Nama :

Usia :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sertifikat yang sudah diperoleh :

ANGKET M1 (Manusia/Ketenagaan)
Berilah tanda centang (√) pada point yang sesuai dengan kondisi anda saat ini
1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan? Apakah anda merasa puas
dan sesuai dengan kemampuan perawat di bidangnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

2. Bagaimana kesesuaian pembagian tugas yang dilakukan di ruangan? Apakah

anda merasa puas sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

3. Puaskah anda dengn kinerja kepala ruangan dalam melakukan tugas-tugasnya?

( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

4. Apakah anda puas dengan kinerja ketua tim/PP yng berkompetensi sesuai
dengan tugasnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

5. Bagaimana kebijakan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan

pendidikan keperawatan? Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

6. Bagaimana jumlah pendapatan yang anda terima sesuai dengan latar

pendidikan anda? Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas
7. Puaskah anda dengan peran POS/Pembantu perawat di ruangan, apakah
membantu meringankan pekerjaan anda?
( ) Sangat Puas
( ) Cukup Puas
( ) Puas
( ) Tidak Puas
Angket M2 (Material/Sarana dan Prasarana)
Petunjuk pengisian: Berilah tanda (V) pada jawaban pilihan Anda
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah lokasi dan denah ruangan Anda baik?
2 Apakah Anda berencana untuk merenovasi
ruangan?
Jika iya, ruangan apa?.......................................
3 Apakah peralatan di ruangan Anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien?
4 Apakah Anda berencana untuk menambah
peralatan perawatan?
5 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan
rasio pasien?
6 Apakah fasilitas di ruangan Anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien?
7 Apakah semua perawat mengerti cara
menggunakan semua alat-alat perawatan pasien?
8 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki
sudah memadai?
9 Apakah persediaan alat habis pakai (consumable)
selalu tersedia yang dibutuhkan pasien ?
Angket M3 (Methods)
Tabel angket MAKP di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr. Soetomo
No Pertanyaan Ya Tidak
(%) (%)
1 Model Asuhan Keperawatan yang Digunakan
a. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan
perawat di ruangan saat ini adalah MAKP?
b. Apakah Bapak/Ibu mengerti/memahami dengan model
asuhan keperawatan yang digunakan saat ini?
c. Menurut Bapak/Ibu, apakah model tersebut cocok
digunakan di ruangan Bapak/Ibu?
d. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan
misi ruangan?
2 Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan
a. Apakah dengan menggunakan model saat ini
menjadikan semakin pendek lama rawat inap bagi
pasien?
b. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
c. Apakah model yang digunakan saat ini tidak
menyulitkan dan memberikan beban berat kerja bagi
Bapak/Ibu?
d. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan?
e. Apakah model yang digunakan mendapat banyak
kritikan dari pasien pada ruangan?
3 Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain?
b. Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
c. Apakah Bapak/Ibu (PP/PA) sering mendapat teguran
dari Ketua Tim?
d. Apakah Bapak/Ibu menjalankan kegiatan sesuai standar?
4 Tanggung jawab dan pembagian tugas
a. Apakah Job Description untuk Bapak/Ibu selama ini
sudah jelas?
b. Apakah tugas Bapak/Ibu sesuai dengan model asuhan
keperawatan yang saat ini digunakan ruangan?
c. Apakah Bapak/Ibu mengenal atau mengetahui kondisi
pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan?
Angket Timbang Terima di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr. Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah setiap shift dilakukan timbang
terima?
2 Apakah timbang terima telah
dilaksanakan tepat waktu?
3 Apakah timbang terima dihadiri oleh
semua perawat yang berkepentingan?
4 Apakah timbang terima dipimpin oleh
PJ unit?
5 Adakah yang harus dipersiapkan dalam
pelaksanaan timbang terima?
6 Tahukah Bapak/Ibu, apa saja yang
harus disampaikan dalam pelaporan
timbang terima?
7 Adakah buku khusus untuk mencatat
hasil laporan timbang terima?
8 Adakah kesulitan dalam
mendokumentasikan laporan timbang
terima?
9 Apakah ada interaksi denga pasien saat
timbang terima berlangsung?
10 Tahukan Bapak/Ibu, bagaimana teknik
pelaporan timbang terima ketika
berada di depan pasien?
11 Apakah waktu untuk mengunjungi
masing-masing pasien antara 5-10
menit?
12 Tahukah Bapak/Ibu, bagaimana
persetujuan atas penerimaan timbang
terima?
13 Apakah Bapak/Ibu (shift pengganti)
dievaluasi kesiapannya oleh kepala
ruangan?
Angket Ronde Keperawatan di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr.
Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah ruangan ini mendukung
adanya ronde keperawatan?
2 Apakah sebagian besar perawat di
ruang rawat inap lantai 4 mengerti
adanya ronde keperawatan?
3 Apakah pelaksanaan ronde
keperawatan di ruangan ini telah
