REANIMACIÓN TEMPRANA

EN SEPSIS
Dr. Richard Árrison Castro
Médico Internista
Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Federico Lleras Acosta

CONTENIDO
 DEFINICION
 EPIDEMIOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
 CONTROL DE LA INFECCION
 REANIMACIÓN TEMPRANA.
 ANTIBIOTICOS
 ESTEROIDES
 PROTEINA C ACTIVADA
 CONTROL GLUCEMICO
 VENTILACIÓN
 ETOMIDATO
DEFINICION
Del Griego sepein = putrefacto o
podrido
Evolución de múltiples definiciones
Consenso de ACCP/SCCM en 1992
Conferencia definitoria internacional
en sepsis del 2001
Campaña sobreviviendo a la sepsis
2002 – 2008  GRADE
DEFINICION
 DEFINICIONES
RELACIONADAS A SEPSIS
Bacteremia: Presencia de
microorganismos viables en la sangre
Hipotensión inducida por Sepsis:
Disminución SBP <90 mm Hg, o una
MAP<60 mm Hg, o una reducción de >40
mm Hg de la basal
Hipoperfusión inducida por sepsis:
Choque séptico asociado a lactato
elevado u oliguria
Consenso SCCM/ACCP 1991

OTROS

TRAUMA
BACTERIEMIA
SEPSIS
FUNGEMIA SEPSIS
GRAVE
INFECCION SIRS
PARASITEMIA SHOCK
SEPTICO
QUEMADURA
VIRUS

OTROS
PANCREATITIS
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
 18 Millones de casos por año
 30% de mortalidad
 750.000 casos nuevo al año en EUA
 > incidencia y < mortalidad
 FR Edad, inmunocompromiso,
resistencia antimicrobiana
 Mortalidad variable
 Colombia  24% Hemocultivos (-) y 31%
Hemocultivos (+)
 Costo de US $50.000 paciente
FISIOPATOLOGIA
Compleja y de difícil estudio
Inflamación generalizada  FOM
Estado de inmunodepresión 
Apoptosis
Proinflamatorio / Antiinflamatorio
Implicados: Citocinas, coagulación,
adherencia, sustancias
cardiodepresoras y HSP.
Choque hiperdinámico
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
SOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200. VM < 100.VM

Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000

Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12

T/A < 70 Dopa- Dopa > 5 Dopa > 15

Dobuta NA ≤ 0,1 NA > 0,1
≤5

GCS 13-14 10-12 6-9 <6

Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5

< 500 ml/d < 200 ml/d
 SOFA

 Disfunción de órgano o sistema si score individual < 3

 Fracaso de órgano o sistema si score individual ≥ 3

 SOFA total > 15, mortalidad > 90 %

 Fracaso de 3 o más órganos (sistemas) definidos
por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 %

Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

APACHE II
 APACHE II Y MORTALIDAD
5030 pacientes de 13 UCIs
PREDICCION OBSERVACION
100
90
Mortalidad hospitalaria %

