnam y
Trickett, 1997; Van der Kolk, Perry, y Herman, 1991; Wilson, Van der Kolk, Burbridge, Fisler, y Kradin,
1999; Zlotnick y col., 1996).

Las adaptaciones complicadas a traumas severos y prolongados no se limitan a niños; la

investigación con víctimas de violación (Burgess & Holstrom, 1974), mujeres maltratadas
(Rollstin y Kern, 1998; Walker, 1984) y sobrevivientes de campos de concentración (Krystal, 1968)
ha demostrado problemas significativos a largo plazo en las áreas de atención, autorregulación y
estructura de la personalidad.

A pesar de la presencia constante de numerosos problemas no postraumáticos en el TEPT,

sorprendentemente se ha estudiado poco la relación de éste con los múltiples síntomas asociados
al trauma temprano y prolongado. En la literatura del TEPT, los problemas psiquiátricos
anexos no entran en el perfil diagnóstico, por lo que se les conoce generalmente como "condiciones
comorbidas," como si se produjeran independientemente de los síntomas de TEPT. Al relegarlos a
"comorbilidad", como condiciones sin relación aparente se pueden perder para la investigación
científica perturbaciones fundamentales relacionadas con el trauma; en tanto los médicos pueden
correr el riesgo de aplicar enfoques de tratamiento que no son
útiles (ver Spinazzola, Blaustein, Van der Kolk, 2005). Estas preocupaciones dieron lugar a un intento
de delinear cuidadosamente adaptaciones postraumáticas en los estudios de campo del DSM-IV.

La investigación de campo del DSM-IV

La investigación de campo del DSM-IV para el trastorno de estrés postraumático se realizó entre
1990 y 1992 para: (a) investigar la definición correcta del criterio A y la colocación de varios síntomas
del TEPT en los grupos sintomáticos adecuados (Kilpatrick et al., 1998); (b) para explorar si las
víctimas de trauma interpersonal crónico -como grupo- tendían a satisfacer los criterios diagnóstico
del TEPT, o si su psicopatología era capturada con más precisión por otra constelación de síntomas,
aquellos mencionados comúnmente en la literatura de investigación de abuso de menores, víctimas

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 de campos de concentración y maltrato doméstico que no fueron representados por los criterios
del trastorno de estrés postraumático.

El grupo de investigación planteó como hipótesis: (a) que el trauma interpersonal crónico, con inicio
a una edad temprana favorece la mayor prevalencia de sintomatología DESNOS (Trastorno de Estrés
Extremo No Especificado), en comparación con cualquier otro tipo de trauma interpersonal tardío
en el ciclo de vida, o con las víctimas de accidentes y desastres naturales; y (b) un número sustancial
de personas con historias de trauma infantil cumpliría criterios para DESNOS pero no para trastorno
de estrés postraumático. Todo el conjunto de datos respecto a DESNOS no ha sido previamente
publicado, si bien otras secciones de la investigación de campo - el racional empírico para los
criterios A, B, C, y D (Kilpatrick et al., 1998), la interrelación de la disociación, somatización y la
desregulación afectiva (Van der Kolk et al., 1996), el desarrollo de una escala de calificación para
medir el DESNOS (Pelcovitz et al., 1997), la relación del abuso infantil sexual y físico con el DESNOS
versus trastorno límite de la personalidad (Roth, Newman, Pelcovitz, Van der
Kolk, y Mandel, 1997) se han publicado.

Tabla 1. Subcategorías de DESNOS

Categorías Dimensiones
I. Alteración en la regulación de afectos e impulsos A. Regulación del afecto
B. Modulación de la ira
C. Auto-destructividad
D. Preocupación Suicida
E. Dificultades para modular el involucramiento sexual
II. Alteraciones en la atención o consciencia A. Amnesia
B. Episodios disociativos y despersonalización
transitorios
III. Somatización A. Sistema digestivo
B. Dolor crónico
C. Síntomas cardio-pulmonares
D. Síntomas conversivos
E. Síntomas sexuales
IV. Alteraciones en la autopercepción A. Ineficacia
B. Daño permanente
C. Culpa y responsabilidad
D. Vergüenza
E. Nadie puede entender
F. Minimizar
V. Alteraciones en la percepción del perpetrador A. Adopción de creencias distorsionadas
B. Idealización del perpetrador
C. Preocupación por dañar al perpetrador
VI. Alteraciones en la relación con otros A. Inhabilidad para confiar
B. Re-victimización
C. Victimización de terceros
VII. Alteraciones en el sistema de creencias A. Desesperación y desesperanza
B. Pérdida de creencias previas

