VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

LILIANA ANDREA MOSQUERA MINDIOLA

DOCENTE:

IVANNIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

 VALLEDUPAR-CESAR

2013

OBJETIVO

Realizar la anamnesis y valoración del estado de salud del paciente para

identificar las necesidades que se encuentren interferidas y establecer planes de
cuidado para el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo.
 ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: ZUNILDA DE LA CRUZ PERTUZ

EDAD: 28 SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 06/02/1985 PIVIJAI MAGDALENA

PROCEDENCIA: PIVIJAI RESIDENCIA: VALLEDUPAR

ESCOLARIDAD: BACHILLER OCUPACION: AMA DE CASA

INSTITUCION DE SALUD: COMPARTA HISTORIA CLINICA: 5727220

SERVICIO: OBSERVACION 2 UNIDAD: CAMA 9

FECHA DE INGRESO: 12/11/2013

DX MEDICO: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA + DOLOR EN FOSA ILIACA

IZQUIERDA

FECHA DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACION: 13/11/2013

FUENTE DE INFORMACION: PRIMARIA

CONFIABILIDAD: 90%

2. MOTIVO DE CONSULTA: “ME DUELE EL ABDOMEN”

3. ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 28 años edad con cuadro clínico de

aproximadamente 2 días de evolución caracterizado por dolor localizado en
fosa iliaca izquierda acompañado de un episodio de vómito y al reporte de
hemograma se encuentran plaquetas bajas.

ANTECEDENTES PERSONALES:
IMNOLOGICOS: Refiere tener esquema de vacunación completa para la edad.

PATOLOGICO: ovarios poliquísticos y mioma intramural en útero.

QUIRURGICOS: no refiere.

PSIQUIATRICOS: Niega haber pasado por procesos psiquiátricos.

TRAUMATICOS: Niega procesos traumáticos.

ALERGICOS: Niega alergias.

TOXICOS: Niega procesos tóxicos.

GINECO OBSTÉTRICOS:

Menarquia: 12 años ciclos: irregulares.

Fur: 15/ 10/2013 ivs: 19 años

G: 1 P: 0 C: 3 A: 1 menopausia: no

ANTECEDENTES FAMILIARES

Problemas cardiacos, hipertensión, diabetes, colesterol, mal de Parkinson (papá)

Asma , hipertensión( mamá)

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE

COMPOSICION FAMILIAR: Está compuesto por su marido y su hijastra.

GRUPO SOCIAL: ninguno.

OCUPACION: ama de casa.

HÁBITOS NUTRICIONALES:

Refiere consumir generalmente proteínas como carne, pollo, queso, huevo,

vegetales, granos como frijoles, jugos de frutas, bebidas lácteas como café con
leche y harinas tales como arepa y arroz.
  DESAYUNOS: Arepa, guineo verde con queso o hígado(1 porción)
 ALMUERZOS: arroz, sopas, frijoles y ensaladas.(1 porción)
 CENA: Avena y panes.
 manifiesta consumir aproximadamente 3 vasos de agua al día.

HABITOS HIGIENICOS:

Manifiesta bañarse 2 veces al día, cepillar sus dientes 3 veces al día, limpiar sus
uñas dos veces al mes y lavar su cabello día por medio.

DESCANSO Y SUEÑO:

Manifiesta dormir 9 horas diarias aproximadamente y realiza siestas cortas

después del almuerzo.

DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO:

Suele levantarse a las 5:30 am, se cepilla los dientes y realiza el desayuno, luego
inicia con el aseo y se baña. Alrededor de las 9:00 am ve televisión y a las 10:30
am empieza a realizar el almuerzo. A las 11:30 recoge a la niña en el colegio. A
eso de las 12:30 pm almuerza. Alrededor de las 2:00 pm duermen y a las 3:00 pm
realizan las tareas, luego ve televisión. Aproximadamente a las 6:00 prepara la
cena y a eso de las 8:00 pm se dispone a dormir.

REVISION POR SISTEMA

ESTADO GENERAL

Refiere presentar decaimiento y modificaciones en el peso debido al

sedentarismo. Niega debilidad, malestar general, fatiga y anorexia.

