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Guia para Entrevista de Avaliação –

Atendimento a Crianças Jovens


1º Consulta: ___ /___ /______

Nome do Paciente: Nascimento __ /__ /____ Idade: _____


Nome da Mãe: E-mail: Telefone:

Nome do Pai: E-mail: Telefone:

Outro responsável direto:


Escola: Endereço:

Turno: Telefones:

Responsável: E-mails:

Turno:

Responsável:

Encaminhado por:
Motivo do Encaminhamento:

1. Aspectos Comportamentais
Padrão de Relacionamento Interpessoal Observações
Com o pai:

Com a mãe:

Com os irmãos:

Outros membros da família:

Com professores na escola:

Com colegas da escola:

Como reage ao ser contrariado?

Costuma fazer birra em alguma situação?

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda.


Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva.
Wilson Vieira Melo (Organizador)
Guia para Entrevista de Avaliação –
Atendimento a Crianças Jovens
1º Consulta: ___ /___ /______
2. Aspectos da Família
Como é punido pelo mau comportamento? Observações:

Como é reforçado pelo bom comportamento? Observações:

Tempo que a família disponibiliza para brincar com Observações:


a criança (por dia):
Principais divergências entre os pais quanto ao manejo Observações:
do comportamento:
Situação do relacionamento conjugal dos pais: Observações:

3. Aspectos Cognitivos
Já demonstrou ou demonstra medo intenso em algumas situações? ____. Quais?

Teve ou tem manias ou preferências que prejudicam ou alteram a rotina da família?

Evita ou antipatiza com tarefa(s) ou pessoa(s)? ____. O quê / quais?

Demonstra interesse genuíno por pessoas, brinquedos ou atividades?

Em que situações demonstra afeto e carinho por pessoas?

4. Padrão de Sono:
5. Padrão Alimentar:
6. Outras informações relevantes:
7. Histórico
Acidentes / Cirurgias:

Medicamentos psiquiátricos ou outros de uso contínuo:

Doença ou condição clínica relevante:

Outros profissionais que atendem o paciente:

*
No caso de pais, tios ou irmãos:

*
Uso de álcool ou drogas _____ Observações:

*
Diagnóstico Psiquiátrico _____ Observações:

8. Hipótese Diagnóstica
9. Indicação de Tratamento

Assinatura do responsável:

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda.


Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva.
Vilson Vieira Melo (Organizador)