UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE

JANEIRO – UNIRIO
CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E POLÍTICAS
ESCOLA DE CIÊNCIAS JURÍDICAS
SEMINÁRIO VII – ESTADO E REGULAÇÃO

O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE - Sua efetividade e a atuação

da ANS

RIO DE JANEIRO
2018
 GABRIEL PEREIRA BARRETTO DA LUZ
JACQUELINE VIANA MARTINS SILVEIRA DE SOUZA
RENAN LIMA DE CARVALHO
THAISE CABRAL DA SILVA PEIXOTO
VICTOR RIBEIRO DE MORAES
VINICIUS MIRANDA PORTO

O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE - Sua efetividade e a atuação

da ANS

Trabalho apresentado como instrumento de

avaliação na disciplina de Seminário VII –
Estado e Regulação na Escola de Ciências
Jurídicas da Universidade Federal do Estado
do Rio de Janeiro.

RIO DE JANEIRO
2018
2
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO………………………..…………………………………..………..… p. 03
1.1 ANÁLISE HISTÓRICA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE……………. p. 03
1.2 O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL………………...…………………………. p. 05
2 O SISTEMA DE SAÚDE COMPARADO COM OUTROS PAÍSES……………... p. 06
3 SAÚDE SUPLEMENTAR………………………………………………………...…. p. 08
4 ANS – CRIAÇÃO E FINALIDADE…………………………..................………….. p. 10
5 JUDICIALIZAÇÃO E POLÍTICAS PÚBLICAS…………………………………….. p. 12
5.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE ACESSO À SAÚDE……….........................……. p. 13
5.2 A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E SUPLEMENTAR.............……. p. 14
6 PRINCIPAIS DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR…...…………………….. p. 15
7 REFERÊNCIAS.................................................………………………………….. p. 18

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1 INTRODUÇÃO

1.1 ANÁLISE HISTÓRICA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE

As Constituições anteriores à vigente não foram omissas quanto ao direito à

saúde, todas apresentavam algumas normas tratando do tema, geralmente com
objetivo de conferir competências legislativas e administrativas. Contudo, a
Constituição Cidadã foi a primeira a elevar a saúde à importância devida, tratando-a
como direito fundamental, se coadunando com as declarações internacionais de
direitos humanos.

Antes de se tornar um direito social, a saúde pública começou a ser implantada

como política nacional, a partir do início do século XX, com a sistematização de
práticas sanitárias. Na época de grandes migrações e exportação em larga escala dos
commodities agrários brasileiros, como o café, havia séria preocupação com os portos
e a iminência de doenças infectocontagiosas como a peste e febre amarela, com a
consequente proibição de aportar navios com as enfermidades e impactos negativos
na economia brasileira decorrentes destas doenças. Neste contexto, o Estado
brasileiro se mobilizou no sentido de encampar campanhas de combate à doença em
massa, com vacinação da população imigrante e local, objetivando o controle da
salubridade. Eram adotadas campanhas com prazos e fins determinados, com o fim
de erradicar problemas pontuais e evitar que prejuízos chegassem aos cofres
brasileiros.

O início do século XX também foi marcado pelo desenvolvimento industrial no

país, notadamente nas décadas de 1920 e 1930, trazendo a consequente
urbanização. Daí, mantido o modelo de higienização diante da necessidade de
prevenção e erradicação de doenças decorrentes desse novo espaço de vivência que
são as cidades.

Segundo Giovanni Berlinguer, in Medicina e Política, diante das condições de

vida enfrentadas pela classe trabalhadora nas indústrias e no seu entorno, onde
viviam com suas famílias e comunidade, esses cidadãos se organizaram em caixas
de aposentadorias e pensões, as chamadas CAPs, tendo como função a prestação
de benefícios como a assistência médica a seus afiliados e dependentes. Sua
aquisição para os funcionários era contratual e contributiva. As CAPs se iniciaram nas
3
empresas de estradas de ferro, se expandindo aos poucos para demais organizações.
A Lei Eloy Chaves, de 1923, garantiu essa modalidade de seguro a todas as empresas
com mais de cinquenta funcionários.

