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VALORACION CLINICA
Red social
Nombre y apellido:
Dirección: Telefono:
Continente: SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES
HTA X DBT:I TBQ 2V/SEM DE JOVEN DISLIPEMIA
Cardiovasculares Traumatológicos (x) ECV
Respiratorios Oftalmológicos
Gastroenterológicos Odontológicos
Nefrológicos Gineco-Obstétricos
Reumatológicos Quirúrgicos
Hematológicos Oncológicos
Infectológicos Psiquiatrícos (X) DEMENCIA ARTERIAL
Endocrino metabólicos Alergias Medicamentosas
Dermatológicos Otros:
Arañas vasculares en pierna izquierda
MEDICACIÓN HABITUAL:
QUETIAPINA 20MG ¼ TB C/12H
ENALAPRIL 10MG 1T C/12H
CLORAZEPAM 2MG
Sueño:
Normal X
Hipersomnia
Insomnio
Continencia:
Urinaria SI 1V/DIA
Fecal SI 1V/DIA
EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES: TA 110/60 mmHg FC:76 lpm FR 16 rpm T° 36.5 °C
ESTADO GENERAL: BEG, BEN, BEH PESO: 53.7 Kg TALLA: 1.61m
IMC: 21
PIEL
Coloración: TRIGUEÑO
Lesiones: PROPIAS DE LAS EDAD
Faneras: LLENADO CAPILAR <SEG
TCS
Normal
Edemas: AUSENTES
Adenopatias: AUSENTES
BOCA
Mucosa: Húmeda X
Piezas dentarias:
Lesiones: No
CUELLO
Tiroides:Normal Nódulos: Normal
MAMAS
GENITALES EXTERNOS
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Torax: SIMETRICO Mecánica Ventilatoria: TORACO-ABDOMINAL
Palpación: Vibraciones Vocales: PASAN BIEN EN AMBOS HEMITORAX
APARATO CARDIOVASCULAR
Auscultación: R1-R2 Normofonéticos X SIN RUIDOS AGREGADOS
Arritmia NO
Yugulares: No injurgitacion yugular Tolera decúbito: SI X
ECG:
Pulsos Periféricos:
Insuficiencia Venosa: NO
Varices: NO
Dermatitis Ocre: NO
APARATO DIGESTIVO
Inspección: Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE Forma: PLANA Lesiones:
Palpación: NO SE PALPA MASAS
Higado: MATIDEZ FISIOLOGICA Bazo: MATIDEZ FISIOLOGICA
Percusión: SONORIDAD CONSERVAD Ascitis AUSENTE
Auscultación: RHA: PRESENTES
Tacto rectal: lesiones
Esfínter: Materia Fecal:
PPL:
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lucido
Orientación: Tiempo Espacio Persona:
Fuerza Muscular: Conservada
Tono Muscular: Normal
Reflejos Osteotendinosos: Conservados
Reflejos Cutáneo-Abdominales:
Clonus: negativo Babinski: Negativo Pupilas: isocoricas y reactivas
Pares Craneales: Mov.Oculares:
Sensibilidad: Superficial ( Táctil-Térmica y Dolorosa): Conservada
Profunda (Batiestesia):
Taxia: Estática: Romberg:
Dinámica: Índice-Nariz: Conservada Dismetia: Der Izq X
Talón-Rodilla: Consevada Dismetría: Der Izq
Movimientos Anormales:
A) Alimentacion: Puntos
• Totalmente independiente 0
• Come solo. Necesita ayuda
para mantener posturas correctas 1
• Necesita ayuda para cortar 2
• Debe dársele en la boca 3
• Sonda 4
B) Higiene
• Totalmente independiente
incluso dientes, afeitado y peinado 0
• Lavado Completo en lavabo, con cierta ayuda 1
• Tronco en lavabo, parte inferior dependiente 2
• Tronco solo en la cama 3
• Lavado completo en cama por personal asistente 4
C) Evacuación
• Inodoro independiente 0
• Inodoro con ayuda 1
• Chata-Papagayo 2
• Incontinencia urinaria. Sonda 3
• Incontinencia urinaria y fecal 4
D) Vestido
• Totalmente independiente 0
• Se viste tronco. Solo. Parte inferior con cierta ayuda 1
• Se viste tronco parcial. Se desviste solo 2
• Se desviste parcialmente solo. Vestido dependiente 3
• Totalmente dependiente 4
E) Movilidad
• Ambulatorio sin ayuda ni asistencia mecánica.
