GASTRO CIRÚRGICA - AULA 2 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL

ANA FLÁVIA 00:00-03:30

Considerando a temática abdômen agudo e sua classificação etiológica, nós temos o abdômen agudo
obstrutivo que é uma síndrome muito bem caracterizada. E o que é uma síndrome? É um conjunto de
sinais e sintomas.
O abdômen agudo obstrutivo é uma síndrome, é uma entidade sindrômica que tem como característica
a facilidade de se identificar e diagnosticar, no entanto muitas vezes não será possível definir o
diagnóstico etiológico e, apesar disso, o cirurgião precisa saber que esses casos necessitam de cirurgia.
Por isso que muitas vezes o cirurgião não conhece a causa do abdômen agudo obstrutivo, mas sabe
através dos métodos de avaliação propedêuticos que ele tem que intervir. Então entramos nesse
conceito do abdômen agudo de caráter obstrutivo...
Nós estaremos lidando com dor abdominal, e no caso do abdômen agudo obstrutivo essa dor será bem
característica. Se tratando de dor abdominal é interessante saber que esse tipo de dor é o que mais leva
os pacientes a procurarem um serviço de saúde, seja pronto socorro, pronto atendimento médico.
Macalusse fez um trabalho em 2012 e mostrou que nos Estados Unidos, no ano de 2006, oito milhões
de pessoas buscaram atendimento médico com a queixa de dor abdominal e isso correspondeu à 7%
dos atendimentos de emergência e 50% desses casos necessitavam de uma intervenção médica
cirúrgica ou não.
A definição de dor do abdômen agudo, independente da classificação etiológica, é uma dor na região
abdominal, não traumática, de início súbito e progressivo, que pode ter duração de horas ou dias (não
ultrapassando 7 dias) e de forma geral necessitará de intervenção médica clínica ou cirúrgica.
O conhecimento de anatomia e fisiologia é de suma importância para qualquer área da medicina, no
caso do abdômen agudo obstrutivo é importante porque a obstrução pode ter origem no intestino ou em
outros órgãos abdominais e causar indiretamente a obstrução.

DEBORAH 03:30-07:00

A obstrução intestinal ela pode ter origem no intestino mais ela pode ter origem em outros órgãos
abdominais e causar indiretamente a obstrução, então nós precisamos ter noção de que nós temos as
vísceras ocas, órgãos sólidos e grandes vasos na cavidade abdominal, que podem uma injúria, uma
doença, levar a um quadro de obstrução intestinal. As principais causas do abdome agudo obstrutivo ou
da obstrução intestinal são: ​aderências intestinais​, as ​hérnias estranguladas (a hérnia pode ser
encarcerada ou estrangulada – encarcerada nem sempre pode ser reduzida ela está domiciliada, não
está trazendo problemas para o paciente, já a estrangulada é uma hérnia que encarcerou e teve um
sofrimento vascular, aí ela tem um sofrimento isquêmico, hérnia encarcerada pode ser uma urgência
médica, a hérnia estrangulada é uma emergência médica), ​fecaloma (é muito comum, é um bolo de
fezes endurecidos comum em pacientes portadores de megacólon chagásico), ​obstrução pilórica
(tumores de antro gástrico), ​volvos ​(principalmente o volvo de sigmóide, volvo é a rotação da alça sob
seu próprio eixo e pode ou não trazer sofrimento vascular), ​intussuscepção ​(entrada do intestino na
própria luz, comum em crianças) e os ​corpos estranho (podem causar obstrução intestinal). Quando
sabemos quais são as principais causas do abdome agudo obstrutivo ou da obstrução intestinal isso
pode nortear nosso raciocínio diagnóstico, por exemplo, uma das principais causas da obstrução
intestinal são as aderências intracavitárias, o que pode causar uma aderência intracavitária? R: cirurgias
prévias. Por isso cirurgias prévias devem ser pesquisadas no histórico do paciente no sentido de você
relacionar. Intussuscepção não são comuns no adulto e sim nas crianças.
DOUGLAS 07:00-10:30