PIEL Y ANEXOS

Niega cambios en la coloración de la piel, manchas, cicatrices, brotes,

descamaciones, urticaria y prurito. Refiere tener sus uñas en buen estado.

CABEZA

Niega presentar cefalea, alteraciones en el perímetro cefálico, alopecia, traumas,

pediculosis, seborrea y alteraciones en el cuero cabelludo.
OIDOS

Niega tinitus, secreciones, otalgias, hipoacusia; pero refiere exposición a

ambientes ruidosos.

OJOS

Niega disminución de la agudeza visual, diplopía, uso de lentes, glaucoma,

secreciones, cataratas, pterigio y fotofobia.

NARIZ

Refiere no presentar obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, secreciones, dolor en

los senos paranasales ni modificaciones en el olfato.

OROFARING

Niega el uso de prótesis, gingivitis, gingivorragia, ulceraciones o lesiones en los

labios, lesiones en encías, dificultad para masticar, disfagia, halitosis y
perturbaciones en el gusto. Manifiesta cepillar sus dientes 3 veces al día.

CUELLO

No refiere limitación del movimiento, rigidez, masas, adenopatías, dolor, edema y

pulsaciones anormales.

RESPIRATORIO

No refiere disnea, expectoraciones, hemoptisis, respiración ruidosa, tos y dolor en

la espalda y pecho que se aumenta con la respiración.

CARDIOVASCULAR

Niega dolor precordial, dolor retro esternal, cambios en la frecuencia cardiaca,

cambios en el ritmo cardiaco, venas varicosas, cianosis, disnea de esfuerzo,
cansancio, calambres, taquicardia y cambios en la presión arterial.

MAMAS

Manifiesta dolor cuando se le aproxima el periodo menstrual, además refiere la

salida de secreciones debido a que tiene problemas de prolactina. Niega la
presencia de masas y nódulos.
GASTROINTESTINAL

 Refiere tener un buen apetito, no presentar eructos, pero en ocasiones

refiere presentar náuseas y vomito.
 Manifiesta ingerir sus alimentos a las horas estipuladas; 6:30am, 12:30
pm y 7:00 pm.
 Refiere ir al baño a realizar sus deposiciones 1 veces por día de
consistencia blanda y de color marrón característico.
 Refiere dolor abdominal. Niega prurito anal y hematemesis.
 Manifiesta haberse desparasitado hace un año aproximadamente.

GENITOURINARIO

Manifiesta orinar tres veces al día, de color amarillo claro, pero sin olor
desagradable. Refiere ardor al orinar en ocasiones, y flujo vaginal.

Niega disuria, piuria, hematuria, tenesmo, urgencia urinaria, dificultad en el

comienzo de la micción y dolor lumbar.

ENDOCRINO

Niega la pérdida marcada de peso, poliuria, polidipsia, hirsutismo, polifagia,

terapias hormonales y alteraciones.

MUSCULOESQUELETICO

Refiere presentar en ocasiones edema en miembros inferiores y dolor en las

articulaciones. Niega eritema, limitación del movimiento, deformidades, masas,
disminución o pérdida de la sensibilidad, rigidez, parálisis, flacidez, alteraciones en
la marcha y cambios en la fuerza.

NEUROLOGICO

Niega pérdida del conocimiento, pérdida del equilibrio, sincope, convulsiones,

vomito en proyectil, alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, pérdida de la
memoria, insomnio, temblores, fasciculaciones, trastornos neurológicos e
irritabilidad.

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Niega tendencia al sangrado, anemia, adenopatías y transfusiones. Refiere no
presentar palidez y grupo sanguíneo O+.

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL

Paciente con constitución física obesa, cuya edad aparente concuerda con su
edad cronológica, de estatura mediana, lenguaje coherente, en estado de alerta y
orientado en sus tres esferas; Con postura adecuada y marcha rítmica.

SIGNOS VITALES

Presión arterial de 120/80 mm Hg, pulso de 73x’, respiración 20x’ y temperatura de

37°c.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Paciente con peso de 115 kg, de talla 1,63 mts, cuyo IMC equivale a 35.27 en el
rango de obesidad; con perímetro cefálico de 53cm, toráxico de 127cm y
abdominal de 180 cm con riesgo cardiovascular.

