PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMANDING
Jalan Hayam Wuruk Telepon (0356)328144
Email: puskesmas_semanding@yahoo.co.id
TUBAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMANDING

Nomor : .......................................................

TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS SEMANDING
KEPALA PUSKESMAS SEMANDING

Menimbang: a. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas Semanding

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien

b. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas Semanding perlu

memperhatikan mutu dan keselamatan pasien

c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan pelayanan penunjang klinis di
Puskesmas Semanding

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 364/ MENKES/ SK/ III/ 2003 tentang
 Laboratorium Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 37 tahun 2012, tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 tahun 2013, tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014,tentang Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 tahun 2015,tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMANDING TENTANG

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SEMANDING.

KESATU : LABORATORIUM,sebagaimana tercantum dalam lampiran I;

KEDUA : KEFARMASIAN,sebagaimana tercantum dalam lampiran II;

KETIGA : REKAM MEDIS,sebagaimana tercantum dalam lampiran III;

KEEMPAT : MENEJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN sebagaimana

tercantum dalam lampiran IV;

KELIMA : MENEJEMEN PERALATAN sebagaimana tercantum dalam

lampiran V;

KEENAM : MNAJAMEN SUMBER DAYA MANUSIA sebagaimana

tercantum dalam lampiran VI;

Lampiran-lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dari Surat Keputusan ini;
 Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
peubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .............................
Tanggal :

Kepala Puskesmas Semanding,

drg. Hj. SULEMI

Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Semanding
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Manajemen Penunjang
Layanan Klinis
Puskesmas Semanding.

A. LABORATORIUM
1. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat di lakukan di UPTD
Puskesmas Semanding sebagai berikut :

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi :
Urinalisis  Haemoglobin (Easy Touch)
Sputum  Haemoglobin (Sahli)

Kimia Darah
 Gula Darah Acak (stik Nesco)
 Gula Darah Puasa (stik Nesco)
 Gula Darah 2 JPP (stik Nesco)
  Asam urat (Stik Nesco)
 Cholesterol (Stik Nesco)

Urinalisis
 Makroskopis urin (3 parameter)

Bakteriologi
 Mikroskopis BTA (Bakteri Tahan Asam)

Imuno Serologis
 Golongan Darah
 Anti HIV
 HBsAg
 Widal
 HCG Test / Tes Kehamilan

2. Pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Semanding dilakukan

oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Pendidikan minimal DIII Analis Kesehatan atau Petugas dengan
minimal lulusan DIII bidang Kesehatan.
b. Pelatihan – pelatihan :
a. IMS
b. HIV
3. Ditetapkan petugas laboratorium di UPTD Puskesmas Semanding yaitu:
Nama : Ika Kasi Kusumaningrum
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
NIP : 198104232012012001
Jika petugas laboratorium tidak ada, pelayanan laboratorium
didelegasikan kepada :
Nama : Eka Selviana Sari
Jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan meliputi
a. Pemeriksaan Glukosa (Nesco)
b. Pemeriksaan Choletrerol (Nesco)
c. Pemeriksaan Asam Urat (Nesco)
 d. Pemeriksaan Hemoglobin (Esay Touch)
4. Jam buka pelayanan laboratorium ditentukan sebagai berikut :
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00 WIB;
Jum’at : Pukul 07.30 – 10.00 WIB;
Sabtu : Pukul 07.30 – 11.00 WIB;
5. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium di lakukan oleh tenaga
yang terlatih dan pengalaman.
6. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap – tiap jenis pemeriksaan mulai
dari laboratorium, permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai
penerahan hasil harus sesuai standart prosedur.
7. Melakukan monitoring terhadap dan tindak lanjut terhadap kepatuhan
prosedur pemeriksaan/ compliance rate, penggunaan alat pelindung
diri serta pelaksanan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja secara
berkala.
8. Melakukan monitoring terhadap ktepatan waktu penyerahan hasil,
prosedur pemeriksaan (compliance rate) yang dilakukan secara berkala
dan dilakukan evaluasi tindak lanjut.
9. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi misalnya : spesimen,
sputum, darah da lainya harus di lakukan sesuai standart prosedur.
10. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD.
11. Bahan –bahan bebahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku.
12. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium
harus dikelola sebagai limbah infeksius.
13. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan dan disimpan denan pelabelan yang jelasdan pada tempat
dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
14. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali.
 15. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan seduai dengan
waktu yang telah ditetapkan, sebagai berikut :

JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYIMPANAN LAPORAN

NO. HASIL PEMERIKSAAN
1 LABORATORIUM

1. Hemoglobin easy toch Sampai dengan ≤ 5 Menit

2. Hemoglobin (sahli) Protein Sampai dengan ≤ 45 Menit

Urin

3. Gula Darah (nesco) Sampai dengan ≤ 5 Menit

4. Asam Urat (nesco) Sampai dengan ≤ 5 Menit

5. Cholesterol (nesco) Sampai dengan ≤ 10 Menit

6. Makroskopis Urine (3 Sampai dengan ≤ 10 Menit

parameter)

7. Mikroskopis BTA Sampai dengan 7 hari

8. Anti HIV Rapit Tes Sampai dengan 25 menit

9. Golongan darah Sampai dengan ≤ 10 Menit

10. Tes Kehamlan Sampai dengan ≤ 10 Menit

11. Syphilis rapit tes Sampai dengan ≤ 25 Menit

12. Pemeriksaan laboratorium Sampai dengan 5 menit

pasien cito peeriksan Hb
dan GDA
16. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan
nilai normal.
17. Hasil pemeriksaan laboatorium kritis harus disampaikan segera
kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu
palinglambat satu jam.
Setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut :
No. Pemeriksaan Batas Batas Satuan
Bawah Waktu
1. Hemoglobin gr/ dl
2. Gula Darah mg/ dl
3. Cholesterol mg/ dl

18. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan

pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantapan mutu ekonomi
(PME).
19. Program peningkatan muu pelayanan laboratorium harus disusun
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari prgram peningkatan
mutu uskesmas dan keselamatan pasien.
20. Risiko dalam pelayanan laboratorium hrus diidntifikasi dan
ditindak lanjuti.
21. Melaksanakan oientasi untuk praktik keselamatan/ keamanan
kerja serta pelatihan untuk proseur baru dan penggunan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Kepala Puskesmas Semanding,

drg. Hj. SULEMI

22. Terdapat prosedur pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/ gawat darurat;
23. Terdapat prosedur untuk melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis dan penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes dan prosedur pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
serta penulisannya pada rekam medis;
24. Reagensia esensial dan alat habis pakai yang harus tersedia di
laboratorium UPTD Puskesmas Semanding adalah :
1) Handscon
2) Masker
3) Alkohol Swab/ Alkohol 70%
4) Kapas
5) Spuit 3 ml
6) Spuit 1 ml
7) Blood Lancet
8) Aquadest
9) Spiritus
10) Objek glas
11) Cover glas
12) Plester
13) Pot urin
14) Sputum pot
15) Kartu golongan darah
16) Larutan Desinfektan
17) Stik Urin 3 parameter (protein, PH, glukosa urine)
18) Stik Glukosa darah (Nesco)
19) Stik Asam Urat (Nesco)
20) Stik Cholesterol (Nesco)
21) Tes Kehamilan (HCG tes)
22) Reagen golongan darah set
23) Kartu golongan darah
24) HBsAg tes
25) Reagen Anti HIV
 26) Reagen Widal tes kit

25. Terdapat prosedur yang memastikan ketersediaan reagensia

esensial dan bahan lain-lain yang dibutuhkan setiap hari;
26. Terdapat prosedur yang memastikan setiap reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan akurat (pelabelan);
27. Terdapat prosedur penyimpanan dan distribusi reagensia;
28. Terdapat batas buffer stock untuk melakukan order,yaitu:
No. Nama Item Batas Minimal
Satuan
I Alat Kesehatan Habis Pakai Stok Reagen
1 Handscon Box 2
2 Masker Box 2
3 Alkohol Swab/ Alkohol 70% Box/Btl 2
4 Kapas 250 g Bungkus 1
5 Spuit 3 ml Box 1
6 Spuit 1 ml Box 1
7 Blood Lancet Box 3
8 Aquadest Botol 1
9 Spiritus 1 liter Bungkus 1
10 Objekglass Box 2
11 Cover glass Box 1
12 Plester Rol 1
13 Pot urine Lusin 1
14 Sputum pot Box 1
15 Kartu Golongan Darah Box 1
II Reagensia dan Lain-lain
1 Stik HB easy toch Set 4
2 Stik urin 3 parameter Set 2
3 Stik Glukosa darah (Nesco) Set 2
4 Stik Asam Urat (Nesco) Set 2
 5 Stik Cholesterol (Nesco) Set 6
6 Tes Kehamilan Box 2
7 Golongan darah test KIT 1
8 HBsAg tes Box 1
9 Anti HIV Box 1
10 Widal tes KIT 1
11 Larutan Desinfektan Botol 2

29. Nilai normal dan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut :
PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
1.Hemoglobin Pria 13 - 17
gr/dl
Wanita 12 - 15
gr/dl
Anak 11 - 14
gr/dl
KIMIA KLINIK
1.Glukosa Darah
~ GD puasa 70 - 110 mg/dl
~ GD 2 jpp 70 – 140 mg/dl
~ GD Sewaktu 70 - 140 mg/dl
2.Kolesterol Total < 200 mg/dl
3.Asam Urat Pria 3-7
mg/dl
Wanita 2-6
mg/dl
Protein Urine Neg
MIKROBIOLOGI
BTA Sputum Neg
 SEROLOGI
Tes Kehamilan neg
Golongan Darah A / B / AB / O
HBsAg Neg
Anti HIV Non Reaktif
WIDAL
a). S. Tiphy O Neg
b). S. Tiphy H Neg
c). S. Paratiphy A Neg
d). S. Paratiphy
B Neg

16. Terdapat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium;

17. Terdapat prosedur evaluasi terhadap rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium;
18. Terdapat pengendalian mutu laboratorium diantaranya bakuan mutu,
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal;
19. Terdapat prosedur kalibrasi dan prosedur perbaikan;
20. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas;
21. Terdapat program keselamatan atau keamanan di laboratorium yang
terdiri dari :
a. Prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan
peraturan;
b. Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium
dan untuk bahaya yang dihadapi;
c. Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan
praktik keamanan kerja;
d. Dilakukan identifikasi, prosedur pelaporan program keselamatan,
dan pelaporan insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
 Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kondisi
Potensial Cedera (KPC);
e. Prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya;
f. Terdapat prosedur dan penerapan manajemen risiko di
laboratorium;
g. Terdapat orientasi prosedur dan praktik keselamatan atau
keamanan kerja;
h. Terdapat prosedur pendidikan (in service education) untuk
prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/ diperoleh, maupun peralatan yang baru;