ALUMNOS:

- Katia Carbonel León.

- María Cumpa Asián
- Benedicto Fonseca Días
- Juan Diego Salazar Guerrero
- Fernando Taboada Lozano

DOCENTE: Dra. Celinda Ortiz Prieto.

CURSO: CIRUGÍA III- Cirugía
Pediátrica.
CICLO: X (2017 – II)
FECHA: 19 de Setiembre del 2017
 Es la Inflamación de la pared del Apéndice
Cecal o Vermiforme, que inicia con
obstrucción de la luz apendicular, lo que
trae como consecuencia un incremento de la
presión intraluminar por el acúmulo de
moco asociado con poca elasticidad de la
serosa y proliferación bacteriana
subsiguiente.
 Se puede presentar a
Principal causa del
abdomen agudo cualquier edad, más Predominio en varones
frecuente entre lo 6 y 10
quirúrgico en edad y población caucásica
años, raro antes de los 2
pediátrica.
años. (<2%)

Anamnesis y examen físico  DX El dx de apendicitis

El dx se dificulta por la gama de dx diferenciales, aguda es relativamente
especialmente en niño pequeño, siendo tardío en cerca del simple cuando se
50%, donde puede haber perforación, incrementando presenta el cuadro
morbilidad. clínico clásico
Letalidad menos a
1/1000, la 94-100% de los
morbilidad es 2 a 4 menores de 2
veces mayor si el años presentan
dx se hace cuando perforación al
ya el apéndice está momento del dx.
perforado
80% de las
perforaciones se
presentan
después de las 48
hrs de iniciados
los síntomas.
*
*Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos
(mas frecuente en niños)
*Concentraciones fecales (fecalitos)
*Parásitos (Oxiuros, áscaris)
*Cuerpos Extraños
*Restos de alimentos o de bario condensado
*Tumor en la luz apendicular
*
• Hiperplasia Linfoide
APENDICITIS
• Facalitos Obstrucción del

• Tumores lumen apendicular

• Cuerpos extraños

• Distención luminal Secreción de Moco y

• Aumento de la presión crecimiento Bacteriano
intraluminal

Obstrucción del flujo Mas crecimiento bacteriano

linfático y venoso y Edema
FOCAL AGUDA SUPURATIVA GANGRENOSA PERFORADA
Linfático flematosa Arterial Transmural
Hiperemia Venoso peritonitis
Necrosis
Acumuló de
Dilatación
moco, Presión
intraluminal Exudado

* LA
APENDICITIS
 *
MURPHY
Dolor abdominal
Náuseas y vómitos Leucocitosis
DOLOR
Fiebre 15-20
 Tipo visceral
 Intensidad leve al inicio
 En región epigástrica
ANOREXIA
 Persiste 4-6h. FIEBRE
 Se acompaña de urgencia universal
de defecar y gases
 Se intensifica y localiza en
FID
DIEULAFOY NAUSEAS Y/O DIARREA
hiperestesia cutánea VOMITOS ESTRENIMIENTO O
Dolor abdominal
Contractura muscular
 APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos

SÍNTOMAS  Los síntomas como anorexia, nauseas

Dolor abdominal y vómitos ocurren con normalidad en
Anorexia la apendicitis aguda. Sin embargo, la
Nauseas presencia de estos síntomas no
Vomito necesariamente incrementa o
Dolor disminuye la probabilidad de
Síntomas clasicos diagnóstico de apendicitis
 SIGNOS COMUNES DE APENDICITIS
AGUDA

*SIGNO DE MC BURNEY
*FIEBRE MENOR DE 38 GRADOS
*SIGNOS PERITONEALES
*SENSIBILIDAD A LA PERCUSION
*SIGNOS DE PSOAS (APENDICE
RETROCECAL)
*SIGNO OBTURADOR (APENDICE PELVICA)
*SIGNO DE ROVSIN
*SIGNO DE DUNPHY (INCREMENTO DEL
DOLOR AL TOSER)
 MCBURNEY

BLUMBER

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII

HAY DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.

SIGNO DEL PSOAS Acostado sobre su lado

Izquierdo. Al extender el muslo derecho Presenta dolor.
 SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotación
interna del muslo flexionado hay dolor.
Irritacion cercana al ms. Obturador interno.

