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Definição de parkinsonismo ( condição alterada, não implica que tenha Parkinson)

“Parkinsonismo” é um termo geral utilizado para definir uma síndrome clínica caracterizada pela presença de pelo
menos dois dos seguintes sinais clínicos:
Sintomas de Parkinson-Triade Ulilateral
•1. bradicinesia +++
•2. Rigidez++
•3. tremor de repouso+ (lento, Baixa frequência e grande amplitude) nas atividades não apresenta tremor; tremor
essencial de pais para filhos, Instabilidade postural (avançada) caem
Uma outra manifestação típica dessa síndrome, mas que não é utilizada para o diagnóstico do quadro é a:
4. instabilidade postural.
A causa mais comum de parkinsonismo é a condição neurodegenerativa conhecida como doença de Parkinson,
entretanto, o parkinsonismo pode ser causado por diversas outras doenças, inclusive algumas toxinas, algumas
doenças metabólicas, e outras condições neurológicas.
Além da doença de Parkinson, existem muitos outros quadros clínicos que pertencem à família de doenças
extrapiramidais e que, por causa da semelhança com a doença de Parkinson, são conhecidos precisamente como
“parkinsonismo”.
Parkinsonismo: diagnóstico diferencial (pode ter uma doença que causa que causa parkinsonismo, mas se
não tiver a tríade)
ØDP Idiopática: 80-85%
ØParkinsonismo Iatrogênico (neurolépticos, etc.)
ØParkinsonismo vascular
ØParkinsonismo "atípico" ou Parkinson-plus
ØPSP - MSA (SDS, SND, OPCD) - CBD - DLBD
ØParkinsonismo por tóxicos (MPTP, CO, Mn, etc.), por traumatismo repetido, por hidrocefalia (muito raro)
ØParkinsonismo monogenicos
ØNão há novos casos de parkinsonismo pós-encefalitico após 1960.

A Doença de Parkinson (DP ) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum (superado pela doença de
Alzheimer). doença de Parkinson é idiopática
A DP afeta homens e mulheres de todas as raças , todas as ocupações, e todos os países. A prevalência da doença
em países industrializados é de cerca de 0,3%. A doença de Parkinson é mais comum nos idosos e a prevalência
aumenta até ao 1% em pessoas com mais de 60 anos de idade e até ao 4% na população acima de 80 anos. A idade
média de início é em torno de 60 anos, apesar de 5-10% dos terem início entre os 20 e os 50 anos. Se os sintomas
surgem antes dos 21 anos, a doença, ou a síndrome parkinsoniana, é chamada de doença de Parkinson Juvenil. A
incidência da DP é de 8-18 por 100.000 pessoas/ano. Foi descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817, e
é caracterizada por uma affeção progressiva do movimento devido à disfunção dos neurônios secretores de
dopamina nos gânglios da base, que controlam e ajustam a transmissão dos comandos conscientes vindos do córtex
cerebral para os músculos do corpo humano. Não somente os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos, mas
outras estruturas produtoras de serotonina, noradrenalina e acetilcolina estão envolvidos na gênese da doença.
[Jean- Martin Charcot, responsavel por importantes contribuições na compreensão da doença, propôs o nome em
homenagem a James Parkinson.]