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 RESUMEN DE LA METODOLOGÍA

Se evaluó a adultos y adolescentes (15+ años de edad) respecto a la prevalencia de exposición a

eventos "de gran magnitud" alguna vez en la vida, y prevalencia en el último año de eventos de
"baja magnitud", así como la relación entre la exposición a estos factores de estrés y la aparición
de los síntomas individuales de TEPT y DESNOS. La mayoría de los participantes de la muestra (n=
400) estaban buscando tratamiento de salud mental debido a la exposición a estos eventos (la
muestra denominada en búsqueda de tratamiento). La muestra en búsqueda de tratamiento se
obtuvo a través de la evaluación de los pacientes psiquiátricos en cinco centros de tratamiento
mental ambulatorio, los cuales se especializan en la prestación de tratamiento para víctimas de
trauma psicológico.

La muestra de comunidad –grupo de comparación- (n=128) fue reclutada de 704 adultos de

Charleston y San Luis a través de entrevistas telefónicas empleando marcación aleatoria (RDD)
(Kilpatrick et al., 1998). Los participantes de esta muestra fueron segmentados respecto a haber
experimentado estresores de gran magnitud. Completaron el mismo protocolo de evaluación
administrado a los participantes de la muestra en búsqueda de tratamiento.

Se administraron los siguientes instrumentos:

1. La Entrevista Estructurada de Eventos Estresantes de Alta Magnitud (Kilpatrick et al., 1998)

2. Entrevista Diagnóstica (DIS) para TEPT (DSM-III)
3. Instrumento diagnóstico para medir DESNOS

RESULTADOS Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación de campo del DSM-IV para el trastorno de estrés postraumático apoyó la noción de
que el trauma, particularmente el trauma prolongado, que se produce a una edad temprana y que
es de naturaleza interpersonal puede tener efectos significativos en el desarrollo psicológico,
con alteraciones funcionales más allá de la sintomatología de TEPT. Estos efectos incluyen
problemas con la desregulación del afecto, agresión contra sí mismo y contra otros, síntomas
disociativos, somatización y patología del carácter. Estos síntomas diversos tienden a agruparse en
distintos patrones y tienden a estar altamente interrelacionados.

La investigación de campo demostró que (a) la traumatización interpersonal temprana da lugar a

psicopatología postraumática más compleja que la victimización interpersonal tardía;
(b) que estos síntomas ocurren en adición al TEPT y no constituyen necesariamente un conjunto
separado de síntomas; (c) a menor edad de inicio del trauma, existen más probabilidades de padecer
el patrón DESNOS, además del trastorno de estrés postraumático; (d) a mayor exposición
(prolongación) a eventos traumáticos, existe más propensión a desarrollar TEPT y DESNOS; (e) si
bien ambas muestras -de comunidad y clínica- tenían aproximadamente la misma prevalencia de
los síntomas de TEPT, casi la mitad de aquellos que buscaban tratamiento también reunieron
criterios para DESNOS, lo cual sugiere que son los síntomas de DESNOS, más que los de TEPT, los
que llevan a buscar tratamiento.

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Estudios posteriores con muestras de veteranos y civiles (Ford, 1999;. McDonagh-Coyle et al, 1999;
Vielhauer, 1996) encontró síntomas DESNOS en un subgrupo importante de los pacientes con
trauma (25-45%) que no cumplían los criterios para Trastorno de estrés postraumático. Este hallazgo
contrasta con la prueba de campo del DSM-IV en el que la gran mayoría de los participantes con
DESNOS también cumple con los criterios para el TEPT.

El hallazgo de que los participantes traumatizados, cuya alta magnitud de estresores

traumatogénicos comenzó antes de los 14 años de edad, tenían más probabilidades de satisfacer
los criterios para DESNOS no es sorprendente en vista del hecho de que la formulación del
síndrome DESNOS se basó en gran medida en la literatura de investigación del trauma infantil. Las
estimaciones de prevalencia de historias de trauma infantil en población psiquiátrica general
fluctúan entre 40 a 70%. Se encuentra que los pacientes con estas historias a menudo tienen altos
grados de problemas con la disregulación afectiva, pérdida del control de impulsos, disociación,
somatización y severa patología de carácter (por ejemplo, Bryer, Nelson, Miller, y Krol, 1987; Chu y
Dill, 1989; Herman et al, 1989.; Mueser et al, 1998.; Saxe et al., 1993, 1994; Van der Kolk, 2003).