Incluso nocturnas 0
• Ambulatorio sin ayuda, con asistencia mecánica 1
• Ambulatorio sin ayuda ni asistencia mecánica,
pero con alguna dificultad 1
• Camina con ayuda, silla de ruedas
independientemente 2
• Silla de ruedas con ayuda, sillón, se mantiene de pie 3
• Acostado, sentado al borde de la cama 4
0 Independiente
1-7 Bajo gr de dependencia
8-14 Alto grado de dependencia
15-20 Dependencia total
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: (LAWTON-BRODY)
B) Compra
• Se hace cargo de la compra de forma independiente 1
• Compra de forma independiente solo pequeños encargos 2
• Necesita que le acompañen para cualquier cosa 3
• Incapaz de hacer compras 4
C) Cocina
• Planifica, prepara y sirve perfectamente la comida 1
• Prepara bien las comidas si se le dan los ingredientes 2
• Calienta y sirve comida ya preparada o prepara
comidas pero no mantiene una dieta adecuada 3
• Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 4
D) Cuidado de la casa
• Se hace todo sin ayuda o con ayuda ocasional
(por ejemplo, los trabajos pesados) 1
• Realiza tareas ligeras tales cmo fregar la vajilla
o hacer la cama 2
• Realiza tareas ligeras, pero no mantiene la casa
en un aceptable nivel de limpieza 3
• Necesita ayuda en todas las tares domesticas 4
• No participa en el mantenimiento de la casa 5
E) Lavado de ropa
• Lo hace personalmente y de forma independiente 1
• Lava solo pequeñas piezas de ropa 2
• Tienen que lavarle la ropa otras personas 3+
F) Transporte
• Usa de forma independiente el transporte público
o conduce su coche 1
• Se arregla pidiendo un taxi, pero no utiliza
el transporte público 2
• Usa el transporte público si alguien le ayuda
o le acompaña 3
• Su transporte se limita a que le lleven en taxi
o en el coche de otra persona 4
• No utiliza ningun transporte 5
G) Capacidad de manejar la medicación
• Se responsabiliza de tomar la medicación en las
dosis correctas y a su tiempo 1
• Se responsabiliza de la medicación si se lo
preparan antes en dosis separadas 2
• No es capaz de manejar su propia medicación 3
Atención y cálculo
4) Pida al paciente que, comenzando por el número 100,
cuente hacia atrás en series de siete. Detengase después
de cinco substracciones(93, 86, 79, 65).
Califique el número total de respuestas correctas. Si el
paciente no puede hacer o no pasa esta prueba, pídale
que deletree la palabra ''MUNDO'' de atrás para adelante.
La puntuación se asigna según el número de letras en el
orden correcto (ODNUM= 5pts ODNM= 4pts
ODUNM=3 pts UM=2 pts ODNMU= 1 pto 5 5
Recuerdo
5) Preguntar por los nombres de los tres objetos aprendidos
en la pregunta 3. asigne un punto por cada respuesta
correcta. 3 -
Lenguaje
6) Señale un lápiz y un reloj. Pida al paciente que nombre
cuando usted los señala. 2 2
7) Pida al paciente que repita lo siguiente:
''Mejor solo que mal acompañado'' 1
8) Pida al paciente que siga un orden de tres pasos:
-Tome el papel con la mano derecha.
-Doble el papel a la mitad.
