Nicté Limón Villegas Anatomía Patológica Verano 2018 201541532

Arteriosclerosis
Arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) es un término genérico que designa el
engrosamiento y la perdida de elasticidad de las paredes arteriales. Se caracteriza por
lesiones de la intima, llamadas ateromas, o placas ateromatosas o fibrograsas, que
sobresalen en la luz vascular y la obstruyen, y debilitan la media subyacente.

Epidemiologia y factores de riesgo

Ubicua en la mayoría de las naciones desarrolladas, la aterosclerosis es menos

prevalente en América Central y del Sur, África y Asia. La tasa de mortalidad por
cardiopatía isquémica en Estados Unidos es una de las más altas del mundo,
aproximadamente 5 veces mayor que la de Japón. Los factores de riesgo que
predisponen a la aterosclerosis se han identificado por medio de estudios prospectivos en
grupos de población bien definidos.

Los factores constitucionales comprenden, edad, sexo y genética.

Edad: Es una influencia dominante. La aterosclerosis no suele manifestar clínicamente

hasta la edad media o después, cuando las lesiones arteriales precipitan lesiones
orgánicas.

Sexo: Los hombres están mucho mas predispuestos a la aterosclerosis y sus

consecuencias que las mujeres. Las complicaciones de la aterosclerosis son poco
frecuentes en las mujeres pre menopáusicas, a menos que estén predispuestas por
diabetes, hiperglicemia o hipertensión grave.

Genética: La predisposición familiar bien demostrada a la aterosclerosis y la cardiopatía

isquémica es probablemente poligenica.

Otros factores de riesgo, no genéticos, en particular la dieta, el estilo de vida y los hábitos
personales, son en gran parte potencialmente reversibles. Los cuatro principales factores
de riesgo en potencia reversibles son hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes.

Hiperlipidemia: Los niveles elevados de colesterol sérico son suficientes para estimular
el desarrollo de lesiones.

Hipertensión: Los hombres entre 45 y 62 años de edad y con presión arterial superior a
169/95 mmHg, tienen un riesgo de cardiopatía isquémica.

Tabaquismo: Factor de riesgo bien comprobado en los hombres que explica el aumento
relativamente reciente de la incidencia y la gravedad de la aterosclerosis en las mujeres.

Diabetes Mellitus: Induce hipercolesterolemia y aumenta mucho la predisposición a la

aterosclerosis.

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Historia Natural y consecuencias

La clasificación de la American Heart Association divide las lesiones ateroscleróticas en

seis tipos, desde las células espumosas aisladas, a través de las fases de estrías grasas,
ateromas y fibroateromas, hasta las lesiones complicadas.

Las estrías grasas representan la lesión más temprana de aterosclerosis. Se componen

de células espumosas llenas de lípidos. No están muy elevados, y por lo tanto no alteran
el flujo sanguíneo; comienzan con múltiples puntos planos amarillentos, con menos de
1mm de diámetro, que confluyen para formar estrías alargadas de 1cm o más de longitud.
Contienen linfocitos T y lípidos extracelulares en menores cantidades que las placas. Las
estrías grasas coronarias comienzan a formarse en la adolescencia, en los sitios
anatómicos que pueden estar predispuestos al desarrollo de placas, la relación entre las
estrías grasas y las placas ateroscleróticas es compleja. Las estrías grasas están
relacionadas con factores de riesgo, sin embargo ocurren con frecuencia en áreas de la
vasculatura no particularmente susceptibles al desarrollo de ateromas en épocas
posteriores de la vida.

Morfología:

Los procesos clave de la aterosclerosis son el engrosamiento de la intima y la

acumulación de lípidos. El ateroma es una lesión focal elevada que se inicia dentro de la
intima, con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos, cubierto por una envoltura
fibrosa, blanca y firme. Las placas ateromatosas tienen un aspecto entre blanco y amarillo
blanquecino, y sobresalen en la luz de la arteria. Su diámetro varía entre 0.3 y 1.5 cm,
aunque a veces confluyen para formar masas mayores. Las lesiones ateroscleróticas
suelen afectar solo parte de la circunferencia de la pared arterial, con distribución focal y
variable a lo largo del vaso. De acuerdo con la distribución característica de las placas
ateroscleróticas en los humanos, la aorta abdominal se suele afectar mucho más que la
torácica, y las lesiones tienden a ser mucho más prominentes alrededor de los orificios de
rigen de las ramas mayores.