optimal?
4 Apakah setiap bulan dilakukan ronde
keperawatan?
5 Apakah keluarga pasien mengerti
tentang adanya ronde keperawatan?
6 Apakah tim dalam pelaksanaan
kegiatan ronde keperawatan sudah
dibentuk?
7 Apakah yang dibentuk telah mampu
melaksanakan kegiatan ronde
keperawatan secara optimal?
Angket Sentralisasi Obat di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr. Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Pengadaan sentralisasi obat
a. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang
sentralisasi obat?
b. Apakah di ruangan Bapak/Ibu ini
terdapat sentralisasi obat?
c. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang
ada sudah dilaksanakan secara optimal?
d. Jika Tidak, menurut Bapak/Ibu apakah di
ruangan ini perlu diadakan sentralisasi
obat?
e. Apakah selama ini Bapak/Ibu pernah
diberi wewenang dalam sentralisasi
obat?
f. Apakah ada format daftar pengadaan
tiap-tiap macam obat? (Oral-Injeksi-
Supositoria-Infus-Insulin-Obat gawat
darurat)
2 Alur penerimaan obat
a. Apakah selama ini ada format
persetujuan sentralisasi obat dari
pasien/keluarga pasien?
b. Apakah proses penerimaan obat
langsung dari pasien/keluarga pasien?
3 Cara penyimpanan obat
a. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan
khusus untuk sentralisasi obat?
b. Apakah kelengkapan sarana dan
prasarana pendukung sentralisasi
obatsudahterpenuhi?
c. Apakah selama ini Bapak/Ibu
memisahkan kepemilikan antar obat-obat
pasien?
d. Apakah selama ini Bapak/Ibu memberi
etiket dan alamat pada obat-obat pasien?
4 Cara penyiapan obat
a. Apakah selama ini sebelum memberikan
obat kepada pasien Bapak/Ibu selalu
menginformasikan jumlah kepemilikan
obat yang telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat
sebelum Bapak/Ibu memberikan obat ke
pasien?
Angket Supervisi di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr. Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang
supervisi?
2 Apakah supervisi telah dilakukan di
ruangan?
3 Apakah supervisi dilakukan minimal
satu kali setiap bulan?
4 Apakah PJ unit melakukan supervisi?
5 Apakah supervisi diruangan sudah
sesuai dengan alur yang ada?
6 Adakah format baku untuk supervisi
setiap tindakan?
7 Apakah format untuk supervisi sudah
sesuai dengan standar keperawatan?
8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi
tersedia secara lengkap?
9 Apakah hasil dari supervisi
disampaikan kepada perawat?
10 Apakah selalu ada feed back dari
supervisor untuk setiap tindakan?
11 Apakah Bapak/Ibu puas dengan hasil
dari feed back tersebut?
12 Apakah ada follow up untuk setiap hasil
dari supervisi?
13 Apakah Bapak/Ibu menginginkan
perubahan untuk setiap tindakan sesuai
dengan hasil perbaikan dari supervisi?
14 Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan
pelatihan dan sosialisasi tentang
supervisi?
Angket Discharge Planning di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr.
Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang
Discharge Planning?
2 Apakah yang Bapak/Ibu berikan saat
melakukan Discharge Planning?
3 Apakah Bapak/Ibu bersedia melakukan
Discharge Planning?
4 Apakah Discharge Planning dilakukan
setiap pasien pulang?
5 Apakah sudah ada pembagian tugas
tentang Discharge Planning?
6 Apakah PJ unit telah
menginformasikan tentang operasional
Discharge Planning?
7 Apakah sudah ada pemberian
brosur/leaflet saat melakukan
Discharge Planning?
8 Apakah Discharge Planning sudah
dilakukan dengan SOP yang ada?
9 Apakah Discharge Planning
disampaikan dengan menggunakan
bahasa yang dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
10 Apakah bahasa yang Bapak/Ibu
gunakan dalam melakukan Discharge
Planning, mengalami kesulitan untuk
dipahami pasien
11 Apakah setiap selesai melakukan
Discharge Planning, Bapak/Ibu
melakukan pendokumentasian dari
Discharge Planning yang telah
Bapak/Ibu lakukan?
Angket Dokumentasi Keperawatan di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr.
Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Model dokumentasi keperawatan apa
yang digunakan di ruangan lantai 4
RSUA, Apakah sudah ada format
pendokumentasian yang baku yang
digunakan?
2 Apakah Bapak/Ibu sudah mengerti cara
pengisisan format dokumentasi tersebut
dengan benar dan tepat?
3 Apakah menurut Bapak/Ibu format
yang digunakan ini bisa membantu
(memudahkan) perawat dalam
melakukan pengkajian pada pasien
4 Apakah Bapak/Ibu sudah melaksanakan
pendokumentasian dengan tepat waktu
(segera setelah melakukan tindakan)?
5 Apakah menurut Bapak/Ibu model
dokumentasi yang digunakan ini
menambah beban kerja perawat?
6 Apakah menurut Bapak/Ibu model
dokumentasi yang digunakan ini
menyita banyak waktu?
Angket Penerimaan Pasien Baru di ruang Bedah Bougenville Rumah Sakit Dr.
Soetomo
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah anda mengerti bagaimana
penerimaan pasien baru?
2 Apakah sudah ada pembagian
tugas tentang penerimaan pasien
baru?
3 Apakah setiap selesai melakukan
anda melakukan
pendokumentasian dari
penerimaan pasien baru yang anda
lakukan?
4 Apakah PJ memberitahu bahwa
akan ada pasien baru?
 Angket M5 (Mutu)

