No Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1 Data Subjektif : - Bblr Ketidakefektifan pola

Data Objektif : napas

 Klien terpasang CPAP , FiO2 deffisiensi surfaktan otot

40%, terpasang single nasal pernapasan lemah

prong peep 5 flow 5, crt > 3 detik

 SPO2 90% Daya kembang paru menurun

 Retraksi dada (+)
 HR 132 x/mnt, RR 60 x/mnt Apnea , asfiksia,SGN

Hipoksia

Pola napas tidak efektif

2 Data Subjektif : - Bblsr Resiko infeksi

Data Objektif :

- Bayi lahir usia kehamilan 26- System imunitas

28 minggu belum matang

- Berat badan bayi 885 gram

Kadar Ig G dan daya fagositosis

menurun

Daya tahan tubuh terhadap infeksi

menurun

Resiko infeksi

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologi

2. Resiko infeksi dibuktikan dengan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus Respiratory status : Ventilation NIC :
berlebihan - Frekuensi pernafasan 4 Airway suction

Ds: - Irama pernafasan 4  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

 Ibu klien mengatakan anaknya sesak - Kedalaman inspirasi 4  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

sejak tanngal 13 – 6 - 2018 - Penggunaan otot bantu pernafasan 4 suctioning.

 Ibu klien mengatakan anaknya batuk - Suara nafas tambahan 4  Informasikan pada klien dan keluarga tentang

dan demam - Retraksi dinding dada 4 suctioning

 Ibu klien mengatakan anaknya batuk Skala indikator:  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

berdahak 1. Sangat berat  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

 Ibu klien mengatakan anaknya sudah 2. Berat memfasilitasi suksion nasotrakeal

2masuk RS dengan penyakit yang sama 3. Cukup  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Do: 4. Ringan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

 Kesadaran: CM 5, Tidak ada setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

 TTV : 36.4°C, 142X/ menit, RR ; 40 X/  Monitor status oksigen pasien

menit, SP02 95 % terpasang 02 CPAP  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

Fi02 21 % p/f 6/5. suksion

 Klien batuk berdahak dsn grok - grok  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

 Klien terlihat sesak nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

 Suara nafas terdapat ronchi saturasi O2, dll

 Pernafasan klien dangkal dan irama Airway Management

tidak teratur  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

 Klien tidak dapat mengeluarkan sekret thrust bila perlu

secara mandiri  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  Terdapat retraksi dada pada klien  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Pemeriksaan Leukosit : 8.26 sel/mm nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2. Resiko infeksi dibuktikan dengan imaturitas Setelah di lakukan asuhan keperawatan di Kontrol infeksi

Data Subjektif : - harapkan infeksi terkontrol dengan kriteria 1. Bersihkan bok/ inkubator setelah dipakai pasien lain

hasil 2. Pertahankan teknik isolasi bagi pasien berpenyakit

Kontrol infeksi : menular

Data Objektif : - Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 4 3, Batasi pengunjung

- Bayi lahir usia kehamilan 26-28 minggu - Mengetahui perilaku yang berhubungan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

- Berat badan bayi 885 gram dengan risiko infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 4 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

- Mempertahankan lingkungan yang bersih 5 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Mencuci tangan 5 keperawatan
 Skala indikator : 7. Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung
1, Tidak pernah menunjukan 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
2. Jarang menunjukan alat

3. Kadang- kadang menunjukan 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

4. Sering menunjukan sesuai dengan petunjuk umum

5. Secara konsisten menunjukan 10. Tingkatkan intake nutrisi

11. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Mencegah infeksi

12. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

13. Monitor hitung granulosit, WBC

14. Monitor kerentanan terhadap infeksi

15. Batasi pengunjung

16. Skrining pengunjung terhadap penyakit menular

17. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang

beresiko

18. Bila perlu pertahankan teknik isolasi

19. Beri perawatan kulit pada area eritema

20. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan , panas, dan drainase

21. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

22. Berikan antibiotik sesuai program

3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan di Pengaturan suhu

dengan berat badan ekstrem , suplai lemak harapkan mampu mempertahankan suhu 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
subkutan tidak memadai dalam kisaran normal dengan kriteria hasil
Data Subjektif : ibu mengatakan anak nya lahir Termogulasi : 2. Pasang alat monitor suhu inti, secara kontinu sesuai
prematur pada usia 26 – 28 minggu Termogulasi bayi baru lahir kebutuhan
Data Objektif : - Suhu tidak stabil 4 3. Monitor TD, nadi dan RR

 Bayi terlihat kecil, timbunan lemak subkutan - Hipotermi 4 4. Monitor warna dan suhu kulit

tipis ,BB 885 gram, tampak lemah , dan akral - Hipertemia 4 5. Monitor tanda- tanda hipetermi dan hipotermi

teraba dingin - Thermogenesis yang tidak menggigil 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Suhu 36, 6℃ - Perubahan warna kulit 7. Selimuti bayi baru lahit rendah dengan selimut

 Inkubator dengan suhu 34℃ Skala indikator berbahan palastik

1. Berat 8. Pertahankan kelembaban pada 50 % atau lebih besar

2. Cukup berat dalam inkubator untuk mencegah hilangnya panas

3. Sedang

4. Ringan
5. Tidak ada