PIEL Y ANEXOS

Con coloración sin ningún tipo de alteración, hidratada, integra, sin presencia de
brotes ni cicatrices, sin descamación, sensible y con buena textura.

CABEZA

Cráneo normocefálico, con cuero cabelludo íntegro, sin zonas de alopecia ni

pediculosis, limpio, sin cicatrices ni traumas, con implantación de cabello eficiente
y apófisis mastoideas no dolorosas a la palpación, con ausencia de masas,
nódulos y dolor, sin depresiones o hundimientos y con fontanelas cerradas.

CARA

Simétrica, con forma redonda, color morena, sin cicatrices ni botes, sin
fasciculaciones, de textura suave, con temperatura normal proporcional a la del
resto del cuerpo, sensible, sin presencia de masas ni dolor.
OJOS

Cejas y pestañas pobladas, con oclusión de párpados sin alteración y rima

palpebral adecuada; aparato lagrimal íntegro y permeable; conjuntiva palpebral
rosada, íntegra y húmeda; conjuntiva bulbar íntegra y húmeda; esclera íntegra y
blanca; cornea íntegra y reflejo corneal adecuado; globo ocular sensible a la
palpación con ausencia de masas; pupilas isocóricas y reactivas a la luz; agudeza
visual OD: 20/20 y OI: 20/20 con discriminación de colores adecuadas a distancia
y movimientos oculares adecuados.

OIDOS

Pabellón auricular simétrico, íntegros de tamaño normal, de consistencia

cartilaginosa sensible a la palpación, con movilidad adecuada y temperatura
proporcional a la del resto del cuerpo; palpación no dolora con ausencia de
adenopatías y con agudeza auditiva adecuada respondiendo al susurro.

NARIZ

Simétrica, fileña, con tabique sin alteraciones, piel íntegra, con ausencia de aleteo
nasal, fosas nasales permeables, sensible, sin presencia de masas. Mucosa nasal
íntegra, color rosada y sin presencia de secreciones; piso nasal sin alteración y
cornetes sin alteraciones; palpación de senos paranasales no dolorosa, y buena
agudeza olfatoria, respondiendo a la prueba de discriminación de olores por medio
de perfume.

BOCA

Labios color rosa, hidratados, íntegros, sin desviación de la comisura labial y con
mucosa color rosada e íntegra; lengua íntegra con movilidad y fuerza adecuada;
piezas dentaria completas; paladar duro y blando íntegro, sin presencia de frenillo
y con reflejo nauseoso adecuado.

CUELLO

Simétrico, de color moreno proporcional al del resto del cuerpo, íntegro, con buen
desarrollo muscular y con pulsaciones de 75x’en pulso carotideo; sin presencia de
masas y con movimientos adecuados, temperatura normal, sensible, con cadena
ganglionar sin presencia de adenopatías; tráquea sin alteraciones y tiroides de
tamaño normal.

TORAX
Simétrico, sin presencia de circulación venosa colateral, con diámetro toráxico y
anteroposterior sin alteraciones; respiración y expansión toráxica adecuada;
frémito táctil adecuado y sonidos a la percusión y a la auscultación regulares,
traqueales, traqueo bronquiales, bronco vesicular y murmullo vesicular.

CORAZON

Punto de máximo impulso ápex y ruidos cardíacos sin alteraciones.

MAMAS

Redondeadas, con número adecuado (2), tipo tres, simétricas y estado de piel
íntegro; aureola y pezón sin alteraciones, tono muscular adecuado de consistencia
blanda, sensible, temperatura adecuada, sin presencia de secreciones ni masas,
ausencia de nódulos.

ABDOMEN

Globoso, simétrico, con ombligo normal, buena distribución del vello y con
peristaltismo y sonidos a la percusión adecuados (5 por minuto); palpación del
hígado y bazo no dolorosa; ausencia de dolor en el punto mc Burney y dolor en
región fosa iliaca izquierda.

GENITALES FEMENINOS

No fue valorado.

MUSCULOESQUELETICO

Postura adecuada sin alteraciones en la marcha; miembros superiores e inferiores

simétricos, sin disminución de la fuerza y masa muscular adecuada, movimientos
adecuados.