Na década de 1930, após o advento da criação do Ministério do Trabalho e

Emprego, o mesmo unificou as CAPs, criando os Institutos de Aposentadorias e
Pensões, conhecidos como IAPs. Esses institutos tinham caráter nacional e nítida
participação estatal. Assim, nesse período observa-se que o foco do poder público
ainda era a preservação da força de trabalho com saúde para manter a economia do
país. Os IAPs atendiam os associados e seus dependentes. Quem não ocupava esse
lugar na sociedade, dependia de assistência médica particular, quando podiam pagar
por ela, ou mesmo de instituições filantrópicas. Na ausência dessas condições,
estavam à própria sorte. Já na década de 1960, a Lei 3.807 (Lei Orgânica da
Previdência Social) uniformizou a assistência prestada pelos IAPs, e incorporou-os à
Previdência Social, conceito englobado na Seguridade Social que detém a noção de
proteção à saúde.

Segundo Cohn, apesar do ganho na unificação dos serviços aos trabalhadores,

houve uma apropriação pelo Estado como algo público de algo que fora construído
baseado na contribuição direta dos trabalhadores, sendo utilizado como instrumento
político e de investimentos em grandes construções, que em um segundo momento
foram vendidas indevidamente ao capital estrangeiro.

Até o momento pré Estado ditatorial de 1964, o direito à saúde, numa noção de
política pública, se caracterizou por uma linha epidemiológica, que era preocupada
em dar um basta às doenças em escala social; e outra clínica, baseada na
manutenção e recuperação da força de trabalho, que impactasse na economia
nacional.

Segundo Mendes (1999), durante o período de regime militar brasileiro, as

ações em saúde voltadas para a população desassistida tradicionalmente,
praticamente inexistiram. Eram fruto de ações pontuais de alguns profissionais da
rede de saúde já existente. O governo militar focava basicamente em adquirir
tecnologia de ponta, altamente especializada, medicina curativa, o que não se
coadunava com as necessidades da maior parcela da população a ser atendida pelo
sistema de saúde.

4
 Ainda na década de 1970, diante do cenário de crise, não só na saúde, mas
que também evidenciava prejuízos em diversos setores da sociedade, impactando
claramente no setor de saúde, pessoas dos mais diferentes seguimentos, como
políticos, intelectuais, sindicalistas e lideranças populares, se uniram em torno de um
objetivo comum, focando trazer propostas para outra forma de pensar e fazer saúde,
movimento esse que ficou conhecido como Reforma Sanitária.

Na década de 1980, com o fim do regime militar e a redemocratização, esse

movimento culminou no rascunho do que viria a ser o Sistema Único de Saúde, um
sistema único de atendimento universal à população, de forma universal, sem
discriminação, de forma integral, sem meio atendimento, buscando garantir a
dignidade e igualdade dos cidadãos tal qual fora proposto nos primeiros trechos de
nossa Constituição. Ainda que garantida a livre iniciativa privada para exploração dos
serviços de saúde, devidamente regulada, o SUS garantiria a todos o atendimento
necessário para a manutenção do direito fundamental à saúde estabelecido
constitucionalmente com a Carta de 1988.

Com a Constituição Cidadã de 1988, o direito fundamental à saúde passou a

ser um direito público subjetivo, um bem jurídico constitucionalmente tutelado. É no
Capítulo sobre a Seguridade Social, dentro do Título da Ordem Social, que o legislador
constitucional originário deu destaque para a Saúde. São quatro artigos que delineiam
um contraste entre um sistema que garante acesso a todos ao sistema de saúde - não
mais voltado apenas para os trabalhadores da economia formal, como fora
tradicionalmente ao longo do século XX no Brasil - e o direito à exploração econômica
do ramo de serviços de saúde pelo setor privado.

1.2 O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

Após a introdução histórica da consolidação da saúde como direito social pela

Magna Carta, faz-se necessário compreender o sistema de saúde contemporâneo no
Brasil. Ele é composto pelo binômio Sistema Único de Saúde (SUS) e Saúde
Suplementar. Enquanto que o SUS alcança as ações, as prestações de serviços e a
elaboração de políticas públicas destinadas a toda população brasileira, de maneira
gratuita, universal e integral, a Saúde Suplementar abrange o funcionamento dos
planos e seguros privados de saúde. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)

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de 2013, divulgada pelo IBGE, dois terços da população brasileira dependem do SUS,
enquanto que um terço é usuário da Saúde Suplementar. Cumpre destacar que, no
Brasil, o assegurado por plano de saúde não perde o direito ao SUS, uma vez que a
assistência privada é suplementar. Diferente do que ocorre, por exemplo, no Chile,
onde é necessário optar entre ser usuário da saúde pública ou dos planos de saúde.