É comum intussuscepção em adulto? Não, é mais em criança. Então você tem um quadro de abdômen
agudo obstrutivo em uma criança, é uma possibilidade diagnóstica. Tudo isso faz parte do jogo de
quebra-cabeça que a gente faz para descobrir o diagnóstico. Então isso daqui é uma classificação:
Obstruções mecânicas – estenoses congênitas ou adquiridas.
Obstruções parasitária – bolos de ​Ascaris
Aqui é uma questão interessante que eu queria falar para vocês, o que interessa para o cirurgião?
Quando a gente está diante de um abdômen agudo e a causa é mecânica ou um sofrimento vascular, aí
necessita da nossa intervenção. Mas existem situações clínicas em que se pode simular um abdômen
agudo, como a obstrução intestinal, a gente chama de obstrução paralítica ou obstrução funcional.
Então paciente com distúrbio hidroeletrolítico, pacientes hidratados ou hiper desidratados, pacientes
com hipernatremia ou hiponatremia, hipocalemia, esses pacientes podem cursar com íleo (parada ou
ausência de movimentos peristálticos) e isso vai resultar em um acúmulo de gás e líquido simulando um
abdômen agudo obstrutivo, na verdade é uma questão clínica. Então o cirurgião tem que ter isso em
mente para na hora da sua avaliação clinica definir o que é ou não cirúrgico.
[Lucas] Professor, intoxicação pode causar obstrução paralítica ou funcional?
[Professor] Pode, existem algumas drogas que podem causar, analgésicos, opióides. Pessoas que
fazem uso prolongado de opióides para tratamento prolongado da dor podem ter um íleo funcional e
podem simular um abdômen agudo obstrutivo.
DIAGNÓSTICO: Está baseado na história clínica, é importante ver a queixa principal. O cirurgião
falando assim, confessando bem, não é um cara aberto com uma história clínica acadêmica, mas tem
pontos básicos.

LETÍCIA TRINTINAGLIA 10:30-14:00

.... ai na história clínica é importante ver a queixa principal; o cirurgião, sendo bem sincero para vocês,
ele não é um cara muito aberto àquela história clínica acadêmica, mas existem alguns pontos básicos
que a gente não pode deixar de fazer, de perguntar; mas a gente tem que direcionar para aquilo que a
gente está investigando. Então focar na queixa do paciente, que geralmente é dor, por se tratar de
obstrução, sintomas associados, uso de medicamentos, cirurgias prévias, antecedentes patológicos,
hábitos de vida, drogas lícitas ou ilícitas, tudo isso é importante, não pode deixar de perguntar.
Preferência sexual também, uma vez que corpos estranhos podem ser utilizados, introduzidos e pode
causar obstrução intestinal. Então, essas coisas têm que ser perguntadas na nossa história clínica.
Eu acho legal essa frasezinha aqui, não sei se vocês vão conseguir enxergar, mas a gente tem que
saber conversar com o paciente. Aí é que entra, e é importante, a relação médico-paciente; por isso
temos que falar sobre isso. A gente precisa ser mais humano na nossa relação médico-paciente, apesar
das dificuldades encontradas nos nossos atendimentos médicos, pronto socorros, é muito difícil, o
movimento é grande.
Ai o colega aqui perguntou (tirinha): O senhor tem alguma doença?
Paciente respondeu: não! Não tenho nenhuma não.
Médico: toma algum medicamento?
Paciente: só para hipertensão e diabetes.
Então, seja mais claro, explique certinho; as vezes o paciente nem sabe; então pergunte citando as
doenças: o senhor tem pressão alta? Tem diabetes? Toma algum remédio? Isso é importante.
Exame físico, em cirurgia e em casos de obstrução, não se faz diagnóstico sem colocar a mão no
paciente.
Isso é da aula que eu dei para uma liga acadêmica de cirurgia, e apesar de muita gente achar estranho
um cirurgião usar estetoscópio, eu acho importante, tem que usar, nem que seja só para ouvir os ruídos
hidroaéreos do paciente; mas, às vezes, você auscultando o pulmão você pode fazer um diagnóstico de
alguma patologia pulmonar (pneumonia) que esteja simulando um quadro de abdome; é possível. Você
pode ter um derrame pleural, uma irritação frênica, paciente pode diminuir a frequência respiratória, e o
pode simular um quadro de abdome agudo, ou obstrutivo, ou inflamatório. Então, você vai lá e ausculta
o paciente, e outra coisa que na minha época não tinha e hoje eu acho lindo, maravilhoso, é o oxímetro
de pulso; todo mundo tem que ter um oxímetro de pulso, a não ser que seja um radiologista, já que ele
vai estar em um outro ambiente. Mas quem vai lidar, no seu dia a dia, com paciente, na clínica ou na
cirurgia, é importante ter pelo menos esses dois.. Não se se vocês já ouviram falar isso, mas:
“estetoscópio é igual escova de dente, tem que sempre estar com a gente”.