A doença de Parkinson é caracterizada pela presença de uma síndrome parkinsoniana clássica causada por um
processo neurodegenerativo de causa desconhecida. A degeneração neuronal afeta vários grupos de neurônios no
sistema nervoso central, mas de longe afeta muito mais os neurônios dopaminérgicos da pars compacta da
substância nigra (SNc). A perda celular nesse núcleo é acentuada, chegando a uma redução de 60-80% do número
normal de células nervosas quando a doença se manifesta de maneira inequívoca. Essas células dopaminérgicas
especialmente susceptíveis, dão origem à via nigro-estriatal. Os corpos celulares na SNc projetam os seus axônios
diretamente ao estriado, onde liberam dopamina como neurotransmissor. Há uma correlação nítida entre a perda de
dopamina no estriado e os sintomas motores da síndrome parkinsoniana, especialmente com a bradicinesia. Além da
degeneração acentuada da SNc, ocorre perda celular em vários outros núcleos subcorticais do sistema nervoso
central e inclusive no sistema autonômico periférico. Nas fases avançadas da doença, há inclusive alterações no
córtex cerebral. Essas anormalidades patológicas justificam a observação de que os pacientes com DP apresentam
muitas outras manifestações clínicas não-motoras como: constipação intestinal, urgência miccional, impotência
sexual, sudorese excessiva, depressão, hipersonolência diurna, insônia, outros distúrbios do sono (distúrbio
comportamental do sono REM), depressão, ansiedade, perda cognitiva e até demência, apatia, delírios e
alucinações, dermatite seborrêica, perda do olfato, etc.
ØAfeta principalmente os neurônios dopaminérgicos da pars compacta da substância nigra (SNc) sintomas motores
(especialmente a bradicinesia)

ØPerda celular em vários outros núcleos subcorticais do SNC e do sistema autonômico periférico + alterações no
córtex cerebral (fases avançadas da doença)
manifestações clínicas não-motoras como: constipação intestinal, urgência miccional, impotência sexual, sudorese
excessiva, depressão, hipersonolência diurna, insônia, outros distúrbios do sono (distúrbio comportamental do sono
REM), depressão, ansiedade, perda cognitiva e demência, apatia, delírios e alucinações, dermatite seborrêica, perda
do olfato
O diagnóstico definitivo da doença de Parkinson só pode ser feito com o exame anátomo-patológico. O achado
patológico característico da doença é a perda neuronal acentuada na SNc e a visualização de inclusões
citoplasmáticas eosinofílicas, chamadas de corpos de Lewy, nos neurônios remanescentes. Análises mais apuradas
mostraram que essas inclusões são formadas pela deposição de várias substâncias, mas especialmente de uma
proteína chamada alfa-sinucleina.
O diagnóstico definitivo da doença de Parkinson é feito quando o achado patológico é característico e a história
clínica é compatível. Os exames de neuroimagem, como a Ressonância Magnética, podem apenas ajudar a
descartar outras patologias que podem mimetizar a doença de Parkinson.
De acordo com a estadiação de Braak, uma classificação da doença com base no quadro clínico, os corpos de Lewy
aparecem pela primeira vez no bulbo olfatório, na medula e no tegmento pontino, e os pacientes são assintomáticos.
À medida que a doença progride, os corpos de Lewy desenvolvem-se na substantia nigra, em áreas do prosencéfalo
basal e do mesencéfalo, e, na última fase, no neocórtex.
Estas áreas do cérebro são as principais áreas de degeneração neuronal na doença de Parkinson.
Doença de Parkinson: diagnóstico em comparação com Parkinsonismo apresenta maior longevidade e vida
activa

ØHistória clínica e exame neurológico


ØExame anátomo-patológico:
1.Degenerescência dos neurônios dopaminérgicos da substância negra pars compacta (SNc)
2.Redução de dopamina estriatal
3.Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas (corpos de Lewy)

Doença de Parkinson: clínica Exame neurológico, histologia diagnostico definitivo Histologia

ØBradicinesia, rigidez e tremor de repouso. Tremor do mento e da boca


Øtambém: acinesia (escrever letras pequenas), micrografia, expressões como máscara,(hipomimica- pouca mimica
na expressão facial) instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente.
ØEscala de Hoehn e Yahr combina a observação do quadro motor e da capacidade funcional do doente:

