UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADEMICA MULTIDISIPLINARIA DE JALPA DE

MENDEZ

ALUMNA:

CONCEPCION DEL CARMEN TRINIDAD RAMOS

CATEDRATICO:

LIC. ENF. JESSICA HAIDEE RODRIGUEZ IZQUIERDO

AREA:

HOSPITALIZACION

NOMBRE DEL TRABAJO:

PROCESO DE ENFERMERIA

FECHA:

16/MAYO/2016

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 INDICE
Introducción………………………………………………………………………………..3

Objetivos generales……………………………………………………………………....4

Objetivos específicos……………………………………………………………………..5

ficha de identificación………………………………………………………………….....6

Valoración con los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon…………………….7

1. Percepción- manejo de la salud……………………………………………………..7

2. Nutrición- metabólico…………………………………………....……………………7
3. Eliminación………………………………………....………………………………….8
4. Actividad- ejercicio…………………………………………………………………....8
5. Reposo- sueño………………………………………………………………………..9
6. Cognitivo- perceptual………………………………………………………………...9
7. Autopercepción- auto concepto……………………………………………………..9
8. Rol- relaciones ………………………………………………………………………10
9. Sexualidad- reproducción…………………………………………........................10
10. Tolerancia al estrés………………………………………………………………….10
11. Valores- creencias……………………………………………………………….….11

Valoración física…………………………………………………………………………11

Clasificación de datos recolectados de la valoración de enfermería………………13

Guía para análisis de datos recolectados en la valoración…………………………14

Identificación de los componentes de los diagnósticos de enfermería……………16

Conclusión………………………………………………………………………………17

Biografía…………………………………………………………………………………18

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 INTRODUCCION
Es un método racional, sistemático de planificación y proporciona cuidados de
enfermería con el propósito de identificar el estado de salud del paciente sus
problemas de salud reales y potenciales para poder establecer planes que aborden
las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades específicas
que cubran tales necesidades.

Además de que es un proceso cíclico, en donde sus componentes siguen una

secuencia lógica, pero en un determinado momento puede participar más de un
componente. Al final del primer ciclo los cuidados pueden concluirse si se ha El
cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a
la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El
cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración
entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre
ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte
del sistema de salud.

Es importante señalar, que el Proceso de enfermería tiene un enfoque holístico,

considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos
sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado.

El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades

únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia)
en vez de hacerlo a la enfermedad. El uso del enfoque de patrones funcionales
facilita realizar una valoración integral y sistematizada. Así mismo permiten a la
enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que
constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de
la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados
deseados en el usuario.

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 OBJETIVO GENERAL

Organizar el proceso de enfermería para facilitar una mejor atención directa y

completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una
vigilancia estricta de la salud del paciente en base a los fundamentales problemas
y necesidades del usuario.

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 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar los datos clínicos del paciente de acuerdo a los patrones funcionales
marjory Gordon
 Formular diagnósticos reales, potenciales y de salud enfocados a una
evolución favorable para el paciente
 Elaborar objetivos para el paciente a largo, mediano y corto plazo
 Establecer planes e intervenciones de acuerdo a los patrones alterados
 Evaluar la respuesta del paciente

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 FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: Miguel Pérez Martínez

FECHA DE INGRESO: 08-05-16
EDAD: 45 años
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: Unión libre
RELIGION: Católica
LUGAR DE PROCEDENCIA: Comalcalco
ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACION: Taquero
INGRESO ECONOMICO
MENSUAL:
PESO: 92 kg
TALLA: 1.64
I.M.C: 34.21
DIAGNOSTICO MEDICO: Fistula anal
TRATAMIENTO ACTUAL:

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 VALORACIÓN CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON

1. PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD

Paciente masculino de 45 años, ingreso al hospital por fistula anal, su salud
en general es buena va con frecuencia al médico, no ha tenido resfriado en
este año, aunque falto al trabajo por enfermedad teniendo una cirugía de
fistula anal, para mantenerse sano realiza ejercicio como caminar o trotar
estas cosas no provocan en él, ningún cambio de salud ya que conoce
algunas medidas de prevención puesto que si tiene condición física, no fuma
cigarrillos, no toma drogas y no ha tenido problemas del consumo de alcohol
sabe controlar todo tipo de bebidas alcohólicas bebió por última vez hace una
semana y media no consume con frecuencia alcohol no ha sufrido accidentes,
le resulto fácil seguir las recomendaciones que su médico y enfermera le
indicaron no padece de ninguna enfermedad actualmente, si tiene el
esquema de vacunación completo ya que para él es importante tener todas
sus vacunas no tiene medicación prescrita, no presenta alergias, el interés
por el cuidado de su salud son su familia, como profesionales le resultamos
más útiles alegres y amables.
Su apariencia general si se observa higiene personal, higiene de la cama su
estado de salud es estable y es orientado correctamente, tiene alteraciones
físicas no utiliza ningún dispositivo de ayuda para la ambulación y no padece
de ningún infectocontagioso.

2. NUTRICIÓN- METABÓLICO
Paciente habitualmente consume tres comidas diarias su desayuno habitual
son tacos, su comida pollo o caldo de carne y su cena la mayoría de veces
tacos presenta obesidad, no acostumbra a tomar merienda ninguno de los
alimentos le desagradan no toma ningún suplemento los líquidos típicos

7
 diarios que consume son aguas de frutas o agua natural en los últimos dos
meses refiere haber subido aproximadamente tres kilos, no ha tenido
cambios en su apetito, no tiene problemas con deglutir, no tiene restricciones
en la dieta no tiene capacidad para seguir la dieta indicada su proceso de
cicatrización es bueno, no tiene problemas dentales.
El estado de su piel se encuentra algo reseca no presenta prominencias
Oseas no presenta con cambios de color y sequedad sus dientes se
encuentran en buen estado no utiliza prótesis dental no presenta caries su
temperatura es de 36.6º C si procede con alimentación intravenosa no tiene
dolor gastrointestinal y si presenta heridas en la parte del recto, su peso es
de 92 kg su talla 1.64

3. ELIMINACIÓN
 Eliminación intestinal:
Paciente habitualmente realiza dos evacuaciones al día y no usa ayuda de
ningún medicamento no tiene problemas para defecar.
 Eliminación urinaria:
Paciente refiere miccionar habitualmente tres a cuatro veces al día elimina
orina de características normales, no presenta problemas para la miccionar
no tiene sudoración excesiva no tiene problemas con el olor del sudor no tiene
presencia de drenajes ni sondas.

4. ACTIVIDAD- EJERCICIO
Si tiene energía suficiente para las actividades requeridas o deseadas si
realiza ejercicio camina con regularidad cuatro veces al día, su tiempos libres
son salir a caminar su capacidad para alimentarse no son correctas no se
cuida ni se preocupa por su alimentación tiene buena higiene presenta buena
movilidad en la cama tiene firmeza muscular su pulso 80/min, respiración
22/min y tensión arterial 120/85 se encuentra en completo autocuidado.

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5. REPOSO- SUEÑO
Actualmente el paciente se encuentra en total descanso no tiene dificultad
para conciliar el sueño y se encuentra preparado para las actividades de la
vida diaria después de dormir, algunas veces se despierta cansado por su
trabajo, no tiene pesadillas sus horas de sueño son cinco horas se despierta
temprano y no tiene periodos de siesta, No presenta ojeras no bosteza tiene
postura de cansancio presenta irritabilidad, tiene expresión vacía.