LORENA 14:00-17:30
Você vai avaliar seu paciente no pré e pós operatório isso aqui eu acho importante. E a tecnologia nos
ajudou muito com oxímetro, freqüência cardíaca e oximetro as vezes... pacientes bariátricos, por
exemplo, as vezes vc tem pacientes enormes, você não consegue palpar e o exame físico dele fica
muito prejudicado. Ai você coloca o oxímetro e ta 180 de freqüência, saturação 89-90 você sabe que ta
acontecendo alguma coisa errada, você ja vai buscar alguma coisa para estabelecer diagnóstico.
É importante idade, características da dor, tempo de evolução, sintomas associados, uso de medicação
e cirurgias prévias. Tudo isso deve ser pesquisado na história clínica.
No exame físico o que vamos ter de predominante no paciente com obstrução intestinal é uma
distensão abdominal que pode ser maior ou menor, na maioria das vezes você tem distensão
abdominal. Outra característica importantíssima: a parada de eliminação de gases e fezes e a presença
de vômitos. Distensão abdominal + vômito até que fale o contrário é obstrução intestina​l. E ai é
importante a gente saber o que apareceu primeiro vômito ou parada de eliminação de gases e fezes. Se
primeiro começou o vômito sugere do ponto de vista clínico que a localização da obstrução é alta está a
nível de delgado, íleo jejuno. Isso ai é uma pecinha no quebra cabeça, você ja viu a idade, o início da
dor .

MANOEL 17:30-21:00
Como avalia presença de hérnias? Através da inspeção e, além disso, você deve questionar o paciente:
Você tem algum caroço em algum lugar? (EX. virilha, umbigo..); Isso é importante porque hérnia pode
ser um agente etiológico de obstrução intestinal. É de suma importância que avaliemos a rigidez da
parede abdominal, pois essa rigidez já significa uma complicação e ela está mais relacionada ao
abdome agudo perfurativo (perfuração de víscera oca) que é quando o abdome se apresenta em tábua;
Mas é importante a pesquisa para você ver se não foi uma obstrução intestinal que complicou com uma
perfuração. Deve-se avaliar também a presença de dor à descompressão brusca, se positiva significa:
irritação peritoneal. Então, se você tem abdome em tábua (rigidez abdominal) e dor à descompressão
brusca, provavelmente você deve ter na sua frente uma obstrução intestinal com perfuração de víscera
oca. Sinal de Cullen - equimose periumbilical, sinal de Grey-Turner -> Equimose em flancos… ambos
são sugestivos de pancreatite necro hemorrágica; Sinal de Jobert - desaparecimento da macicez e
aparecimento de timpanismo em região hepática (hipocôndrio direito) que pode indicar perfuração de
víscera oca ( podendo causar pneumoperitônio que é um sinal radiológico) ou interposição de alça no
fígado;
MARINA 21:00-24:30
Duvida sobre o sinal de Jobert. Quando você percute quais os sons que você tem? Macicez, sub
macicez e timpânico. No fígado voce tem macicez, entao quando voce perde isso e passa a ter um som
timpânico é o sinal de Jobert. Isso pode significar ar livre na cavidade ou uma alça interposta.
Bom, os achados comuns ou quase que próprios da instrução intestinal:
- a dor abdominal, podendo ser uma dor visceral ou uma dor parietal, mas normalmente é visceral que é
aquela dor mal definida, em cólica, que o paciente não tem posição (imagino que não tenha posição de
alívio). Na inspeção você olha a marcha do paciente, pode estar claudicando ou em posição antálgica,
inquieto.. aí ele chega e você pergunta o que está acontecendo e ele diz que está com dor na barriga
toda, há 3 dias.. então, dor visceral.
- náuseas e vômitos pode aparecer antes da parada de eliminação de gases e fezes e nesse caso
caracteriza uma obstrução intestinal alta ( a nível de jejuno e íleo) ou pode aparecer depois da parada
de eliminação de gases e fezes caracterizando uma obstrução baixa
- distensão abdominal
Síndrome de obstrução intestinal = dor + distensão abdominal + vômito + parada de eliminação de
gases e fezes.
- aumento do timbre dos ruídos hidroaéreos e na frequência e você pode ter o que chamamos de
peristalse de luta que seria a observação dos movimentos peristálticos do indivíduo, a briga dos
movimentos peristálticos para tentar vencer alguma coisa, possivelmente uma obstrução mecânica​.

