ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. H Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : LK

Ruang Rawat : IGD Bedah Diagnosa Medik : Traumatik Brain Injury

Datang Ke RS tanggal : jumat, 27/04/2018 Pukul : 17.00 WITA

Tgl Pengkajian : Jumat, 27/04/2018 Pukul : 20.00 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga (Ortu) Lainnya (…………………..)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada) :
CPR Suction
OKsigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan ………………………
ETT Obat obatan……………………..
OPT/NPT lainnya…………………………..

TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Penurunan kesadaran
Riwayat KU : penurunan kesadaran dialami sejak 20 jam yang lalu akibar kecelakaan
motor ada muntah ,tidak ada kejang ,pasien rujukan dari RSUD Pare-pare

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/support
( ) Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
( ) Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme Kriteria Objektif : nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Suara nafas  Mengajarkan tehnik
() Normal batuk efektif
( ) Stridor  Melakukan pengisapan
( ) Tidak ada suara nafas lender dengan suction
( ) Wheezing  Memasang
oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Lain . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Breathing ( ) Aktual Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
( ) Normal kedalaman suara nafas
( ) Apneu Pola nafas tidak Mengobservasi
( ) Bradipneu efektif penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu . pernapasan
( ) Dyspneu Memberikan posisi semi
( ) Aktual fowler jika tidak ada
() Takipneu
( ) Resiko kontra indikasi
Frekuensi nafas : 30 x/menit Memperhatikan
Gangguan pertukaran pengembangan dinding
Bunyi nafas :
gas dada
() Vesikuler

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 ( ) Wheezing  Melakukan fisioterapi
( ) Stridor Kriteria Objektif : dada jika tidak ada
( ) Ronchi 1. kontra indikasi
( ) Gargling 2.  Memberikan bantuan
pernafasan dengan bag-
Irama nafas : valve mask
() Teratur  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur  Kolaborasi : pemberian
O2 dan pemeriksaan
Penggunaan otot bantu napas AGD
() Retraksi dada  Monitor vital sign
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat  Mengawasi adanya
( ) Dingin perubahan kesadaran

Pucat : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda

( ) Ya jaringan perifer vital
() Tidak  Memonitor perubahan
Cianosis : turgor kulit, infus,
( ) Ya mukosa dan capillary
( ) Tidak refil time (CPR)
Pengisian kapiler : ( ) Aktual  Mengobservasi adanya
( ) <2 detik ( ) Resiko tanda-tanda edema paru :
( ) >2 detik dispnea & ronkhi
Nadi : Penurunan CO  Mengkaji kekuatan nadi
perifer

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 () Teraba  Mengkaji tanda-tanda
( ) Tidak teraba dehidrasi
Frekuensi : 100 x/i  Memonitor intake-output
Irama : cairan setiap jam: pasang
( ) Reguler kateter, dll.
( ) Irreguler ( ) Aktual  Mengobservasi balance
() Resiko cairan
Kekuatan :  Mengawasi adanya
( ) Kuat Defisit volume edema perifer
( ) Lemah cairan tubuh  Mengobservasi adanya
Tekanan darah : 90/60 urine output < 30 ml/jam
mmHg Kriteria Objektif : dan peningkatan BJ
Adanya riwayat kehilangan 1. urine
cairan dalam jumlah besar : 2.  Meninggikan daerah
( ) Diare yang cedera jika tidak
( ) Muntah ada kontra indikasi
( ) Luka bakar  Memberikan cairan
( ) Pendarahan peroral jika masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hari
Pendarahan :  Mengontrol perdarahan
( ) Ya dengan balut tekan
() Tidak  Mengobservasi tanda-
Jika ya, cc tanda adanya sindrom
Lokasi perdarahan : kompartemen (nyeri
lokal daerah cedera,
Kelembaban kulit : pucat, penurunan
() Lembab tekanan nadi, nyeri
() Kering bertambah saat
Turgor : digerakkan, perubahan
() Normal sensori/baal dan
( ) Kurang kesemutan

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Edema :  Menyiapkan alat-alat
( ) Ya untuk pemasangan CVP
() Tidak jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability/Disintegrity () Aktual Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Composmentis Mengobservasi
Nilai GCS : 13 perubahan tingkat
Pada dewasa : kesadaran
E:3M:6V:4 Gangguan perfusi Mengobservasi adanya
Pupil : jaringan serebral tanda-tanda peningkatan
() Normal TIK (penurunan
( ) Tidak Kriteria Objektif kesadaran, HPT,
Respon cahaya : 1. bradikardi, sakit kepala,

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 KA/KI : + /+ 2. muntah, papil edema &
palsi nervus cranial VI
Ukuran pupil : Meninggikan kepala 15-
() Isokhor 30 jika tidak ada
( ) Anisokhor kontraindikasi
Mengobservasi
Diameter : kecukupan cairan
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm Kolaborasi :
( ) 1 mm Pemberian oksigen
() 2 mm Pemasangan IVFD 2
( ) 3 mm line
( ) 4 mm Intubasi (GCS < 8)
Penilaian ekstremitas : Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya

Sensorik : Pelaksanaan pemberian

() Ya diuretik osmotik sesuai

( ) Tidak program

Motorik :
( ) Ya
( ) Tidak

Kekuatan Otot : 1 5
1 1

E. Exposure Nyeri  Mengkaji karakteristik

Nyeri tekan pada kepala nyeri, gunakan
Keluhan nyeri : Ada Kriteria objektif : pendekatan PQRST
P : kecelakaan  Mengajarkan teknik
() Ya Q : Seperti tertusuk tusuk relaksasi
( ) Tidak R : kepala  Membatasi aktifitas

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 S : Skala nyeri 4 yang meningkatkan
Pengkajian nyeri : T : terus menerus intensitas nyeri
P : kecelakaan  Kolaborasi untuk
Q : Seperti tertusuk tusuk pemberian terapi :
R : kepala , ekstremitas o Analgetik
bawah dan ekstremitas atas o Oksigen
bagian kanan o Pemasangan infus
S : Skala nyeri 4 o Perekaman EKG
T : terus menerus o Lain-lain

F. Fahrenheit(Suhu Tubuh) ( ) Aktual Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,5ºC ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas :- ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : ( ) Hipothermi (menjaga privasi)
Tidak ada Melakukan penurunan
Riwayat penyakit : suhu tubuh; kompres
Metabolik Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
 Dampak tindakan medis 1. pendingin (cooling
(iatrogenik) 2. blanket)
 Pemberian cairan infuse Mencukupi kebutuhan
yang terlalu dingin cairan/oral
 Pemberian tranfusi Memberikan antipiretik
darah yang masih Melindungi pasien dari
dingin lingkungan yang dingin
 Hipoglikemia  Membuka semua
pakaian pasien yang
basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 selimut tebal
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel,
menggigil

 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Pengkajian Sekunder
A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
() Asma
( ) PJK
( ) Lainnya…..
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ingat
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya
( ) Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : nasi dan lauk

F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

pasien mengendarai sepeda motor, sendiri tidak menggunakan helem, dengan
kecepatan tinggi ,pasien tidak melihat ada mobil yang parkir,lalu pasien menabrak
mobil tersebut dan pasien terjatuh , kepala membentur aspal
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum klien :
a. Kesadaran klien composmentis.
b. Klien nampak lemah.
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 100x/menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu Badan : 36,5ºC

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi
a) Bentuk kepala mecocephal
b) Tidak nampak adanya moon face
c) Distribusi warna rambut merata
d) Wajah klien nampak meringis
2) Palpasi:
a) Teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher normal, dapat miring kiri dan kanan, atas dan bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan pernapasan
cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 4) Auskultasi
a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih
panjang dari inspirasi
d. Perut dang pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Peristaltic usus: 16 x/ i
3) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
b) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
4) Perkusi
a) Terdengar bunyi tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan perineum
1) Inspeksi
a) nyeri supra pubis
b) nyeri panggul,punggung bawah
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Ada edema pada ektremitas atas dan bawah
b) Tidak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang infuse pada ektremitas kanan atas
d) Adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Adanya sianosis
2) Palpasi

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 a) Adanya nyeri tekan
b) Akral teraba hangat
g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak ada massa, lesi, peradangan.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan
( ) Sedang
( ) Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
( -) Menarik diri/isolasi sosial
( ) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
( ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah
I. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual

J. Pemeriksaan Penunjang

K. Terapi Medical
 Infus RL20 tpm

 Obat

NO NAMA JENIS DOSIS RUTE INDIKASI

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 OBAT OBAT PEMBERIAN

1. Ranitidine Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV menetralkan

asam lambung

2. ondansebtron Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV mengurangi

nyeri

3. Ceftriaxone Antibiotik 1 gr 12 jam/ IV mencegah

infeksi

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan nyeri pada pada  Pasien nampak meringis.

bagian kepala , ekstremitas bawah  Skala nyeri 4
P: kecelakaan  Nyeri pada kepala ,ekstremitas bawah
Q: Seperti tertusuk-tusuk dan atas bagian kanan
R: pada bagian kepala ,ekstremitas  Klien nampak lemah
 TTV :
bawah dan ekstremitas atas bagian
TD:90/60mmhg
kanan N:100 x/i
RR : 20 x/i
S: Skala nyeri 4
S: 36, 3 OC
T: terus menerus  Kekuatan Otot :1 5
 Kelurga pasien mengatakan 1 1
kebutuhan harian pasien di bantu  Kebutuhan harian klien dibantu
kelurga
keluarga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS: Nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada kepala ,ekstremitas
bagian bawah dan ekstremitas atas bagian kanan
P : kecelakaan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian kepala ,ekstremitas bagian bawah
dan ekstremitas atas bagaian kanan
S : Skala nyeri 4
T : terus menerus