Los resultados de la investigación de campo del DSM-IV sugirieron que el trauma tiene su impacto
más generalizado durante la primera década de vida y se observa más limitado, es decir,
más como trastorno de estrés postraumático "puro", a mayor edad. Sin embargo, los síntomas
DESNOS de los participantes pueden haber sido no sólo una función de la edad a la que fueron
traumatizados, sino también del número de experiencias traumáticas que sufrieron posteriormente.
La investigación de campo no analizó estos datos de acuerdo al número de eventos en la vida de los
participantes.

La presencia de comorbilidad psiquiátrica relacionada con el trauma excluye a un número

importante de personas traumatizadas desde los estudios de resultados de tratamiento (ver
Spinazzola et al., 2005). La falta de evaluación de otras secuelas, o peor aún, la exclusión sistemática
de las personas con adaptaciones complejas al trauma en los estudios de tratamiento de TEPT,
interfiere con la exploración de los tratamientos más eficaces para las personas traumatizadas con
mayor gravedad de afectación. Por ejemplo, cada vez hay más evidencia de que quien tiene una
historia de abuso infantil puede cambiar significativamente su condición con el tratamiento
también en otras condiciones psiquiátricas (por ejemplo, Ford y Kidd, 1998; Keller et al, 2000.;
Nemeroff et al., 2003).

¿Comorbilidad o impacto generalizado de Trauma?

Aunque el Subcomité del DSM-IV para el TEPT favoreció la creación de un diagnóstico independiente
para capturar la sintomatología psiquiátrica relacionada con la exposición crónica a trauma
interpersonal, el DSM-IV enumera los síntomas DESNOS no como un diagnóstico distinto, sino bajo
la rúbrica de "características asociadas y descriptivas" del trastorno de estrés postraumático (APA,
1994, p. 425). Es probable que el diagnóstico de TEPT se ajuste a algunos
de los problemas psiquiátricos de muchas personas afectadas con dificultades derivadas de
traumatización. Sin embargo, centrándose en los síntomas de TEPT y, en el mejor de los casos,
relegando otras secuelas postraumáticas a comorbilidad se interfiere con un enfoque amplio y

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eficaz de tratamiento. Por ejemplo, la Guía de tratamiento de la Sociedad Internacional de Estudios
sobre el Estrés Traumático (Foa, Keane, y Friedman, 2000), al tiempo que reconoce que más del 80%
de los pacientes con TEPT sufren de condiciones comórbidas, tales como depresión, fobias,
ansiedad, disociación y trastornos somatomorfos, remite al lector a la "rica literatura empírica de
estas condiciones comórbidas"(p. 375) para la orientación del tratamiento. Esta
declaración es desconcertante porque no hay evidencia de que otros manuales de tratamiento sean
aplicables a estas condiciones de comorbilidad en pacientes con trastorno de estrés postraumático.

Numerosos estudios han demostrado que el trastorno de estrés postraumático co-ocurre en forma
sistemática con otros trastornos. La Nacional Encuesta de comorbilidad (Kessler et al., 1995)
encontró que aproximadamente 84% de las personas con TEPT habían sido diagnosticadas con otro
problema alguna vez en su vida, siendo típicamente el PTSD el trastorno primario.
Las estimaciones estadísticas de los individuos con trastorno de estrés postraumático señalan
criterios para tres trastornos adicionales o más, que van desde 8 a 14. El Estudio Nacional de
Comorbilidad Australiano (Creamer, Burgess, y McFarlane, 2001) evaluó a 10.600 individuos
y se encontró que el 88% de la muestra con TEPT tenía por lo menos otro diagnóstico, siendo los
más comunes la depresión mayor (48%) y el abuso del alcohol (52%). De las personas con Trastorno
de estrés postraumático, el 59% tenía tres o más trastornos, y el 51% (frente al 6% de los no-TEPT)
cumplieron con los criterios para un diagnóstico del Eje II. En la mayoría de los casos el TEPT fue el
trastorno de inicio en todos los trastornos comórbidos, incluidos los trastornos de personalidad. El
estudio llegó a la conclusión de que es poco frecuente, incluso en una muestra de comunidad
encontrar TEPT puro y que los individuos traumatizados presentan una constelación variable de
depresión, ansiedad y somatización.