NATHAN 24:30-28:00
A briga dos movimentos peristálticos para tentar vencer alguma coisa, possivelmente para vencer uma
obstrução mecânica.
O diagnóstico hoje em dia não é mais difícil.
Causas mais comum relacionadas à idade, paciente idoso.
Neoplasia colorretal íleo biliar, esteatose por doença diverticular , paciente operado as aderências e as
brigas.
obstrução alta
Aderências hérnias internas, tumores de delgado, bolos de ascaris.
Obstrução baixa
Volvo de sigmóide, fecaloma.
Mostrando as fotos das cirurgias
Quais são os exames complementares que a gente deve solicitar, perante a um quadro de obstrução
intestinal?
Os exames laboratoriais e a bioquímica pouco vai nos ajudar no diagnóstico, o diagnóstico basicamente
é clínico a partir de uma história e um exame físico bem feito se consegue ter um diagnóstico de certeza
em torno de 80% das vezes.

NEIANE 28:00-31:30
Os exames de imagem eles vão confirmar sua hipótese, muitas vezes você não vai conseguir definir a
etiologia daquele abdome agudo, só vai saber que tem que operar esse paciente porque está
acontecendo alguma coisa que pode ser uma aderência, brida, intussuscepção, não consegui fechar
meu diagnóstico mas sei que tenho que operar esse paciente.
Hemograma vai nos dar uma ideia sobre a série vermelha, se esse paciente tem anemia; leucometria
para dizer a possibilidade de alguma infecção, se há desvio à esquerda ou não.
Lipase e amilase para nos nortear em relação ao pâncreas. A condição hidroeletrolítica deste paciente,
saber como está sódio, potássio, cálcio. Os exames de imagem que lançamos mão é a rotina
radiológica para abdome agudo, que ainda se usa embora pouco pois hoje o pessoal já vai logo pra
USG e TC mas que às vezes dependendo do lugar não tem disponíveis e lembrar que são operador
dependente podendo não ver alguma coisa e te atrapalhar no diagnóstico. A USG é muito boa para ver
cálculos de vias biliares mas existe uma situação que é o íleo biliar, quando você tem um cálculo da via
biliar que por uma fístula colecisto jejunal ou colecistoduodenal lançou esse cálculo no intestino,
dependendo do tamanho do cálculo pode vir a causar uma obstrução intestinal. No quadro de obstrução
intestinal a USG não tem uma sensibilidade tão boa quanto a TC; a TC em si é melhor. Mostrando slide
de TC com uma distensão gasosa importante e pneumoperitônio. Normalmente a nossa limitação fica
no custa e na disponibilidade no setor público, pois nem sempre tem, mas o que é bem prático e nos
ajuda muito é a rotina radiológica no abdome agudo e na obstrução intestinal ela vai ter sinais
característicos que vão te ajudar muito na definição do diagnóstico.