A doença de Parkinson é uma doença progressiva que provoca um comprometimento gradual da capacidade
funcional do paciente, inicialmente por causa dos problemas motores e mais tarde por causa dos outros problemas
não-motores também. Existe uma forma clínica para classificar os estágios da doença que foi desenvolvida em 1967
por Hoehn e Yahr.
A Doença de Parkinson é caracterizada clinicamente pela combinação de três sinais clássicos: tremor de repouso,
bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente pode apresentar também: acinesia, micrografia, expressões como
máscara, instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente. O sintoma mais importante
a ser observado é a bradicinesia.
Os sintomas normalmente começam nas extremidades superiores e são normalmente unilaterais devido à assimetria
da degeneração inicial no cérebro.
A clínica é dominada pelos tremores musculares. Estes iniciam-se geralmente em uma mão, depois na perna do
mesmo lado e depois nos outros membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar
objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais amplos. Há na maioria dos casos
mas nem sempre outros sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de movimentos, e instabilidade postural. Há
dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com numerosos pequenos passos.
O doente apresenta uma expressão fechada tipo máscara sem demonstrar emoção, e uma voz monotônica, devido
ao deficiente controle sobre os músculos da face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho
(micrografia). Outros sintomas incluem deterioração da fluência da fala, depressão e ansiedade, dificuldades de
aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfato.

Doença de Parkinson: tratamento


ØFarmacológico: medicação com o avançar da doença faz muito mal só se tratam com Dopa

I.Levodopa (geralmente em combinação com um inibidor de dopa decarboxilase e um inibidor da COMT)


II.Agonistas dopaminérgicos
III.Anticolinérgicos
IV.Amantidina
V.Sintomático
O tratamento farmacologico, cirurgico e multidisciplinar são capazes de proporcionar alívio para os sintomas. Os
principais fármacos utilizados no tratamento de sintomas motores são a levodopa (geralmente em combinação com
um inibidor de dopa decarboxilase e um inibidor da COMT), agonistas da dopamina e inibidores da MAO-B (inibidor
da monoamino-oxidase). O estádio da doença determina qual família de drogas é mais útil. Duas fases são
geralmente distinguidos: uma primeira fase em que o indivíduo com a doença já desenvolveu alguma deficiência e
para as quais há necessidade de um tratamento farmacológico, e uma segunda fase, na qual o indivíduo pode
desenvolver complicações motoras relacionadas com a uso de levodopa.
O tratamento na fase inicial tem como objectivo um compromisso entre o controle dos sintomas e dos efeitos
secundários resultantes do aumento da função dopaminérgica. O início do tratamento com levodopa pode ser
atrasado pela utilização de outras drogas, tais como os inibidores da MAO-B e agonistas da dopamina, na esperança
de retardar o aparecimento de discinesias. Na segunda fase, o objectivo é reduzir os sintomas. Quando as drogas
não são mais suficientes para controlá-los, a cirurgia ea estimulação cerebral profunda pode ser útil. Nos estágios
finais da doença, os cuidados paliativos são oferecidos para melhorar a qualidade de vida.

ØCirúrgico:
I.estimulação profunda do cérebro (DBS)
II. cirurgia ou lesão
Øboa remissão clínica e redução significativa na dose de levodopa
ØFisioterapia / Logopedia
ØPsicoterapia
ØTranslplante células estaminais
ØCuidados paliativos

A cirurgia é novamente utilizada nas pessoas que sofrem da doença de Parkinson e para quem a terapia
farmacologica já não é suficiente. Atualmente, a técnica mais utilizada é a cirurgia estereotáxica que pode tratar
pontos profundos no parênquima cerebral com precisão milimetrica, com a ajuda de dispositivos radiologicos. O
tratamento cirúrgico inclue dois grupos principais: a DBS (estimulação profunda do cérebro, DBS) ou a cirurgia ou
lesão. As áreas-alvo são o tálamo, globo pálido ou o núcleo subtalâmico.
A estimulação cerebral profunda (DBS) é um tratamento cirúrgico mais utilizado e permite uma boa remissão
clínica e uma redução significativa na dependência de levodopa. Ela envolve a implantação de um dispositivo médico
chamado pacemaker cérebral, que envia impulsos eléctricos para áreas específicas do cérebro. O DBS é
recomendado para doentes com Parkinson que experimentam forte tremor que não é adequadamente controlado por
medicação ou naqueles que são intolerantes ao tratamento medicamentoso. Um estudo publicado no Journal of the
American Medical Association e sobre uma amostra de 225 pacientes, demonstrou, em 71% dos casos, melhorias
decisivas nos movimentos e na diminuçao do tremor após tDBS, em comparação com 32% que levou apenas
medicação.
Outras, mas menos comum, terapias cirúrgicas envolvem a criação de lesões específicas em áreas sub-
corticais (a técnica conhecida como pallidotomy, se a lesão é produzida no globus pallidus).