6. COGNITIVO- PERCEPTUAL
Paciente adulto se encuentra despierto es muy comunicativo no presenta
ninguna dificulta auditiva no utiliza dispositivos de ayuda ninguna dificultad
con la visión no utiliza dispositivos de ayuda no se ha hecho nunca una
revisión visual, no presenta visión borrosa no tiene dificultad para hablar le
resulta fácil tomar decisiones no tiene alteraciones del olfato ni alteraciones
del gusto la forma más fácil para el son escucharlas y visualizarlas no tiene
dificultad para aprender no tiene malestar, si tiene dolor en la parte de la
cintura no muy fuerte y no se lo trata, se le dificulta al escuchar cuando
alguien le habla en voz baja pero si comprende las ideas no comprende las
preguntas abstractas.

7. AUTOPERCEPCIÓN- AUTO CONCEPTO

El paciente se siente bien con su cuerpo se describe alegre simpático la
mayor parte del tiempo se siente a gusto consigo mismo tiene buena
autoestima a pesar de que se encuentra hospitalizado le hace bien la
compañía de su esposa y no le afecta nada desde que comenzó la
enfermedad nada ha cambiado en el sus sentimientos siguen siento positivos
es muy alegre y lo toma todo con bien no se enfada frecuentemente pero si
hay cosas que les hacen sentir miedo no le producen ansiedad pero jamás
se deprime la depresión la afronta con alegría dejando pasar los problemas
nunca ha perdido las esperanzas y se siente capaz de controlar las cosas de

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 su vida lo ayudan sus hijos y su familia a salir adelante eso lo ayuda un poco
más.

8. ROL- RELACIONES
Tiene buena relación con su familia, las personas con la que convive
diariamente son sus dos hijos y su esposa no vive solo no tiene ningún
problema familiar cada quien aparte de los problemas sin incluir a su familia
la familia depende de el por el dinero su familia lo trata bien su familia se
encuentra mal por su enfermedad pero no le apoyan en esos momentos es
muy social tiene muchos amigos y nunca se ha sentido solo ni abandonado.

9. SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
El paciente si tiene relaciones sexuales satisfactorias no ha habido cambios
ni problema no utiliza ningún método anticonceptivo inicio su vida sexual a
los 16 años no tiene problemas con ningún anticonceptivo tiene cuatro hijos
su primer hijo lo tuvo a los veintidós años no padece de ninguna enfermedad
de transmisión sexual no se ha realizado la autoexploración testicular no tiene
problemas con la próstata no lleva ningún tratamiento.

10. TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente expresa tolerancia a su enfermedad su respuesta personal ante una
situación al estrés es salir adelante y que nada lo deje caer a pesar de los
problemas si ha experimentado algunas situaciones pequeñas de estrés eso
no ha producido ningún cambio en él no ha presentado ninguna crisis de
estrés su esposa es de máxima confianza con ella puede entablar una
conversación y siempre está a su disposición no se tensa la mayor parte del
tiempo sus amigos y familia les ayudan a no estar tenso no utiliza alcohol, ni
droga ni medicinas cuando tiene alguna situación estresante.

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 11. VALORES- CREENCIAS
Profesa la religión católica para el paciente la religión es muy importante
porque es lo que le hace sentir bien espiritualmente y estar bien con su familia
sus prácticas religiosas son leer la biblia, ir a misa o a eventos de la iglesia.
Sus creencias no interfieren con su salud, Practica los valores como amistad,
alegría, solidaridad, respeto y humildad.

VALORACION FISICA

Paciente masculino de 45 años de edad con cirugía de fistula anal presenta piel
reseca, ojeras y con postura de cansancio con T/A: 120/85 MM HG F/C: 80/MIN
F/R: 22/MIN T: 36.6ºC tiene alteraciones físicas y tiene obesidad ha subido tres kilos
en los últimos dos meses.