80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 >42

APACHE II
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418
CONTROL DE LA INFECCION
HEMOCULTIVOS
Necesidad de realizarlos en URG
Baja sensibilidad y tasa de falsos
positivos en URG
Determinación del patógeno
Realización de 3 hemocultivos de
20mL
Cultivo del catéter
MARCADORES DE INFECCION
PCR Y PCT
 Sensibilidad variable: 65-97% 48-94%
 PRC > sensibilidad en urgencias pero PCT
> correlación con gravedad
INTERLEUCINAS
 IL-1, IL-6, IL-8, TNFa
 IL-6 Distinguir entre SIRS y SEPSIS
(S62%, E87%)
 IL-8 Ocurrencia de bacteriemia (E98.7%)
MARCADORES DE INFECCION
FOSFATASA ALCALINA
 Predictor de bacteriemia (bajaE)
NEOPTERINA
 Predictora de sepsis, DOM, muerte
TREM – 1
 >5 ng/dL en BAL  NAV
 >60 ng/dL para dx de sepsis (S:96%
E:89%)
ACIDO LÁCTICO
 > 4  predictor de mortalidad
REANIMACIÓN TEMPRANA
 Protocolo de Rivers 2001
 Objetivos claros a alcanzar en URG en las
primeras 6 horas
 Mortalidad absoluta  de 46.5% a 30.5%
 RR 0.58
 Menores valores de APACHE II
 Mejores valores de lactato, pH y ScvO2
 Mayores líquidos infundidos
CONTROL DE LA INFECCION
TRATAMIENTO
Retirar la fuente de
la infección
Estudios requeridos
Remover los
catéteres invasivos
Drenaje de
colecciones
Cx vs Drenaje
percutáneo
ANTIBIÓTICOS
Cambio de gérmenes causantes a
Gram + (52.1%), Gram – (36.7%)
Hongos (5%)
A mayor brevedad de AB < bx, <
toxinas, < citocinas y rta inflamatoria
Inicio de AB en la primera hora!
Terapia empírica  Sitio probable de
la infección, patrón de resistencia
local, predisposición del huesped
ANTIBIÓTICOS
 Sitiosmas probables: respiratorio,
abdomen y genitourinario.
 Neutropenia: E. coli, K. pneumoniae, Ps.
aeruginosa y S. aureus, S. viridans, S.
epidermidis y Enterococos.
 VIH/SIDA: Infecciones oportunistas
 DRSP
 MRSA
 Valoración de la rta a las 48-72 hs,
direccionamiento según la clínica
ESTEROIDES
 Insuficiencia adrenal
relativa
 Estudios
conflictivos: Annane
vs CORTICUS
 No se deben usar en
urgencias
 Solo abogado para
insuficiencia adrenal
 choque
refractario en UCI
ESTEROIDES

 Hidrocortisona bolos de 50 mg cada 6 horas

 No test de cosyntropin (ACTH)
 No en pacientes sin choque
 No Dexametasona
PROTEINA C ACTIVADA
Mecanismos fisiológicos de
anticoagulación: antitrombina,
inhibidor del factor tisular y la PCA.
Inhibe los factores anticoag. Va y
VIIIa, inflamación trombosis.
No empleo en urgencias
Estudios PROWESS (Reducción de
mortalidad 30.8% a 24.7%)
Sólo aprovado para APACHE > 24 y
DOM
PROTEINA C ACTIVADA
Considerar si:
Optimización
hemodinámica,
antibióticos ya
administrados y
demora a la UCI.
Riesgos de sangrado
Dosis 24 mcg/kg/h
por 96 horas
PROTEINA C ACTIVADA
CONTROL GLUCEMICO
HIPERGLUCEMIA  procoagulante,
induce apoptosis, disminuye función
de neutrofilos, mayor riesgo de
infección y muerte.
Control estricto en UCI.
Objetivo de 120 – 180 mg/dL
Resultados controvertidos en
estudios: UCI-S vs UCI-M
CONTROL GLUCEMICO
CONTROL GLUCEMICO
VENTILACION
Estrategia protectora del pulmón
Alta incidencia de ARDS en sepsis
VENTILACION
Empleo desde la sala de
urgencias para evitar el
VILI
Barotrauma y volutrauma.
ARDSNET: ventilación con
VT de 6cc/kg con presión
plateau <30 cm H2O
redujo la mortalidad en 9%
Hipercapnia permisiva
(7.30 a 7.45)
ETOMIDATO
Alto empleo en la secuencia de
intubación rápida.
Agonista GABAérgico
Rápida acción, corta duración, patrón
hemodinámico favorable y
cerebroprotector
Inhibe la 11 beta OHlasa y la enzima
de clivaje de la cadena lateral de
colesterol  falla adrenal
ETOMIDATO
Efectos demostrables en
el test de estimulación de
ACTH
Guías en contra de su
empleo en pacientes
sépticos en urgencias
Valorar riesgo / beneficio
No uso de esteroides para
prevenir la falla adrenal