FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari &Tanggal pengkajian :Kamis, 28 Mei 2018

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 52 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Istri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Langensari, RT 5 RW 1
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan susah tidur , kepala sering pusing
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien mengatakan 3 hari yang lalu seing mengalami sakit kepala
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi dua tahun lalu, tetapi
pasien tidak pernah mengontrol tekanan darahnya karena tidak merasakan gejala
apapun dari penyakit hipertensi. Pasien mulai menyadari bahwa dirinya menderita
hipertensi saat di tensi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya ibunya pernah menderita hipertensi.
Pasien juga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

 Pasien tinggal di lingkungan yang cukup bersih, terdapat tempat sampah dan alat-alat
kebersihan.
G. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan waktu luang di pergunakan untuk menonton TV bersama dengan
cucu-nya.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber pendapatan : pasien mengatakan sumber pendapatan di dapat dari
anak-anaknya
Sumber support sosial : pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dari
anak, keluarga maupun tetangganya.

A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Pasien mengatakan hari khususnya seprti hari-hari besar hari raya, mauled,dan hari-
hari lainnya.

B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem dibawah ini yang terdapat

pada klien) HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum/tingkat kesadaran : conposmentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/meit
Suhu :36,5oc
2.Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit : Sawo mateng
Lesi kulit : Tidak ada lesi
Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
Distribusi rambut : Merata
Kebersihan kuku : Bersih
Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan pada kuku
Palpasi
Tekstur kulit : Halus
Turgor kulit : Baik
 Pitting edema : Tidak ada
Capilarry refill time :≤ 3 detik
1. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala :□√ Mesochepal □Makrochepal □ Mikrochepal
Kebersihan :□ Kotor □√ Bersih
Warna rambut : Hitam
Kulit kepala : Bersih
Distribusi rambut : Merata
Kerontokan rambut : □ Ya □√Tidak
Benjolan dikepala : Tidak ada benjolan
Temuan yang lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan :□ya □√Tidak
Temuan yang lain( keluhan ) : Tidak ada jelaskan: Tidak ada
2. Mata
Inspeksi :
Kelopak mata mengalami ptosis :□ Iya □ √Tidak
Konjungtiva : □Pucat □√Merah muda
Sklera : □√ Putih □Ikterik □ Lainnya: Tidak ada
Iris : □√ Kecoklatan □ kebiruan □ Lainnya: Tidak ada
Kornea : □ √Jernih □Keruh
Pupil : □√ Isokor □ Miosis □Pin □Midriasis
Peradangan :□ Ya □ √Tidak
Katarak : □ Ya,partial/total □ √Tidak
Ketajaman penglihatan : Baik
Gerak bola mata : Baik
Medan penglihatan : Baik
Alat Bantu penglihatan : Tidak ada
Buta warna : Tidak
Temuan lainnya : Tidak ada
Palpasi
 Kelopak mata :□ Nyeri □√Tidak nyeri
Temuan yang lain : Tidak ada
3. Telinga
Inspeksi :
Bentuk telinga : Simetris
Lesi :□ Ada, luas lesi…..,lokasi…… □ √Tidak
Peradangan : □Ada □√ Tidak
Kebersihan telinga luar : Bersih
Kebersihan lubang telinga : Bersih