O artigo 23, inciso II, da Magna Carta estabeleceu que o cuidado da saúde é
de competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
A União é incumbida pela gestão federal e atua por meio do Ministério da Saúde (MS),
o qual é responsável por metade de todos os recursos utilizados no país em saúde
pública. O MS cria políticas nacionais de saúde, mas não executa as ações, as quais
são realizadas pelos parceiros (estados, municípios, fundações, empresas, ONGs,
etc.). Já os Estados e o Distrito Federal fazem a gestão da saúde no âmbito de seus
territórios, por intermédio de suas secretarias. Possuem recursos próprios e aqueles
que são repassados pela União. São parceiros para a realização das políticas
nacionais e também formulam suas próprias políticas de saúde. Por fim, os Municípios
são encarregados pela execução das ações e serviços de saúde nos territórios de
seus domínios. Aplicam recursos próprios e aqueles repassados pela União e Estado.
São parceiros para a concretização das políticas nacionais e estaduais de saúde e
também realizam suas próprias políticas.

2 O SISTEMA DE SAÚDE COMPARADO COM OUTROS PAÍSES

O sistema de saúde desenvolvido pelo Brasil, que fornece atendimento gratuito,

universal e integral, é muito aplaudido mundo afora, mas pouco reproduzido. A decisão
de se ter um sistema completo foi uma escolha política e conquistada com muita
dificuldade na década de 1980, fato esse que não ocorreu em outros lugares. Isso
porque o custo financeiro e operacional de manutenção de um serviço eficaz que de
fato fosse integral para todos seria inviável. Assim, mantemos um sistema funcionando
relativamente bem na atenção básica e deficiente nos degraus acima da pirâmide.
Mesmo serviços de referência, como o Programa Nacional de AIDS, têm suas
limitações, com a devida vênia para os extraordinários avanços alcançados pelo Brasil
nesse campo. No entanto, serviços como hemodiálise, cirurgias, internações,
tratamentos psiquiátricos, serviços de acidentes com animais peçonhentos e acesso
a medicamentos ainda estão longe de serem integrais e universais. Para título de
6
comparação, como de costume na área social, nos comparamos com a Europa
Ocidental.

Portugal conserva um sistema de saúde básico com atendimento a todos. Após

sair da consulta, o paciente não tem direito aos medicamentos gratuitos, mas pode
adquiri-los com uma receita médica por um preço módico tabelado – que é igual
independente do remédio a ser usado, seja para febre ou um antibiótico forte. Nota-
se uma restrição na atenção básica de saúde. O indivíduo que não detém dinheiro
para compra do medicamento, mesmo que por preço módico, vai amargar o
agravamento de sua doença ou cura espontânea, à própria sorte. O mesmo se sucede
na Inglaterra.

O serviço de saúde inglês é bastante funcional resolutivo no que tange a

atenção básica. O paciente tem todo o apoio que necessita para buscar a cura para
sua enfermidade ou para tratamentos preventivos. Contudo, o agravamento ou a
presença de uma doença mais complexa só será resolvida por meio do pagamento
em dinheiro de um tratamento específico, bem como compra de medicamentos e
exames que não são supridos pelo Estado Inglês. Uma das razões alegadas pelos
britânicos, e por muitos outros gestores de saúde mundo afora, é que bancar atenção
de média e alta complexidade de todos retiraria recursos da atenção básica,
precarizando-a, e nunca haveria recursos suficientes para todos os enfermos nos
atendimentos mais complexos. Mais uma vez, uma escolha política do que se quer
para o país, quais são as prioridades para o seu povo.