POLIANA 31:30-34:00
A rotina radiológica para o abdome agudo consiste em um Rx de tórax em PA e um Rx simples de
abdome em pé e deitado. Por que faz parte da rotina de abdome agudo um Rx de tórax? para você
avaliar a condição pulmonar e descartar uma situação pulmonar e é o melhor exame para você ver o
pneumoperitônio. Então você vê os derrames pleurais, as condensações pulmonares, tudo isso pode
simular um quadro abdominal;
(Professor mostrando Rx de pneumoperitônio) o que você tem aqui? você tem ar interposto entre o
fígado e o diafragma, quando você percute você vai ter um som timpânico ou submaciço, esse é o sinal
de jobert. Significa que você tem ar livre ou é o uma alça interposta, às vezes o cólon transverso ou o
delgado estendeu tanto que você percute e vem um som timpânico.
Aqui a rotina de Rx de abdome em pé, o que a gente observa no paciente com obstrução intestinal...

SAMILLY 34:00-37:30
O que a gente observa no paciente com obstrução intestinal em um RX em pé? Vocês estão vendo isso
aqui? Níveis hidroaéreos e distensão gasosa. Próxima imagem mostra também uma grande distensão
gasosa, um RX que leva 5 minutos pra fazer às vezes você consegue fechar um diagnóstico, e se não
tem uma TC e tem um RX pede uma rotina radiológica de abdome agudo para realizar o diagnóstico
ou pelo menos nortear. Aqui é um sinal interessante: distensão gasosa com níveis hidroaéreos
(abdome agudo obstrutivo) e aqui se chama o sinal da conta do Rosário e é quase patognomônico de
pancreatite aguda, então você fecha o diagnóstico de uma pancreatite aguda com uma rotina
radiológica de abdome agudo e não é o mesmo sinal de empilhamento de moeda. E o que significa
empilhamento de moeda? Obstrução intestinal, alça está edemaciada, mucosa edemaciada, alça já
está em sofrimento. Outra imagem: sinal do U invertido que significa volvo de sigmóide com presença
de níveis hidroaéreos. Entendem que uma rotina radiológica de abdome agudo fecha diagnóstico, às
vezes na própria história e quando que se pensaria num volvo de sigmóide em relação a história do
paciente ? No adulto, procedência, naturalidade devido ao megacólon chagásico, por exemplo, “doutor
eu nasci no sul da Bahia, morei minha vida toda em sítio fui picado pelo chupão”, no caso o barbeiro, e
essa história já está com o pé dentro do diagnóstico aí você faz um raio X e vê isso aqui e esse cara
tem um megacólon.

TANIA 37:30-41:00
..sinal do empilhamento da moeda é específico para delgado ou para megacólon? ele é específico para
delgado.

Imagem de Rx de corpos estranhos causando obstrução intestinal, normalmente é isso o cara

escorregou e tem uma pontaria excelente.

Em outra imagem de Rx observa-se drogas, que são aqueles papelotes de cocaína.

Mais um caso de corpos estranhos- instrumento de perversão sexual que a parte de plástico ficou para
dentro,não precisou ser operado foi conseguido remover pelo reto. Normalmente os pacientes não
chegam falando o que fizeram. Como o paciente chegou com muita dor, distensão, foi realizado a rotina
radiológica- que é o Rx de abdome, e aí foi detectado o corpo estranho e lá no centro cirúrgico ele
confessou o que tinha feito.
Imagem do íleo biliar, a onde mostra uma calculo que saiu da via biliar e levou a um sofrimento da alça
intestinal- onde fica demasiada, túrgida, edema de mucosa. Consegue observa uma imagem radiopaca.
Foi encaminhado para cirurgia e tinha um cálculo biliar na alça.
Imagem que não faz parte da obstrução intestinal que é uma aerobilia- perfuração de delgado com uma
fístula biliar.
Caso de obstrução intestinal- paciente obeso, com uma cirurgia prévia, chegou no pronto socorro
taquicárdico, dispneico, com intensa dor abdominal. Esse tipo de paciente ( obeso) é muito difícil de ser
examinado porque tem um tecido celular muito grande mas pode ser observado uma hérnia incisional
encarcerada. Foi para cirurgia onde dá para perceber bem a cicatriz mediana e foi encontrada uma alça
necrosada, já perfurada...