Apesar dos estudos sobre o assunto serem escassos e de baixa qualidade, a experiência fornece algumas
evidências de que os problemas de linguagem e de mobilidade são capazes de melhorar com a reabilitação. O
exercício físico regular, especialmente com o fisioterapia, pode ser útil para manter e melhorar a mobilidade, a
flexibilidade, força, ritmo e qualidade de vida. Um dos tratamentos mais amplamente utilizado por distúrbios da fala
associadas à doença de Parkinson é a terapia da fala com o método Lee Silverman (LSVT).
A utilização de cuidados paliativos é muitas vezes necessária nos estágios finais da doença, quando todas as
outras estratégias de tratamento tornaram-se ineficazes. O objetivo dos cuidados paliativos é otimizar a qualidade de
vida. Alguns objetivos centrais de cuidados paliativos são: cuidados adequados na comunidade, redução ou
interrupção da medicação para reduzir os efeitos colaterais, prevenção de escaras em pacientes acamados, apoio
para o paciente e para as pessoas próximas.

Os transplantes de células estaminais é objecto de investigação significativa que já trouxe alguns resultados
positivos. Quando estas células são estimuladas in vitro com o produto do gene NURR1 diferenciam em células
dopaminérgicas, e, quando introduzidas por estereotaxia no cérebro de ratos com doença de Parkinson, retardaram a
progressão até paragem de evolução da doença: no entanto, a utilização de células estaminais embrionárias é
controversa a partir de um ponto de vista ético. Foi, portanto, proposta a focar a pesquisa sobre a utilização das
células estaminais pluripotentes induzidas.

Paralisia supranuclear progressiva (PSP) Degenerescência do SNc e pallidum (colibri e mickey) paralisia no
cérebro Roda a cabeça porque não consegue rodar os olhos (periscopia)

Øsacadas oculares lentas, apraxia palpebral, limitação dos movimentos dos olhos
Øhiperextensão do pescoço com distúrbios da marcha e quedas
Ø dificuldade na fala e na deglutição e demência
ØMRI: atrofia do mesencéfalo com relativa preservação do ponte

A Paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma forma de parkinsonismo atípico que se caracteriza por saccades
oculares lentas, apraxia palpebral, e restrição dos movimentos dos olhos, com especial imparidade do olhar para
baixo. Os pacientes frequentemente experimentam hiperextensão do pescoço com precoces distúrbios da marcha e
quedas. Em fases posteriores, dificuldade na fala e na deglutição e demência tornam-se evidentes
(progressivamente, os doentes tornam-se dependentes de cadeira de rodas devido às quedas frequentes.
Dificuldades na respiração e deglutição, e infecções são as principais causas de morte, geralmente 4-8 anos após o
início da doença.)

Atrofia de múltiplos sistemas (MSA) Degenerescência do SNc, striatum, cerebelo e núcleos olivares inferiores
Øcombinação de características parkinsonicas, cerebelosas e autonómicas:
-Forma predominante parkinsonica (MSA-p)
-Forma predominante cerebelar (MSA-c)
A Atrofia de múltiplos sistemas (MSA) manifesta-se como uma combinação de características parkinsonianas,
cerebelares e autonômicas e pode ser dividida em uma forma predominante parkinsoniana (MSA-p) ou cerebelar
(MSA-c). Clinicamente, a MSA é suspeitado quando um paciente apresenta com parkinsonismo atípico em conjunto
com os sinais cerebelares e / ou precoce disfunção autonômica proeminente, geralmente hipotensão ortostática.
A MRI pode mostrar acúmulo patológico de ferro no estriado em T2-weighted scans, alta mudança de sinal na região
da superfície externa do putâmen (putaminal rim) em MSA-p, ou atrofia do cerebelo e do tronco cerebral (o sinal
pontino "hot cross buns") em MSA-c.