Las placas ateroscleróticas tienen tres componentes principales: (1) Células, entre ellas
CML, leucocitos. (2) MEC, con colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos, y (3) lípidos
intracelulares y extracelulares. Estos componentes ocurren en proporciones y
configuraciones variables en las diferentes lesiones. Típicamente, la envoltura fibrosa
superficial se compone de CML y MEC relativamente densa. Debajo y al lado de la
envoltura existe un área celular consistente en macrófagos, CML y LT. A mayor
profundidad que la envoltura fibrosa se encuentra un centro necrótico, que contiene una
masa desorganizada de lípidos (colesterol y esteres de colesterol), restos de células
muertas, células espumosas (macrófagos y CML llenos de lípidos), fibrina, trombo en
fases variables de organización y otras proteínas plasmáticas. En general, las placas
continúan cambiando y aumentan de tamaño progresivamente a través de la muerte y la
degeneración de las células, a síntesis y la degradación de la MEC, y la organización del
trombo. Además, los ateromas experimentan con frecuencia calcificación.

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La lesión avanzada de aterosclerosis experimenta riesgo de los siguientes cambios

patológicos con significado clínico:

Rotura focal, ulceración o erosión de la superficie luminal de las placas ateromatosas, que
puede conducir a exposición de sustancias altamente trombogénicas, que inducen la
formación de trombos, o la descarga de restos celulares en el torrente sanguíneo,
produciendo microembolo.

Hemorragia en una placa, especialmente en las arterias coronarias, que puede ser
iniciada por rotura de la envoltura fibrosa suprayacente o de los capilares con paredes
finas que irrigan la placa.

La trombosis superpuesta, la complicación más temida, suele ocurrir en lesiones

alteradas, y puede ocluir total o parcialmente la luz. Los trombos pueden cicatrizar y
quedar incorporados en la placa e la intima, con lo que aumentan el tamaño de esta.

La dilatación aneurisma puede estar causada por atrofia de media subyacente, inducida
por AT, con pérdida de tejido elástico, que provoca debilidad y puede conducir a la rotura.

Patogenia

Hay 2 hipótesis sobre la aterogenesis. La primera resalta la proliferación celular en la

intima, mientras que la otra concebía importancia primordial a la organización y el
crecimiento repetitivo de trombos. El concepto actual de aterosclerosis incorpora
elementos de ambas hipótesis; se considera que la aterosclerosis es una respuesta
inflamatoria crónica de la pared arterial iniciada por la lesión del endotelio. Los puntos
centrales de esta teoría son los siguientes:

 La lesión endotelial crónica,  Adherencia de plaquetas

provoca aumento de la  Liberación de factores por las
permeabilidad, adherencia de los plaquetas activadas, los
leucocitos y tendencia a la macrófagos o las células
trombosis. vasculares, lo que causa
 Acumulación de lipoproteínas migración de las CML desde la
(LDL), con elevado contenido de media hacia la intima.
colesterol, en la pared vascular.  Proliferación de las células de
 Modificación mediante oxidación musculo liso en la intima y
de las lipoproteínas de la lesión. elaboración de matriz
 Adherencia de los monocitos extracelular, lo que conduce a la
sanguíneos (y otros leucocitos) al acumulación de colágeno y
endotelio, seguida por su proteoglicanos.
migración hacia la intima y su  Acumulación potenciada de
transformación en macrófagos y lípidos, tanto dentro (macrófagos
células espumosas y CML) como fuera de las células.

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Consideramos con detalle varios aspectos del proceso aterogenico.

