FORMULÁRIO PADRÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res.: 131/2011-CNJ Válida até / / 20

Eu, Jose Carlos de Souza
, portador(a) da Cédula de
Identidade/Passaporte n.6860565 , expedida(o) pela SSP/SC, data de expedição
04/ 04/2012 residente à Rua Francisco Runze nº215 , na cidade de Blumenau , UF: SC, tel. de contato: ( 47) 9
8415-8797 , na qualidade de X PAI MÃE TUTOR(A) GUARDIÃ(O) e Sandra Sandrini ,
portador(a) da Cédula de Identidade/Passaporte n. 4068328 , expedida(o) pela SSP/SC , data de
expedição: 19/12/2006 , residente à Rua Francisco Runze nº215 , na cidade de Blumenau
, UF:SC , tel. de contato: ( 47) 9 9618-8470 ,
na qualidade de PAI X MÃE TUTOR(A) GUARDIÃ(O), AUTORIZO(AMOS) que o(a) menor

Ana Carolina Sandrini Souza , nascido(a) em 09 / 09 / 2003 ,

sexo: masc. X fem. , natural de Blumenau SC ,
Passaporte/Identidade nº FR851906 , expedido(a) pela SR/DPF/SC ,
em 03/ 11/2016 , viaje com destino ao exterior, na companhia
de ,
portador(a) do Passaporte/Identidade n. , expedido(a) pela ,
em / / , residente
, na cidade de
, UF: .
Observação: Salvo se expressamente consignado, este documento não constitui autorização para
fixação de residência permanente no exterior.

Local/Data: , de de 20 .

Assinatura(s): 1)

2)