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor Tgl Tgl Tgl

...... ..... ......
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bulan
terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2 Diagnosis sekunder>1
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
3 Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/dibantu perawat 0
( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursiroda 15
( ) Mencengkeram furniture 30
4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain yang
digunakan mempunyai efek sampin jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal/bedrest/imobilisasi 0
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan/terganggu 20
6 Status mental
( ) Normal/sesuai kemampuan diri 0
( ) Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
Total skor

Ket:
Skor >51 risiko tinggi
Skor 25-50 risiko rendah
Skor 0-24 tidak berisiko
 VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)

Skor Hari Perawatan Ke-

Sk 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Keadaan IV line
or Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ... ... ...
1 IV line nampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut
jelas:
- Sedikit nyeri dekat IV line. 1
- Sedikit kemerahan dekat IV
line.
3 Dua dari tanda berikut ialah:
- Nyeri pada IV line
2
- Kemerahan
- Pembengkakan
4 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul 3
- Kemerahan
- Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul
4
- Kemerahan
- Pembengkakan
- Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul
- Kemerahan 5
- Pembengkakan
- Vena teraba keras
- Pireksia
SKOR
Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
0 : Tidak ada tanda phlebitis 3-4 : Awal Trombophlebitis
1-2 : Tahap Awal Phlebitis 5 : Stadium lanjut thromboplebitis
 INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
VISUAL AID SCALE (VAS)
Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang

Skor Skor Hari Perawatan ke-

No Skala nyeri
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat 1
Ringan 2
□ Nyeri Tidak 3
Nyaman
□ Nyeri Dapat
Ditoleransi
3. Moderate
□ Menyusahkan 4
□ Sangat 5
menyusahkan 6
□ Nyeri hebat
4. Severe
□ Sangat hebat 7
□ Sangat menyiksa 8
□ Tak tertahankan 9
□ Tak dapat 10
diungkap-ungkap
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang
melakukan penilaian