1. Papel de la lesión endotelial. La lesión endotelial crónica constituye la clave de la

hipótesis de respuesta a la lesión. Las lesiones humanas precoces comienzan en
sitios con un endotelio morfológicamente intacto; en la enfermedad humana, la
anomalía iniciadora puede ser la disfunción endotelial sin desnudacion, que
aumenta la permeabilidad endotelial, favorece la adherencia de los leucocitos y
altera la expresión de productos de los genes de las células endoteliales.

Se desconoce la causa específica de la disfunción endotelial en la aterosclerosis precoz:

los culpables potenciales incluyen derivados circulantes del humo de tabaco,
homocisteina y, posiblemente virus y otros agentes infecciosos. Las citocinas
inflamatorias, como el FNT, estimula la expresión de genes endoteliales que pueden
favorecer la aterosclerosis. Sin embargo, se cree que los dos determinantes más
importantes de las alteraciones endoteliales, quizá actuando simultáneamente, son las
alteraciones hemodinámicas que acompañan a la función circulatoria normal y los efectos
adversos de hipercolesterolemia.

Las zonas con flujo turbulento, alterado, y fuerza de arrastre baja, están dispuestas a la
aterosclerosis, mientras que aquellas con flujo laminar uniforme parecen estar protegidas.
El flujo laminar normal, hallado típicamente en áreas protegidas contra las lesiones de la
vasculatura arterial, bloquea los mecanismos inflamatorios que median la disfunción del
endotelio y la apoptosis de las células endoteliales, consideradas importantes para la
erosión de placas. El flujo de de tipo laminar induce también genes endoteliales, cuyos
productos (como el antioxidante peróxido dismutasa) protegen contra el desarrollo de
lesiones

2. Papel de la inflamación. Los mecanismos inflamatorios median la iniciación, la

progresión y las complicaciones de las lesiones ateroscleróticas. En fases
tempranas de la aterogenesis, las células endoteliales arteriales comienzan a
expresar sobre sus superficies moléculas de adherencia selectivas, que unen
varias clases de leucocitos. La (VCAM-1) se une precisamente a los tipos de
leucocitos hallados en los ateromas precoces humanos, los monocitos y los
linfocitos T. Una vez que los monocitos se adhieren al endotelio migran entre las
CE para localizarse en la intima, estimulados en gran parte por quimiocinas y se
transforman en macrófagos y engloban una avidez de lipoproteínas, en gran parte
LDL oxidasas. Aunque el reclutamiento de los monocitos y su diferenciación
subsiguiente en macrófagos, y finalmente en células espumosas, tiene
inicialmente una función protectora, ya que estas células eliminan partículas de
lípidos en potencia perjudiciales, la acumulación progresiva acaba conduciendo a
progresión de la lesión. Las quimiocinas generadas por los macrófagos, entre ellas
la proteína quimiotactica de los monocitos 1 (MCP-1), pueden reclutar más
leucocitos hacia la placa. Los macrófagos producen especies de oxigeno toxicas,
que también causan oxidación de las LDL en las lesiones, y elaboran factores de
crecimiento que pueden contribuir a la proliferación de las CML.

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Los LT también son reclutados hacia la intima por quimiotrayectes. El intercambio de

información entre macrófagos y LT conduce a la activación inmune celular y humoral,
característica de un estado inflamatorio crónico. Los leucocitos activados y las células
arteriales intrínsecas pueden liberar mediadores fibrogenicos, entre ellos una variedad de
factores de crecimiento peptidicos, capaces de favorecer la replicación de CML y
contribuir a la elaboración por esas células de una matriz extracelular densa característica
de la lesión aterosclerótica más avanzada.

3. Papel de los lípidos. Los lípidos sanguíneos son transportados como lipoproteínas
que forman complejos con apoproteinas específicas. Las dislipoproteinemias se
deben a mutaciones que proporcionan apolipoproteinas defectuosas. Como
ejemplo de anomalías de las lipoproteínas halladas con frecuencia son: Aumento
del colesterol LDL, disminución del colesterol HDL y niveles aumentados de LP
anormal.