Atrofia de múltiplos sistemas (MSA) cruz no tronco cerebral


ØMRI: acumulação patológica de ferro no estriado em T2-weighted scans, alta mudança de sinal na região da
superfície externa do putâmen (putaminal rim) em MSA-p, ou atrofia do cerebelo e do tronco cerebral (o sinal pontico
"hot cross buns") em MSA-c

Putaminal rim e hot cross bun sign


MRI: acúmulo patológico de ferro no estriado em T2-weighted scans, alta mudança de sinal na região da superfície
externa do putâmen (putaminal rim) em MSA-p, ou atrofia do cerebelo e do tronco cerebral (o sinal pontino "hot cross
buns") em MSA-c

Degenerescência corticobasal (DGCB)


ØRara
ØSintomas motores : rigidez ou bradicinesia unilateral de um membro não responsiva a L-dopa, distonia ou mioclonia
focal ou mais ØSintomas cognitivos
ØSintomas cognitivos: apraxia ideomotora assimétrica predominando no lado não dominante, agnosia, síndrome da
“alien hand” ou estranha (o membro assume uma posição no espaço sem o doente se aperceber)
ØA demência em qualquer fase da doença

A degeneração corticobasal, ou degeneração ganglionar corticobasal (DGCB), é uma síndrome parkinsoniana rara,
caracterizada por sintomas motores [síndrome parkinsoniana assimétrica (rigidez ou bradicinesia unilateral de um
membro não responsiva a L-dopa, distonia ou mioclonia focal ou tremor unilateral ou assimétrico)] e cognitivos
específicos (apraxia ideomotora assimétrica predominando no lado não dominante, agnosia, síndrome da mão
alienígena ou estranha (o membro assume uma posição no espaço sem que o paciente estar ciente disso) no 50%
dos casos, evidenciada nas tarefas bimanuais, nas quais existe uma competição entre elas, o que uma mão faz a
outra desfaz). A demência pode ocorrer em qualquer fase da doença.
Os exames de neuroimagem revelam atrofia cerebral assimétrica com hipometabolismo em regiões frontoparietais e
sulcos centrais, e os achados patológicos incluem degeneração neuronal acromatica com depósitos de tau
semelhantes aos encontrados na PSP.

Parkinsonismo secundário

ØO Parkinsonismo secundário pode ser associado a drogas, AVC, tumores, infecção, ou exposição a toxinas

Parkinsonismo secundário: iatrogénico


ØNeurolépticos (fenotiazinas, benzamidas, butirofenonas, tioxantenos)
ØTetrabenazina, amiodarona, lítio
ØSusceptibilidade individual
ØRegride com a suspensão das drogas

início subagudo, sintomas bilaterais, frequente discinesia buco-lingual

Os agentes bloqueadores da dopamina, tais como os neurolépticos, são a causa mais comum de parkinsonismo
secundário. Estas drogas são amplamente utilizadas em psiquiatria (derivados fenotiazionici como clorpromazina ou
terapia de reserpina para a depressão), e os medicamentos como a metoclopramida e chlorperazine, que são
principalmente utilizados para tratar problemas gastrointestinais, são também agentes neurolépticos e causas
comuns de parkinsonismo secundário e discinesia tardia. Todos os neurolépticos (fenotiazinas, Benzamidas,
butirofenonas, tioxantenos) pode causar sintomas extrapiramidais, porque têm ação antagônista com a dopamina,
ocupando os receptores D2 pós-sinápticos. Outras drogas que podem causar parkinsonismo secundário incluem
tetrabenazina, amiodarona, e lítio.
É a susceptibilidade individual que determina se a mesma dose de fármaco causar ou menos os sintomas em
indivíduos diferentes; o início é muito variável (de semanas a anos após o início da terapia) e na maioria dos casos
regride com a suspensão das drogas.
O quadro é semelhante à forma idiopática, mas o início é subaguda, a maioria com sintomas bilaterais, freqüente
discinesias buco-lingual.