Signo de Aaron: dolor en epigastrio o pre-

Cordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de

Peritonitis. Se investiga descomprimiendo
Cualquier zona del abdomen: dolor
Anamnesis

Exploración física.
Pruebas de laboratorio.
Estudios de imagen

Esencialmente es clínico, con base en una excelente historia y

examen físico detallado del paciente.
 ANAMNESIS
El DOLOR es el elemento
fundamental para evaluar a La irradiación del dolor
un paciente con un posible ayuda al diagnostico.
abdomen agudo. En la Los vómitos obedecen a
anamnesis, el dolor debe la intensidad del dolor.
caracterizarse.
 *SIGNOS EVALUADOS
*– Temperatura elevada.
*– Punto de McBurney +
*– Blumberg localizado +
*– Hiperestesia cutánea
*– Rovsing +
*– Psoas +
*– Obturador +
*– Tacto rectal
* LABORATORIO INICIAL
- HEMOGRAMA: Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!

- EXAMEN DE ORINA: puede estar alterado hasta un 25% con

discreta hematuria (apéndice inflado entra en contacto con
el uréter o vejiga)
 *IMÁGENES
Radiografía Abdominal

Ecografía

TC
Rx abdominal Radiología simple de abdomen de pié y acostado:

Cuando el diagnóstico es dudoso, una

radiografía de abdomen simple podría
darnos algunos datos.

Signos indirectos:

•Nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho.

•Borramiento de la línea del psoas (edema del peritoneo parietal).
•Reforzamiento de la línea preperitoneal.

Signos directos:
Rx de APENDICITIS AGUDA CON
• Fecalito calcificado sólo es visto en un 20-30% de casos. FECALITO. Obsérvese el signo
• Neumoapendice. directo radiológico el fecalito en la
pelvis (forma redondeada).
 Ileo paralitico localizado en fosa ilíaca derecha.
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en
Se observa dilatación de asas de intestino
fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Ecografia abdominal
NORMAL: imagen tubular, ciega,
laminada, menor de 7mm de
diámetro al efectuar una máxima
compresión abdominal con el
transductor ecográfico. Paredes 2-3
mm.
S = 85%; E = 92%
HALLAZGOS: Aumento del diámetro apendicular,
asociado a cambios inflam. del t. adiposo adyacente,
el que se aprecia hiperecogénico y no compresible .
Apendicolitos en un 30% de las apendicitis y están
asociados a un > riesgo de perforación.
Con DOPPLER color se puede observar un
Aumenta la sensibilidad, especificidad y
aumento de la vascularización intra y
precisión del ultrasonido en el diagnóstico
periapendicular, siendo muy útil cuando los de apendicitis aguda.
diámetros no se encuentran alterados.

Apéndice aumentada de diámetro con Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese
aumento del flujo intra y extra parietal. el apendicolito en la imagen A (flecha)
 TAC
- Normal: paredes finas, no - HALLAZGOS:
mayores de 3 mm, con un
diámetro transverso menor
de 7 mm.
s= 98%; e=100%
•Apéndice aumentado de tamaño con un diámetro mayor de 8
mm en niños y 6 mm en adultos.
•Visualización de un apendicolito
•Proceso inflamatorio pericecal
•Oscurecimiento del plano graso anterior al músculo psoas
•Infiltración de grasa periapendicular,
•Cambios inflamatorios o abscesos en el cuadrante inferior
derecho, engrosamiento de la pared del ciego y líquido libre en la
pelvis.
CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza
tras la administración del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)
Se observa apéndice inflamado de
ubicación intrapélvica (flechas
blancas).
 *DIAGNOSTICO DIFERENCIA
Enterocolitis Necrotizante
Gastroenteritis Aguda
Adenitis Mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Neumonía Posterobasal
Traumatismo cerrado
desapercibido
Parasitosis
Quiste de ovario
Torsión testicular
 TRATAMIENTO

• intervención quirúrgica temprana o inmediata, se debe considerar un tratamiento

preoperatorio, operatorio y postoperatorio. .

• Preoperatorio, se hidratación adecuadamente, corregir anormalidades electrolíticas, todo

esto disminuye las complicaciones infecciosas en la apendicitis.

• Antes de la cirugía se administra antibiótico, y si se encuentra apendicitis simple, no se

administra antibiótico y si se encuentra apendicitis perforada o gangrenada se continua con el
antibiótico (hasta leucocitos normal).

Metronidazol: Adultos: 1 a 1.5 g/Kg/día. Niños: 20 a 30 mg/Kg/día.