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ANEXOS

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 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE JALPA DE MÉNDEZ
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE DATOS RECOLECTADOS DE LA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
RESPUESTA RESPUESTA OBJETIVO SUBJETIVO HISTÓRICO ACTUAL
DATOS SIGNIFICATIVOS
HUMANA FISIOPATOLOGICA
MASCULINO DE 45 AÑOS X X X

T/A: 120/85 X X X

F/C: 80/min X X X

F/R: 22/min X X X

X X X
TEMPERATURA: 36.6ºC
X X X
PIEL RESECA
X X X
CIRUGIA DE FISTULA
ANAL
MALA ALIMENTACION X X X X

X X X
TIENE ALTERACIONES
FISICAS
X X X X
TIENE OBESIDAD
X X X
FALTA AL TRABAJO POR
SU ENFERMEDAD
X X X
HA SUBIDO DE PESO EN
LOS ULTIMOS DOS
MESES (3KG)
X X X
TIENE POSTURA DE
CANSANCIO
NO DUERME BIEN SE X X X
DESPIERTA CANSADO
SOLO DUERME 5 HORAS

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 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE JALPA DE MÉNDEZ
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

GUÍA PARA ANÁLISIS DE DATOS RECOLECTADOS EN LA VALORACIÓN

PATRÓN FUNCIONAL DE SALUD SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS EN EL PACIENTE

(Respuestas humanas o fisiopatológicas)

I.- Patrón Percepción – Control de la -MASCULINO DE 45 AÑOS

Salud -CIRUGIA DE FISTULA ANAL

- FALTA AL TRABAJO POR SU ENFERMEDAD

- TIENE ALTERACIONES FISICAS

II.- Patrón Nutricional – Metabólico -T: 36.6ºC

-TIENE OBESIDAD

- TIENE MALA ALIMENTACION

- HA SUBIDO DE PESO EN LOS ULTIMOS DOS MESES

(3KG)

-PIEL RESECA

III.- Patrón Eliminación

IV.- Patrón de actividad – Ejercicio T/A: 120/85 MM HG

F/C:80/MIN

F/R:22/MIN

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V.- Patrón Sueño – Descanso - TIENE POSTURA DE CANSANCIO

- NO DUERME BIEN SE DESPIERTA CANSADO SOLO

DUERME 5 HORAS

VI.- Patrón Cognitivo – Perceptivo

VII.- Patrón Percepción de sí mismo –

Auto concepto.

VIII.- Patrón Rol – Relaciones

IX.- Patrón Sexualidad – Reproducción.

X.- Patrón Afrontamiento - Tolerancia al

estrés

XI.- Patrón Valores - Creencias

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 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE JALPA DE MÉNDEZ
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTE DE LOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS
(Etiqueta Diagnóstica) R/C (Factores relacionados o de M/P (Características Definitorias)
riesgo)
R/C - FRECUENCIA ALTA M/P -INDICE DE MASA
OBESIDAD EN LA INGESTA DE CORPORAL (IMC) >30
COMIDA DE KG/M2
RESTAURANTE O
FRITA

M/P -EXPRESA DESEO PARA

DISPOSICION PARA MEJORAR LA NUTRICION
MEJORAR LA NUTRICION
R/C -PATRON DE SUEÑO NO M/P -SENSACION DE NO
PATRON DE SUEÑO REPARADOR HABER DESCANSADO
ALTERADO

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 CONCLUSIÓN

la aplicación de la teoría de la interacción al Proceso de Enfermería, permite una

atención integral al individuo tanto sano como enfermo, además de fomentar el
razonamiento crítico y desarrollar las habilidades prácticas de la asistencia de
enfermería , de cumplir el principal objetivo, brindar cuidados con calidad y enfoque
científico, aspecto en el cual se debe enfatizar en la atención primaria de salud, por
ser este el primer eslabón de contacto entre el individuo y el equipo de salud.

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 BIBLIOGRAFÍA

 GONZÁLES HIDALGO, E., PÉREZ HERVADA PAYÉS, A., BOIX GRAS, C.

Ed. FISCAM, Toledo, 2007.

 LUIS RODRIGO, T. “NANDA: diagnósticos enfermeros: definiciones y

clasificaciones” Ed. Elzevir, Madrid 2015”

 McCLOSKEY JC, BULECHECK GM. “Clasificación de resultados de

enfermería (NOC)” 3ª Ed. Elzevir, Madrid, 2005 (Versión española).

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