Já na América, os Estados Unidos têm um sistema peculiar. Ao longo do tempo

e da consolidação daquele país como um Estado capitalista de vanguarda, os
sistemas de assistência social públicos e gratuitos criados na “era” dos Estados do
Bem-Estar Social, décadas de 1930 em diante, foram sendo deixados de lado pelo
Estado americano. Cunhou-se no país a opção política (mais uma vez) de que todos
deveriam ter um chamado seguro saúde, como nós aqui no Brasil temos os chamados
planos de saúde. Assim, as seguradoras de saúde se espalharam e cresceram, muitas
associadas a grandes corporações que garantiam aos seus funcionários a assistência
social necessária mediante pagamento mensal. No ideal, sistema similar ao das
caixas de assistência brasileiras. Similar, pois que as seguradoras eram empresas, e
o sistema evoluiu na verdade para um modelo cada vez mais exclusivista, no qual o

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nível de integralidade de atendimento está diretamente ligado ao quanto o sujeito paga
pela sua assistência. Quanto maior o pagamento, maior a cobertura e a integralidade
do serviço. Naturalmente, o inverso também ocorre.

Os EUA conservam, ainda, unidades públicas de saúde onde as pessoas

dormem em filas ao relento e lutam ferozmente por pequenas consultas ou vagas para
exames. Muitos morrem nas filas, ou retornam às suas casas sem atendimento,
inclusive morrendo por falta de medicamentos mais básicos, como remédios para
febre. Recentemente, o ex-presidente Barack Obama criou um seguro de saúde para
pessoas de baixa renda, com vistas a garantir um mínimo de atendimento a elas,
reduzindo a tragédia social que se arrasta pelo país no que se refere à população
mais pobre. Ao que tudo indica, o sistema de Obama será desconstruído pelo novo
governo. Os Estados Unidos são mais um exemplo de país que, diferente do Brasil,
não oferece atendimento em média e alta complexidade, e muito mal de atenção
básica, principalmente nas grandes cidades.

Historicamente, o acesso mundial à saúde integral sempre foi dos mais

abastados, que teriam dinheiro para bancar os melhores médicos e melhores
tratamentos disponíveis, restando aos demais a fé e os conhecimentos de medicina
dita alternativa, como a chinesa e a do uso de chás terapêuticos. Até nesse quesito, o
Brasil dá passos rumos à integralidade ao inserir técnicas ditas alternativas, como
acupuntura, massagem e homeopatia, nos tratamentos oferecidos pelo SUS, mesmo
que de forma pontual nas grandes cidades. O Brasil tentou dar um passo à frente no
abismo da desigualdade social que separa ricos e pobres, ao menos na hora de cuidar
da saúde. Contudo, cada vez mais, nos deparamos com outro problema: o custo da
saúde. Como disse um gestor de saúde do setor privado nos anos 1990: “Saúde não
tem preço, mas tem custo.”

3 SAÚDE SUPLEMENTAR

Como o escopo deste trabalho é tratar sobre a atuação da ANS (Agência

Nacional de Saúde Suplementar), agência reguladora vinculada ao Ministério da
Saúde e responsável pelo setor de planos de Saúde no Brasil, dar-se-á enfoque a
esse segundo setor do sistema de saúde brasileiro.

A Saúde Suplementar não possui vínculo algum com o SUS, ressaltando-se

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apenas que está submetida às normas emitidas pelos órgãos de regulação do sistema
de saúde, como o Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ANS, etc.. O sistema
privado das seguradoras de saúde é regulado por três órgãos: pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA), pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e pelo Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC). Sobre a ANS,
trataremos detalhadamente mais à frente.

Os planos de saúde são estruturados, administrados, oferecidos e

comercializados à sociedade pelas operadoras, que são pessoas jurídicas
necessariamente registradas na ANS. Vejamos as diversas classes de operadoras:

 Cooperativas médicas: sociedades sem fins lucrativos, nos moldes da

Lei 5.764/71, que operam planos privados de assistência à saúde.

 Cooperativas Odontológicas: também são sociedades regidas pela Lei

das Cooperativas, mas que operam apenas planos odontológicos.

 Autogestão: consiste em um sistema sem fins lucrativos organizado por

uma empresa com o fito de oferecer e administrar plano privado de
saúde a seus empregados, aposentados, pensionistas e dependentes
familiares.

 Filantropia: as entidades filantrópicas são aquelas sem fins lucrativos

que prestam serviços à sociedade. No caso daquelas que operam
planos privados de saúde, é necessário que sejam certificadas pelo
Conselho Nacional de Assistência Social e sejam declaradas de utilidade
pública pelo Ministério da Justiça ou pelos entes estaduais ou
municipais.