Clindaicina: Adultos y adolescentes: de 300 a 450 mg cada 6-8 horas. Niños: el 20 a 30
mg/kg/día.
 TRATAMIENTO OPERATORIO CONVENCIONAL

• El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a
lavar y drenar la cavidad abdominal.

• En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a
lo Roque Davis (Arce).

• Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una incisión amplia
(Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado
peritoneal y adecuado drenaje.

• La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y
luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular
puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
 TRATAMIENTO POR VÍA LAPAROSCÓPICA

En la actualidad se emplea la técnica

laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de
las diferentes formas de la apendicitis,
aprovechando que dicha técnica ofrece:

- un buen campo operatorio, una excelente

iluminación,
- permite un completo lavado de la cavidad
abdominal y un adecuado drenaje,
- disminuyen la posibilidad de absceso residual.
- Como las pequeñas incisiones no contactan con
el pus ni con la pieza operatoria , no se
infectarán, no habrá o serán mínimas las
posibilidades de infección de herida operatoria,
- la pequeñez de las incisiones también minimiza
la posibilidad de eventración.
 TRATAMIENTO POST OPERATORIO

Después de la cirugía, se clasifica el estadio de apendicitis para su respectivo tratamiento

antibiótico:

En estadio 1.- solo es una dosis de tratamiento

En estadio 2.- Se completa tres dosis de tratamiento
E estadio 3 y 4.- antibioticotratamiento.

 Metronidazol Adultos 500 mg c/8 h + Gentamicina 80 mg c/8 h. Niños: 30 a 40 mg/kg/día

divididos en tres dosis + Gentamicina 2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 hrs.

 Clindaicina: Adultos 500 mg c/6 h + Gentamicina 80 mg c/8 h, Niños el 20 a 30 mg/kg/día +

Gentamicina 2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 hrs.
 COMPLICACIONES

1er Día Postoperatorio:

Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
Ileo adinámico.
2o ó 3er Día Postoperatorio:
Dehiscencia del muñón apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
I.T.U.
Fístula estercorácea.
4o o 5o Día Postoperatorio
Infección de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Más:
Bridas.
INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA

Las infecciones de la herida son

causadas por abscesos locales en la
Herida operatoria por gérmenes
fecales principalmente Bacteroides
fragiles, a los que siguen en
frecuencia aerobios Gram (-);
Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
Los signos de infección; dolor ,
tumor , calor y rubor quizás no se
encuentren.
 ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso
o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.

El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.
 FÍSTULA CECAL O ESTERCORÁCEA

PUEDE DEBERSE A :

- Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing.

- Puntos muy apretados.
- Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido
- Erosión de la pared del ciego por un dren.
PILIFLEBITIS O PIEMA PORTAL

Es una enfermedad grave

caracterizada por ictericia,
escalofrío y fiebre elevada. Se
debe a septicemia del sistema
venoso portal con desarrollo de
abscesos hepáticos múltiples.

La piliflebitis acompaña a la
apendicitis gangrenosa o perforada
y puede aparecer en el pre o
postoperatorio. El gérmen más
frecuente es el E. Coli.
 ÍLEO PARALÍTICO O ADINÁMICO

En las primeras 24 horas se espera la

presencia de un íleo reflejo debido al
espasmo producido por la
manipulación y cuya resolución es en
el postoperatorio inmediato. Sin
embargo puede persistir como
resultado de una peritonitis
generalizada o una apendicitis
complicada; su resolución es lenta y el
tratamiento de orden médico:
Hidratación con reposición de
electrolitos, sonda nasogástrica y
antibióticos específicos.
 DEHISCENCIA DEL MUÑÓN APENDICULAR

Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón,
o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se
rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.
El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.
 HEMORRAGIA

Dolor abdominal súbito y shock

hipovolémico en cualquier momento de
las primeras 72 horas de la
apendicectomía puede significar
filtración a partir del muñón o el
deslizamiento de una ligadura arterial;
con frecuencia la hemorragia es
gradual y se origina de un vaso del
mesoapéndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la
operación.
 COMPLICACIONES TARDÍAS

• HERNIA INCISIONAL. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de

infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

• OBSTRUCCIÓN MECÁNICA. Producida por la presencia de bridas intestinales; más

frecuentes en las apendicitis complicadas.

• INFERTILIDAD. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción

de las trompas hasta en un 31%.