Narrativa Experiencias Internacionales: Bolivia, Ecuador y Venezuela.

En Bolivia, Ecuador y Venezuela, a partir de la Declaración de la Conferencia Mundial de

Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (APS) en 1978, inician la transición desde el
antiguo modelo de salud centralizado hacia la concreción de los principios promulgados en
la atención primaria de la salud integral, donde, como parte de un sistema integrado de
cuidados de la salud y del desarrollo económico-social de una sociedad, se involucra la
cooperación con otros sectores para enfrentar los determinantes sociales de la salud y la
promoción de la participación social.
Los tres países, en la primera década del siglo XXI, con los cambios políticos en procesos
de redemocratización y asunción de gobiernos más comprometidos con la justicia social, se
observa un proceso de revitalización de la APS en su abordaje integral. Las políticas se
enfocan en desmontar los modelos de política social instaurados en la década de 1990 con
el Consenso de Washington, donde debido a ajustes macroeconómicos estructurales, se
adoptaron modelos de APS selectivos y focalizados promovidos por agencias financieras
multilaterales que propugnaban la reducción del rol del sector público y la implementación
de paquetes mínimos de servicios de salud, dirigidos a grupos poblacionales marginados.
Además, se reforzaron programas verticales orientados a grupos poblacionales o problemas
de salud específicos con la creación de seguros focalizados, lo que profundizó la
segmentación en los sistemas de salud de los países de la región y las inequidades
sociales.
El objetivo común es conseguir la cobertura universal y gratuita de la población a partir de la
construcción de sistemas de salud orientados por una APS integral como coordinadora de
los cuidados en una red integrada de servicios y articuladora de acciones comunitarias e
intersectoriales que inciden sobre los determinantes sociales para promover la salud y
garantizar el derecho universal al acceso a los servicios de salud.

Para hacer efectivos sus nuevos programas Bolivia, Ecuador y Venezuela iniciaron
procesos de descentralización de sus sistemas de salud en forma de delegación,
desconcentración o devolución. Actualmente Venezuela se encuentra en un proceso de
Recentralización.
Los Sistemas de salud de los 3 países se organizan en diferentes niveles de atención, sobre
un estructura escalonada de los servicios de salud a nivel nacional. Donde el subsector
público, representado por los ministerios de salud, sigue siendo ampliamente el mayor
proveedor de servicios de atención primaria. Cada establecimiento de salud depende de
una instancia de gestión bien determinada y tiene un territorio y una población de
responsabilidad definidos. Las políticas sanitarias se orientan explícitamente los servicios de
atención primaria hacia la integralidad, entendida como la capacidad de resolver la mayoría
de los problemas de salud de la población.

A pesar de que los 3 países comparten lineamientos muy similares, las situaciones
geográficas, demográficas, culturales, económicas y de igualdad de cada país son muy
diferentes y en casos particulares como el de Bolivia son más marcadas, por lo que a pesar
de que los gobiernos han puesto en marcha las diferentes políticas de APS, la eficacia de
las mismas se ha visto limitada en diferentes medidas. Cada país a generado políticas
enfocadas a sus poblaciones más vulnerables y dirigido sus sistemas de salud a atender las
problemáticas fuera de los grandes centros urbanos. Con la ayuda de Cuba Bolivia logró
implementar brigadas de atención comunitaria, las cuales actúan en paralelo de los
servicios sanitarios regulares. Por su parte Venezuela con la ayuda de Cuba logró
establecer el programa de las Brigadas de barrio adentro que llevan la atención primaria a
los sitios marginados. Gracias a las nuevas concepciones de salud y de sus determinantes,
los gobiernos mostraron un renovado interés hacia las poblaciones indígenas integrando a
sus nuevos programas y reformas, la ética y las prácticas ancestrales de los comunidades
étnicas bajo el paradigma del “Buen vivir”, logrando así una suerte de reivindicación de los
conceptos ancestrales de lo que es la salud. Ampliando la cobertura y la manera en que se
hace la APS en sus diferentes territorios, involucrando los actores locales en salud de las
diferentes comunidades en los Sistemas de salud.
Respecto a los recursos Humanos en salud Bolivia se encuentra con un gran déficit
respecto a Ecuador y Venezuela con apenas 0.5 médicos por cada mil habitantes, por lo
que en zonas marginales, contrario a lo que dice la norma, no se encuentra un médico
general a la cabeza de los servicios de atención primaria, en compensación existen
responsables Populares de Salud, voluntarios comunitarios que colaboran con el equipo de
cada establecimiento. Este personal coordina con la mayoría de los servicios rurales, pero
no tiene relación formal con el sistema sanitario ni responsabilidades legales.

Al revisar los gastos per cápita, el PIB y la inversión en salud de los 3 países podemos intuir
el porqué Venezuela ha logrado un mayor avance respecto a Bolivia y Ecuador. A pesar de
que los 3 países tienen como base financiera de sus sistema de salud los hidrocarburos y
los impuestos, la capacidad del gobierno de Venezuela para subvencionar el sector privado
y el Sistema de seguridad social en su momento fue mayor.
Los gobiernos de Ecuador y Venezuela lograron superar parcialmente la desigualdad y la
fragmentación de los sistemas de salud introduciendo medidas como la gratuidad y la
garantía del acceso a los servicios públicos y a los establecimientos de seguridad social.
Adicionalmente si los servicios requeridos para el diagnóstico no se encontraban
disponibles en el sistema de seguridad social el gobierno está en la capacidad de pagarle a
un privado por los mismos, y en el caso de Venezuela remitir al paciente a instituciones en
Cuba para su tratamiento con financiación estatal. En el caso de Bolivia no ha sido posible
la implementación mostrando gran desigualdad en acceso dependiendo de la afiliación o no
a los sistemas de seguridad social o a los seguros especiales del gobierno y la capacidad
de pagar el copago o los medicamentos.

Los sistemas de salud de Bolivia, Ecuador y Venezuela comparten un proceso evolutivo

similar. Han realizado una fuerte y explícita apuesta por la atención primaria integral de
salud como la base de sus políticas sanitarias y la organización de sus sistemas de salud.
Con la garantía del derecho a la salud, la prioridad de los servicios sanitarios promocionales
y preventivos y su gratuidad para los usuarios como comunes. Los modelos de gestión y
prestación de servicios de salud son también similares, el énfasis en la salud familiar y
comunitaria con enfoque intercultural, con base en el ideario del “Buen Vivir o Vivir Bien”, es
un elemento central de las tres políticas sanitarias.
Actualmente las políticas enfocadas a la APS se encuentran en proceso de implementación,
con distintos grados de avance en los 3 países, limitadas por factores geográficos,
económicos y de capital humano entre otros.
Sin embargo las experiencias de estos 3 países podrían servir para implementar nuevas
medidas que los lleven a acercarse un poco más al objetivo de un sistema de salud
enfocado a la APS que sea altamente efectivo y colabore con el desarrollo socioeconómico
de sus naciones.

Desarrollado por Gisselle Yveth Rodriguez Pachon, Juan Sebastian Guzman Español