DO:
a. Klien nampak meringis.
b. Skala nyeri 4

2 DS :
 Kelurga pasien mengatakan kebutuhan harian
pasien di bantu keluarga Hambatan mobilitas
DO : fisik
 TTV :
TD:90/60mmhg
N:100 x/i
RR : 20 x/i
S: 36, 3 OC
 Kekuatan Otot : 1 5
1 1
 Kebutuhan harian pasien dibantu kelurga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
( Klasifikasi NIC )
1 Nyeri berhubungan dengan NOC 1. Kaji karakteristik
agen cedera fisik ( trauma) - Nyeri nyeri, gunakan
ditandai dengan: berkurang/hilang pendekatan PQRST
DS: Setelah dilakukan tindakan 2. Ajarkan teknik
 Pasien mengatakan keperawatan, pasien relaksasi
nyeri pada kepala, menunjukkan nyeri 3. Batasi aktifitas yang
ekstremitas bagian berkurang/hilang meningkatkan
bawah dan ekstremitas dibuktikan dengan criteria intensitas nyeri
bagian atas seblah kanan hasil : 4. Kolaborasi untuk
P: kecelakaan - Klien tidak meringis pemberian terapi :
Q: Seperti tertusuk-tusuk - Klien nampak tenang o Analgetik
R:Pada bagian kepala - Nyeri
ekstremitas bawah dan berkurang/hilang
atas bagian kanan - TTV dalam batas
S: Skala nyeri 4 normal
T: terus menerus
DO:
 Pasien nampak
meringis.
 Skala nyeri 4

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi ttv

penurunan kekuatan otot
keperawatan diharapkan 2. Kaji kebutuhan
DS : pasien dapat memobilisasi terhadap bantuan
 Keluurga pasien
secara bertahap dengan pelayanan kesehatan
mengatakan kebutuhan
harian pasien di bantu criteria hasil 3. Dekatkan makanan
keluarga
1. Pasien dapat atau minuman
DO :
 TTV : menggerakan sendi- ketempat yang dapat
TD:90/60mmhg
sendinya dijangkau pasien
N:100 x/i

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 RR : 20 x/i 2. Pasien dapat mengatur 4. Awasi upaya mobilitas
S: 36, 3 OC
kinerja tubuhnya dan bantu pasien
 Kekuatan Otot :1 5
3. Pasien dapat bergerak 5. Ubah posisi pasien tiap
1 1
dengan mudah 2 jam sekali
 Kebutuhan harian
pasien dibantu kelurga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tang No. Jam Implementasi Evaluasi

gal Dx
jumat I 21.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri,
27 Apri gunakan pendekatan PQRST
2018 Hasil:
P: kecelakaan
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R:Pada bagian kepala
ekstremitas bawah dan atas
bagian kanan
21.10 S: Skala nyeri 5
T: terus menerus
2. Mengajarkan teknik relaksasi
21.20 Hasil: Klien menggunakan
tehnik relaksasi nafas dalam.
3. Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
21.25 Hasil: Klien hanya berbaring
saja di atas tempat tidur.
4. Penatalaksanaan pemberian
terapi medis (obat-obatan)
Hasil:
- ranitidine 1 amp/ iv
- ondansentron 1 amp/iv
JAM : 22:40
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang.
O : Klien masih nampak meringis,
skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3,
4.
1. Kaji karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan PQRST
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Batasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
4. Kolaborasi untuk pemberian
terapi medis:

jumat II 21:35 1. Observasi ttv JAM : 22:40

27 Apri Hasil: TD : 120/90mmhg
S: kelurga pasien mengatakan
N : 88 x/mnt
2018 kebutuhan harian pasien masih
RR : 20
dibantu keluga
S : 36, 3 OC
21:40 O:
2. mengkaji kebutuhan terhadap - pasien hanya bisa berbaring
-
Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 029
 bantuan pelayanan kesehatan
- TTV :
Hasil: bantuan mobilitas
TD : 120/90mmhg
21:45 maksimal N : 88 x/mnt
RR : 20
3. mendekatkan makanan atau
S : 36, 3 OC
minuman ketempat yang dapat
A : masalah belum teratasi
dijangkau pasien
Hasil: kelurga pasien P : intervensi di lanjutkan
.
mengatakan masi sulit
1. Observasi ttv
mengambil makannan maupun
2. Kaji kebutuhan terhadap
22:00 minuman sendiri
bantuan pelayanan
4. mengawasi upaya mobilitas dan
kesehatan
bantu pasien
3. Dekatkan makanan atau
Hasil: kelurga pasien
minuman ketempat yang
mengatakan segala aktifitasnya
dapat dijangkau pasien
22:20 di bantu oleh keluarga
4. Awasi upaya mobilitas dan
5. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
bantu pasien
sekali
5. Ubah posisi pasien tiap 2
Hasil: Keluarga pasien
jam sekali
mengatakan tiap 2 jam pasien di
bantu kelurga untuk miring kiri
atau kanan

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029