-Ponga el papel en el piso. 3
9) Pida al paciente que lea y siga las siguientes
indicaciones: '' CIERRE LOS OJOS''.
(Escribalo en letras grandes). 1
10) Pida al paciente que escriba una frase que el/ella elija.
(la frase deberá contener un sujeto y un verbo
y deberá tener sentido. Ignore errores de ortografía al
asignar puntaje). 1
Total 30
Leve: MMSE 21
Moderado: MMSE 10-20
Severo: MMSE 9
ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA DE YESSAVAGE
Elija la mejor respuesta sobre la manera en que se sintió usted la semana pasada:
1- ¿Se siente básicamente satisfecho con su vida? SI NO*
2- ¿Se aburre con frecuencia? SI* NO
3- ¿Se siente inútil frecuentemente? SI* NO
4-¿Prefiere quedarse en casa en ves de salir y hacer cosas nuevas? SI* NO
5- ¿Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? SI* NO
6- ¿Siente que su vida esta vacía? SI* NO
7- ¿Esta bien de ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO*
8- ¿Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI* NO
9- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI NO*
10- ¿Ha abandonado mucho de sus intereses o actividades previas? SI* NO
11- ¿Siente que tiene mas problemas de memoria que la mayoria? SI* NO
12- ¿Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? SI NO*
13- ¿Se siente lleno de alegría? SI NO*
14- ¿Siente que su situación es desperada? SI* NO
15- ¿Piensa que la mayoría de la gente esta mejor que usted? SI* NO
Apellidos: Nombre:
Entrevistador/a: Fecha: / /
Me gustaría que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:
¿Cuál es su estado civil?
1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Separado
No responde
¿Vive su cónyuge en la residencia?
1. Sí
2. No
No responde
Durante el último año, ¿con que frecuencia salió de la residencia para visitar a la familia o
amigos en fines de semana o vacaciones, de compras o de excursión?
1. Una vez a la semana o más
2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o solo en vacaciones
0. Nunca
No responde
¿Con cuantas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?
3. Cinco o más
2. Tres o cuatro
1. Una o dos
0. Ninguna
No responde
¿Cuántas veces hablo (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última semana?
(Si la persona no tiene teléfono la pregunta también es válida).
3. Una vez al día o más
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna
No responde
En la última semana, ¿Cuántas veces paso algún tiempo con alguien que no vive con usted?
1. Una o más veces al día
2. qDe dos a seis veces
3. Una vez
4. Ninguna vez
5. No contesta
¿Existe alguien en quien usted tenga confianza?
1. Si
2. No
3. No contesta
¿Con que frecuencia se siente usted solo?
1. A menudo
2. A veces
3. Casi nunca
4. No contesta
¿Ve a sus familiares y amistades tan a menudo como quisiera, o se siente triste por lo poco
que lo frecuentan?
1. Los veo tan a menudo como quiero
2. Me siento algo triste por la poca frecuencia
3. No contesta
¿Existe alguien que usted cree que le prestaría ayuda si usted estuviera mas enfermo o
dicapacitado?
1. Si
2. No
3. No contesta
¿Ese alguien lo cuidaría a usted?
1. Todo el tiempo que necesita
2. Durante una temporada
3. Me cuidaría de vez en cuando o de forma ocasional
4. No contesta
¿Quién es esa persona que usted cree que la ayudaría?
1. Nombre
2. Parentesco
3. Edad
1. Valoración clinica
HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDAD CERERO VASCULAR
DEMENCIA ARTERIAL
HIPOACUSIA DE PREDOMINIO DERECHO
2. Valoración funcional
INDEPENDIENTE EN LAS ACTIVIDADES BASICA
REQUIERE AYUDA EN LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
3. Valoración psicológica
DETERIORO COGNITIVO MODERADO
4. Valoración social
LEVEMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE
5. Observaciones y recomendaciones
INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA
INTERCONSULTA A NEUROLOGIA
INTERCONSULTA A PSICOLOGIA