Entre los datos que implican a la hipercolesterolemia en la génesis de la aterosclerosis se

incluyen:

 Los lípidos principales de las placas ateromatosas son colesterol y esteres de

colesterol procedentes del plasma
 Los macrófagos en las zonas arteriales con estrías grasas contienen LDL
oxidasas.
 Los defectos genéticos del metabolismo de las lipoproteínas causantes de
hiperlipoproteinemia se asocian con aterosclerosis acelerada.
 Otros trastornos genéticos o adquiridos (diabetes mellitus, hipotiroidismo)
causantes de hipercolesterolemia conducen a aterosclerosis prematura y grave.

Entre los mecanismos por los que la hiperlipidemia contribuye a la aterogenesis se

incluyen

 La hiperlipidemia crónica, en particular la hipercolesterolemia, puede alterar

directamente la función de las CE a través de la producción aumentada de
radicales libres de oxigeno, que desactivan el ON, el principal factor relajador
endotelial
 En el caso de hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan dentro de la
intima en los sitios con permeabilidad endotelial aumentada.
 El cambio químico de los lípidos, inducido por los radicales libres generados en los
macrófagos o las CE de la pared arterial, produce LDL oxidasas. Las LDL oxidasas
son ingeridas por los macrófagos a través del receptor de residuos, para formar
células espumosas; Aumentan la acumulación de monocitos en las lesiones;
Estimulan la liberación de factores de crecimiento y de citocinas, y tienen un efecto
citotoxico sobre las CE y las CML.

4. Papel de las células del musculo liso. Las CML emigran desde la media hasta la
intima, donde proliferan y depositan componentes de la MEC, con lo que
convierten la estría grasa en un ateroma fibrograso maduro, y contribuyen al

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crecimiento progresivo de las lesiones ateroscleroticas. Varios factores de

crecimiento se han implicado en la proliferación de las CML, entre ellos el PDGF el
FGF y el TGF-α. Las CML también captan lípidos modificados, con lo que
contribuyen a la formación de células espumosas.

Las CML vasculares sintetizan moléculas de matriz extracelulares (en particular colágeno)
que estabilizan las placas ateroscleróticas. Sin embargo, las células inmunes e
inflamatorias activadas presentes en la placa pueden conducir a muerte de CML de la
intima por apoptosis.

El ateroma en evolución consiste en una reacción inflamatoria crónica, con macrófagos,

linfocitos, CE y CML, que expresan o aportan una variedad de factores capaces de
modificar la función celular. En una fase precoz, la placa de la intima es una agregación
de células espumosas procedentes de los macrófagos y de las CML, algunas de las
cuales han muerto y liberado lípidos y detritus.

Con la progresión, el ateroma es modificado por los proteoglicanos y el colágeno

sintetizados por las CML. El tejido conectivo es especialmente prominente sobre la cara
intima, y produce la envoltura fibrosa, con trombosis superpuesta se asocia muchas veces
con eventos clínicos catastróficos.

Efectos clínico-patológicos de la arteriopatia coronaria aterosclerótica.

Las complicaciones de la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica se deben a

trastorno de la perfusión coronaria en relación con las demandas del miocardio (isquémica
miocardica). Los cambios vasculares que pueden causar isquemia en el corazón y en
otros órganos, conllevan una interacción dinámica compleja entre la estenosis
aterosclerótica fija de las arterias coronarias epicardicas, la trombosis intraluminal
suprayacente a una placa aterosclerótica alterada, la agregación plaquetaría y el
vasoespasmo. Estos factores y eventos críticos, participantes en las manifestaciones
clínicas de la enfermedad aterosclerótica arterial coronaria y sus consecuencias en el
miocardio

Prevención

Basada en la modificación de los factores de riesgo: Abstención o interrupción del

consumo de tabaco, control de la hipertensión, reducción del peso y aumento del
ejercicio, moderación en el consumo de alcohol y, disminución de las concentraciones
sanguíneas de colesterol total y colesterol LDL, y aumento del colesterol HDL.

Bibliografía:

Robbins y Cotran. (2015). Patología estructural y Funcional. Novena edición. Elsevier.

España. Pags 491-201.