 Medicina de Grupo: é um convênio médico que presta serviços médico-

hospitalares com recursos próprios e contratados por meio de uma
cobrança per capita fixa.

 Odontologia de grupo: é uma modalidade de assistência odontológica

prestada por operadoras de planos exclusivamente odontológicos.

 Seguradoras especializadas em saúde: são aquelas que operam

exclusivamente seguros de saúde. Em seu estatuto, há a proibição
9
 expressa de atuar em qualquer outro setor de seguro.

 Administradoras de Benéficos: não possuem vínculo contratual com os

beneficiários, não assumindo com os riscos do negócio. São empresas
responsáveis pela administração de planos coletivos de um grupo,
empresa ou órgão público.

Por fim, o setor da Saúde Suplementar se organiza por diversas entidades de

representação. São alguns exemplos:

 Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge);

 Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (Sinamge);

 Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog);

 Universidade Corporativa Abrambe (UCA);

 Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde);

 União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS);

 Confederação Nacional de Saúde, Hospitais e Estabelecimentos (CNS);

 Federação Nacional das Cooperativas Médicas (Fencom);

 Associação Nacional de Administradoras de Benefícios (ANAB).

4 ANS – CRIAÇÃO E FINALIDADE

A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi consequência

da regulamentação dos planos de saúde privados através da Lei 9.656, de 3 de junho
de 1998. Antes dessa lei o Estado não possuía qualquer poder sobre as empresas
ofertantes de tais planos, os quais funcionavam sem nenhum padrão estabelecido,
acarretando em distorções e abusos perante os consumidores, como a exclusão de
cobertura nos casos de doenças degenerativas, crônicas, pré-existentes e até mesmo
AIDS e câncer.
Apesar da lei supracitada prever a existência de uma entidade reguladora para
os planos de saúde, a ANS só foi criada dois anos depois dela, através da Lei nº 9.961,
de 28 de janeiro de 2000, a qual criou a agência como uma autarquia federal com
autonomia, vinculada ao Ministério da Saúde, dando como finalidade o disposto em
10
seu art 3º: “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à
saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de
saúde no País”, ou seja, ela busca adequar os interesses dos consumidores com as
operadoras, havendo competência de polícia normativa, sancionatória e decisória
para almejar seu objetivo.
Para cumprir suas funções a ANS conta uma estrutura organizacional definida
por uma Diretoria Colegiada, a qual é composta por até cinco diretores, sendo um
deles diretor-presidente, que é escolhido pelo presidente da república, após
aprovação prévia do Senado, para cumprir mandato de três anos. A autarquia também
deve possuir um procurador, um corregedor, um ouvidor e outras unidades
especializadas com funções definidas de acordo com seu próprio regimento interno.
Dentre as principais competências da agência algumas das mais importantes
são:
 Fiscalização dos direitos previstos aos consumidores de planos de
saúde, como a prestação continuada de serviços por prazo
indeterminado, escolha livre do usuário pelo profissional de saúde
vinculado ao plano e cobertura assistencial adequada;
 Definição de limites a cobertura dos planos, como a não obrigatoriedade
em cobrir tratamentos estéticos e experimentais ou em fornecer
medicamentos importados que não foram nacionalizados;
 Definição de obrigações aos consumidores, como a obrigatoriedade do
pagamento em dia de seu plano, pois caso o seu não cumprimento
ultrapasse sessenta dias, levará a suspensão ou rescisão do contrato
pela operadora;
 Incentivar a concorrência no setor de planos de saúde;
 Combater práticas atentatórias à economia;
 Estabelecer regras para o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
 Definir os conceitos de lesão preexistente e doença;
 Controlar a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de plano
de saúde.

Através dos anos a ANS emitiu importantes resoluções normativas para o setor,
como:
11
  RN nº 186: Regulamentação da portabilidade das carências;
 RN nº 160: Definição da obrigatoriedade das Operadoras apresentarem
recursos próprios mínimos;
 RN nº 162: Atualiza as regras de declaração de saúde, para que evite
prejuízos às operadoras por causa de omissões e fraudes de clientes
com doenças pré-existentes;
 RN nº 323: Obriga as operadoras de saúde a possuírem ouvidoria;
 RN nº 358: Definição de ressarcimento das Operadoras dos
procedimentos de alta e média complexidade realizados por seus
clientes no SUS.

