ESPONDILOLISTESIS

Herbinaux, obstetra belga, describió por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a
nivel sacro que impedía la evolución normal del parto.

Definición:

Es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue; puede ser solo del cuerpo o de toda la
vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la pars articularis que permite que el
cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se
localiza a nivel de la columna lumbosacra.

Clasificación: Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:

 Según el porcentaje de desplazamiento: el porcentaje de deslizamiento se determina tomando
como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano
sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales en:

1. Grado I: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior del primer segmento
somático sacro.
2. Grado II: desplazamiento entre 25 y 50 %.
3. Grado III: desplazamiento entre 50 y 75%.
4. Grado IV: desplazamiento entre 75 y 100%.

 Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo con la causa del defecto existente en:

1. Displásicas: Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia de la apófisis

articular de la primera sacra, existiendo deformidad de la pars y de las carillas articulares
inferiores de L5. Se presenta frecuentemente en niños y adolescentes. Predomina en el sexo
femenino. Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa 25 %. En las
radiografías se observa espina bífida en S1 y ocasional en L5; deformidad en cara superior
del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis articularis, adelgazamiento y alargamiento del
istmo y no lisis.

2. Ístmicas: Es la variante más frecuente. La lesión se produce a nivel de la pars articularis,

puede haber listesis, hay elongación del istmo sin lisis. Es de causa desconocida. Es
frecuente entre los 5 y 50 años; incidencia mayor en la raza blanca. Es frecuente en
esquimales y en los gimnastas puede llegar de 20 a 25 %. Se produce por fatiga de la pars
articularis.

Estudios radiográficos: se observa fractura aguda de la pars articularis. Pueden ser:

Tipo A: por lisis ístmica en niños entre 5 y 7 años, considerada como una fractura de fatiga; es
bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y es la más frecuente.
Tipo B: por estiramiento ístmico; curación de fracturas de fatigas repetidas.
Tipo C: por fractura traumática aguda del istmo, es la más rara.
 3. Degenerativas: Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis. Se observa en adultos,
y es más frecuente en mujeres. Preferencia por L4-L5 y provoca inestabilidad que determina
movilidad anormal de las pequeñas articulaciones.

4. Traumáticas: Se ve en traumas graves. Afecta el arco neural L4-5. Es mas frecuente en

adultos jóvenes. - Patológicas. Se observa en el curso de afecciones generalizadas como la
enfermedad de Paget, Mal de Pott, artrogriposis.

1977 planteó 3 tipos esenciales, de acuerdo con el sitio donde se produce la ruptura del anclaje
normal del arco posterior, en:

Istmicas: Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisisanterior.

Articulares: Se producen por dislocaciones de la articulación lumbosacra de origen traumático,

congénito o artrósico.

Pediculares: Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral. Son poco frecuentes.

Etiopatogenia

Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi desconocido en el recién
nacido.

Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se producen con menor
frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por accidentes del tránsito, movimientos
incoordinados violentos en atletas de salto alto, salto largo, judo, kárate o lucha grecorromana.

Los traumatismos crónicos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una posición oblicua
intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 está situada casi verticalmente. Las fuerzas
compresivas de la columna vertebral, que en las áreas superiores se trasmiten a través de los
cuerpos vertebrales y discos, ejercerán mayor fuerza a nivel de L5 a través del arco neural; cuando
este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresión entre las apófisis, la
presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las
fuerzas de presión que actúan sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida
diaria por lo que el defecto del arco neural es más probable con la progresión de la edad. El
traumatismo superpuesto, bien se trate de lesión por hiperextensión aguda o por traumatismos
crónicos de levantamiento repetidos puede producir rotura temprana del arco neural.

Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras lumbares inferiores y
el contacto de las apófisis articularis con el istmo, como son:

Estrechamiento del disco intervertebral lumbar.. Disminución de la altura vertical de un cuerpo

vertebral.. Relajación del ligamento y músculos de sostén.. Exageración de la lordosis lumbar..
Síntomas y signos discapacitantes:

 El dolor es el síntoma más importante y casi siempre está presente en los pacientes que
consultan; el 50 % de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendo incluso haber
deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor. En niños y
adolescentes, el dolor lumbar, la ciatalgia o ambas. Por esto, cuando existe este tipo de dolor,
es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte
o confirme la presencia de espondilolistesis.