Parkinsonismo secundário: vascular


ØAVC isquemia dos gânglios da base
Ø“lower body parkinsonism”
Parkinsonismo secundário: hidrocefalia

ØDistúrbio da marcha: bradi/akinesia, marcha de pequenos passos, retropulsão

O parkinsonismo vascular è causado por lesões isquémicas ao nível dos gânglios da base. Por muitos anos a
existência dessa forma tem sido objecto de controvérsia, mas hoje investigações com RMN confirmaram a gênese
vascular num certo número de casos.
O quadro clínico é dominado por alterações no equilíbrio e caminhada, com prevalência significativa de transtornos
dos membros inferiores (lower body parkinsonism). Pode estar associado a eventos "pseudobulbares", sinais
piramidais e notas de comprometimento cognitivo. Em geral, afeta pacientes com múltiplos fatores de risco
cardiovascular e lesões de substância branca periventricular.

A Hidrocefalia de pressão normal apresenta-se segundo à tríade de Adams Hakin: distúrbios cognitivos - distúrbios
dos esfíncteres - distúrbios da marcha, us seja bradi/akinesia, marcha em pequenos passos, postura ereta instável
com tendência à retropulsão.

Parkinsonismo secundário: tóxico


ØMPTP
ØInsecticidas
ØHerbicidas
ØManganês
Ø6-hidroxi-dopamina

Parkinsonismo secundário: pós-encefalitico


Øencefalite letárgica
Øcinco milhões de pessoas – 1916/1927

Parkinsonismo tóxico: Importante, especialmente do ponto de vista experimental, é o parkinsonismo induzido por
agentes químicos com acção selectiva danosa no gânglio basal, tais como MPTP (1-metil-4 fenil-1,2,3,6 tetra-hidro-
piridina), insecticidas tais como rotenona, herbicidas, tais como o paraquat, metais tais como manganês e finalmente
o 6-hidroxi-dopamina.
Parkinsonismo pós-encefalitico: ma forma particularmente grave de parkinsonismo é aquele que se desenvolve como
uma sequela encefalite letárgica, uma infecção viral para agente desconhecido que entre 1916 e 1927 atingiu no
mundo quase cinco milhões de pessoas. Os sintomas parkinsonianos podem aparecer a uma distância de tempo de
alguns meses até muitos anos, e são mais profundos do que os da forma idiopática, mesmo se a evolução parece
ser geralmente ser mais lenta. Desde a última grande epidemia não parecem ter sido relatados casos de difusão,
embora periodicamente sejam relatados casos individuais.

Parkinsonismo monogénico

ØAlfa-sinucleína: cr 4q
ØParkina: cr 6q

início precoce, muito boa resposta à L-dopa, curso lento, clínica específica

Parkinsonismo c/ outra doenças degenerativas


ØDoença de Wilson
ØDoença de Huntington (variante de Westphal)
ØDistonia dopa-responsiva
ØDoença Hallervorden-Spatz)

Raramente, o parkinsonismo é causado por mutações em genes individuais e por isso é chamado parkinsonismo
monogénico, com transmissão mendeliana. A primeira forma identificada é a ligada à mutação autossómica
dominante do gene da alfa-sinucleína (cr 4q), o início mais precoce e decorso mais agressivo.
Outra forma monogénica está relacionada com as muitas mutações possíveis do gene da Parkina, no cromossoma
6q. Esta forma tem início precoce, muito boa resposta à L-dopa, curso lento e clínica específica (muitas vezes
começa com distonia, melhora após o sono, com reflexos vivaces).
Mutações esporádicas no gene da parkina podem ser a base de formas isoladas com início antes da idade de trinta.
Finalmente, parkinsonismo pode ser visto como uma característica de outra doenças degenerativas tais como a
doença de Wilson, a Doença de Huntington (especialmente a forma juvenil conhecida como variante de Westphal),
distonia dopa-responsiva, e transtornos neurodegenerativas com acumulação cerebral de ferro como a
neurodegeneração associada com a pantotenato quinase (Pank) (anteriormente conhecida como doença
Hallervorden-Spatz).