VANUSA 41:00-44:30
Perfurada e o que levou a gente a fazer uma enterectomia segmentar que ressaca a alça e faz uma
anastomose primária. Não sobreviveu porque chegou muito grave, séptico..
Slide mostrando a alça com a perfuração. Esse foi o caso que eu falei que nós publicamos chama-se
pseudo obstrução intestinal ( síndrome de ogilve) é um quadro que não tem obstrução mecânica mas
simula clinicamente uma. A paciente em questão tinha uma obstrução intestinal que não era mecânica,
era funcional que simulava um abdômen mecânico (obstrutivo) mas como demoraram para fazer o
diagnóstico evoluiu para um abdômen agudo perfurativo. A síndrome de ogilve não tem etiologia
específica mas surge frequentemente em mulheres após uma cirurgia pélvica (operação cesariana há 2
semanas). Como demoraram para diagnosticar, ela teve uma dilatação tão grande do intestino grosso
que rompeu o ceco porque a pressão não consegue se dissipar por causa da válvula íleo cecal, então
ela fica toda represada no ceco que acaba rompendo-o.
Próximo slide. Esse também é um caso nosso. Hérnia inguinal encarcerada e estrangulada. Paciente
com dor, vômito, sem eliminar gases ou fezes. Examinamos e tinha uma hérnia inguino-escrotal
encarcerada.
Próximo slide. Hérnia irredutível. A gente se deparou com isso: a alça
VICTORIA 44:30-48:00
(falando da imagem) E o que a gente se deparou foi isso: alça já com sofrimento isquêmico. Então já
estava estrangulada, já era encarcerada e depois estrangulada. Outro caso nosso também, você vê
uma hérnia volumosa num quadro de abdome agudo e quando a gente abre: todo o cólon sigmóide com
conteúdo da hérnia, isso aí não tem como não fazer uma obstrução intestinal. (Próximo) Aqui foi o caso
de um fecaloma, o paciente tinha até suspeita de câncer de intestino grosso, por que? Paciente idoso,
com dor abdominal, distensão, não tinha epidemiologia para doença de Chagas, fez TC e ela não
definiu, não conseguiu fazer colonoscopia porque não conseguia preparar o cólon (toda vez que dava
um preparo de cólon ele vomitava). Então vejam aqui a grande massa no órgão esplênico, não tinha
nenhum linfonodo nem nada que sugerisse a possibilidade de tumor, nós realizamos a colectomia
parcial e aí (na imagem) o grande fecaloma, aqui a cabeça do fecaloma. Geralmente são meses, até
anos para formar fecaloma, porque para obstruir não demora muito mas pra formar o fecaloma... (ele
não continua) porque como esses pacientes têm o intestino muito dilatado, então algum trânsito
intestinal eles estão tendo, até formar essa parte mais rígida do fecaloma que é a cabeça dele e só
depois disso ocorre obstrução da luz. A partir desse momento que o paciente se queixa de que tem
dificuldade de eliminar gases, dificuldade de evacuar... e esse fecaloma progride até o reto e
normalmente no toque retal/vaginal você sente a cabeça do fecaloma, como se fosse uma pedra.