Keterangan :

0 = Relaxed and comfortable

1-3 = Mild discomfort

4-6 = Moderate pain

7-10 = Severe discomfort

discomfort/pain
 PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE)

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7
Parameter Finding Skor
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ...
Good/baik 4
Kondisi Fair/cukup baik 3
Fisik Poor/buruk 2
Very bad/sang buruk 1
Alert/waspada 4
Kondisi Apathetic/apatis 3
Mental Confused/bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Ambulant/dapat berpindah 4
Walk with help/berjalan
3
dengan bantuan
Aktivitas
Chairbound/terbatas di kursi 2
Bedbound/terbatas ditempat
1
tidur
Full/penuh 4
Slightly/limited/sedikit
3
terbatas
Mobilitas
Very limited/sangat terbatas 2
Immobile/tidak/sulit
1
bergerak
None/tidak ngompol 4
Occasional/kadang-kadang 3
Inkontine
Usually urine/biasanya urin 2
nsia
Urine and feces/urin dan
1
feses
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Skor <14 berisiko tinggi dekubitus
PERAWATAN DIRI

Lingkari sesuai dengan kondisi pasien!

A : Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas.
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas.
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi di
atas.
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi di atas.
G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

PENGETAHUAN

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini!

1. Apakah anda mengetahui penyakit anda?

Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

2. Apakah anda mengetahui penyebab penyaki tanda?

Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyaki tanda?

Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda?

Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

5. Apakah anda mengetahui cara mencegah penyakit anda?

Ya Tidak
Jika iya, sebutkan………….
 Kuesioner Quality of Nursing Work Life
Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui kualitas kehidupan kerja Anda. Anda
diharapkan tidak membutuhkan waktu lama untuk mengisi tiap pertanyaan; kami
mengharapkan jawaban pertama Anda, bukan hasil dari pemikiran yang panjang. Mohon
tidak ada pertanyaan yang tidak dijawab. Kuesioner ini hanyalah alat bantu untuk
mengukur perlakuan Anda terhadap faktor-faktor yang berpengaruh dalam lingkungan
kerja Anda.
Mohon isi jawaban Anda dengan memberi tanda centang pada kotak yang tersedia
(√), bila Anda melakukan koreksi berikan coretan 1 x (√ )

No Seberapa besar hal dibawah Anda rasakan dalam STS TS S SS

lingkungan pekerjaan Anda
1 Saya memiliki tujuan dan sasaran yang jelas untuk
melaksanakan tugas-tugas pekerjaan saya
2 Saya mampu untuk mengungkapkan pendapat saya dan
mempengaruhi perubahan dalam lingkungan kerja saya
3 Saya memiliki kesempatan untuk menggunakan
kemampuan saya dalam bekerja
4 Saya merasa baik-baik saja saat ini
5 Atasan saya memberikan fasilitas dan fleksibilitas yang
cukup untuk saya bekerja dan kehidupan keluarga saya
6 Jam kerja atau jadwal kerja saya sesuai dengan kondisi
saya saat ini
7 Saya sering merasa tertekan saat bekerja
8 Ketika saya melakukan keberhasilan dalam pekerjaan
saya, hal itu diakui oleh atasan langsung saya
9 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa kecewa dan
tertekan
10 Saya puas dengan kehidupan saya saat ini
11 Saya ingin belajar keterampilan baru
12 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang
berpengaruh terhadap saya dalam lingkungan kerja saya
13 Atasan saya memberikan apa yang saya butuhkan untuk
melaksanakan pekerjaan saya secara efektif
14 Atasan langsung saya memberikan jadwal atau jam kerja
yang fleksibel
15 Dalam banyak hal, hidup saya mendekati ideal
16 Saya bekerja dalam lingkungan yang aman
17 Secara umum, semua berjalan lancar bagi saya
18 Saya puas dengan kesempatan karir yang saya dapatkan
19 Saya sering merasakan tekanan yang berlebihan saat
bekerja
20 Saya puas dengan pelatihan yang saya dapatkan untuk
dapat melaksanakan pekerjaan saya saat ini
21 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa bahagia atas
semua hal yang saya dapatkan
22 Kondisi pekerjaan saya memuaskan
23 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang
berpengaruh terhadap orang lain dalam lingkungan kerja
saya
24 Saya puas terhadap kualitas kehidupan kerja saya secara
umum
Keterangan : STS (Sangat Tidak Setuju), TS (Tidak Setuju), S (Setuju), SS (Sangat
Setuju)
 Skala Peringkat Kecemasan Diri Zung Self
Hampir
Tidak Kadang- Sebagian
No. Pernyataan Setiap
Pernah Kadang Waktu
Waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
biasanya.
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama
sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa panik.
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan
akan hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik
saja dan tidak ada hal buruk yang akan
terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher
dan punggung.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-
debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling.
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung atau
gangguan pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya terasa panas dan merah
merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk.