En el adulto la lumbalgia se presenta en 75 % de los casos y se produce por inestabilidad de la

columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga, provocando dolor lumbar de tipo mecánico
que ceden en sus inicios con reposo.

La ciatalgia se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el
borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en el que el arco de
la vértebra se desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25 % de
deslizamiento, se puede producir compresión radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo
ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa, en la zona de la
lisis de la pars articularis. La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de
inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular.

 Además, se pueden presentar glúteos en forma de corazón o contracturas musculares

frecuentes.
 Pueden presentarse alteraciones sensitivo-motoras y alteraciones del reflejo aquileano, mucho
más en el adulto que en los niños y adolescentes. Principalmente se observa hipoestesia en el
territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excepcional la aparición de síndromes neurológicos, como el
síndrome de la cola de caballo.
 Podemos encontrar:
1. Signo de lasegue positivo o no.
2. Signos de compresión radicular.
3. Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecación.
4. Está limitada la inclinación hacia delante y hacia atrás.
5. Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del dorso de los dedos y
cara dorsal e interna del pie, existe débil extensión del dedo gordo.
6. Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión plantar del pie,
disminuye la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior de la pierna.
7. Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del reflejo rotuliano y de la
sensibilidad sobre la cara anterointerna de la mitad superior de la pierna.
8. Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe sospecharse una rotura discal.
Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándose más
frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las ístmicas o
displásicas, cuando estas se asocian a hernia del núcleo pulposo.

La contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con
las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco hacia delante, adoptando una marcha sui generis
produciendo alteraciones de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la
región torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escalón a nivel L5 en
las espondilolistesis de tipo ístmica.

En la región abdominal, dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal

y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que lo
cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongación de la lordosis
lumbar hacia la región torácica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccígeo.

Diagnóstico

Hay elementos clínicos que hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

• En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia.

• En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción
de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No
obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de
espondilolistesis y el tipo de ella.

Estudios de imagenología

Se realizan radiografías en vistas anteroposterior en posición de Fergurson, lateral, oblicuas,

posteroanterior.

La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografía simple de pie,

anteroposterior y lateral.

En la espondilolistesis de tipo displásica se observa una elongación de la pars con adelgazamiento

de esta, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas.

Tomografía axial computarizada. Con reconstrucción 2D y 3D es muy útil. Las vistas en los planos
sagital y coronal con reconstrucción permiten la identificación de compresión de raíces nerviosas
por estructuras óseas o de partes blandas, por dentro del conducto raquídeo o fuera de él. Se indica
para descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosis del canal.

La resonancia magnética por imágenes. Es similar a la TAC multiplanar. Esta técnica permite
asímismo la evaluación de la degeneración discal, que puede ser útil para determinar los extremos
superiores de la fusión. Desafortunadamente, la RM no delinea claramente la totalidad de las partes
blandas valora bien los desplazamientos, la rotura ístmica y pone en evidencia las alteraciones de
los recesos laterales y los forámenes.
Es importante señalar que cuando a los pacientes se les colocan láminas para la fijación y la
osteosíntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan la imagen, además está
contraindicado realizarles una RMI.

Pronóstico

Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y fisioterapia mantenida,
pero en las listesis progresivas con cuadro clínico florido el pronóstico, es desfavorable a menos que
la conducta sea quirúrgica.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Varía según la edad del paciente; en niños y adolescentes se recomienda:

En cuanto al tratamiento, los grados 1 y 2 (hasta 50 % de desplazamiento) estables y asintomáticos,

no precisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años.

Las formas sintomáticas estables, presentan una remisión de su clínica dolorosa con reposo y el uso
de un soporte sacrolumbar, que debe retirarse cuando cedan los síntomas.

Los pacientes sintomáticos y con deslizamiento menor de 25 %, se indica kinesiterapia, eliminar

ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8
meses.

Cuando hay de 25 % a 50 % de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación

física por períodos largos de 6 a 12 meses, radiografías cada 6 u 8 meses, y control del deslizamiento.

El tratamiento de elección de la espondilolisis ístmica con moderada o nula listesis, por debajo de
los 12 años, es conservador mediante un corsé delordosante tipo BOSTON modificado, asociado a
fisioterapia activa.