LUCAS final
Você vê que aquilo está endurecido e já sabe que é um fecaloma. Mas esse estava no ângulo
esplênico, estava bem alto, por isso que pensaram em um tumor (mas no final era um fecaloma).
Aqui é um outro caso de obstrução intestinal por estenose da colostomia. Paciente tem uma colostomia
definitiva, esse é nosso caso também operado no hospital de base, tinha um câncer de canal anal, foi
submetido a uma cirurgia que a gente chama de “amputação abdominoperineal” ou “cirurgia de Miles”, e
saiu com uma colostomia definitiva. Durante os anos (uns 3-4 anos após), essa colostomia estreitou a
ponto de quase estenosar, e o paciente começou a ter dificuldade de eliminação de gases, fezes; e na
verdade ele estava com uma pseudo-obstrução intestinal, que ainda conseguia eliminar um pouco mas
isso você não pode deixar assim. Isso não precisa nem investigar, o paciente chega no seu consultório
“Dr, estou com dificuldade de evacuar, vomitando, soltando poucos gases pela minha colostomia”, aí
você olha e já sabe a causa, então tem que refazer a colostomia. Aí você vai pro centro cirúrgico,
resseca a pele, traz a alça e refaz a colostomia do paciente. Importante ao se deparar com um paciente
desse: ter um acesso venoso central (ter o paciente nas mãos para poder fazer uma boa hidratação),
sonda nasogástrica para “descomprimir” o doente (é importantíssimo, o doente fica vomitando, pode
fazer uma acidose hiperclorêmica, então coloca sonda nasogástrica para evitar esses vômitos e
descomprimir esse paciente)... Sonda vesical de demora para você monitorar diurese e balanço hídrico
do paciente; e a depender do caso: antibiótico terapêutico ou profilático.

O tratamento, a princípio abordar a causa. A descompressão você pode, por exemplo, fazer
anastomoses intestinais (ex: pode ter uma obstrução antro-pilórica por um câncer gástrico, causando
obstrução intestinal - paciente come e vomita sempre… Você pode fazer uma via de descompressão
através de uma gastroenteroanastomose - pode pegar uma alça de jejuno e fazer uma anastomose com
o corpo gástrico. Isso se não for possível a ressecção do tumor. Outro exemplo: tenho um tumor de reto,
baixo, você pode fazer uma colostomia para descomprimir o doente de imediato).
Aquele nosso paciente da hérnia, paciente gravíssimo, não consigo fazer nada além de tirar aquela alça
necrosada e colocar uma colostomia nele; mas pelo menos vou descomprimir para melhorar o estado
geral dele e em seguida poder fazer uma cirurgia definitiva. Ou então você já pode abordar diretamente
a causa: fazer uma ressecção da lesão com anastomose primária (resseca a lesão e já faz a
anastomose; ou uma enteroanastomose, ou uma gastroenteroanastomose, a depender do local), ou
você faz a ressecção com exteriorização (como eu falei, tem um paciente que está obstruído por causa
de um tumor de reto, está mal, grave, desidratado, instável, hipotenso, chocado… Eu não vou querer
fazer ressecção de reto naquele momento, eu preciso tirar a causa que está perpetuando aquela
situação. Então vou lá, faço uma colostomia, faço a descompressão, deixo o paciente melhorar e numa
segunda oportunidade abordo a lesão de forma definitiva).
Então aqui (imagem) temos uma ressecção de um tumor. Aqui é a peça aberta, já fizemos a ressecção
num primeiro momento. O tumor de parede intestinal (provavelmente maligno) era a causa da obstrução
intestinal, em que houve a possibilidade de fazermos uma ressecção primária e a reconstrução.

Ou você faz a ressecção e não existe a possibilidade de reconstrução, deixa o paciente com uma
colonostomia (definitiva ou temporária - retira em um segundo momento e reconstroi o trânsito)...

Pergunta da Victória inaudível. Resposta: isso! Colostomia, jejunostomia, ileostomia, isso vai depender
do grau de lesão. Por exemplo: nós tivemos um caso de uma obstrução intestinal por um câncer de
ceco. Paciente fez um tumor de ceco, obstruiu e entrou num quadro de urgência (distensão, etc). Então
conseguimos tirar a lesão, mas como o intestino dela não estava preparado, estava numa situação de
urgência, e como não tinha como fazer uma colostomia, fizemos uma ileostomia, exteriorizamos o íleo,
também é possível fazer.

Aqui são as ressecções que falamos, as emendas primárias. Uma gastroenteroanastomose, pode ser
gastro-entero em Y de Roux, uma esofagoenteroanastomose em Y de Roux, uma gastroentero em B2,
essas são as anastomoses que normalmente a gente faz, as anastomoses primárias.