5 JUDICIALIZAÇÃO E POLÍTICAS PÚBLICAS

Em 2017, a Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB),

realizou um estudo estimando que, até o fim daquele ano, os planos de saúde
deveriam dispor de cerca de R$ 7 bilhões para pagamentos de medicamentos e
tratamentos determinados através de sentença judicial – o equivalente ao orçamento
da cidade de Fortaleza1.
Também segundo o Ministério da Saúde, em estudo divulgado no ano de 2016,
desde o início da década de 2010 houve um aumento de 727% nos gastos da União
com ações judiciais para aquisição de medicamentos, equipamentos, insumos,
realização de cirurgias e depósitos judiciais. De maneira que, a partir de 2010 até maio
de 2016, os custos totalizaram R$ 3,9 bilhões com o cumprimento das sentenças, e
somente no ano de 2016, foram desembolsados R$ 686,4 milhões2.
Toda essa quantidade de dinheiro, possui um problema em comum, a crescente
busca da população brasileira pela judicialização de demandas relacionadas a saúde.
Mas seriam essas demandas um problema causado pelo ativismo judicial, ou um
reflexo de um país que aos poucos, em especial após a década de 2010, vivencia

1
VENTURA, Ivan. O BILIONÁRIO PROBLEMA DA JUDICIALIZAÇÃO NA SAÚDE. 2017. <disponível em:
http://www.consumidormoderno.com.br/2017/04/26/bilionario-problema-judicializacao-saude/ > Acesso em
04.jun. 2018
2
ANS, Agência Nacional de Saúde. ANS participa de reunião para reduzir judicialização da saúde. 2016.
<disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/3354-ans-participa-de-reuniao-para-
reduzir-judicializacao-da-saude> Acesso em 04.jun. 2018
12
uma crescente redução de orçamento em políticas públicas assistências, inclusive
relacionadas ao direito ao acesso universal à saúde, garantido pela Constituição
Federal da República Federativa do Brasil de 1988, em seus artigos 196 a 200.

5.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE ACESSO À SAÚDE

A Constituição Federal de 1988, garante o acesso universal à saúde, através
de políticas públicas estatais, conforme disciplina in verbis:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde,
cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica
de direito privado.

Entretanto, como pondera Henrique Hoffmann Monteiro Castro, (2005) “o

Estado assume a responsabilidade na criação dos serviços necessários à saúde e o
faz por via de normas infraconstitucionais”. E foi seguindo essa linha que o congresso
aprovou a lei 8.080/90, regulamentando o Sistema Único de Saúde, e estabelecendo
princípios e diretrizes para a saúde em nosso país.
Dessa maneira, as normas passaram a estabelecer uma divisão de tarefas,
quanto ao fornecimento de medicamentos, de maneira que o sistema básico de saúde
fica a cargo dos Municípios (medicamentos básicos), o fornecimento de
medicamentos classificados como extraordinários compete à União e os
medicamentos ditos excepcionais são fornecidos pelos Estados.3
Sendo assim, o Estado passa a assumir um compromisso constitucional com
a população, que os impede, em teoria, de ter omissão quanto aos problemas de
saúde, que mazelam os brasileiros sob pena de incidir em grave comportamento
inconstitucional. Sendo o SUS, um dos maiores alicerces de compromisso social do
Estado brasileiro sob seus tutelados.
Porém o cenário atual não é o ideal, e nem está perto de seguir as normas
constitucionais, como é possível perceber, o Sistema Público de Saúde, possui

3
CASTRO, Henrique Hoffmann Monteiro de. Do direito público subjetivo à saúde: conceituação, previsão legal
e aplicação na demanda de medicamentos em face do Estado-membro. <Disponível em
http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=6783> Acesso em 04.jun.2018
13
diversos problemas de execução e administração, que não condizem com a
necessidade da população, em especial quanto à tratamentos de saúde de alto custo
e tecnologia.
Essa conjunção de fatores, somado ao crescente fenômeno do ativismo judicial
no país, ocasionou a chamada “judicialização da saúde”.