Membran timpani : Baik
Test Arloji : Baik
Tes bisikan bilangan : Baik
Tes Weber : Baik
Test Rinne : Baik
Test swabach :Baik
Palpasi
Daun telinga : Tidak ada nyeri tekan
Prosessus mastoideus : Baik
Temuan yang lain : Tidak ada
4. Hidung dan sinus
Inspeksi
Bentuk hidung : Simetris
Warna kulit hidung : Sawo mateng
Lubang hidung : Bersih
Temuan yang lain : Tidak ada
Peradangan :□ Ada □ √Tidak
Penciuman :□ Terganggu □ √Tidak
Palpasi :
Mobilitas septum hidung : Ada
Sinusitis :□ Ada □√ Tidak
Temuan yang lain : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : Coklat kehitaman
Bibir pecah-pecah : Tidak
Mukosa : Lembab
Kebersihan gigi : Tidak ada
Gigi berlubang : □Ada □ √Tidak ada
Gusi berdarah : Tidak ada
Kebersihan lidah : Bersih
Pembesaran tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
Temuan yang lain :□ stomatitis □ Radang gusi
□ kesulitan mengunyah □ Kesulitan menelan □ Faringitis
□ Lainnya,sebutkan: Tidak ada
6. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : Tidk ada □ JVP
Pembesaran Kelenjar tyroid :□ Ya □√ Tidak
Kaku kuduk : □ Ya □ √Tidak
Temuan yang lain : Tidaka ada
7. Payudara (pada laki laki dan perempuan )
Inspeksi
Bentuk :
Kesimetrisan : Simetris
Posisi puting :□√Menonjol □ Tidak menonjol
Tampilan payudara : Mengendor
Palpasi
Benjolan :□ Ada □ √Tidak ada
Temuan lainnya : Tidak ada
9.Dada dan tulang belakang
Inspeksi
Bentuk dada :□√ Simetris □ Tidak simetris
Kelainan bentuk dada :□ Pigeon chest □Funnel chest □ Barrel chest
Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis □ Lordosis
 Temuan yang lain : Tidak ada
10. Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
Pengembangan dada :□ √Simetris □ Tidak simetris
Pernafasan :□ Cepat □ √Tidak
Retraksi interkosta :□ Ya □ √Tidak
Cuping hidung : □ Ya □ √Tidak
Palpasi
Taktil fremitus : Tidak ada
Perkusi
□√ Sonor □ Hipersonor □ Redup □ Lainnya: Tidak ada
Auskultasi
□√ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Bronkial □Trakheal □ Lainnya: Tidak ada
Suara tambahan :□ Wheezing □ Ronchi □ Krekles □ Lainnya: Tidak ada
Temuan lainnya : Tidak ada
1. Kardiovaskular (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
Titik impuls maksimal : Ictus kordis tidak tanpak
Palpasi
Titik impuls maksimal : Traba di ics
Katup aorta :.............................
Katup pulmonal :.............................
Katup trikuspid :................................
Katup bikuspidalis :..................................
Perkusi
Batas jantung :................................
Auskultasi
Bunyi jantung :..............................
Temuan yang lain : Tidak ada
2. Gastrointestinal (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
Inspeksi
Bentuk abdomen :□ √Distend □ Flat □ Lainnya,sebutkan: Tidak ada
Auskultasi
 Peristaltik usus : 16x/m
Perkusi
Ginjal :...................................
Hati :....................................
Limfa :....................................
Abdomen :..................................
Usus :................................
Palpasi
□ Nyeri tekan □ √Tidak nyeri tekan□ Adanya massa, dikuadran berapa..
Temuan yang lain.............
3. Perkemihan
Warna urin : Jernih
Jumlah urin : Banyak
Nyeri saat BAK : Tidak
Hematuria : Tidak
Rasa terbakar saat BAK : Tidak
Perasaan tidak lampias : Tidak
(ayang-ayangan
Mengompol : Tidak
Tidak bias BAK : Tidak
Temuan keluhan lainnya : Tidak ada temuan lain

4. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit :Tidak ada lesi
Adanya tremor : □ Ya □ √Tidak
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas : Baik
Tonus otot ekstremitas bawah : Baik
Kekuatan ekstremitas atas : Baik dapat melawan tahanan
Kekuatan ekstremitas bawah : Baik dapat melawan tahanan
Rentang gerak :□√Maksimal □ Terbatas
Edema kaki : □ Ya □√Tidak □ Pitting edema □ Tidak pitting edema
Refleks Bisep : kanan : Normal Kiri: Normal
Refleks Trisep : kanan : Normal kiri: Normal
Refleks patella : kanan : Normal kiri: Normal
Refleks Achilles : kanan : Normal kiri: Normal
Deformitas sendi : □ Ya □ Tidak
Nyri ekstermitas : □ Ya □ Tidak
P:
Q:
R:
S:
Temuan keluhan lainnya: Tidak ada
SSP (N I – XII)
1). Olfaktori : Fungsi penciuman baik
2). Optikus : Ketajaman penglihatan baik
3).Okulomotorius :
4).Throklear :
5).Trigeminus : Reflek mengunyah baik
6).Abdusen : Bola mata dapat bergerak kekiri dan kanan
7).Facialis :
8).Auditori : Fungsi pendengaran baik
9).Glosofaringeal : Reflek menelan baik
10). Vagus : Reflek muntah baik
11).Aksesorius :
12).Hipoglosus :
5. Sistem Endokrin
a. Pembesaran teroid : □Ya □√Tidak
b. Riwayat penyakit metabolic : □Ya □√Tidak
c. Temuan/keluhan lainnya : Tidak ada
6. Genetalia
Inspeksi :
a. Kebersihan : □√Ya □Tidak
b. Hemoroid : □Ya □√Tidak
c. Hernia : □Ya □√Tidak
 d. Kesan(bau) : □Ya □√Tidak
e. Temuan/atu keluhan lainya : Tidak ada
Inspeksi :
C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap
perawat dan orang lain, dan harapan-harapan klien.
Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
□ Tidak dikenal □ √Mampu berinteraksi
□ Sebatas kenal □ Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya :
□√ Selalu □ Jarang
□ Sering □ Tidak pernah
Stabilitas emosi :
□ Labil □ Iritabel
□ √ Stabil □ Datar
Jelaskan: Tidak ada

Frekuensi kunjungan keluarga(jika lansia tinggal sendiri):

□ √1 kali/bulan
□ 2 kali /bulan
□ > 3 kali/bulan
□ Tidak pernah
Temuan lainnya : Tidak ada
2. Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Pedagang
Penghasilan : 700rb
Ansuransi kesehatan/jaminan :
Pelayanan kesehatan :
Jumlah kelurga :
Sumber bantuan : Dari kelurga
3. Identifikasi masalah emosional (Gunakan pertanyaan di bawah ini)
 Pertanyaan tahap I
a. mengalami kesulitan tidur : □Ya □√Tidak
b. merasa gelisah : □Ya □√Tidak
c. sering murung dan menangis sendiri : □Ya □√Tidak
d. sering was-was atau khawatir : □Ya □√Tidak
e. Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan? : □Ya □√Tidak
atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
b. Ada atau banyak pikiran : □Ya □√Tidak
c. Ada gangguan atau masalah? : □Ya □√Tidak
dengan keluarga lain
d. Menggunakan obat tidur/penenang? : □Ya □√Tidak
atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri? : □Ya □√Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+).
Interpretasi hasil : □Ya □√Tidak

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi).
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
 Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif
dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
Dengan
No KRITERIA Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi:
√ 3x/hari
Jumlah:1 porsi
Jenis: nasi, lauk,
tempe, tahu.
2. Minum 5 10 Frekuensi…
√ Jumlah…
Jenis…
3. Berpindah dari kursi 10 15
roda ke tempat √
tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi….
muka, menyisir rambut, √
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, √
menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
√
7. Jalan di permukaan 0 5 Frekuensi…
datar √
8. Naik turun tangga 5 10
√
 Dengan
No KRITERIA Mandiri Keterangan
Bantuan
9. Mengenakan pakaian 5 10
√
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi…
√ Konsistensi…
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi….
√ Warna…..
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi…
√ Jenis…
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi…
waktu luang √
Keterangan : 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi /kesimpulan :……………………………………………………

SKOR NORTON
ASPEK YANG DIKAJI SKOR TGL
Kondisi fisik umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1

Kesadaran
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
 ASPEK YANG DIKAJI SKOR TGL
d. Koma 1

Akivitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1

Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1

Inkontinensia
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia urin dan alvi 1

Skor
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan :………………………………………………………………….

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total.
No. PERTANYAAN BENAR
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama temapat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun.
JUMLAH
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/kesimpulan :………………………………………………………

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang

 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
o Negara Indonesia
o Provinsi…..
o Kota….
o Panti Wredha….
o Wisma….