SISTEMA NERVIOSO

Esfera mental

Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, con lenguaje coherente, memoria

conservada, y con juicio y raciocinio adecuado.

PARES CRANEALES

I par olfatorio: Identifica con facilidad todas las sustancias como perfume, lo que
significa que este par se encuentra funcionando correctamente.
II par óptico: paciente identifica correctamente los colores (rojo y azul), posee
una agudeza visual de 20/20 para OI y 20/20 OD y posee un buen reflejo pupilar.

III par motor ocular común; IV par patético; VI par motor ocular externo: la
paciente es capaz de mover los ojos a todos los lados, lo cual indica que los pares
funcionan ya que estos son motores.

V par trigémino: la paciente tiene buena sensibilidad en el rostro, puede mover

correctamente la mandíbula y posee buen reflejo corneo.

VII par facial: la paciente posee movimientos de la cara coordinados, sin

fasciculaciones, y posee gusto en el 2/3 parte anterior de la lengua.

VIII par auditivo: posee buena agudeza auditiva es evaluada con el susurro.

IX par gloso faríngeo: la paciente posee buen reflejo nauseoso y posee buena
motilidad del musculo faríngeo y posee un buen gusto del 1/3 posterior de la
lengua.

X par neumogástrico: la paciente posee la úvula centrada, y posee el velo

paladar simétrico.

XI par espinal: hombros en la parte posterior simétricos y puede elevarlos con

gran facilidad.

XII par hipogloso: el paciente posee la capacidad de mantener la lengua afuera y

centrada en la línea media.

REFLEJOS:

Reflejo maseterino, bicipital, tricipital, estilo radial, rotuliano, aquiliano, cutáneo

abdominal y plantar con normorreflexia.

SENSIBILIDAD

Superficial: conservada

Profunda: conservada

Discriminativa: conservada, valorada con la topognosia.

 NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1º.- Respirar con normalidad: su respiración es adecuada.

2º.- Comer y beber adecuadamente: sus hábitos alimenticios son adecuados

pero en ocasiones presenta vomito.

3º.- Eliminar los desechos del organismo: elimina espontáneamente sin

dificultad.

4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: mantiene

movimientos adecuados.

5º.- Descansar y dormir: en ocasiones por el dolor no descansa lo necesario.

6º.- Seleccionar vestimenta adecuada: Lleva ropa adecuada según las

circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de
movimientos.

7º.- Mantener la temperatura corporal: su temperatura es de 37°, dentro de los

parámetros normales.

8º.- Mantener la higiene corporal: su higiene es la adecuada, se baña 2 veces al

día y además Cepilla sus dientes 3 veces en el día.

9º.- Evitar los peligros del entorno: se protege de toda agresión interna o
externa, para mantener así su integridad física y psicológica.

10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u

opiniones: se expresa de forma adecuada, tiene buena relación con los
familiares y amigos, manifiesta sus emociones y necesidades sin temor.

11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión: cree plenamente en Dios y
asiste a ninguna iglesia en ocasiones.

12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: no trabaja.

13º.- Participar en todas las formas de recreación y oficio: se ocupa en cosas
agradables con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico.

14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo normal de la salud: indaga por todas las cosas que la inquietan.

NECESIDADES INTERFERIDAS

 Comer y beber adecuadamente

 Dormir y descansar
 mantener el cuerpo limpio y proteger la piel


PATRONES DE MARJORY GORDON

- Patrón 1: Percepción de la salud.

Acude al médico al presentar síntomas de la enfermedad y sigue
adecuadamente su tratamiento farmacológico.
- Patrón 2: Nutricional - Metabólico.
Consume alimentos balanceados pero presenta en ocasiones náuseas y vomito.
- Patrón 3: Eliminación.
Elimina espontáneamente.
- Patrón 4: Actividad - Ejercicio.
No se ejercita.
- Patrón 5: Sueño - Descanso.
Duerme aproximadamente 8 horas diarias.
- Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.
Posee una capacidad mental adecuada.
- Patrón 7: Autopercepción - Auto concepto.
Se muestra optimista y es consciente de la situación en la que se encuentra.
- Patrón 8: Rol - Relaciones.
Cumple con sus funciones y responsabilidades, además tiene buena relación con
sus semejantes.

- Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.

Practica su sexualidad responsable.
- Patrón 10: Tolerancia al estrés.
Se adapta fácilmente a diversos cambios.
- Patrón 11: Valores - Creencias.
Cree plenamente en Dios y es una persona amante de la vida.

PATRONES ALTERADOS

 Nutricional/metabólico

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

12/11/2013

Paciente femenina de 28 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por

cuadro clínico de varios de evolución caracterizado por dolor en fosa iliaca
izquierda y un episodio de vomito.

Es valorada por el medico de turno quien toma los signos vitales presión arterial
120/80 mmhg, temperatura 37°c, pulso 74X’ y respiración 20X’. Al examen físico
normocefálica, consiente, pupilas isocóricas y facie álgica. Tórax simétrico y
abdomen globoso depresible y con presencia de dolor en fosa iliaca izquierda.

Se le ordena administrar de inmediato dipirona amp. 2.5 g I.V y además se le

ordena hemograma. Al reporte de laboratorio se observa plaquetas bajas y se le
diagnostica dengue sin signos de alarma. Se ordena aislar, administrar lactato de
ringer 500 ml a 100cc/h y además control de hemograma.

13/11/2013
Es valorada nuevamente por la médica de turno y se le ordena administrar
acetaminofén tab. 500mg C/6h para controlar episodios febriles si presenta y
lactato de ringer 500ml a 230 cc/h, además control de hemograma.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DIPIRONA

La Dipirona ejerce su efecto analgésico por medio de la inhibición de las

prostaglandinas en el tejido nerviosos, es decir, tiene acción analgésica
predominante a nivel del sistema nervioso central. Su efecto como antipirético se
debe a que sus metabolitos activos penetran en el sistema nervioso central y
gracias a la inhibición dela síntesis hipotalámica de prostaglandinas, produce anti
pirexia. Su efecto como antiespasmódico se debe a la disminución de la
excitabilidad de los músculos lisos periféricos.

ACETAMINOFEN

Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y

bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro
hipotalámico regulador de la temperatura.
 P.A.E
Plan de Atención de
Enfermería
 ALTERACIONES PROBLEMAS NECESIDADES Patrones alterados DIAGNÓSTICOS
DETECTADAS BÁSICAS dominio / clase
interferidas
Datos subjetivos
Dormir y descansar D12: confort Dolor agudo R/C
“Dolor en región 1. dolor C1: confort físico agentes lesivos
abdominal” biológicos S/c a
quistes en ovario.
Vomito

D2: nutrición Riesgo de déficit

2. Riesgo de Comer y beber C5: hidratación de volumen de
Datos objetivos deshidratación adecuadamente líquidos.
Dolor en fosa iliaca
izquierda. Riesgo de
3. Riesgo de Mantener la D11:seguridad/protecció
alteración en la temperatura corporal n desequilibrio de la
Acceso venoso temperatura corporal
termorregulació C6: termorregulación
por enfermedad o
n
A febril 37°c traumatismo.
D11:seguridad/protecció Riesgo de infección
4. flebitis (riesgo) Mantener el cuerpo n por procedimientos
limpio y proteger la piel C1: infección invasivos.
 NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013
INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos S/c a quistes en ovario.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Informe verbal o codificado, Observación de evidencias, Posición antiálgica para
evitar el dolor, Gestos de protección, Conducta de defensa, Máscara facial, Trastornos del sueño (ojos apagados,
mirada abatida, movimientos fijos o escasos, muecas), Centrar la atención en sí mismo.
OBJETIVOS: controlar el dolor y mejorar el estado de salud del paciente.