En niños mayores, este tratamiento también puede ser utilizado debido a la alta proporción de
estabilizaciones que se puede lograr, pero no sobrepasando un período de 14 meses con corsé, ya
que no aportaría mejores resultados.

En los adultos cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis, el tratamiento inicial y de elección
es conservador:

1. En pacientes asintomáticos se debe realizar control radiográfico, mantener una postura normal,
peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura abdominal.

2. En aquellos pacientes que presentan síntomas se indica:

- Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor.

- Tratamientos medicamentoso: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares.

- Cinesiterapia:
• Ejercicios de rehabilitación postural y muscular para corregir la hiperlordosis.

• Ejercicios fortalecedores de los paravertebrales y abdominales con posturas que inhiban la

actividad de los flexores coxofemorales.

• Ejercicios de Charriere.

- Medicina física: termoterapia superficial y profunda.

- Mediante el uso de un corsé lumbosacro deslordosante de plástico, puede obtenerse la reparación

espontánea de la pars en 30 % de los casos agudos.

Tratamiento quirúrgico

Niños y adolescentes

Se indica con deslizamiento mayor de 50 %.

- En las listesis mayores de 75 % se practica reducción previa.

Adultos:

- La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del

tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.

- En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor

lumbar puro; cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este
caso, se hace una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El
tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años.

Criterios de tratamiento quirúrgico:

1. Persiste la sacrolumbalgia.

2. Cuadro neurológico no mejora.

3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.

Conservador:

• En niños asintomáticos, se recomienda observación y seguimiento con radiografías hasta que el

paciente alcance la madurez ósea.

• En casos sintomáticos leves con escasa listesis (< 50%) y ángulo de deslizamiento bajo (< 4 5 0) se

puede plantear tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, fisioterapia,

modificación de actividades, evitación de la hiperextensión forzada de la columna y ortesis que
limiten la lordosis lumbar.

• En adultos se recomienda perder peso y dejar de fumar.

Quirúrgico:

• Se plantea en caso de fracaso del tratamiento conservador después de más de 6 meses o 1 año.

• Presencia o progresión de clínica neurológica (radiculopatía, claudicación, pérdida de fuerza, etc.).

• Se puede plantear de entrada en casos con gran listesis en el momento del diagnóstico, progresión
de la misma durante el seguimiento, ángulos de deslizamiento altos y morfologías desfavorables de
las vértebras (sacro en cúpula, L5 trapezoidal, etc.) en pacientes en crecimiento.

• Procedimientos quirúrgicos:

- Reparación directa de la pars articular: las indicaciones son escasas. Solo está indicada en menores
de 25 años con deslizamientos menores de 3 mm, sin evidencia de patología discal o facetaria, y,
generalmente, para niveles por encima de L5, aunque también puede hacerse en el nivel L5-S1.

Descompresión aislada sin fusión: no recomendada en menores de 40 años por el riesgo de

progresión. En adultos el disco suele estar degenerado y ser incompetente, por lo que tampoco se
suele recomendar esta técnica, salvo en pacientes ancianos con muy poca demanda funcional.

- Artrodesis in situ: es la técnica más utilizada, la instrumentación no suele ser necesaria de forma

rutinaria en niños, pero se puede considerar si se asocia descompresión o en caso de listesis de alto

grado. En adultos la instrumentación es la norma. Generalmente se prolonga la artrodesis a L4 en

listesis > 50% o con ángulos sacrohorizontales o L5-horizontales mayores de 55 °. La utilización de

ortesis postoperatorias es controvertida. La artrodesis circunferencial, con o sin reducción, se suele

reservar para los casos de alto grado. También se puede utilizar si se desea aumentar la altura del
espacio discal para mejorar la descompresión .

4. Tratamiento radicular o si se ha realizado una descompresión

posterior tan amplia que no haya lecho óseo suficiente como para realizar una aceptable artrodesis

posterolateral.

- Técnicas de reducción: la reducción de las listesis antes de su instrumentación y fusión no son

imprescindibles para el buen éxito de la cirugía, pero sí pueden mejorar las tasas de fusión,
previenen la progresión del deslizamiento, restauran la anatomía y mejoran la descompresión
neural.

En el lado negativo, aumentan las posibles complicaciones mecánicas y neurológicas del

procedimiento