5.2 A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E SUPLEMENTAR

Portanto, conforme abordado no tópico anterior, a Constituição brasileira,
garantiu o acesso universal à saúde, porém, as políticas públicas alinhadas ao
Sistema Único de Saúde, apesar de ressalvados elogios e melhoras em indicadores
relacionados ao acesso à saúde, em especial na década de 2000, passa atualmente
por um desmantelamento de orçamento, em especial após o congelamento de gastos,
relacionados à PEC 241, popularmente conhecida como ‘PEC do Teto’, aprovada em
2016.
Dessa forma, nas palavras de André da Silva Ordacgy (2007):
“A notória precariedade do sistema público de saúde brasileiro, bem
como o insuficiente fornecimento gratuito de medicamentos, muitos dos quais
demasiadamente caros até paras as classes de maior poder aquisitivo, têm
feito a população civil socorrer-se, com êxito, das tutelas de saúde para a
efetivação do seu tratamento médico, através de provimentos judiciais
liminares, fenômeno esse que veio a ser denominado de “judicialização” da
Saúde”.

Assim, é possível perceber que ao contrário do esforço realizado pelo governo

para diminuir a atuação do Estado em políticas públicas de acesso à saúde, o
Judiciário tem se mantido firme ao caráter expresso na Constituição, ao se utilizar de
decisões pró-população, evitando, assim, que o Poder Público frustre as expectativas
depositadas pela coletividade. Assim, o Estado se viu obrigado a fornecer
gratuitamente, remédios e procedimentos, inclusive os que não constam na lista do
SUS àqueles que os reclamarem.
Acontece que, além do dispositivo presente na constituição que assegura as
políticas públicas de acesso à saúde, também está presente, em seu Artigo 199 que
“A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”. Portanto, conforme pudemos
perceber nos outros tópicos desse artigo, houve um fenômeno de crescimento da
iniciativa privada em relação à Saúde Suplementar, o qual é regulado pela Agência
Nacional de Saúde, objeto de estudo desse trabalho.

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 Portanto, não somente o Estado se torna responsável pelo fornecimento de
procedimentos relacionados à Saúde, de fato, é sua obrigação fornecer o acesso
universal e realizar políticas públicas com tal finalidade. Porém, quanto à parcela da
população que possui o privilégio de dispor de quantia de dinheiro para possuir um
plano de saúde suplementar, os Planos de Saúde, também possuem obrigações
quanto o fornecimento de aparato necessário para garantir o acesso à Saúde e o
direito à vida de seus clientes.
Sendo assim, tem aumentado significativamente o número de ações judiciais
contra os planos de saúde, em alguns aspectos, como por exemplo, os reajuste dos
preços das contraprestações pecuniárias e a negativa nos planos de coberturas
previstas na lei e no rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela ANS,
que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima4.
Entretanto, é válido ressaltar que a ANS, em teoria, seria a responsável por
conduzir e julgar eventuais processos administrativos decorrentes de infrações dos
planos de saúde, e a aplicação de multa que entender devida.
Porém, pelo outro lado da balança, as próprias empresas optam por acionar
também o judiciário, porque entendem que as multas e sanções aplicadas pela ANS
são desproporcionais, injustas, ou incondizentes com o ordenamento jurídico vigente.
Evidencia-se assim, o fenômeno das judicializações terem crescido cada vez
mais, pois, além dos motivos listados anteriormente relacionados ao esvaziamento de
políticas públicas de assistência e acesso à saúde, bem como da utilização do
judiciário para garantir a eficácia do dispositivo constitucional, dos problemas
relacionados as divergências entre as empresas e a ANS, nos parece que o cenário
da judicialização da saúde tende a crescer cada dia mais.

6 PRINCIPAIS DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Conforme os problemas ora sinalizados nos tópicos acimas, referentes a

judicialização de demandas referentes à saúde, podemos destacar agora, os
principais desafios que a saúde suplementar enfrenta nesse momento, e
provavelmente enfrentará nos próximos anos.