En estudios de poblaciones psiquiátricas en las que el trauma no es una preocupación central, el

trastorno de estrés postraumático raramente se evalúa. No obstante, las historias del trauma se
muestran consistentemente en estudios de (a) diversos trastornos de la personalidad (por ejemplo,
Herman et al, 1989.; Oates, 1984; Yen et al, 2003.; Zanarini, Ruser, Frankenburg, Hennen, y
Gunderson, 2000), (b) trastornos afectivos (por ejemplo, Kendall-Tackett, 2002;. Levitan et al, 1998;
Nemeroff et al, 2003.; Schneider-Rosen y Cicchetti, 1984); (c) trastornos del control de impulsos (por
ejemplo, Barahal, Waterman, y Martin, 1987; Green, 1983; Romano & DeLuca, 1997), (d) trastornos
antisociales (por ejemplo, Adshead, 1994; Steiner et al, 1997.; Widom, 1987; Zlotnick, 1999), (e)
abuso de sustancias (por ejemplo, Creamer, et al, 2001.; Kilpatrick et al., 2000), (f) somatización (por
ejemplo, Resnick, Acierno, y Kilpatrick, 1997; Saxe et al., 1994), y (g) trastornos disociativos (por
ejemplo, Bremner et al, 1992.; Chu y Dill, 1989; Marshall et al., 2000). La investigación de campo del
DSM-IV no evaluó específicamente otros diagnósticos del Eje I y II, con lo cual dejó abierta la
superposición entre DESNOS y estos diversos trastornos para investigación adicional.

Parece de suma importancia abordar críticamente el hecho de que los trastornos psiquiátricos -
definidos categóricamente- con frecuencia ocurren juntos y que muchos trastornos,
en particular, el trastorno de estrés postraumático raramente ocurre en forma pura, sin
comorbilidades. Es claro que los individuos traumatizados desarrollan una serie de cambios en
patrones desadaptativos, dependiendo de su nivel de desarrollo, del apoyo social y en relación al
origen del trauma.

Esto implica que el enfoque de investigación de trauma requiere extenderse más allá de la
preocupación tradicional acerca del TEPT como el único resultado de trauma, y atender más

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estrechamente a toda la gama de dominios de desordenes psicológicos, incluyendo alteraciones en
la percepción, el procesamiento de información, la regulación del afecto, control de impulsos y el
desarrollo de la personalidad, que ahora están relegados a otras comorbilidades. El constructo
DESNOS, si bien todavía en proceso, es un intento de capturar la naturaleza multidimensional de la
ruptura adaptativa frente al traumatismo.

Implicaciones para el tratamiento

La presencia de DESNOS ha demostrado ser un poderoso indicador de pronóstico negativo del

tratamiento del TEPT y de alteraciones conductuales en diversas muestras clínicas (Ford y Kidd,
1998;. McDonagh-Coyle et al, 1999; Zlotnick, 1999). Las diferencias fenomenológicas entre DESNOS
y trastorno de estrés postraumático tienen importantes implicaciones para el tratamiento. El
diagnóstico de TEPT se centra en la huella mnémica de experiencias traumáticas particulares. El
TEPT como la consecuencia psicológica central de la traumatización implica un tratamiento centrado
en el impacto de eventos pasados específicos y el procesamiento de recuerdos traumáticos
concretos. En contraste, en los pacientes traumatizados con historias de abuso temprano y DESNOS,
el tratamiento de otros problemas como la pérdida del control de las emociones, problemas de
disociación e interpersonales pueden ser la principal prioridad debido a que causan mayor deterioro
funcional que los síntomas de TEPT (Cloitre, Koenen, Cohen, y Han, 2002; seeBriere y Spinazzola,
2005; Ford, Courtois, Steele, Van der Hart, y Nijenhuis, 2005; Pearlman y Courtois, 2005).

Los problemas con la regulación emocional y la disociación en gran medida han sido
descuidados en la literatura de investigación del tratamiento para TEPT. Por ejemplo, en la guía de
tratamiento de la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático (ISTSS), no hay ninguna
mención de las técnicas para hacer frente a pérdida de la autorregulación o problemas disociativos.
En años recientes, una literatura de investigación emergente ha comenzado a demostrar la
importancia de ayudar a los pacientes con el manejo de problemas con la disociación, regulación de
emociones y relaciones interpersonales alteradas -consigo mismos y con terceros- antes de
participar en la exposición al trauma (Cloitre, Chase Stovall-McClough, Miranda, y Chemtob, 2004;
Ford et al, 2005.; Ford, Fisher, y Larson, 1997; Ford & Frisman, 2002).

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