2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
o Obyek…
o Obyek…
o Obyek…

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no 2
(registrasi) tadi bila benar 1 point
untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu

 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
benda dan tanyakan namanya
pada klien (missal jam tangan
atau pensil)

Minta pada klien untuk

mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 poin. Pernyataan
benar 2 buah :tidak ada tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut tang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di
lantai”
1. Ambil kertas
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
 Interpretasi hasil :…………………………………………………………..
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TDK
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA
dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap TIDAK
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan YA
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaannya dari pada anda?
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Skor 5 -9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :...........................................................................

N .PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
□ > 3 batang sehari
□ < 3 batang sehari
□ √Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : □ 1x sehari □ 2x sehari □ √3x sehari □ Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : □√ 1 porsi habis □ ½ porsi □ <1/2 porsi
□ Lain-lain,sebutkan: Tidak ada
Makanan tambahan : □ dihabiskan □ Tidak dihabiskan □ Kadang dihabiskn
2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum :□ < 3 gelas sehari □√> 3 gelas
Jika jawaban < 3 gelas sehari ,alasan :
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
 □ Lainnya sebutkan: Tidak ada
Jenis minuman : □√ Air putih □ Teh □ Kopi □ Susu □ Lainnya:
3.Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : □ < 4 jam □ 4-6 jam □√> 6 jam
Gangguan tidur berupa : □ Insomnia □sering terbangun □ Sulit mengawali
□ √Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
□ Santai □ √diam saja □ keterampilan □ kegiatan keagamaan. □ lainnya........
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : □√ 1 kali sehari □ 2 kali sehari □ Lainnya: Tidak ada
Konsistensi : □ Encer □ Keras □√ Lembek
Gangguan BAB : □ Inkontinensia alvi □Konstipasi □ Diare □ Lainnya: Tidak ada
5.Pola BAK
Frekuensi : □ √1-3 kali sehari □ 4-6 kali sehari □> 6 kali sehari
Warna urin : □√ Kuning jernih □ putih jernih □ Kuning keruh □ Lainnya..........
Gangguan BAK : □ Inkontinensia urin □ Retensi urin □ Lainnya: Tidak ada
6.Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :
□ Membantu kegiatan dapur
□ Berkebun
□√ Pekerjaan rumah tangga
□ Ketrampilan tangan □ Lainnya: Jualan
7. Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi :□ 1x sehari □√ 2x sehari □ 3x sehari □ lainnya: Tidak ada
Memakai sabun : □ √Ya □ Tidak
Sikat gigi : □ 1x sehari □ √2x sehari □ Tidak pernah,alasannya: Tidak ada
Menggunakan pasta gigi : □ Ya □ Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih : □√ 1x sehari □ > 1x sehari □ Tidak
ganti,alasan...

O.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen
 CT SCAN
USG
EKG
Pemeriksaan Hasil Laboratorium
Pemeriksaan yang lain………….

P. PROGRAM TERAPI

FORMAT ANALISA DATA

No Analisa data Etiologi Maslah

keperawatan
1 DS:Pasien mengeluh Hipertensi Nyeri akut
Pusing dan leher terasa ↓
kaku Kerusakan vaskuler pembuluh
DO:Pasien terlihat pusing darah
TD: 170/90mmHg ↓
N : 82x/menit Perubahan stuktur
RR: 20x/menit ↓
S : 36,5OC Penyumbatan pembuluh darah
↓
Vasokontriksi
↓
Gagguan sirkulasi
↓
Otak
↓
Resistensi pembuluh darah ke
otak↑
↓
Nyeri kepala
↓
nyeri
 2. DS: pasien mengatakan tidak Hipertensi Defisiensi
tahu cara mengatasi ↓ pengetahuan
penyakitnya Kurangnya informasi
DO:pasien tanpak binggung Mengenai pencegahan
Pasien tidak dapat menjawab penyakitnya
pertanyaan (cara ↓
mengontrol hipertensi) Kurang pengetahuan
↓
Defisiensi penegtahuan

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral
2. Defisensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Tgl/Jam Tujuan dan criteria hasil Intervensi TTD&Nama

