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022: TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO Adjuntar: La
INSTITUCIÓN ficha tamizaje de depresión
EDUCATIVA CÓDIGO y
TOPE edad: Todas las edades (0 dias a 120 violencia familiar en la historia clínica.
años) XXX 16 Nº 0000123 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
TOPE de FUA por dia: 1
Tope de FUA por mes: 2 DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Tope de FUA por año: 4
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

XXXX CS XXXXXXX
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

1 12345678 XXX 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2 DNI
DIAZ SI ES GESTANTE O 3 Carne De Extranjerìa VARGAS
PUÈRPERA E TEMPORAL
9 INDEPENDIENTE
FP/FPP PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
R NRUS
R NRUS
JUANA LUZ MARIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 321
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 1 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

24 HORAS DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

2 0 0 9 2 0 1 5 13 :
1 022 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Sólo
CÓDIGO colocar
RENAES DEun
LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
destino

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 80 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
N°
Utilizar Còdigo CIE X DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO P D R Z13.3 D R

2 P D R D R
Si es patològico tamizaje salud mental consignar 2 diagnòsticos, el segundo PRESUNTIVO
3 P D R D R

4 P D R D R
De ser PATOLÒGICO, consignar solo UNO de los siguientes diagnosticos:
5 - TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO F99.X DX PRESUNTIVO (P) POJO D R D R
- EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO F32.9 DX PRESUNTIVO (P)
N° DE DNI - TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO NOMBREF41.9 DX PRESUNTIVO
DEL RESPONSABLE (P) ATENCIÓN
DE LA N° DE COLEGIATURA
- PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL Z72.1 DX PRESUNTIVO (P)
XXXXXXXX -Otros SINDROMES DE MALTRATO T74.8 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
DX PRESUNTIVO (P)
-VIOLENCIA FÌSICA R45.6 DX PRESUNTIVO (P)
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD CUALQUIER PERSONAL N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

___________________________
MARIA GONZALES FLORES APODERADO: MARIA PEREZ DIAZ
NOMBRES Y APELLIDOS

APODERADO
 ___________________________
MARIA GONZALES FLORES
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42310123 APODERADO Asegu
del Apoderado
rado
Autora: M.C. MirellaVásquez C.
/
Usuari
o/
Apode
rado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

CÓDIGO
022 PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
0200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 3234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL & 0.5 mL
08008 AGUA DESTILADA INY 5 mL 00807 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug + 150 ug & 21 tab + 7 tab SIN EFEC
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL 3351 ETONOGESTREL SISTE 68 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg
00393 ALPRAZOLAM TAB 500 ug 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL
00497 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS 300 - 400 mg/5 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg + 62.5 mg/5 mL 03751 GENTAMICINA SULFATO INY 40 mg/mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20 mg + 10 ug/mL
01009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250 ug/DOSIS 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100mL (2 %)
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1200000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 2400000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS. 100 mg/5 mL
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
RECUERDE:
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg
NO SE REGISTRAN MEDICAMENTOS
00786 MEDROXIPROGESTERONA AMP 150mg/mlx1ml
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO INY 1g
01684 CEFTRIAXONA SODICA INY 1g 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5 mg/mL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg
01972 CLOBETASOL CRM 50 mg/100 g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
02003 CLONAZEPAM TAB 500 ug S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05253 OXITOCINA INY 10 UI
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/ mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
03787 DEXTROSA INY 333 mg/mL (33 %) 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
03789 DEXTROSA INY 5 g/100mL (5%) 5588 PREDNISONA TAB 20 mg
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg/5 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg
02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05731 SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS
02935 DIMETICONA SUS 80 mg/mL 05595 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 27.9mg
03078 ENALAPRIL TAB 10 mg 05831 SIMVASTATINA TAB 20 mg
03080 ENALAPRIL TAB 20 mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL (20 %)
03178 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL 5873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS/ INSUMOS COMPLEMENTARIOS 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 3536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
21903 PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS Tbo 75g 3519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL

15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100 g

22675 PASTA DE DIENTES ADULTO Tbo 90 g LABORATORIO

8054 PRESERVATIVOS SIN MONOTEROL MASCULINO CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
22030 PRESERVATIVOS FEMENINO 85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
8068 DIspositivo Intrauterino de cobre 87177c TEST DE GRAHAM
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDUAL UNI 87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm UNI 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
21281 Especulo Vaginal UNI 85013 HEMATOCRITO
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDUAL UNI 85031 HEMOGRAMA COMPLETO, TERCERA GENERACION
11212 Guantes Quirurgicos UNI 82947b GLUCOSA BASAL
10473 CATETER INTRAVENOSA (ABBO) UNI 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
10476 CATETER INTRAVENOSA (ABBO) UNI 86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART)
10554 CLAMP UMBILICAL UNI 86701 HIV-1, anticuerpos
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 86702 HIV-2, anticuerpos
PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV,
11199 GUANTES DESCARTABLES AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE PAR 80055
EXAMEN DE ORINA)

11200 GUANTES DESCARTABLES AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA MEDIANO PAR 81025 Prueba Dx Embarazo en orina (Pregnosticón)

11201 GUANTES DESCARTABLES AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA PEQUEÑA PAR 82565 CREATINNINA

11212 GUANTES QUIRÚRGICOS DESCARTABLES ESTERIL Nº5 82247 BILIRRIBINAS total y fraccionadas
16657 JERINGA DESCARTABLE CON AGUJA 3ml 82465 COLESTEROL
11370 JERINGA DESCARTABLE CON AGUJA 5ml 67177 EX FERIADO PARASITOLOGICO
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES 80076 PERFIL HEPÁTICO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES 84450 TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO)
76805 ECOGRAFÍA OBSTETRICA 84460 TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)
76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (útero y anexos 84478 TRIGLICÉRIDOS
76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
72100 Rx COLUMNA (2placas)
74000 Rx SIMPLE DE ABDOMEN
71020 Rx TÓRAX Frontal y Lateral

PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 90471 INMUNIZACIONES
99297 ATENCION SALUD MENTAL 1 1 1 58300 Inserción o remoción de dispositivo intrauterino (DIU)
99402 CONSEJERIA DE PPFF 90782 INYECC. SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
CONSEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DEL ESTADO 94640 NEBULIZACIÓN con permiso pos. Intermit.
99401 Sello y Firma del profesional
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA que realizó el procedimiento 88141 PAPANICOLAOU
13301b CURACIÓN QUIRURGICA MEDIANA 59409 PARTO VAGINAL solamente
13301a CURACIÓN QUIRURGICA PEQUEÑA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
99255 EXAMEN BUCAL 112001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf. <2.5 cm
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMLE 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf. <2.6-10 cm
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
10060 INCISIÓN Y DRENAJE de abscesos 41720 Tx RESTAURADOR (amalgama, silicato, otros mat.)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
UNI

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE
FARMACIA ( CON SELLO
INSTITUCIONAL) APODERADO

___________________________
MARIA GONZALES FLORES
CQFP 14222 APODERADO MARIA PEREZ DIAZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio 42310123
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Autora: M.C. MirellaVásquez C.