Intervención de Actividades de enfermería Justificación Evaluación

enfermería
Manejo del dolor Control de signos vitales Procedimientos que ayuda en el diagnóstico y Se cumplió en
evolución de la enfermedad, identificar un 100% debido
alteraciones en el control de signos vitales y
verificar el estado clínico.
a que la paciente
Cambio de posición. Promover alineación corporal y el funcionamiento refiere el alivio
normal de todas las partes y órganos corporales. del dolor y
Proporcionar descanso favorecer el estado de presenta mejor
ánimo. aspecto.
Manejo ambiental confort Un ambiente agradable y limpio, favorece la
adaptación del individuo al medio hospitalario.
Analgésico, antipirético y espasmolítico.
Manejo de la Dipirona 2.5gr iv Inhibe síntesis de prostaglandinas y bloquea
medicación. receptores del dolor.
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de
prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del
Acetaminofén 500mg v.o impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el
 centro hipotalámico regulador de la temperatura.

NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013

INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de infección por procedimientos invasivos
OBJETIVOS: disminuir los riesgos de infección.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1. vigilancia  observar signos y síntomas La vigilancia y cuidados dirigidos al

de la inflamación en la zona paciente deben tener como objetivo la Lograr en lo 100%
prevención de las complicaciones. contrarrestar la
del acceso.
infección si se
 Observar la permeabilidad presenta.
de la vía.

2. Protección contra infecciones
 Enseñar al paciente a tomar Son las diversas estrategias y
antibióticos tal como se ha acciones encaminadas a la
prescrito. prevención de complicaciones
 Inspeccionar el estado de la en el paciente.
incisión
 Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel
o mucosa.
 Mantener las normas de
asepsia para el paciente de
riesgo.
  Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a
las infecciones.

 Determinar el cumplimiento
3. Identificación de riesgos con los tratamientos Identificar es reconocer que hay
médicos. factores que pueden atentar contra la
 Determinar la presencia o integridad de una persona y que
ausencia de necesidades detectar a tiempo riesgos evita
vitales básicas. complicaciones en el estado de salud
 Determinar los recursos del paciente.
institucionales para ayudar a
disminuir los factores de
riesgos.
 Utilizar acuerdos con el
paciente, si procede.
 NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013
INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal por enfermedad o traumatismo .
OBJETIVOS: Evitar los cambios de temperatura mediante el uso de medios físicos.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1. Regulación de la temperatura  Administrar los . La termorregulación es la capacidad

medicamentos antipiréticos que tiene el organismo para regular su Lograr al 100%
temperatura, dentro de ciertos límites, regular la temperatura
si está indicado
incluso cuando la temperatura en casos de detectar
 Ajustar la temperatura circundante es muy diferente. alteraciones en esta.
ambiental a las necesidades El término termorregulación se utiliza
del paciente para describir los procesos que
 Observar color y mantienen el equilibrio entre ganancia
temperatura de la piel. y pérdida de calor. Si se añade o quita
una determinada cantidad de calor a un
objeto, su temperatura aumenta o
disminuye, respectivamente, en una
cantidad que depende de su capacidad
calorífica específica.

2. Monitorización de los signos  Auscultar la presión Procedimientos por los cuales se

vitales sanguínea en ambos brazos determinan los valores del
y comparar si procede. funcionamiento de los mecanismos
 Controlar periódicamente termorregulador, cardiaco y respiratorio
ritmo y la frecuencia del organismo. Por medios de la
 cardiaca.
 Controlar periódicamente los
tonos cardiacos.
Identificar causas posibles en los
signos vitales.
 Administrar líquidos IV a
3. Manejos de líquidos temperatura ambiente.
 Distribuir la ingesta de
líquidos en 24 horas si
procede.
 Administrar líquidos si
procede
monitorización de estos, podemos
valorar los procesos corporales,
identificar alteraciones y ayudar al
diagnóstico y evolución de la
enfermedad.
Cuando hay fiebre el cuerpo
pierde grandes cantidades de
agua, puesto que cuando la
temperatura aumenta el agua se
evapora, por esta razón es
importante ingerir líquidos para
evitar deshidratación.
 NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013
INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: el dx no tiene características definitorias porque es de riesgo.
OBJETIVOS: prevenir déficit y desequilibrios en el volumen de líquidos corporales.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1. Manejo de líquidos y  Administrar el suplemento de .Los electrólitos son minerales

electrolitos electrolitos prescrito, si presentes en la sangre y otros líquidos Lograr al 100%
controlar los líquidos
precede. corporales que llevan una carga
en caso de haber
 Administrar líquidos si está eléctrica. alteraciones en el
indicado. Los electrólitos afectan la cantidad de manejo. de estos..
 Favorecer la ingesta oral
agua en el cuerpo, la acidez de la
 Instaurar medidas para
sangre (el pH), la actividad muscular y
controlar la ingesta de
otros procesos importantes. Usted
líquidos.
 Observar si existe perdida pierde electrolitos cuando suda y debe
de líquido. reponerlos tomando líquidos