Dx
1 Rabu 14 NOC: NIC:
des 2016 NOC NIC (1400) Manajemen
Jam : (1605) Kontrol Nyeri Nyeri
10:30 Setelah di lakukan tindakan 1. Gali pengetahuan dan
3x24 jam di harapkan pasien kepercayaan pasien
dapat mengatasi nyerinya mengenai nyeri
dengan 2. Berikan informasi
KH: mengenai nyeri
1. (160502 )Mengenali penyebab
kapan nyeri terjadi 3. Ajarkan penggunaan
2. (160501 tekhnik non
)menggambarkan faktor farmakologi
penyebab - Ajarkan teknik otot
 3. (160503 ) menggunakan progresif
tindakan pencegahan - Ajarkan teknik
4. (160504 )Menggunakan relaksasi nafas
pengurangan nyeri tanpa dalam
analgesik - Ajarkan teknik
rendam kaki dengan
air hangat
- Ajarkan senam
hipertensi

2 NOC: NIC:
(1803)Pengetahuan: (5510) Pendidikan
Proses Penyakit Kesehatan
Setelah di lakukan tindakan 1. Tentukan pengetahuan
keperawatan selama 3x24 kesehatan dan gaya
jam di harapkan pasien hidup perilaku saat ini
mengetahui cara mengatasi pada individu dan
penyakitnya dengan keluarga
KH: 2. Rumuskan tujuan dalam
- (180306) Pasien program pendidikan
mengetahui tanda dan kesehatan
gejala penyakit - Pendidikan
- (180305) Pasien kesehatan tentang
mengetahui efek diit hipertensi
fisiologis penyakit - Ajarkan pengelolaan
- (180308) Pasien jus belimbing,
mengetahui strategi rebusan daun
untuk meminimalkan seledri, rebusan
perkembangan penyakit daun salam.
- (180314) Pasien dapat 3. Tekankan manfaat gaya
meminimalkan effek hidup kesehatan yang
psikososial penyakit bisa diterima oleh
 pada individu pasien
- (180315) Pasien 4. Ajarkan strategi yang
mengetahui manfaat dapat menghindari dari
menejemen penyakit perilaku tidak sehat
- (180316) Meningkatkan 5. Libatkan individu
kelompok dukungan maupun keluarga dalam
keluarga perencanaan perilaku
kesehatan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl Implementasi Reson TTD&Nama

Dx /jam
1 14 des - Mengkaji keadaan umum DS: Pasien koopratif
2016 dan TTV pasien DO: TD:160/90
N: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5OC

- Kaji tingkat nyri pasien DS: Pasien koopratif

dengan menggunakan DO: P: Nyeri di rasakan
skala PQRST pada kepala
Q: seperti berdenyut-
denyut
R: Nyeri kepala
S: Skala nyeri 4
T: nyeri sewaktu-waktu

2 15 des - Mengkaji tingkat peng DS: Pasien koopratif

2016 etahuan pasien ten- DO: pasien mulai men-
 Tang pencegahan getahui cara pencega
hipertensi an peyakitnya
DS: pasien koopratif
- Memberikan penyuluhan DO:-pasien tanpak
pendi- mendengarkan
dikan kesehatan te- - Di jelaskan dengan
ntang senam hipert- menggunakn lembar
ensi balik

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM EVALUASI SOAP TTD

DX
1 14 des 2016 S: Pasien mengatakan masih pusing
10:30 O: Pasien terlihat pusing
A: Msalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 14 des 2016 S: pasien mengatakan masih tidak

10:30 mengerti cara pencegahan hipertensi
O: Pasien terlihat binggung
A: Malah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

1 15 des 2016 S: Pasien mengatakan masih sedikit pusing

11:30 O: Pasien terlihat meringih
A: Masalah belum terasasi
P: lanjutkan intervensi
2 15 des 2016 S: Pasien mengatakan masih tidak mengerti
11:30 cara pencegahan penyakitnya hipertensi
O: Pasien masih binggung
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

1 16 des 2016 S: Pasien mengatakan pusing berkurang

13:00 O: Skala nyei 2
A: Masalah terasasi
P: lanjutkan intervensi

2 16 des 2016 S: Pasien mengatakan sudah mengerti

13:00 cara pencegahan hipertensi
O: Pasien terlihat mempraktikan cara
senam hipertensi
A: Masalah teratasi
P:anjutkan intervensi