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1) Skor 20-44: Normal/tidak cemas.
2) Skor 45-59: Kecemasan ringan.
3) Skor 60-74: Kecemasan sedang.
4) Skor 75-80: Kecemasan berat.
 Kepuasan Pasien

Sangat Tidak Puas Sangat

Karakteristik Pernyataan Tidak Puas Puas
Puas
Ners/Bidan mampu menangani masalah perawatan anda dengan tepat
dan profesional
Ners/Bidan mampu memberikan informasi tentang staf tenaga yang
merawat, sarana prasarana RS, peraturan RS, dan penyakit anda
Ners/Bidan mampu memberikan pelayanan yang berkualitas
Ners/Bidan dapat dipercaya dalam memberikan pelayanan
Ners/Bidan selalu menjaga kerapian dan penampilannya
Ners/Bidan memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
Pelayanan
Ners/Bidan mudah ditemui dan dihubungi bila anda membutuhkan
Tenaga
Pelayanan yang diberikan Ners/Bidan tidak memandang
Kesehatan
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi anda
Ners/Bidan perhatian dan memberi dukungan terhadap kebutuhan
pelayanan anda
Kesopanan dan keramahan Ners/Bidan dalam pelayanan
Ners/Bidan bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika
mengalami kesulitan
Ners/Bidan memberikan pelayanan tepat waktu
Ners/Bidan segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
Keyamanan dan keamanan fasilitas gedung RS
Ketersediaan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pelayanan
Sarana Kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan
Prasarana Ketersediaan petunjuk informasi ruangan dan lokasi
Kebersihan fasilitas umum, toilet, tempat ibadah, ruang tunggu
Menu makanan RS: rasa, penyajian, ketepatan
 Monitoring Infeksi Saluran Kemih Terkait Kateter
Skor Hari perawatan ke-
1 2 3 4 5 6 7
No Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
........ ......... ....... ....... ....... ........ ........
1. Terpasang kateter: 1
 Demam (>38oC).
 Nyeri suprapubik atau kostovertebral.
 Kultur urine positif ≥105 CFU/ml.
Atau
Kateter lepas dalam 48 jam
 Demam (>38oC).
 Mengalami inkontinensia: urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik atau kostovertebral.

2. Terpasang kateter 2
 Demam (>38oC).
 Nyeri suprapubik atau kostovertebral.
 Adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine.
 Piuria (≥10 (WBC)/mm3 or ≥3 WBC/high power field of unspun
urine).
 Kultur urine positif ≥103 dan <105 CFU/ml.
Atau
Kateter lepas dalam 48 jam
 Demam (>38oC).
 Mengalami inkontinensia: urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik atau kostovertebral.
3. ≤1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter 3
urine:
 Demam (>38oC).
 Hipotermia (<36oC).
 Apneu.
 Bradikardia.
 Disuria.
 Letargia.
 Vomittus.
 Kultur urine positif ≥105 CFU/ml.
4. ≤1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter 4
urine:
 Demam (>38oC).
 Hipotermia (<36oC).
 Apneu.
 Bradikardia.
 Disuria.
 Letargia.
 Vomittus.
 Adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine.
 Pyuria (≥10 (WBC)/mm3 or ≥3 WBC/high power field of unspun
urine).
 Kultur urine positif ≥103 dan <105 CFU/ml.
Kesimpulan:
Nama dan paraf yang melakukan penilaian