2. Monitorización de los signos  Auscultar la presión
vitales sanguínea en ambos brazos
y comparar si procede.
 Controlar periódicamente
ritmo y la frecuencia
cardiaca.
 Identificar causas posibles
en los signos vitales.
NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013
INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de infección por procedimientos invasivos s/a acceso venoso periférico.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: el dx no tiene características definitorias porque es de riesgo.
OBJETIVOS: disminuir los riesgos de infección.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
4. vigilancia  observar signos y síntomas
de la inflamación en la zona
del acceso.
 Observar la permeabilidad
de la vía.
Procedimientos por los cuales se
determinan los valores del
funcionamiento de los mecanismos
termorregulador, cardiaco y respiratorio
del organismo. Por medios de la
monitorización de estos, podemos
valorar los procesos corporales,
identificar alteraciones y ayudar al
diagnóstico y evolución de la
enfermedad.
JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN
La vigilancia y cuidados dirigidos al
paciente deben tener como objetivo la Lograr en lo 100%
prevención de las complicaciones. contrarrestar la
infección si se
presenta.
5. Protección contra infecciones  Enseñar al paciente a tomar Son las diversas estrategias y
antibióticos tal como se ha acciones encaminadas a la
prescrito. prevención de complicaciones
 Inspeccionar el estado de la en el paciente.
incisión
 Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel
o mucosa.
 Mantener las normas de
asepsia para el paciente de
riesgo.
 Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a
las infecciones.
 Determinar el cumplimiento
6. Identificación de riesgos con los tratamientos Identificar es reconocer que hay
médicos. factores que pueden atentar contra la
 Determinar la presencia o integridad de una persona y que
ausencia de necesidades detectar a tiempo riesgos evita
vitales básicas. complicaciones en el estado de salud
 Determinar los recursos del paciente.
institucionales para ayudar a
disminuir los factores de
riesgos.
 Utilizar acuerdos con el
paciente, si procede.
 ANEXOS

ECOMAPA
E
T

A
S
R

APGAR

A
TIPOS DE INTERACCIÓN
FUERTE
DÉBIL
COMPONENTES CASI A VECES CASI TOTAL
ESTRESANTE SIEMPRE NUNCA
Yo estoy satisfecho con
el apoyo que recibo de mi 2 2
familia cuando algo me
molesta
Comentario Casi siempre recibe el apoyo de su familia cuando
lo necesita.
Yo estoy satisfecho con
la forma en que mi familia 2
habla de las cosas y 2
comparte los problemas
con migo
Comentario Siempre comparten los problemas para
solucionarlos juntos
Yo estoy satisfecho con
la forma en que mi familia 2
acepta y da apoyo a mis 2
deseos de emprender
nuevas actividades o
direcciones
Comentario A veces mi familia me da apoyo en lo que hago
Yo estoy satisfecho con
el modo en que mi familia 2
expresa sus afectos y 2
responde a mis
emociones, tales como
tristeza, rabia, amor.
Comentario Nunca se siente satisfecho con el modo en que la
familia expresa sus tristezas y rabias
Yo estoy satisfecho con
la forma como mi familia 0
y yo compartimos el 0
tiempo, el espacio, el
dinero.
Comentario Cada uno es independiente con el dinero
TOTAL 8

CONCLUSION

Gracias al trabajo realizado, pude identificar la importancia que para nosotros tiene
la buena valoración de un paciente, ya que nos permite llegar a determinar un
posible diagnóstico y bajo la óptica enfermera dar indicaciones que permitan el
mejoramiento de las condiciones de salud del paciente sujeto de estudio.
 BIBLIOGRAFIA

 NANDA
 NIC Y NOC
 PROTOCOLO UNICESAR
 WWW. NANDA. ES