4
VIANNA, Geraldo Luiz. JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR: A CONCEPÇÃO DO “DIREITO COMO
INTEGRIDADE” CONTRA A DISCRICIONARIEDADE JUDICIAL. 2013. <Disponível em:
https://iess.org.br/cms/rep/1lugardireito_raxdb8gh.pdf> Acesso em 08.jun.2018

15
 Para a agencia, um dos principais desafios é garantir Acesso à Cobertura
Assistencial. Neste sentido a agencia visa regular as relações entre as operadoras
dos planos e os beneficiários destes. De acordo com a Agencia Nacional de Saúde
Suplementar, as operadoras de planos de saúdes devem garantir o acesso do
beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima
obrigatória, tendo instituído um rol destes serviços.
Outro desafio para a agência é garantir a qualidade dos produtos relacionados
à saúde suplementar, para isso a ANS criou um fator de aferimento chamado fator de
qualidade. Que é um fato que deve ser aplicado ao índice de reajuste estabelecido
pela ANS, qual seja, o Índice de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA, aplicável aos
contratos entre os prestadores de serviços e as operadoras de planos de saúde,
quando há previsão de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste,
e não há acordo após a negociação, nos primeiros noventa dias do ano 5.
Além disso, outros desafios assolam o futuro da saúde suplementar, como, por
exemplo, a transição demográfica. No país, esse fenômeno se dá em proporções
diversas ao que ocorre em outros países, pois, o Brasil possui um perfil de doenças
infecto contagiosas, que ocasionam mudanças degenerativas
De acordo com dados extraídos dos relatórios anuais da ANS, no Brasil e no
mundo, a parcela da população com idade acima de sessenta anos está crescendo
em um ritmo mais acelerado do que qualquer outro grupo etário. Historicamente, o
número de crianças sempre foi superior ao número de idosos. Porém, espera-se que
em 2050 o percentual da população mundial acima de sessenta anos ultrapasse o
percentual de jovens de até 14 anos. No Brasil, essa transição deve ocorrer já em
2030.
A proporção da população idosa está aumentando cada dia consideravelmente,
enquanto a proporção da população de jovens e adultos reduz. O processo de
evolução demográfica das sociedades é usualmente descrito em quatro etapas. Na
primeira, a taxa de nascimento e a taxa de mortalidade são altas, resultando em baixo
crescimento populacional e estrutura etária com formato de pirâmide, com muitas
crianças e pouca população idosa. Na segunda etapa, a queda da mortalidade infantil
combinada com a manutenção de altas taxas de fertilidade provoca crescimento

5
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Fator de Qualidade. <Disponível em: http://ans.gov.br/prestadores/contrato-
entre-operadoras-e-prestadores/fator-de-qualidade> Acesso em: 08.jun.2018
16
populacional, potencialmente com um efeito virtuoso, o chamado “bônus
demográfico”, uma vez que cresce a proporção da população em idade ativa.
Na terceira etapa, o fato relevante é a queda na taxa de fertilidade, estreitando
a base da pirâmide e empurrando para cima a média de idade da população. Por fim,
na quarta, a mortalidade e a fertilidade são baixas e estáveis, o crescimento
populacional estabiliza-se e a estrutura etária torna-se quase retangular, com maior
peso da população idosa, marcada pelo fenômeno do envelhecimento populacional.
O Brasil segue a tendência mundial, sendo projetada para 2030 uma
expectativa de vida populacional média de 79. Esse aumento da expectativa de vida
ao nascer é causado conjuntamente pela redução da mortalidade infantil e pela maior
sobrevivência em idades mais avançadas6.
Dessa maneira, podemos concluir que, assim como destaca a presidente da
Federação de Saúde Suplementar, FENASAÚDE Solange Beatriz Palheiros Mendes
(2017) “a Saúde Suplementar confronta-se com três grandes tendências impactantes:
uma maior demanda por serviços de saúde, potencializada pelo aumento da presença
de idosos e doentes crônicos entre os beneficiários; aumento exponencial dos custos
assistenciais e a incorporação de novas tecnologias, que provocam rupturas
significativas em toda a cadeia.”
O segmento de Saúde Suplementar, que representa 2,7% do PIB do país, é um
agente expressivo da economia nacional, onde mais de 70 milhões de brasileiros
investem em empresas privadas para gerirem sua saúde, ainda que, em total, tenha-
se perdido em números de beneficiários nos últimos anos, devido à crise que assola
o país.
Entretanto, o mercado permanece otimista, e estima que caso haja uma
recuperação econômica do país, e melhoria na infraestrutura de gerir a saúde
suplementar, a tendência é de crescimento nos próximos anos.

6
BNDES. Envelhecimento e transição demográfica | Marca-texto. < Disponível em:
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