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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA


FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS - LFN


ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
1. Nome do Estabelecimento de Saúde solicitante 2. CNES

PACIENTE
3. Nome do Paciente 4. Data Nascimento 5. Nome da Mãe ou Responsável
___/_____/_________
6. CPF 7. Cartão Nacional do SUS-CNS 8. Telefone 9. Sexo 10. Raça/Cor
F M
11. Endereço (Rua, Nº,Bairro)

12. Município de residência 13. UF 14. CEP

FÓRMULA(S) NUTRICIONAL(IS) SOLICITADA(S)


15. Característica da fórmula / Especificação
A

16. Característica da fórmula / Especificação


B

17. Característica da fórmula / Especificação


C

DADOS COMPLEMENTARES
18. Dados do Paciente 19. Base de cálculo nutricional 22. Quantidade (em g e mL)
Diária Mensal
Peso (Kg) ___________ ______________ Kcal/kg peso
A
Altura (m) ___________ ______________ Ptn/kg peso __________ g e _________ mL __________ g e __________ mL
20. Via de administração
Indicação clínica: B
__________ g e _________ mL __________ g e __________ mL
21. Previsão de uso
C
CID Principal: __________ g e _________ mL __________ g e __________ mL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
23. Avaliação Subjetiva Global e Avaliação Direta (dados de exames bioquímicos, antropométricos)

PARA INÍCIO DE TRATAMENTO COM FORMULAS INFANTIS, INFORMAR:


24. Número de consultas pré-natal com referência do serviço:
25. Período de aleitamento materno exclusivo:
26. Motivo da suspensão do aleitamento materno:

27. História clínica resumida:

TRATAMENTO(S) ANTERIOR(ES)
28. Data _______/_______/________ 29. Data _______/_______/________ 30. Data _______/_______/________
Fórmula Nutricional Fórmula Nutricional Fórmula Nutricional

SOLICITAÇÃO
31. Nome do profissional solicitante 32. Data da solicitação 33. Documento
CNS CPF
_____/______/________
34. N° Documento (CNS/CPF) do profissional solicitante 35. Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho)

www.saude.es.gov.br